MONITORING PELAKSANAAN PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

TAHUN 2018

UPT PJK DINAS KESEHATAN KAB TANGERANG

I. DATA UMUM
1 Nama FKTP : PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
2 Nama Kontak Person :
3 No. Hp : 081290931895
4 Email : salembaranjayapuskesmas@gmail.com
5 Jenis Puskesmas : Puskesmas Mampu PONED
6 Jumlah Penduduk : 71.546 Penduduk
7 Jumlah Desa : 5 Desa
8 Jumlah Staf : 41 orang
9 Jumlah Bidan Desa :5
10 Jumlah Ibu Hamil : 1663
11 Jumlah Dana Jampersal Sesuai DPA : Rp. 344.984.915

II. KEGIATAN JAMPERSAL

BULAN
NO JENIS PELAYANAN
Januari Februari Maret April Mei Juni
1 Persalinan Normal 4 2 0 5 0 0
2 Persalinan resti
3 Pelayanan Pra Rujukan
4 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
5 Rujukan Ibu Hamil
6 Rujukan Ibu Bersalin
7 Rujukan Ibu Nifas

BULAN
NO JENIS PELAYANAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 Persalinan Normal 2
2 Persalinan resti
3 Pelayanan Pra Rujukan
4 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
5 Rujukan Ibu Hamil
6 Rujukan Ibu Bersalin 1
7 Rujukan Ibu Nifas

III. PEMANFAATAN DANA JAMPERSAL

BULAN
URAIAN
Januari Februari Maret April Mei Juni

Jumlah Dana Jampersal Yang Sudah Di

11,045,000 8,045,000
manfaatkan

BULAN
URAIAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

Jumlah Dana Jampersal Yang Sudah Di

5,270,000
manfaatkan
Jumlah Dana Jampersal Yang Sudah Di
5,270,000
manfaatkan

IV. PEMANFAATAN DANA JAMPERSAL

( sebutkan untuk pemanfaatan kehiatan apa Saja)
1. Hononarium Tim Kerja PNS
2. Belanja Transportasi Pendampingan Kader
3. Belanja Cetak
4. Belanja Penggandaan
5. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
6. Tenaga Jasa Pelayanan Medis Persalinan PNS

V. DATA PENUNJANG KEGIATAN DANA JAMPERSAL

ADA
NO URAIAN TIDAK ADA
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Apakah Ada register Ibu hamil √
2 Apakah Ada register Ibu Bersalin √
3 Apakah Ada register Ibu nifas √
4 Apakah Ada register rujukan Ibu hamil √

VI. DATA KEUANGAN

ADA
NO URAIAN TIDAK ADA
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Apakah Ada BKU √
2 Apakah Ada Buku Pajak √
3 Realisasi dana sampai dengan bulan Ini Rp. 24.360.000 (Januari s/d Juli)

VII. SK
TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
1 Permenkes 71 Tahun 2016 √
2 Perbup Nomor 69 tahun 2017 √
 REKAPAN KLAIM PROGRAM PERSALINAN PUSKESMAS SALEMBARAN
TAHUN 2018

JENIS PELAYANAN
PENDAMPINGAN PERSALINAN PERSALINAN
No BULAN
DARI DESA KE PKM DARI PKM KE RUMAH SAKIT NORMAL
JUMLAH BIDES KADER JUMLAH BIDAN JAGA BIDES JUMLAH TARIF
1 JANUARI - - - - - - - -
2 FEBRUARI - - - - - - - -
3 MARET 6 6 6 - - - 6 525,000
4 APRIL 5 5 5 - - - 5 525,000
5 MEI - - - - - - - -
6 JUNI - - - - - - - -
7 JULI 2 2 2 1 1 - 2 525,000
8 AGUSTUS 2 2 2 - - - 2 525,000
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Saembaran Jaya

drg. Deti Adipriati.M.KM

Nip : 19601229 198803 2 003
N PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
18

PERSALINAN LAIN-LAIN JUMLAH

NORMAL RESTI TOTAL
TOTAL JUMLAH TARIF TOTAL KETJUMLAH UANG
- - - -
- - - -
3,150,000 - - - 11,045,000 11,045,000
2,625,000 - - - 8,045,000 8,045,000
- - - -
- - - -
1,050,000 - - - 5,270,000 5,270,000
1,050,000 - - - 5,270,000 5,270,000

29,630,000

Bendahara

Sri Suhartini,AmKeb
Nip : 19770630 201407 2 002
 LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMANFAATAN DANA
PESERTA JAMINAN PERSALINAN DI PUSKESMAS

Propinsi : Banten Puskesmas : Salembaran Jaya

: Tangerang Kode PKM : ………………….
Kecamatan: Kosambi Tahun : 2018
Bulan : JANUARI S/D AGUSTUS

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4
I Kepesertaan Jaminan Persalinan
a. Jumlah Ibu Hamil (target proyeksi satu tahun ) Orang 1663
b. Jumlah Ibu bersalin (target proyeksi satu tahun) Orang
c. Jumlah Ibu nifas (target proyeksi satu tahun) Orang
d. Jumlah Ibu Hamil yang tidak mempunyai jaminan Orang

II Pelayanan Kesehatan Ibu UMUM BPJS

a. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester I (KI) Kunjungan
B. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester II (K2) Kunjungan
c. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K3) Kunjungan
d. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K4) Kunjungan
e. Jumlah ibu Hamil (Bumil) yang Dirujuk Orang
f. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan ( Linakes) Orang
g. Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) yang Dirujuk Orang
h. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF1) Kunjungan
I. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF2) Kunjungan
J. Jumlah Ibu Nifas (Bufas) yang Dirujuk Kunjungan

Salembaran jaya, ..………………………….201

Kepala Puskesmas Salembaran jaya

drg. Deti Adipriati.M.KM

NIP. 19601229 198803 2 003
N PEMANFAATAN DANA
I PUSKESMAS

: Salembaran Jaya
: ………………….

JUMLAH

1663

KS JAMPERSAL

15
1

baran jaya, ..………………………….2018

Kepala Puskesmas Salembaran jaya

drg. Deti Adipriati.M.KM

NIP. 19601229 198803 2 003