ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN KEBUTUHAN……………………
DI RUANG …………………… RUMAH SAKIT……………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 46 th
Jenis kelamin :L
Alamat :
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :
Pekerjaan : Pegawai swasta
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Lemas sejak 2 minggu SMRS. Mual, tidak nafsu makan, muntah (-)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Os lemas dirasakan pada seluruh badan, os baru saja hemodialisa dan pasang CDL, demam (-), sesak (-)
3. Riwayat Penyakit dahulu :
DM dan HT
4. Riwayat penyakit keluarga :
HT (ibu klien)
DM (ibu klien)
Jantung (kakak klien)

1
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
 5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Pekerjaan tidak berhubungan dengan zat – zat kimia
6. Riwayat Alergi
disangkal
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Airway : bebas. breathing : spontan. Cieculation : Nadi kuat, CRT < 2 detik, warna kulit normal,
perdarahan tidak ada, turgor kulit baik.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada perdarahan, nadi kuat, irama teratur, distensi vena jugularis (-)
c. Sistem Persyarafan
Pupil isokor, reflek +/+. GCS : E4 V5 M6
d. Sistem Perkemihan
Miksi (normal), keluaran urine BAK 3x/hari, warna kuning pekat
e. Sistem Pencernaan
Mual (+), muntah (-), BB 50kg, distensi abdomen (-), defekasi normal
f. Sistem Muskuloskeletal
5555 5555

5555 5555
g. Sistim Endokrin
Klien mempunyai penyakit DM, penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. Nafas
berbau keton (+), adanya luka ganggren di kaki kanan
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Pendengaran (normal). pengelihatan (mata minus)
i. Sistim integument
Keadaan kulit kering, turgor kulit elastis, warna kulit tidak pucat
j. Sistim imun dan hematologi
Sistem imun baik, jika ada perdarahan cepat berhenti
k. Sistem Reproduksi
Klien masih termasuk usia produktif

8. Pengkajian Fungsional
2
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
 D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS Hilang nafsu makan Ketidakseimbangan
- Os mengatakan mual dan tidak nutrisi : kurang dari
nafsu makan, lemas sejak 2 minggu kebutuhan tubuh
SMRS

DO
- KU klien baik, kes cm, akral hangat,
bibir tampak kering.
GCS : E4 V5 M6. TTV : TD : 140/80
mmhg, N : 74x/menit, S : 36.7 C.
RR : 20x/menit
- klien tampak tidak berselera makan.
- Klien hanya menghabiskan 1/3
porsi makan yang diberikan
- Pemeriksaan penunjang hasil Lab :
Hematologi
Hb : 9.2
HT : 26
Eritrosit : 3.5
Leukosit : 17240
Trombosit : 414000
MCV : 75
MCH : 26
MCHC : 35
Albumin : 2.4

DS
- Os mengatakan ada luka di telapak
kaki kanan sejak 1 bulan

DO
- KU klien baik, kes cm, akral hangat,
kulit tampak kering.
GCS : E4 V5 M6. TTV : TD : 140/80
3
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
 mmhg, N : 74x/menit, S : 36.7 C. Hambatan mobilitas fisik Kerusakan integritas
RR : 20x/menit jaringan
- Tampak ada luka di telapak kaki
kanan, rembesan (+), darah (+), pus
(+). Kulit daerah luka tampak
kehitaman dan kering.
- Rubor (-), kalor (-), dolor (+), tumor
(+), functio laesa (+)
- Pemeriksaan penunjang hasil Lab :
Hematologi
Hb : 9.2
HT : 26
Eritrosit : 3.5
Leukosit : 17240
Trombosit : 414000
MCV : 75
MCH : 26
MCHC : 35
Albumin : 2.4

DS
- Os mengatakan lemas, dan
aktivitas hanya dikasur dan dibantu
dengan keluarga atau perawat

DO
- KU klien baik, kes cm, akral hangat,
os tampak lemah.
GCS : E4 V5 M6. TTV : TD : 140/80
mmhg, N : 74x/menit, S : 36.7 C.
RR : 20x/menit
- Aktivitas tampak dibantu dengan
keluarga dan perawat.

4
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
 Kelemahan umum Intoleran aktivitas

5
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
 DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilang nafsu
makan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

6
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP) Ners STIKIM
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m Keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi KU dan TTV klien
keperawatan selama 3x24 jam,
nutrisi : kurang dari 2. Lakukan pemantauan nutrisi klien
kebutuhan nutrisi klien dapat
kebutuhan tubuh bd terpenuhi 3. Motivasi klien dan jelaskan pentingnya makan, bantu klien
hilang nafsu makan untuk makan
Kriteria hasil :
4. Lakukan manajemen nutrisi ke ahli gizi mengenai asupan diit
klien
5. Lakukan pemantauan BB klien diruangan
6. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi klien

7
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM

Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
jaringan berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam
dengan hambatan masalah integritas jaringan klien
mobilitas fisik dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
8
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
1. Monitor KU dan TTV klien
2. Monitor perkembangan luka
3. Lakukan perawatan luka klien
4. Lakukan perawatan kulit dengan terapi topikal
5. Edukasi klien mengenai perawatan luka, dan pentingnya
menjaga kebersihan luka
6. Kolaborasi pemberian terapi klien
1. Monitor KU dan TTV klien
 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji kekuatan otot klien
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam
3. Lakukan terapi latihan fisik (mobilitas sendi)
kelemahan umum masalah intoleran aktivitas dapat
berkurang 4. Lakukan manajement lingkungan
5. Bantu klien untuk perawatan diri dan aktivitas ditempat tidur

9
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Ketidakseimbanga
1. Mengobservasi KU dan TTV klien 1. KU klien baik, kes cm, ttv dalam batas
n nutrisi : kurang
2. Melakukan pemantauan nutrisi klien normal. TD : 130/80 mmhg, N :
dari kebutuhan 84x/menit, S : 37. 4 C, RR : 20x/menit
3. Memotivasi klien dan jelaskan pentingnya makan, 2. Klien tampak tidak berselera makan,
tubuh bd hilang
bantu klien untuk makan mual, klien dapat menghabiskan 1/3
nafsu makan porsi makanan
4. Melakukan manajemen nutrisi ke ahli gizi mengenai
3. Klien koopratif, dan mampu memahami
asupan diit klien mengenai pentingnya asupan makanan
untuk tubuh\
5. Melakukan timbang BB klien diruangan
4. Diit klien yaitu diit DM, yang rendah gula
6. Mengganti cairan IVFD RL 20 tpm dan karbohidrat.
7. Memberikan injeksi obat Ranitidin 50mg, 5. BB klien 50kg
6. Tetesan menetes dengan lancar, tidak
Ondancentron 8mg per iv ada tanda flebitis pada daerah infusan
7. Injeksi masuk dengan lancar

10
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Kerusakan 1. Memonitoring KU dan TTV klien 1. KU klien baik, kes cm, ttv dalam batas

integritas jaringan 2. Melakukan perawatan luka klien, dan ganti verban normal. TD : 130/80 mmhg, N :

berhubungan 3. Melakukan perawatan kulit dengan terapi topikal, 84x/menit, S : 37. 4 C, RR : 20x/menit
dengan hambatan dengan memberikan lotion 2. Mengganti verban klien dan
mobilitas fisik perawatan luka klien. Tampak ada
4. Mengedukasi klien mengenai perawatan luka, dan
pentingnya menjaga kebersihan luka luka di telapak kaki kanan,

5. Mengganti cairan IVFD RL 20 tpm rembesan (+), darah (+), pus (+).
6. Memberikan terapi Levofloxacin 500mg. PCT drip Kulit daerah luka tampak kehitaman
1000ml
dan kering.
3. Kulit yang kering di berikan lotion
pada klien dan keluarga
4. Klien koopratif dan memahami
penjelasan perawat
5. Tetesan infus lancar, flebitis (-)
6. Obat dapat masuk dengan lancar

11
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Intoleran aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan 1. Memonitor KU dan TTV klien
umum 2. Mengkaji kekuatan otot klien
3. Melakukan terapi latihan fisik (mobilitas sendi)
4. Melakukan manajement lingkungan dan perubahan
posisi klien yang nyaman
5. Membantu klien untuk perawatan diri dan aktivitas
ditempat tidur, membantu menyuapi makan dan miksi
6. Mengganti cairan IVFD RL 20 tpm
12
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
1. KU klien baik, kes cm, ttv dalam batas
normal. TD : 130/80 mmhg, N :
84x/menit, S : 37. 4 C, RR : 20x/menit
Kaji kekuatan otot klien.
2. 5555 5555
5555 5555
3. Klien dapat melakukan mika miki,
klien dapat melakukan geraka ROM
yang telah diajarkan perawat
4. Memberikan lingkungan yang bersih
dan nyaman untuk pasien, serta
posisi yang nyaman
5. Klien mau makan dan
menghabiskan 1/3 porsi, miksi
normal, tuntas, warna kuning keruh
6. Tetesan infus lancar, flebitis (-)
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
S : Os mengatakan masih mual, dan tidak nafsu makan
dari kebutuhan tubuh bd hilang
nafsu makan
O:
KU baik, cm, akral hangat, tidak berselera makan, mukosa bibir kering
TTV : TD 140/90 mmhg, N 78x/menit, S 36.5 C, RR 20x/menit. Os masih hanya
menghabiskan 1/3 porsi makanan.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Observasi KU dan TTV klien
2. Lakukan pemantauan nutrisi klien
Kerusakan integritas jaringan 3. Motivasi klien dan jelaskan pentingnya makan, bantu klien untuk makan
berhubungan dengan hambatan 4. Lakukan manajemen nutrisi ke ahli gizi mengenai asupan diit klien
mobilitas fisik 5. Kolaborasi pemberian terapi

13
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 S:
Os mengatakan luka dikaki kanan sukar untuk sembuh

O:
KU baik, cm, akral hangat, kulit tampak kering
TTV : TD 140/90 mmhg, N 78x/menit, S 36.5 C, RR 20x/menit. Tampak ada luka di
telapak kaki kanan, rembesan (+), darah (+), pus (+). Kulit daerah luka tampak
kehitaman dan kering.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor KU dan TTV klien
2. Monitor perkembangan luka
3. Lakukan perawatan luka klien
4. Lakukan perawatan kulit dengan terapi topikal
5. Edukasi klien mengenai perawatan luka, dan pentingnya menjaga
kebersihan luka
6. Kolaborasi pemberian terapi klien

Intoleran aktivitas berhubungan

dengan kelemahan umum

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 S : os mengatakan segala aktivitas masih dibantu dengan keluarga atau perawat

O:
KU baik, cm, akral hangat, TTV : TD 140/90 mmhg, N 78x/menit, S 36.5 C, RR 20x/menit.
Os masih terbatas dalam melakukan aktivitas. Klien masih tampak lemah
Os dapat melakukan mika miki sendiri

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor KU dan TTV klien
2. Kaji kekuatan otot klien
3. Lakukan terapi latihan fisik (mobilitas sendi)
4. Lakukan manajement lingkungan
5. Bantu klien untuk perawatan diri dan aktivitas ditempat tidur

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Lampiran 10
FORM PENGGANTIAN SIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit / izin / tidak
ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama
……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali

16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Daftar keterampilan klinik Lampiran 11

NO Tindakan Pencapaian
1 Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan
2 Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan
3 Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga
(komunikasi)
4 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan
(stres koping)
5 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan
konsep diri (konsep diri)
6 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan
dan berduka (nilai dan keyakinan)
7 Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang
untuk klien dan keluarga (nilai dan keyakinan)
8 Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
9 Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
10 Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
11 Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
12 Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker
(oksigenasi)
13 Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)
14 Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
15 Memindahkan klien (mobilisasi)
16 Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
17 Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit)
18 Merawat perineum (integritas kulit)
19 Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi)
20 Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
21 Merawat luka sederhana (integritas kulit)
22 Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
23 Memasang kateter urin (eliminasi)
24 Melakukan enema (eliminasi)
25 Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena,
subkutan, dan intrakutan (keamanan dan kenyamanan)
26 Mengambil darah vena (sirkulasi)
27 Melakukan penghisapan lendir (suction) (oksigenasi)
28 Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi)
29 Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi)
30 Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan
guided imagery. (istirahat tidur)
31 Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)
32 Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh
pasien (thermoregulasi)

17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Keterangan Pengisian Pencapaian:

Skor 1 Mengetahui dan menjelaskan (Pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini, baik
konsep, teori, prinsip, maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya)
Skor 2 Pernah melihat atau pernah mendemonstrasika (Memiliki pengetahuan teoritis mengenai
keterampilan dan pernah melihat demonstrasinya).
Skor 3 Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi (memiliki pengetahuan
teoritis mengenai keterampilan dan pernah menerapkan keterampilan ini beberapa kali dibawah
supervisi.
Skor 4 Mampu melakukan secara mandiri (memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan
ini dan memiliki pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini secara
mandiri.

18
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM