Anda di halaman 1dari 7

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)


Sekretariat :
1. Gedung DPP PPNI. Jl. Raya Lenteng Agung No.64, Jagakarsa,
Jakarta Selatan, DKI Jakarta. 12610. Telp.021-22710272.
2. Gedung Pusdiklat RSIJ. Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1, Jakarta Pusat,
DKI Jakarta 10510, Indonesia. Website :www.hipani.or.id.
email:dpphipani20222@gmail.com. Telp.021-22710272 / 081394288223

NO.RM : ................................
NAMA PASIEN : .................................
(L/P)
TANGGAL LAHIR : .................................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANESTESI PADA FASE PERIOPERATIF

PENGKAJIAN PRA ANESTESI


DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………………….
...……………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………

DATA OBYEKTIF
A. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas : ( ) Lancar ( ) Sumbatan Sesak Nafas : ( ) tidak ( ) ya Artificial
airway : ( ) Oro / Nasofarengealtube ( ) ETT ( ) tracheocanule Pernapasan: ( )
Spontan ( ) Tenang ( ) Canula ( ) Oksigen :.......... .lt/menit Suara nafas : ( )
tidak ada ( ) Ronchi ( ) Whezing

B. Sistem Sirkulasi Serebral / Otak (B2)


Keadaan Umum :
( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Stupor ( ) Coma

C. Sistem Cardiovaskuler (B3)


O
TD : ........../........ mmHg ; Nadi : .........x/menit; Suhu:.......... C; Rr :........x/menit
Infus : Jenis .......................... Jumlah Tetesan : ............ / mnt

D. Sistem Perkemihan (B4)


Catteter : ( ) Ya, jenisnya : ( ) Folley ( ) Dower ( ) Tidak

E. Sistem Pencernaan (B5)


Huknah/gliserin : ( ) Ya Pukul : ..................... Wib ( ) Tidak

F. Sistem Muskuloskeletal (B6)


Hasil Rontgen, USG, MRI, lain-lain: ( ) Ya Jumlah : .............. ( ) Tidak

G. Data Lain :
Tinggi badan : ….............cm ; Berat badan :..............kg
Surat Ijin Operasi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Protese, gigi palsu, cat kuku, kontak lensa: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Perhiasan : ( ) pakai ( ) Tidak pakai
Persiapan kulit/cukur : ( ) Ya ( ) Tidak
Persediaan darah : ( ) YaJumlah :..............labu, Jenis :................. ( ) Tidak
Contoh darah : ( ) Ada ( ) Tidak
Hasil laboratoriun : ( ) Ada ( ) Tidak
Obat yang telah diberikan : .......................................................................................................
Alergi obat : ( ) Ya Jenis : ................................ ( ) Tidak
Obat Premedikasi : ( ) Ya, Jenis :......................................... dosis: ................Jam : ...............
. ......................................... dosis : .............. Jam : ..............( ) Tidak Pernah operasi : ( )
Ya, Jenis : ............................................ Tahun : ................ ( ) Tidak

Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :


( ) Nafas dalam ( ) Batuk ( ) Latihan miring ( ) Lain-lain : ..........................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRA ANESTESI

1. ( ) Resiko terjadi injuri berhubungan dengan transfer dan transport


(perpindahan dan pengangkutan)
Intervensi :
( ) Bantu pasien untuk berpindah dari Branchart / kursi roda ke Branchart
( ) Atau angkat pasien dari Branchart ke Branchart OK dengan 3 orang . ( )
Dorong pasien ke ruang tindakan ( R.OK ) dengan hati-hati.

2. ( ) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan stress pembedahan


Intervensi :
( ) Berikan dan jelaskan identifikasi kebutuhan
( ) Jelaskan bahwa operasi ini sudah sering dilakukan dan ditangani oleh Tim ahli
( ) Jelaskan rangkaian kegiatan dan kejadian rutin

3. .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................

Evaluasi Hasil :
( ) Pasien tidak terjadi Injuri saat perpindahan dan pengangkutan.
( ) Pasien mengatakan cemas berkurang, memahami prosedur dan urutan kegiatan.
( ) ....................................................................................................................................

Perawat Anestesi

(………………………………….)
PENGKAJIAN INTRA
ANESTESI

DATA
TAMBAHAN
Anestesi mulai :............... s/d .............. wib.
Pembedahan mulai : .............. s/d ...............wib
Jenis pembiusan : ( ) SAB ( ) General ( ) Epidural ( ) Lokal anestesi
Posisi infuse : ( ) Tangan kanan ( ) Tangan kiri ( ) Kaki kanan ( ) Kaki kiri
( ) Arteri line ( ) CVP ( ) ……………………..
Posisi pembedahan :
( ) Supine ( ) Prone ( ) Lateral ( ) Lithotomi ( ) Lumbotomi ( ) Lain-lain : .................... Jenis
operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih kontaminasi ( ) Kontaminasi ( ) Kotor Golongan
operasi : ( ) Khusus ( ) Besar ( ) Sedang ( ) Kecil
Plate diathermi : Lokasi ( ) Bokong ( ) Bahu ( ) Tungkai kaki ( ) Tangan ( ) Paha
Dipasang oleh : ..............................................................................................
Pemeriksaan sebelumnya : ( ) Utuh ( ) Menggelembung
Pemeriksaan sesudah : ( ) Utuh ( ) Menggelembung
Monitor anestesi : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Stanby
Mesin anestesi : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Stanby
Unit pemanas : ( ) Ya, mulai jam.............sd ................... ( ) Tidak
Tourniquet : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ( ) lengan kanan ( ) lengan kiri ( ) kaki kanan ( ) kaki kiri
Mulai jam .........s/d .............. tekanan :............. Diawasi oleh :..............
Tampon : ( ) Ya ( ) Tidak

Jaringan PA / kultur / Sitologi : ( ) Ya jumlah :..................... ( ) Tidak

Keseimbangan cairan
:Input :

Output : Urine : …………….. cc ( ……………. Cc / Kg BB / jam)


Perdarahan : ……………. Cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA ANESTESI

Data Obyektif 1 :
( ) Pasien mengatakan takut disuntik
( ) Pasien tampak pucat , gelisah
( ) Akral dingin
( ) .............................................................................................................................................
1. ( ) Potensial nyeri bd. tindakan lumbal Anestesi , penurunan obat anestesi
Intervensi :
( ) Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan
( ) Pilih penbuluh darah yang sesuai dengan macam operasi.
( ) Lakukan pemasangan infuse sesuai prosedur.
( ) Kolaborasi dengan medis pemasangan lumbal anestesi
( ) tambah obat nalgetik
Data Obyaktif 2 :
( ) Mata cowong , Conjuctiva anemis.
( ) Akral dingin
( ) Terjadi perdarahan lebih dari 10 % EBV (anak), 20 % EBV (dewasa)
( ) .............................................................................................................................................
2. ( ) Potensial Kekurangan cairan bd. perdarahan
Intervensi :
( ) Monitor tanda vital.
( ) Observasi kelancaran infuse
( ) Transfusi darah sesuai kebutuhan.
( ) Monitor produksi urine ( 0.5 cc / kg BB / jam)

Data Obyektif 3 :
( ) Pasien terpasang arde / pedal. ( )
Opersi laparatomy
( ) Penggunaan Thermocauter
( ) ..................................................................................................................................
3 ( ) Potensial Injury ( ketinggalan instrumen , kasa dan injury kulit ) bd tindakan
operasi, pemasangan pedal / arde yang tidak adekuat.
Intervensi :
( ) Atur posisi pasien sesuai dengan jenis operasinya.
( ) atur arde dan ikat
( ) Hitung instrumen dan kasa sebelum dan sesudah operasi

Data Obyektif 4 :
( ) RR ……x/m ( ) Terpasang E T T ( ) Lokasi op di kepala atau leher
( ) Tensi : ........../............ mmHg ( ) Nadi ….x/m ( ) Sat.O2 ……..
( ) EKG : …………………………….. ( ) Oximetri : …………………….
( ) Temperatur : ………………….
( ) .............................................................................................................................................

4. ( ) Resiko pola nafas tidak efektif (Apnea ) bd tertariknya , penekanan endotracheal


tube atau secret yang banyak
Intervensi :
( ) Monitor TTV
( ) Monitor saturasi O2 (
) Monitor EKG
( ) Monitor tetesan infus
5. ..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. ...
...............................................................................................................................................
EVALUASI
( ) Rasa nyeri tidak terjadi
( ) Tidak terjadi dehidrasi, cairan masuk sesuai dengan program yang diberikan
( ) Tidak terjadi injuri pada pasien
( ) Tidak terjadi gangguan pola napas
( ) .........................................................
Perawat Anestesi

(…………………..................)
PENGKAJIAN PASCA ANESTESI
Data:
( ) Kesadaran mulai pulih
( ) Skret pada mulut/jalan napas
( ) Pasien gelisah
( ) Pasien berontak
( ) Nilai Aldrete Score (0-10) :
( ) Nilai Bromage Score (0-3) :
( ) Nilai VAS (Visual Actual Score) (0-10) :
( ) ……...................................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN PASCA ANESTESI


1. ( ) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi skret skunder terhadap efek
anestesi
Intervensi :
( ) Pantau frekuensi pernapasan, kedalaman dan kerja otot bantu
( ) Kaji adanya dispneu, ronchi dan cyanosis
( ) Lakukan suction skret pada mulut dan trachea
( ) Berikan KIE tentang batuk efektifi

2. ( ) Resiko injuri ( jatuh,terlepasnya alat infuse ) b.d kesadaran yang menurun , gelisah
dan berontak.
Intervensi :
( ) Jaga pasien dari jatuh dan bila perlu lakukan strain
( ) Observasi TTV dan tetesan infuse
( ) Pasang pelindung pada tempat tidur supaya pasien tidak jatuh

3. ( ) Gangguan rasa nyaman nyeri b.d diskontinuitas kulit dan masa kerja obat bius
habis
Intervensi:
( ) Kaji tingkat nyeri dan kharakteristik
( ) Ajarkan melakukan distraksi dan relaksasi
( ) Kolaborasi pemberian obat analgetik
4. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
EVALUASI
( ) Napas lancar, tidak ada sesak dan tidak ada ronchi
( ) Pasien aman dan tidak jatuh
( ) Rasa nyeri berkurang.
( ) .....................................................................................................................................

Perawat Anestesi / RR

(……….
………………....)

5
LEMBAR KONSULTASI
Rekomendasi KPP Anestesi :

Rekomendasi Ka Instalasi Anestesi & Terapi Intensive :