KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/34/VER/X/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 20
Oktober 2018, Nomor Polisi: R/105/X/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Budi
Setiawan, S.H pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP.69040873, dan diterima tanggal 20
Oktober 2018 jam 07.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Mialsina Sp. KF, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada
tanggal 20 Oktober 2018 jam 07.30 WIB, di kamar jenazah Rumah Sakit Bhayangkara telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas nama tidak diketahui, usia tidak
diketahui, jenis kelamin laki-laki, alamat tidak diketahui, ditemukan di kamar mandi pom bensin
di Jl. Kaligawe Raya No. 25, Kaligawe, Kota Semarang, Jawa Tengah pada hari Sabtu tanggal 20
Oktober 2018 sekitar pukul 05.30 WIB dan diduga meninggal dunia akibat pembunuhan.---------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta- fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ---------------------
Tanggal : dua puluh oktober dua ribu delapan belas.-----------------------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih satu hari.----------------------------------------------------
c. Panjang Badan : empat puluh tujuh sentimeter.-------------------------------------------
d. Berat Badan : dua ribu delapan ratus lima puluh gram.-------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat.-------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, hitam, pendek.-----------------------------------------------------
1
 g. Lingkar Kepala : tiga puluh tiga sentimeter.------------------------------------------------
h. Lingkar Dada : tiga puluh dua sentimeter.-------------------------------------------------
2. Identitas Khusus jenazah ------------------------------------------------------------------------------
a. Cacat fisik : terdapat sebuah jari tambahan pada tangan kanan disisi luar jari kelingking
dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.---------------------------
b. Pakaian : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : terdapat sebuah tanda lahir pada perut dengan titik pusat dua sentimeter di
atas pusat dan tepat pada garis tengah tubuh, bentuk lonjong, panjang dua sentimeter,
lebar satu sentimeter, batas tegas, warna kecoklatan, pada perabaan teraba sama dengan
kulit sekitar.----------------------------------------------------------------------------------------
d. Benda di samping jenazah : tidak ada.------------------------------------------------------------
e. Pembungkus jenazah : terdapat sebuah kain dan sebuah kantong plastik.-------------------
- sebuah kain, bahan katun, warna biru, tanpa merek, ukuran panjang seratus lima
sentimeter, lebar seratus dua puluh sentimeter, terdapat bercak darah dibagian
tengah kain, motif kotak-kotak.----------------------------------------------------------------
- sebuah kantong plastik, warna hitam polos, ukuran panjang enam puluh lima
sentimeter, lebar empat puluh sentimeter.----------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : -------
1. Lebam mayat : lebam mayat pada tengkuk, punggung, pinggang, dan anggota gerak atas
dan tungkai atas bagian belakang, warna merah keunguan gelap, tidak hilang dengan
penekanan.------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : pada seluruh tubuh, tidak dapat dilawan.-------------------------------------------
3. Pembusukan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : rambut warna hitam, dan mudah dipilah.---------------------------
 Wajah : terdapat dua buah luka memar pada pipi, bentuk tidak teratur, batas tidak
tegas warna merah kebiruan. Luka memar pertama, pada pipi kanan dengan
panjang dua sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter. Luka memar kedua, pada
pipi kiri dengan panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol koma tiga
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : terdapat lapisan lemak warna putih pada lipatan leher --------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
d. Dada : cembung, tulang iga mendatar, sela iga melebar rata - rata satu koma tiga
sentimeter, puting susu sudah terbentuk dengan diameter nol koma tujuh sentimeter dan
2
 dapat dibedakan dengan warna kulit sekitar.-----------------------------------------------------
e. Punggung : terdapat lemak putih, bulu halus jarang.--------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
f. Perut : terdapat tali pusat dan air-ari yang masih terhubung dengan jenazah. Panjang tali
pusat empat puluh satu sentimeter. Ari-ari berukuran panjang delapan belas sentimeter,
lebar dua belas sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter, berat lima ratus dua puluh
gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
h. Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
i. Anggota gerak: --------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas: jaringan bawah kuku tampak kebiruan, kuku telah melewati
ujung jari, rajah tangan terdapat pada dua pertiga bagian depan.------------------------
2) Anggota gerak bawah : jaringan bawah kuku tampak kebiruan, kuku telah melewati
ujung jari, rajah kaki terdapat pada dua pertiga bagian depan.---------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu : ----------------------------------------------------------------------------
a. Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam.--------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam.----------------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tampak pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan
pada kedua selaput kelopak mata.------------------------------------------------------------
5) Selaput bening mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
6) Selaput biji mata : tampak pelebaran pembuluh darah dan bintik-bintik perdarahan
pada kedua selaput biji mata.------------------------------------------------------------------
7) Manik mata : bentuk bundar, dengan ukuran tiga milimeter, kanan dan kiri sama.---
8) Pelangi mata : warna coklat kehitaman.-----------------------------------------------------
b. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
3) Lubang Hidung: terdapat buih halus warna putih.----------------------------------------
c. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
2) Permukaan telinga : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
3
 d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : tampak kebiruan.terdapat sebuah luka memar pada bibir bawah bagian
dalam, bentuk menyerupai cetakan gusi dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan
lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.-------------------------
2) Selaput lendir mulut: tampak kebiruan, terdapat dua buah luka memar pada selaput
lendir mulut. Bentuk oval, batas tidak tegas, warna merah kebiruan. luka memar
pertama pada selaput lendir mulut atas dengan ukuran panjang dua sentimeter dan
lebar nol koma enam sentimeter. Luka memar kedua pada selaput lendir bawah
dengan ukuran panjang satu senti meter dan lebar nol koma dua sentimeter.----------
3) Gigi-geligi : -------------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : belum tumbuh.-------------------------------------------------------
b) Gigi rahang bawah : belum tumbuh.----------------------------------------------------
4) Langit - langit mulut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
e. Alat kelamin : laki laki------------------------------------------------------------------------------
1) Pelir : belum di sunat.-------------------------------------------------------------------------
2) Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir.-------------------------
3. Tulang - Tulang :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------------
1. Rongga Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
b. Otot kepala : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
c. Tulang tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
d. Selaput keras otak : tampak pelebaran pembuluh darah pada permukaan selaput keras
otak.------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Otak: berat otak besar, otak kecil dan batang otak tiga ratus gram, dengan ukuran panjang
delapan sentimeter lebar lima setimeter dan tinggi tiga sentimeter, warna putih kelabu,
perabaan lunak, tampak pelebaran pembuluh darah pada permukaan otak. pada
pengirisan tampak bintik perdarahan pada otak besar, otak kecil dan batang otak.----------
2. Leher bagian dalam: ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Lidah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
4
 b. Kulit leher bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
c. Otot leher bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
d. Pembuluh darah besar leher : pada pengirisan tidak ada kelainan.-----------------------------
e. Kerongkongan : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
f. Tenggorokan : terdapat buih halus warna putih.--------------------------------------------------
g. Tulang rawan cincin: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
b. Tulang-tulang iga : mendatar, sela iga kanan dan kiri sudah melebar satu koma tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dinding dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
d. Rongga dada : cembung, tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
e. Paru: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : berat paru kanan empat puluh gram, dengan panjang delapan sentimeter,
lebar empat sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, memenuhi rongga dada,
terdiri dari tiga baga, permukaan licin, perabaan seperti spons, tepi tumpul, warna
kemerahan, terdapat gambaran seperti mozaik, terdapat pelebaran pembuluh darah
pada permukaan, pada pengirisan dan penekanan terdapat buih halus dan darah
warna gelap dan encer.------------------------------------------------------------------------
2) Kiri : berat paru kiri tiga puluh delapan gram, dengan panjang tujuh sentimeter, lebar
tiga koma lima sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, memenuhi rongga dada,
terdiri dari dua baga, permukaan licin, perabaan seperti spons, tepi tumpul, warna
kemerahan, terdapat gambaran seperti mozaik, terdapat pelebaran pembuluh darah
pada permukaan, pada pengirisan dan penekanan terdapat buih halus dan darah
warna gelap dan encer.---------------------------------------------------------------------------
f. Jantung : berat dua puluh satu gram, dengan panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, tinggi dua sentimeter, perabaan kenyal, terdapat pelebaran pembuluh darah
dan bintik perdarahan pada permukaan jantung.-------------------------------------------------
 Jantung Kanan : katup antara serambi dan bilik kanan berjumlah tiga buah,
dengan panjang lingkar katup serambi dan bilik kanan empat koma enam
sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma dua sentimeter. Panjang lingkar
katup pembuluh nadi paru tiga koma lima sentimeter, katup terdiri dari tiga buah--
 Jantung Kiri : katup antara serambi kiri dan bilik kiri berjumlah dua buah, dengan
ukuran panjang lingkar katup empat sentimeter, tebal otot jantung kiri nol koma
lima sentimeter. Katup pembuluh nadi utama jantung terdiri dari tiga buah katup
dengan panjang lingkar katup satu koma lima sentimeter------------------------------
5
 4. Rongga Perut : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
b. Rongga perut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
c. Tirai usus : tampak pelebaran pembuluh darah.---------------------------------------------------
d. Usus halus: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
e. Usus besar: pada usus besar terdapat cairan kental warna kehitaman.-------------------------
f. Hati: berat seratus sepuluh gram, warna merah gelap, permukaan licin, perabaan
kenyal,dengan panjang sebelas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma
lima sentimeter, pada pengirisan terdapat darah warna merah gelap dan encer.--------------
g. Limpa : berat delapan gram, warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, dengan panjang
lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi satu sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Lambung : berat lambung delapan gram, warna kemerahan, panjang lengkung besar
lambung sembilan sentimeter, panjang lengkung kecil tiga koma lima sentimeter, tinggi
nol koma sembilan sentimeter, isi lambung kosong.---------------------------------------------
i. Ginjal: --------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : berat dua belas gram, warna merah keunguan, perabaan kenyal, panjang tiga
sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi nol koma enam sentimeter, pada pengirisan
tampak darah gelap dan encer.------------------------------------------------------------------
2) Kiri : berat tiga belas gram, warna merah keunguan, perabaan kenyal, panjang tiga
sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi nol koma enam sentimeter, pada pengirisan
tampak darah gelap dan encer.------------------------------------------------------------------
4. Rongga Panggul :------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih : kosong.------------------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG:---------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan : -----------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan apung paru: kedua paru mengapung saat dimasukkan ke dalam air, tes
apung paru positif.-------------------------------------------------------------------------------------
2. Tes apung lambung-usus: lambung mengapung saat dimasukkan kedalam air, tes apung
lambung usus positif.---------------------------------------------------------------------------------
3. Tes telinga tengah : adanya gelembung udara pada telinga tengah, tes telinga tengah
positif.-------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan patologi anatomi : Paru kanan dan kiri masih menunggu hasil.-----------------

6
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan pada pemeriksaan luar dan dalam jenazah tersebut,
maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang bayi laki-laki, umur kurang dari
satu hari, lahir hidup, mampu hidup di luar kandungan tanpa alat bantu, cukup bulan dalam
kandungan, tidak ada tanda perawatan, tidak ada cacat berat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada wajah. Didapatkan tanda mati lemas,
sebab kematian bekap yang mengakibatkan mati lemas. Waktu kematian diperkirakan dua belas
sampai dua puluh empat jam sebelum pemeriksaan dilakukan.------------------------------------------

PENUTUP :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 20 Oktober 2018

Dokter pemeriksa,

dr. Mialsina Sp.KF