DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 05.

7/ RJ/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN No. RM :
MATA
Tgl Lahir/Umur : □L □P

Tgl : Jam :

1. ANAMNESA :

2. KELUHAN :

3. RIWAYAT PENYAKIT LALU :

4. RISIKO JATUH : Tidak berisiko  Risiko rendah  Risiko Tinggi

5. SKALA NYERI :  Tidak nyeri  Nyeri ringan  Nyeri sedang  Nyeri Berat
6. STATUS FUNGSIONAL :
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan..............
Alat Bantu jalan, sebutkan ........................................

7. PEMERIKSAAN UMUM :
8. HASIL PEMERIKSAAN
Tgl /
MATA KANAN JENIS PEMERIKSAAN MATA KIRI
Jam
VISUS

KOREKSI

ADDISI

KACA MATA LAMA

SKIASKOPI / STREAK RETINOSKOPI

PENGLIHATAN WARNA

BULBUS OKULI

GERAKAN BOLA MATA

SUPERSILIA

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

KONJUNGTIVA TARSALIS

KONJUNGTIVA BULBI

KORNEA

SKLERA

KAMERA OCULI ANTERIOR

IRIS

PUPIL

LENSA

KORPUS VITREUM

TEKANAN INTRA OKULER

SISTEM KANALIS

LAKRIMALIS

FUNDUS

9. PEMERIKSAAN KHUSUS :

10. DIAGNOSA KERJA :

11. DIAGNOSA PERBANDINGAN :

12. RENCANA PENGOBATAN / TINDAKAN :

Waktu (selesai asesmen):

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………. )