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TRATAMIENTO
DOCUMENTOS TÉCNICOS

Enfoque Smart para el Diseño de Objetivos Terapéuticos para el Tratamiento de Personas con Consumo Problemático de Drogas
ENFOQUE SMART PARA EL DISEÑO DE OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS
CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE DROGAS
AÁREA DE TRATAMIENTO
 Enfoque Smart para el Diseño de Objetivos
Terapéuticos para el Tratamiento de Personas
con Consumo Problemático de Drogas

Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación. División Programática

Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA)

1
Enfoque Smart para el Diseño de Objetivos Terapéuticos para el Tratamiento
de Personas con Consumo Problemático de Drogas

Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación. División Programática

Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA)
Ministerio del Interior y Seguridad Pública
Gobierno de Chile

Santiago, Chile
2016
© SENDA Todos los derechos reservados.

Registro de Propiedad Intelectual N° A-265.114

ISBN: 978-956-9141-41-6

Este documento fue elaborado por el psicólogo Mario Pacheco León, experto en tratamiento por consumo problemático de sustancias y asesor
especializado del Área de Tratamiento del Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA).

Edición: Marly Mora

Diseño: Josefina Olivos
Impresión:

Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de difusión y capacitación citando la fuente.
Prohibida su venta.
 ÍNDICE

1. Presentación 4

2. Fundamentos para la incorporación del enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos 6

3. Investigación del logro de metas 10

4. Enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos 14

5. Fases y estrategias sugeridas para la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART 16

6. Ejemplos de estrategias para la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART 22

7. Referencias bibliográficas 34

8. Apéndice: “Plan de cambio” en el enfoque de la Entrevista motivacional 38

3
 1. PRESENTACIÓN

4
 El presente documento se constituye en un complemento del documento “Metodología y Diseño de Planes de
Tratamiento Individualizados”, conformándose así una serie documental que propone y desarrolla sugerencias
específicas en torno a la elaboración de estos planes.

Particularmente en este trabajo se entrega, a partir de una revisión bibliográfica, los fundamentos para la incorporación
del enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos. Se describen los hallazgos de la investigación acerca del
logro de metas, se definen las características de los objetivos terapéuticos SMART y se proponen estrategias para el
diseño de estos objetivos con las personas usuarias de los programas de tratamiento.

Esperamos que este trabajo se constituya en un aporte a la práctica clínica de los equipos terapéuticos, por cuanto
entrega herramientas y orientaciones que apuntan a desarrollar intervenciones cada vez más efectivas, avanzándose
así en el mejoramiento de la calidad de la atención de las personas usuarias de los programas de tratamiento.

5
 2. FUNDAMENTOS PARA LA INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE
SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

6
La literatura de los principios del tratamiento contemporáneo para personas que presentan trastorno por consumo
perjudicial o dependiente de sustancias ha implicado apartarse de la implementación de tratamientos estandarizados,
para proveer un tratamiento individualizado adecuado a las características de cada persona y a sus necesidades.

Al respecto, algunos de los principios del National Institute on Drug Abuse de Estados Unidos para el tratamiento de
personas con consumo problemático de sustancias son los siguientes (NIDA, 2012):

a. No existe un método único de tratamiento apropiado para todas las personas.

El tratamiento precisa adaptarse al tipo de droga consumida y a las características de los
usuarios y usuarias. El contexto del tratamiento, las intervenciones y los servicios, requieren ser
aparejados con las necesidades de estos.

Este principio significa lo siguiente:

• El contexto del tratamiento (residencial o ambulatorio) depende de la severidad del
trastorno manifestado por las personas y de la presencia de trastornos mentales
comórbidos1.
• La sustancia consumida tiene relación con los síntomas de abstinencia y los diversos
daños en la salud física de las personas usuarias asociados al consumo abusivo de la
sustancia, que obligan a proporcionarles asistencia adecuada l2 u opioides3).

1. Por ejemplo, según los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria-Second Edition Revised
Levels of Care) (Arizona Department of Health Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse and Mental Health, 2009).
2. National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).
3. WHO (2009).
 • Respecto a las características de los usuarios y usuarias, la literatura sugiere acomodar
las intervenciones a las preferencias de la persona (APA Presidential Task Force on
Evidence-Based Practice, 2006; Norcross, 2010; Norcross y Wapold, 2011); por ejemplo,
el género4, la edad y el origen étnico, entre otras variables.

b. El tratamiento efectivo responde a las necesidades múltiples del individuo, no solo a su

abuso de drogas.
Es decir, el tratamiento requiere ser integral. Y el programa de tratamiento debe contar con
una metodología e instrumentos para evaluar las múltiples necesidades de las personas.

c. El plan de tratamiento individual y los servicios provistos deben ser evaluados en forma
continua y ser modificados, para asegurar que respondan a las necesidades cambiantes de
los usuarios y usuarias.

Este principio implica lo siguiente:

• Se requiere diseñar un plan de tratamiento individual para cada persona, en el cual se
trace la planificación del tratamiento.
• El plan de tratamiento debe contener las metas y los objetivos que se busca alcanzar
con las diversas intervenciones y servicios.
• Los objetivos terapéuticos requieren ser definidos de un modo que no solamente
hagan posible su evaluación continua, sino que además permitan a la persona y al
equipo de tratamiento percatarse de las acciones conjuntas que requieren realizar
para alcanzarlos.

La literatura ha sugerido usar el modelo SMART para el diseño de los objetivos terapéuticos. El uso adecuado5
permite trasladarse desde un enfoque de “hacer para la persona usuaria” a un enfoque de “apoyar para hacer” o
“hacer con” (Department of Health, 2011), ya que implica incorporar a las personas en el diseño de los objetivos
terapéuticos de su propio tratamiento o de su travesía hacia la recuperación (Perkinson, 2007).

Antes de describir este modelo, es necesario reflexionar brevemente acerca de la disposición motivacional de la persona
para realizar cambios en su comportamiento y su relación con el diseño/coconstrucción de objetivos terapéuticos.

De acuerdo al Enfoque Transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (2005), la motivación para el cambio de
comportamientos no es un fenómeno de “todo o nada”, sino que implica un movimiento gradual a través de fases
específicas. Cada una representa un período de tiempo y tareas necesarias (procesos de cambio6) para avanzar a la
fase siguiente.

Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska
y DiClemente, 1982):

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está

capacitado para iniciar un proceso de cambio en su comportamiento.

4. Center for Substance Abuse Treatment (2009); Conace (2004); Oficina contra la Droga y el Delito (2005); Substance Abuse and Mental Health
Services Administration (2013).
5. De acuerdo a la investigación empírica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el diseño de objetivos SMART requiere compro-
meter a la persona en el logro de los objetivos (Day y Tosey, 2011).
6. Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden darse sin la participación de un profesional (cambio auto-iniciado), o ser acti-
vados por las intervenciones de los profesionales.

8
 • Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad de
cambiar, pero es ambivalente e insegura.
• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano,
pero aún está considerando qué hacer.
• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado
una etapa estable.
• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales y ahora está trabajando para
mantener lo ganado.
• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas o de pautas del
comportamiento anterior, y tiene que afrontar las consecuencias y decidir qué hacer ahora.
• Finalización: En esta última etapa las personas experimentan cero tentación y 100% de
autoeficacia, tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables (sin
embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos
individuos quizá nunca la alcanzarán).

Las personas que se encuentran en la fase de Preparación están capacitadas motivacionalmente para pensar en
objetivos terapéuticos (definidos como los pasos o acciones específicas para alcanzar una meta; Coombs y Howatt,
2005), porque vislumbran metas que desean alcanzar. Y con esas personas los profesionales pueden coconstruir
objetivos terapéuticos SMART.

Desde esta perspectiva, el plan de tratamiento individual describe las acciones (objetivos terapéuticos) que
realizarán las personas usuarias con ayuda del equipo terapéutico para conseguir sus metas y posteriormente las
acciones que llevarán a cabo para mantener los logros alcanzados (Mantenimiento).

En la práctica clínica los profesionales pueden evaluar la disposición motivacional de la persona usuaria por medio del
análisis de su discurso. Miller y Rollnick (2013), en base a los aportes de Paul Amrheim -psicolingüista especializado
en el lenguaje de la motivación y del compromiso-, distinguen entre discurso preparatorio y discurso movilizador,
que corresponden a la fase de Contemplación y de Preparación para el cambio, respectivamente.

El discurso de cambio preparatorio típico son enunciados de la persona, cuyo tiempo verbal es condicional simple
y reflejaría su ambivalencia acerca de esos probables cambios (“Me convendría…”; “Quiero dejar de consumir…”;
“Tengo que…”). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como preparatorio, porque no indica que ocurrirá
el cambio.

El discurso de cambio movilizador es expresado a través de verbos que implican que la persona ha tomado una
decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras indican un movimiento hacia la acción o ya está haciendo algo en
dirección hacia el cambio. Por ejemplo:

“Bajaré de peso”, en lugar de “Quiero bajar de peso”

“Haré ….”, en lugar de “Tengo que…”

Miller y Rollnick (2013) han descrito estrategias para responder al discurso de cambio preparatorio y al discurso de
cambio movilizador.

9
 3. INVESTIGACIÓN DEL LOGRO DE METAS

10
 La literatura de los planes de tratamiento individuales hace una distinción entre metas y objetivos terapéuticos.
Se ha definido a las metas como los resultados esperados de un tratamiento (Skinner, 2005), o como el enunciado
del resultado positivo deseado de los procedimientos del tratamiento (Coombs y Howatt, 2005), que pueden ser
alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del tratamiento (Stilen et al., 2007).

En esta sección se revisarán los hallazgos de la investigación experimental y de campo acerca del logro de metas,
que fueron resumidos por Locke y Lathman (2002); autores que definen meta “como el objeto o el objetivo de una
acción” (p. 705).

Los hallazgos principales de la investigación del logro de metas son los siguientes (Locke y Lathman, 2002):

GRADO DE DIFICULTAD PARA EL LOGRO DE LA META

En un estudio de meta-análisis, Locke y Lathman encontraron una función lineal positiva respecto al desempeño
de las tareas para alcanzar una meta: las metas más difíciles produjeron el mayor nivel de esfuerzo y desempeño.
Descubrieron que el desempeño disminuía cuando el individuo había conseguido los límites en su habilidad para
obtener la meta, o cuando su compromiso para alcanzar una meta muy difícil decaía.

También encontraron que las personas se esforzaban al máximo para lograr metas, cuando esta era clara respecto
a lo que se buscaba conseguir.

11
 TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS

Según Vromm (1964, en Locke y Lathman, 2002), la fuerza para actuar es una combinación multiplicativa de la
valencia (satisfacción anticipada), la instrumentación (la creencia que el desempeño llevará a la recompensa), y la
expectativa (la creencia que el esfuerzo guiará el quehacer necesario para alcanzar la recompensa). Se ha indicado
que la expectativa está relacionada en forma lineal y positivamente con el desempeño. Sin embargo, como cuesta
más alcanzar las metas difíciles que las fáciles, la expectativa de éxito de la meta estaría relacionada negativamente
con el desempeño.

Esta contradicción en la teoría de la expectativa es resuelta por la teoría de la autoeficacia de Bandura (confianza
en el desempeño). Las personas con elevada autoeficacia se colocan metas más elevadas que aquellas con baja
autoeficacia. Se comprometen más con las metas asignadas, encuentran y usan mejor las estrategias para lograrlas,
y responden más positivamente a la retroalimentación negativa que las personas con baja autoeficacia.

MECANISMOS DE LAS METAS

Las metas afectan el desempeño a través de cuatro mecanismos:

1. Las metas proveen una función directiva; dirigen la atención hacia las actividades relevantes
con la meta y la retiran de las actividades no relevantes.
2. Tienen una función energizadora; las metas más elevadas conducen a un mayor esfuerzo que
las metas de bajo nivel.
3. Las metas afectan la persistencia. Cuando a los participantes en los experimentos se les
permite controlar el tiempo que usan en una tarea, las metas difíciles prolongan el esfuerzo.
Enfrentados a una meta difícil, es posible que trabajen más rápida e intensamente por un breve
período de tiempo o que trabajen más lentamente por un largo período de tiempo.
4. Las metas afectan la acción en forma indirecta, al dirigir la activación, el descubrimiento o el
uso de conocimiento y estrategias relevantes a la tarea.

La investigación de logro de metas ha encontrado lo siguiente:

1. Cuando las personas son enfrentadas con tareas para el logro de metas, usan el conocimiento
y las habilidades que ya han adquirido y que son relevantes para el logro de la meta.
2. Si el alcance de la meta no implica el uso de habilidades automatizadas, las personas extraen
de su repertorio de habilidades las que ya han usado en contextos relacionados y las aplican a
la situación presente.
3. Si la tarea para la meta es nueva para las personas, estas planificarán el desarrollo de estrategias
que les permitirán alcanzar la meta.
4. Es probable que las personas con elevada autoeficacia desarrollen estrategias efectivas, en
comparación con la que poseen baja autoeficacia.
5. Cuando las personas son enfrentadas a tareas que son complejas para ellas, incitarlos a dar su
mayor esfuerzo a veces conduce a mejores estrategias.
6. Cuando las personas son entrenadas en las estrategias apropiadas y se les asignan metas
específicas de desempeño elevado, es más probable que usen las estrategias en las cuales
han sido entrenadas. Si la estrategia usada por una persona es inapropiada, el desempeño para
alcanzar una meta elevada es peor que para una meta fácil.

12
 MODERADORES DEL LOGRO DE LAS METAS

El predictor más sólido del desempeño de tareas dirigidas hacia metas es el compromiso con las metas. Los factores
que facilitan el compromiso con la meta son la importancia de la meta para la persona (es decir, la importancia
asignada a los resultados esperados del logro de la meta) y la autoeficacia (la creencia de la persona que puede
alcanzar la meta).

Otro moderador del logro de metas es la retroalimentación. Las personas necesitan retroalimentación de sus
progresos hacia el logro de la meta.

El tercer moderador es la complejidad de la tarea. Cuando la complejidad de la tarea aumenta, las habilidades de
elevado nivel dependen de la destreza para descubrir estrategias apropiadas. Debido a que las personas varían en
su habilidad para descubrir las estrategias apropiadas, el tamaño del efecto en el logro de tareas complejas es más
pequeño que en las tareas simples.

Otro factor que puede facilitar el desempeño de tareas complejas nuevas es el uso de metas próximas. La
investigación experimental ha mostrado que cuando las metas próximas llevan a metas distantes, aumenta la
autoeficacia. Sin embargo, se requiere un fraccionamiento adecuado de las metas distantes en metas próximas,
porque de lo contrario se corre el riesgo que la persona pierda de vista la meta distante.

¿Cómo trasladar los hallazgos de la investigación experimental del logro de metas, al campo del tratamiento
de usuarios y usuarias con consumo problemático de sustancias? DeJong y Berg (1988) entregan las siguientes
sugerencias para lo que ellos denominan metas “bien formuladas”:

1. Las metas deben ser importantes para las personas usuarias.

2. Las metas deben incorporar algunos de los comportamientos deseables para las personas
en tratamiento, en lugar de enunciar la ausencia de problemas.
Si las metas son un enunciado de la ausencia de un problema, no solo es difícil percatarse
de cuándo se ha alcanzado la meta, sino que también centra a la persona en lo que ella está
acostumbrada a “hacer” (“ser”, “estar”, “producir” el problema), y la aleja de los comportamientos
que resolverán el problema.
3. Ser un comienzo más que el resultado final.
Cuando la situación problema se ha convertido en crónica (como ocurre con los problemas
asociados al consumo problemático de sustancias), es conveniente graduar las metas en
etapas intermedias que pueden llevar al resultado final deseado.
4. Ser un desafío para los usuarios y usuarias.
Esto implica sugerir a la persona que la meta no será fácil de alcanzar; de modo que si ella
tiene dificultades para conseguirla puede sentir que no ha fracasado y el profesional puede
estimularla para que continúe esforzándose.
5. Las metas deben ser definidas en términos interaccionales.
Las personas viven su vida en interacción con otros individuos y muchos de ellos son muy
importantes para los usuarios y usuarias; por lo tanto, las metas o la coconstrucción de
objetivos terapéuticos debieran incorporar la visión de esos otros significativos.

13
 4. ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS

14
 Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham (Bennet et al., 2011; Day y Tosey, 2011;
Haughey, 2014) en el área de la administración o de la gestión, en relación con el diseño de metas y objetivos de la
gestión. Posteriormente, se introdujo en otros campos, como los tratamientos de trastornos de salud mental, del
consumo problemático de sustancias, de salud física y la educación.

Entenderemos por “objetivos terapéuticos” a los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y capaces
de ser medidos, para alcanzar una meta (Coombs y Howatt, 2005).

SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006; Scottish Mental Health
Collaborative, 2010):
(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma específica, deben implicar
acciones concretas. Los objetivos específicos permitirán saber qué es lo que se medirá cuando
el plan sea revisado.
(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un modo que sea posible
medir el logro de los mismos.
(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario o usuaria puede dar
gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo debe estar bajo el control del
individuo y no debido al esfuerzo o los cambios que realicen otras personas
(R) Realista: esto se refiere a si la persona usuaria, dados sus recursos, ¿podrá conseguir ese
objetivo? Los objetivos realistas son los que pueden ser alcanzados en un tiempo razonable.
(T) Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el cual se espera que
sean alcanzados.
Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la autoeficacia de la
persona cuando los consigue.
Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo tanto, se requiere
determinar un tiempo razonable en el que se espera que el objetivo sea alcanzado.

En la sección siguiente de este documento revisaremos las estrategias propuestas en la literatura para la
coconstrucción con las personas en tratamiento de objetivos terapéuticos SMART.
15
 5. FASES Y ESTRATEGIAS SUGERIDAS PARA LA
COCONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SMART

16
 Solo podemos coconstruir objetivos terapéuticos con las personas que tienen claras las metas de lo que quieren
lograr con el tratamiento, ya que hemos definido a los objetivos terapéuticos como los pasos o las acciones que
realizarán las personas usuarias (con la ayuda del equipo terapéutico) para alcanzar sus metas.

Pueden distinguirse 4 fases en la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART7:

FASE 1:
DESCRIPCIÓN CONCRETA DE LOS COMPORTAMIENTOS QUE LE INDICARÁN A LA
PERSONA EN TRATAMIENTO QUE HA ALCANZADO LA META DESEADA

Esta fase implica indagar acerca de los cambios de comportamiento que la persona espera experimentar cuando
haya logrado la meta.

“¿Qué será distinto para usted (y sus otros significativos)

cuando ................................................................................ (meta) ................................................................................ ?”

Si la persona se refiere a esos cambios en términos generales, no concretos, el profesional le ayudará a enunciar
esos cambios en términos específicos, concretos, y susceptibles de ser medidos a través del tiempo: por medio, por
ejemplo, de la siguiente pregunta:

“¿Qué estará haciendo usted en forma diferente

cuando ................................................................................ (meta) ................................................................................ ?”

7. Estas fases son una proposición del autor de este documento, basada en el análisis de extractos de entrevistas dispersas en la literatura.

17
 Esta fase permitirá tener una descripción de los verificadores del logro de la meta; y como son cuantificables, la
persona usuaria y los profesionales pueden saber cuándo se ha alcanzado la meta.

Aquí es conveniente indagar el nivel o grado de logro de la meta que la persona usuaria estima como aceptable o
exitoso para ella; para lo cual podemos usar “preguntas de escala” (Berg y de Shazer, 2001; Beyebach, 2006/2012;
DeJong y Berg, 1998) o “escalas de los extremos” (Miller y Rollnick, 2013).

Aunque esos autores denominan en forma distinta a esta estrategia, es una técnica que induce a usuarios y usuarias
a pensar en términos de una escala visual análoga, en la cual se indaga su propia percepción acerca de los cambios
en su comportamiento.

Es conveniente presentar la escala en forma concreta; en general, se usa una escala de “1 a 10”, donde “1” representa
el comportamiento antes que la persona buscara ayuda terapéutica o antes de ingresar a tratamiento; y “10” los
cambios que espera lograr (los indicadores del éxito).

La representación gráfica es como la siguiente8:

COMPORTAMIENTO QUE SE DESEA LOGRAR

[PRESENCIA DE UN COMPORTAMIENTO, NO SU AUSENCIA]

1 10

FASE 2:
INDAGACIÓN DE LA EXISTENCIA DE CAMBIOS PRETRATAMIENTO

Como la literatura ha indicado que las personas pueden haber realizado cambios en su comportamiento sin ayuda
terapéutica (DeJong y Berg, 1998; Duncan et al., 2004), es conveniente preguntar:

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”

La respuesta puede dar lugar a 3 escenarios:

Escenario 1
La persona usuaria podría ubicarse en “1”; es decir, no ha experimentado cambios.

Con estos usuarios y usuarias el profesional puede pasar a la Fase 3 de la coconstrucción de objetivos SMART.

8. En el tratamiento del dolor se usa una escala visual análoga similar (de 1 a “100”) para medir la intensidad del dolor percibido por el paciente
(o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor dolor. El tratamiento del dolor tiene un objetivo pri-
mario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones farmacológicas o de otro tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera
que el paciente vaya reduciendo el número que representa el dolor percibido. En general, los tratamientos psicoterapéuticos o psicosociales
no buscan solamente reducir los síntomas, sino que se proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos probable la recaída
del usuario en el comportamiento problema; por lo tanto, al usar escalas visuales análogas se busca que estas representen la adquisición de
esas habilidades y se espera que haya un aumento en el número asignado por el usuario.

18
 Escenario 2
Si la persona se ubica en un número mayor que “1”, el profesional podría preguntar, “¿qué ha hecho o le ha ocurrido
que le hace decir “X” en lugar de “1”?9 (DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013).

Escenario 2A
Si la persona indica que no sabe qué ha hecho para estar en “X” (por ejemplo, un hecho fortuito, impredecible; o
cambios en el comportamiento de otros significativos), el profesional podría preguntar:

“¿Cómo se dio cuenta que ese hecho lo ayudó?”, y

“¿Qué ha hecho para cooperar o acrecentar el efecto de ese incidente en su vida?”

Si se observa, esas preguntas ayudan a colocar a las personas usuarias en un papel activo, porque aunque el hecho
que ocurrió no es de su autoría, sí es de su autoría el uso de ese cambio de su entorno en su beneficio personal.
La experiencia le ha mostrado al autor de este documento que preguntas como esas ayudan a las personas en
tratamiento a percatarse como algo novedoso su rol en el cambio de sus vidas (“Oh… no lo había pensado antes…”).

Esas preguntas contribuyen al fomento de la autoeficacia de los usuarios.

Con una persona que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a continuación a la Fase 3 de la
coconstrucción de objetivos SMART.

Escenario 2B
Sin embargo, las personas podrían informar acerca de las cosas que han hecho intencionalmente para estar en “X”.
Aquí se sugiere que el profesional indague con detalle sobre esa experiencia, especialmente acerca de cómo supo
que esas acciones podrían ayudarla (White y Epston, 1996). También el profesional podría indagar acerca de las
reacciones de sus otros significativos al comportamiento novedoso del usuario o usuaria.

A continuación, el profesional puede pasar a la Fase 3 de la coconstrucción de objetivos SMART.

FASE 3:
INDAGACIÓN DE LOS PASOS O LAS ACCIONES QUE LA PERSONA
USUARIA REALIZARÁ PARA ALCANZAR LA META (OBJETIVOS TERAPÉUTICOS)

En esta etapa se indaga qué imagina el usuario o usuaria que podría comenzar a hacer (acciones, pasos) para alcanzar
la meta. El profesional actuará en forma distinta según los escenarios observados en la Fase 2:

Escenarios 1 y 2A
Recuérdese, en el escenario 1, la persona no ha experimentado cambios; y en el escenario 2A los cambios
experimentados son el producto de acontecimientos que no han estado bajo su control.

Con estos usuarios y usuarias, el profesional podría preguntar: “¿Qué se imagina que puede comenzar a realizar hoy
día mismo, que lo ayudará a acercarse a “X” [el número elegido por la persona como logro de la meta]?

9. El sentido común nos indicaría que debiéramos preguntar “¿qué ha pasado que no está en ‘10’?”… Pero esa pregunta centra al usuario o usua-
rias en lo que no han podido hacer y les transmite en forma implícita que han fallado o que no pueden cambiar lo suficiente… y por lo tanto
no fomenta su autoeficacia.

19
 Aquí podríamos encontrar 2 tipos de respuestas:

Respuesta de tipo 1
“No sé… nunca lo he intentado… dígame usted lo que tengo que hacer”
Ante este tipo de respuesta, el profesional puede ofrecer un “menú de opciones” para que la
persona elija las acciones que más les acomoda.
Respuesta de tipo 2
“Creo que podría hacer .............................................................................................”
El profesional solicitará a la persona que describa en detalle cómo hará aquello que se imagina
y las consecuencias probables de ese comportamiento en sí misma y en sus otros significativos.
Y le solicitará que imagine más acciones que podrían ayudarla.
Dependiendo de las respuestas, el profesional también podría ofrecer un “menú de opciones”
adicionales.

Escenario 2B
Recuérdese que en este escenario las personas usuarias han realizado acciones para estar en “X” (el número que
representa su avance hacia la meta deseada).
El profesional podría preguntarles qué imaginan que ocurrirá si continúan haciendo más de lo mismo (respecto a
ellos y a sus otros significativos). Y puede solicitarles que imaginen más acciones que podrían ayudarles.
Dependiendo de las respuestas, el profesional también podría ofrecer un “menú de opciones” adicionales a lo
verbalizado por el usuario o usuaria.

FASE 4:
ESTABLECIMIENTO DE UN TIEMPO RAZONABLE PARA ALCANZAR LA META
(Y MONITOREAR EL PROGRESO DE LOS CAMBIOS TERAPÉUTICOS)

La última fase en la coconstrucción de objetivos SMART corresponde al establecimiento del período de tiempo en
el que espera alcanzarse la meta.

Es probable que esta etapa requiera de una negociación entre profesional y la persona en tratamiento, especialmente
cuando el período de tiempo establecido por esta es muy breve o muy extenso.

Respecto al tiempo que tomará alcanzar una meta, este dependerá de la meta y del punto de inicio de las personas usuarias.
De todos modos, una vez logrado lo deseado, se requiere de un período de consolidación de los cambios alcanzados y
posteriormente nuevas acciones para mantener lo logrado (“Mantenimiento”; Prochaska y DiClemente, 2005).

En el modelo terapéutico de la Terapia Breve de Resolución de Problemas del Mental Research Institute (MRI) (Beyebach,
2006/2012; Fisch, Weakland y Segal, 1984), se denominan “estrategias para el manejo del cambio” a las intervenciones
que tienen como objetivo fomentar un progreso “moderado” pero sostenido del cambio terapéutico. El objetivo de
estas estrategias es prevenir la desmoralización de los usuarios y usuarias ante posibles retrocesos en sus logros.

Una de esas estrategias es “cambiar en forma lenta” (go slow)10 y la otra es el desarrollo de planes para “prevenir
recaídas” (una vez que se ha logrado la meta)11.

Desde esta perspectiva, el terapeuta negociará con las personas en tratamiento un plazo razonable para revisar sus
progresos en el alcance de la meta: de 2 a 3 meses.

10. Recuérdese el dicho, “Una golondrina no hace verano”.

11. La que en el modelo MRI toma la forma de “preparar una recaída” y que consiste en revisar detalladamente las acciones de los usuarios y
usuarias que los llevarán inevitablemente a recaer.

20
 En esta página se encuentra un esquema en la forma de un árbol de toma de decisiones para la coconstrucción de
objetivos terapéuticos SMART:

Fase 1:
Descripción concreta de los
comportamientos que le indicarán
a la persona en tratamiento que ha
alcanzado la meta deseada
“¿Qué será distinto para usted (y sus otros significativos) cuando...............................meta)...............................?
o
¿Qué estará haciendo en forma diferente cuando...............................(meta)...............................?”

Pregunta de escala para indagar el nivel de logro aceptable de la meta para la persona usuaria

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”

Fase 2:
Indagación de la existencia de
cambios pretratamiento Escenario 1:
No hay cambios Escenario 2:
pretratamiento Ha habido cambios pretratamiento

Escenario 2A: Escenario 2B:

Cambios fortuitos, no han Cambios intencionales
ocurrido en forma intencional

“¿Qué se imagina que puede comenzar a realizar hoy día mismo, “¿Qué cree que ocurrirá
que lo ayudará a acercarse a “X”?” si continúa haciendo
Fase 3: más de lo mismo?”
Indagación de los pasos o acciones que
realizará la persona en tratamiento para
alcanzar la meta deseada
“No sé… dígame usted” “Creo que podría ....................
...........”

“¿Qué otras cosas “¿Qué otras cosas

se imagina se imagina
que puede hacer?” que puede hacer?”

Ofrecer un “menú Opcional: Opcional:

de opciones” Ofrecer un “menú Ofrecer un “menú
de opciones” de opciones”

Fase 4:
Establecimiento de un tiempo razonable Negociación de un plazo razonable para monitorear los progresos de la persona en tratamiento.
para alcanzar la meta (y monitorear el
progreso de los cambios terapéuticos)

21
 6. EJEMPLOS DE ESTRATEGIAS PARA LA
COCONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SMART

22
 A continuación se ejemplificarán distintas estrategias usadas por el profesional en las 4 fases descritas para el
diseño de objetivos SMART.

CASO 1
META DE LA PERSONA EN TRATAMIENTO: “DISMINUIR MI CONSUMO DE ALCOHOL”

Fase 1
Profesional (P): Dígame don Luis, ¿Qué será distinto para usted y su familia si usted aprende y aplica estrategias
para disminuir su consumo de alcohol?12.
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor…. [La respuesta es muy general, no describe comportamientos
que puedan ser observados].
P: Las cosas cambiarán, estarán mejor. ¿Qué estará haciendo en una forma diferente cuando aprenda y
aplique estrategias para disminuir su consumo de alcohol?
L: Habrá días en la semana en los cuales no beberé, y llegaré temprano a la casa.
P: Entonces, habrá días en la semana en los cuales usted llegará temprano a la casa, y estará sobrio.
L: Sí… porque usted sabe que yo vine para acá porque mi señora me dijo que si yo no cambiaba me iba a
tener que ir de la casa… Y yo no quiero perder a mi familia…
P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizará cambios para que las cosas estén
mejor. Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted tenía que cambiar, específicamente, ¿cuáles
fueron las condiciones que le colocó ella?...13.
L: Mi esposa me dijo que no quería que yo tomara tanto, porque soy un mal ejemplo para los niños, y
gasto mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Específicamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, ¿qué le está pidiendo ella?

12. Adviértase, el profesional ha redefinido la meta: Aprendizaje y aplicación de estrategias para disminuir el consumo de alcohol”.
13. El profesional realiza esta pregunta porque el usuario ha indicado que ha acudido a tratamiento por una exigencia de la esposa, por lo tanto
el profesional está incluyendo la perspectiva de ella en los comportamientos observables que indicarán el logro de la meta.

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 L: Que puedo tomarme unos tragos algunos días al mes con mis amigos, pero que no se me pase la mano
y que no llegue pasado… usted me entiende…
P: Entonces su señora le dijo que podía beber algunos días al mes con sus amigos, y llegar sobrio a la
casa esos días… y gastar menos dinero…
L: Sí… Aunque sé que eso me va a costar, porque mis amigos son muy insistentes… y a mí se me pasa la
mano sin darme cuenta… usted sabe… una chela llama a la otra…
P: Si entiendo bien, esos días en que usted se juntará con sus amigos beberá cerveza y cuidará que no se
le pase la mano… así podrá llegar sobrio a la casa y tendrá más dinero.
L: Sí…
P: Don Luis, cuando me dice que habrá días en la semana en que llegará temprano y sobrio a la casa,
¿cuántos días al mes ocurrirá eso?
L: Me imagino que hartos días… lo único que le pido a mi señora es que respete mi libertad para juntarme
con mis amigos en las quincenas… usted sabe, a mitad de mes y a fines de mes…
P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beberá unas cervezas, y cuidará que no
se le pase la mano… Y el resto de los días del mes llegará temprano a la casa… es decir, si un mes tiene
30 días, usted llegará temprano 28 días… y 2 días llegará más tarde porque se juntará con sus amigos.
L: Sí… pero como le digo, sé que me va a costar, pero pondré todo mi empeño…
P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara… Mire esta hoja, aquí hay una línea de 1 a 10,
que representa lo que usted quiere lograr: “Llegar temprano a la casa 28 días del mes, y juntarse 2
veces al mes con los amigos y llegar sobrio a la casa”… donde “1” representa las cosas como estaban
antes que usted pidiera ayuda en este centro, y “10” representa el que usted logre en un 100% lo que
se propone… ¿Qué número tendría que alcanzar usted para que esté satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi señora, diría que tendría que estar en “10”… usted sabe, ella es exigente como todas las
mujeres… Pero para serle sincero, yo me pondría un “8”… porque uno nunca sabe… hasta los aviones a
veces se caen…
P: Entiendo, elige el número “8” porque puede haber imprevistos y no está seguro que siempre va a poder
cumplir lo que se ha propuesto…
L: Sí…
P: ¿Y cómo sabrá cuánto dinero gastará en esos 2 días?
L: No había pensado en eso… puchas, tendré que pensarlo… Quizá debiera llegar a un acuerdo con mi
señora…
P: Pensar con ella cuánto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus amigos sin afectar el
presupuesto de la familia…
L: Sí… aunque eso no va a ser fácil…

Fase 2
P: Otra pregunta don Luis, usando la misma línea de 1 a 10… usted ha venido desde hace 3 semanas a
este centro a entrevistas con los profesionales; si piensa en el primer día cuando acudió a pedir ayuda
en compañía de su señora, y hoy día, en qué número diría que se encuentra hoy en el camino para
lograr lo que usted quiere…
L: Para serle sincero… en un “2”… es que me ha costado… usted se propone algo… pero…
P: Si entiendo bien, ha hecho esfuerzos para lograr lo que se ha propuesto, pero ha sido difícil para usted…
¿Qué ha hecho para estar en “2” y no en “1”?
L: Bueno, mis amigos saben que me tienen sentenciado en la casa… así que me han ayudado… pero usted
sabe, a veces las tentaciones son muy grandes… Además, como que mi señora me obliga a salir con los
amigos… porque puchas que me saca en cara los errores que he cometido…
P: Cuándo me dice que sus amigos lo han ayudado, ¿cómo ha sido eso?
L: Me dicen que me vaya a la casa después de la pega , que ellos comprenden… es que a varios de ellos
también los tienen sentenciados en su casa…
P: Y eso lo ha ayudado… pero a veces no puede desobedecer a las tentaciones…

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 L: Sí… Además que el panorama de llegar temprano a la casa a escuchar puras críticas no le hace
apurarse a uno…
Fase 3
P: Don Luis, ¿qué se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy día para acercarse a “8”?
L: Bueno, como usted dice, tendré que conversar con mi señora para llegar a un acuerdo de cuánto podré
gastar con mis amigos… Pero ya me imagino la peleíta que me espera…
P: No va a ser fácil llegar a un acuerdo con su señora…
L: Es que usted la conoció aquí, pero no en la casa… cuando se le mete una idea, nadie la puede hacer
cambiar…
P: Además de conversar con su señora, ¿qué otras cosas imagina que comenzará a hacer?
L: Para serle sincero, solo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar temprano a la casa…
¿Ustedes me pueden enseñar otras cosas?… porque me conozco y sé que las tentaciones me la
pueden ganar…
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este centro, para lo cual será necesario que venga
3 días a la semana, después del trabajo, para participar en reuniones de grupo y en reuniones
individuales…
L: No había pensado en eso, yo creía que tenía que venir a reuniones a conversar con los profesionales
una vez a la semana… Pero… ¡qué se le va a hacer!... no quiero perder a mi familia…
P: Su familia es muy importante para usted y está dispuesto a esforzarse para que las cosas mejoren…
L: Sí… ¿qué me pueden enseñar aquí?...
P: Como le decía, usted puede aprender varias cosas… En primer lugar, aprender a manejar las tentaciones…
L: Sí, eso me serviría…
P: Además, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano… es decir, aprender a beber y
estar sobrio…
L: Sí, también necesito eso… yo no quiero ser un abstemio… tengo un amigo que cuando va a las fiestas
toma pura bebida… y sé que lo pasa mal… Quiero poder beber unas cervezas, pero sin que se me pase
la mano…
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su señora necesitan aprender a comunicarse de un
modo distinto a como lo han hecho hasta ahora… y también podemos ayudarlos en eso…
L: Sí, nos hace falta… nos queremos harto… pero somos bien duros de cabeza… y no nos gusta perder…

Fase 4
P: Permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí. Usted aceptó venir a este
centro porque su señora le dijo que tendrían que separarse si usted no cambiaba su hábito de consumo
de alcohol… y usted quiere mantener su familia… Usted quiere aprender estrategias para reducir su
consumo de alcohol, y poder beber cerveza 2 veces en el mes con sus amigos, sin embriagarse, y
llegar temprano a su casa casi todos los días restantes en el mes. Se ha dado cuenta que no basta
solo con mentalizarse para lograr lo que quiere, y que necesita aprender diversas cosas. Se ha dado
cuenta que necesita aprender a manejar las tentaciones; que necesita aprender a beber cerveza sin
embriagarse; y que usted y su señora necesitan aprender formas distintas para comunicarse, y para
colocarse de acuerdo en la cantidad de dinero que usted gastará cuando se junte con sus amigos…
¿Voy bien hasta aquí?...
L: Sí…
P: Y para poder ayudarse a lograr lo que usted quiere, vendrá a este centro 3 días en la semana, después
del trabajo, para participar en reuniones de grupo y reuniones individuales.
L: Sí… y ¿si surge un imprevisto y no puedo venir?… ¿qué pasará?
P: No pasará nada, aunque será conveniente que llame por teléfono avisando que no vendrá…
L: No hay problema con eso… pero haré todo lo posible por no perderme ni una sola reunión, porque
necesito que las cosas cambien lo más rápido posible… no sé si alguna vez lo han sentenciado como a
mí… de seguro no le gustaría estar en mi lugar…

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 P: A usted le gustaría lograr todo lo que se ha propuesto en el menor tiempo posible… porque no le
agrada la situación que está viviendo. Sin embargo don Luis, mi experiencia me ha enseñado que los
cambios muy rápidos a veces no son los más convenientes; porque al igual que cuando uno asa un
trozo de carne y las brasas están muy calientes, el asado se arrebata…
L: Queda asado por fuera y crudo por dentro… Lo entiendo, yo podría llegar casi todos los días temprano a
la casa, pero para escuchar puras críticas, como en estas últimas semanas… y podría quedar la escoba…
P: Y usted no quiere que suceda eso, porque su familia es muy importante para usted…
L: Sí…
P: Una última pregunta… Si pensamos en un tiempo razonable, ¿cuánto tiempo cree usted que sería el
razonable para que usted dijera “estoy en 5”?... acercándose a “8”?…
L: No sé… dígame usted, que tiene experiencia atendiendo a personas en situaciones como la mía…
P: ¿Le parece bien que dentro de 2 meses revisemos cuánto se ha acercado a “8”?…
L: Lo que usted diga, usted es el que sabe…
P: Para finalizar escribiré lo que hemos conversado en esta hoja y se la leeré para ver si lo he entendido
bien.

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con don Luis en un formato de plan de tratamiento
individualizado14:

META: Aprender y aplicar estrategias para disminuir el consumo de alcohol

Comentario
Actividades para el Profesional Resultados
Objetivos Plazo inicial (razones por las cuales no
logro del objetivo responsable (indicadores de logro) se logró el objetivo)

Aprender a manejar Terapia cognitivo- Psicólogo 2 meses Beber cerveza 2 veces en

las tentaciones para el conductual, en actividades el mes con sus amigos,
consumo de alcohol. de grupo y atención Técnico en rehabilitación sin embriagarse, y llegar
individual. temprano a la casa casi
todos los días restantes en
el mes.
1

Aprender a beber cerveza Actividad grupal e individual Psicólogo 2 meses Beber cerveza 2 veces en
en forma controlada. para el aprendizaje de el mes con sus amigos,
estrategias para el beber Técnico en rehabilitación sin embriagarse, y llegar
controlado. temprano a la casa casi
todos los días restantes en
el mes.

Aprender con la Consejería de pareja. Trabajador social 2 meses [El indicador de logro se
esposa estrategias de construirá con la esposa y
comunicación asertiva. Psicólogo con don Luis].

Establecer un presupuesto Consejería de pareja. Trabajador social 2 meses [El indicador de logro se
familiar de común acuerdo construirá con la esposa y
con la esposa. con don Luis].

14. Tomado y modificado de Doyle (2010).

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 CASO 2

El siguiente caso corresponde al de una usuaria real, que aceptó participar en el programa de Tribunal de Tratamiento
de Drogas (TTD) (bajo la figura de la Suspensión Condicional del Procedimiento judicial, a cambio de la medida
cautelar de participar en un programa de tratamiento intensivo para el abuso de drogas, supervisado judicialmente).

Se reseñan brevemente los antecedentes personales, clínicos, familiares y laborales de la usuaria, para destacar la
complejidad su caso (a diferencia del caso anterior).

Luisa tiene 42 años; madre de 4 hijos (los dos mayores de 24 y 19 años, hijos de diferentes padres; y dos hijas de 11
y 4 años, hijas de su pareja actual). Mantiene una relación de casi 10 años con su pareja actual.

Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la abuela paterna, a quien el Tribunal
de Familia le entregó el cuidado de las niñas, debido al consumo problemático de drogas de Luisa y de su pareja.

Su historia personal es la siguiente: es la séptima de 12 hermanos; sus padres trabajaban en el campo, dejándola
a ella y a sus hermanos solos en la casa, quedando a cargo de los hermanos mayores. Sus padres eran bebedores
problemáticos, y ella fue testigo de violencia doméstica psicológica y física. No terminó la educación básica, porque
“nadie me motivó”.

Reporta que durante la adolescencia decidió dedicarse al comercio sexual, quedando embarazada de sus 2 hijos
mayores. Es en el contexto del comercio sexual que comienza a relacionarse con las drogas y empieza a consumir
pasta base de cocaína a los 30 años de edad. Conoció a su pareja actual, dejó el comercio sexual y su pareja la
proveía de pasta base y de alcohol. “Yo me encerraba en una pieza a consumir, hasta que él llegaba con más
drogas. Si mis hijas andaban cerca yo les pasaba plata para dulces y así nos dejaban solos”…

Su consumo actual de pasta base indica la presencia de dependencia, necesitando consumir muchas dosis al día,
experimentando una alteración de su ritmo del dormir y de su alimentación (presenta un peso inferior a su estatura y
se la ve demacrada). Informó haber asistido en forma voluntaria a solicitar ayuda en el consultorio, pero no adhirió al
tratamiento y continuó con su patrón de consumo. Ese mismo año ingresó a un tratamiento residencial para mujeres,
en el cual permaneció 9 meses, recayendo en el consumo de pasta base después de 3 meses de haber egresado. Por
lo tanto, el mayor período de abstinencia logrado por Luisa fue de 12 meses.

Luisa trabajaba como temporera en empresas frutícolas, el dinero que ganaba lo ocupaba en adquirir pasta base de
cocaína y dejaba de trabajar; pero se arrepentía de lo que había hecho, y volvía a emplearse, pero volvía a gastar el
dinero en pasta base y dejaba de trabajar, estando entrampada en ese circuito conductual.

En el período de la reinstalación del patrón de consumo, después del egreso del tratamiento residencial, fue
sorprendida realizando un hurto en una tienda, fue detenida y la Fiscalía le ofreció participar en el programa TTD.
Luisa reportó que podría haber pagado una multa, pero prefirió aceptar el tratamiento, porque se daba cuenta que
el consumo de la pasta base le estaba trayendo muchos problemas: pérdida del cuidado de sus hijas, deterioro en su
salud, estado de ánimo depresivo y problemas con la justicia.

Cuando la usuaria ingresó a tratamiento, se encontraba abstinente del consumo de pasta base (lo cual fue confirmado
por el resultado negativo en el test de orina).

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 Luisa se propuso 4 metas para el tratamiento:

1. Abstenerme del consumo de pasta base de cocaína (abstinencia monitoreada por medio del
uso de test de orina).
2. Mejorar mi estado de salud.
3. Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.
4. Mejorar la relación con mi pareja.

Se ejemplificará el uso de la coconstrucción de objetivos SMART para la meta “Recuperar el cuidado personal de mis
hijas menores”15.

Fase 1
Psicóloga (P): Luisa, ¿cómo sabrás que estás preparada para recuperar el cuidado personal de tus hijas menores?
Luisa (L): Dejar de consumir… usted ya vio, me propuse dejar de consumir y no he consumido nada desde que
estuve detenida…
P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que has hecho esfuerzos
para no consumir pasta base desde que estuviste detenida y te derivaron a este programa… y según
me has contado, tenías que consumir pasta base varias veces al día…
L: Sí, me he aguantado y no he consumido… y aunque mi pareja me ha ofrecido, le he dicho que no
quiero… me ha costado… pero tengo que salir adelante…
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida…
L: Y quiero recuperar a mi hijas… sé que les he hecho mucho daño… y quiero cambiar eso…
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas…
L: Sí, y no quiero que ellas crean que su mamá no tiene remedio… como yo que me aburrí esperando que
mis papás cambiaran… por eso me fui de la casa y me puse a trabajar en la calle…
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mamá… es decir, tú…
L: Sí… además que me he dado cuenta que también las necesito…
P: Además de dejar de consumir pasta base, lo cual has comenzado a hacer, qué otras cosas crees que
tendría que ver en ti el Juez de Familia para que dijera, “En realidad, la señora Luisa está capacitada
para hacerse cargo de sus hijas”….
L: Mi suegra, la abuela de las niñas, tendría que decirle al juez que yo he cambiado… ya que fue ella la que
dijo que yo y el papá de las niñas éramos unos drogadictos y que las colocábamos en riesgo…
P: ¿Qué tendría que ver la abuela paterna en tu comportamiento, para que ella le dijera al juez que tú has
cambiado?
L: Bueno… tendría que ir en mis cinco sentidos a visitar a mis hijas a la casa de ella…
P: Es decir, cuando vayas a visitar a tus hijas a la casa de la abuela paterna, en la cual viven, estarás sin los
efectos de la pasta base, porque no habrás consumido…
L: Sí… pero mi suegra no cree que yo pueda cambiar… porque según ella, yo y su hijo somos un par de
drogadictos que no tenemos remedio…
P: Si entiendo bien, cuando vayas a visitar a tus hijas, estarás pensando más en ellas y en ti, que en lo que
pueda pensar tu suegra…
L: Yo debiera hacer eso, pero puchas que me cuesta… me cuesta no pelearme con ella… y las dos podemos
ser muy gritonas…
P: Entonces, haciendo un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí, estarías preparada para
recuperar a tus hijas, si logras mantenerte sin consumir pasta base, lo cual ya has comenzado a hacer;
no te importaría que tu suegra piense que eres una drogadicta sin remedio y no te pelearías con ella
cuando visites a las niñas…

15. Se ha elegido esta meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La conversación con la usuaria es hipotética, y está cons-
truida en base al reporte resumido del tratamiento en el cual participó durante un período de 8 meses, más un seguimiento de 3 meses, que
culminó con su graduación del programa TTD.

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 L: Sí, eso tendría que hacer… porque como que las niñas se asustaban cuando yo iba a verlas… y varias
veces se colocaron a llorar cuando me peleé con mi suegra…
P: ¿Qué otras cosas crees que tendrían que ver tu suegra y las niñas, que les indique que estás
preparándote para recuperar los cuidados de ellas?...
L: Cumplir con los acuerdos, creo…
P: Háblame un poco de eso, por favor.
L: Es que antes, cuando me lo llevaba puro drogándome y las visitaba… muchas veces les hice promesas
que no cumplía… como ir el sábado, pero llegaba ese día y ni me acordaba de lo que les había
prometido…
P: Entiendo… entonces tus hijas y tu suegra tendrían que ver que cuando haces una promesa la cumples…
L: Sí… ahora que lo pienso recuerdo que cuando era niña mis papás me ofrecían cosas y nunca cumplían…
P: Y eso no te gustaba…
L: No, no me gustaba… además me ponía triste…
P: Y no quieres que tus hijas vivan eso…
L: No, porque yo soy su mamá y las quiero…
P: ¿Qué otras cosas tendrían que ver tus hijas en ti, que les haga sentir que las quieres?
L: Creo que a la más grande le gustaría que yo pudiera ir a una reunión de padres en su colegio… creo que
he ido muy pocas veces… y para serle sincera, ni me acuerdo las veces que he ido…
P: Tu hija más grande se daría cuenta del amor que sientes por ella si te interesaras en su escuela…
L: Sí… no como me pasó a mí…
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado: estarás preparada para recuperar
los cuidados de tus hijas al mantenerte sin consumir pasta base; te importará poco o nada lo que tu
suegra piense de ti, evitarás las discusiones con ella, cumplirás las promesas que les hagas a tus hijas
y te interesarás en los estudios de tu hija mayor, por ejemplo yendo a una reunión…
L: Sí…
P: Y tu hija menor, ¿cómo se dará cuenta de tu amor por ella?...
L: Si yo no peleo con su abuela… y si le hago cariño…
P: Te felicito Luisa, porque sabes claramente cuándo estarás preparada para recuperar el cuidado
personal de tus hijas…
L: Gracias…
P: Si pensamos en una línea de 1 a 10, como esta que tengo aquí, que simboliza esas cosas que te indican
que estarás preparada para recuperar el cuidado personal de tu hijas, donde “1” representa las cosas
como estaban antes que aceptaras participar en este tratamiento, y “10” representa el máximo de
esas cosas que señalan que estás preparada para recuperar los cuidados de tus hijas… ¿qué número
tendrías que alcanzar para que estés satisfecha con tu esfuerzo?...
L: Un “10”… porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo… y colocaré todo mi esfuerzo…. aunque
mi suegra no crea que soy capaz…

Fase 2
P: Luisa, otra pregunta, usando la misma línea de 1 a 10… desde que decidiste aceptar participar en este
tratamiento ¿en qué número dirías que te encuentras hoy en el camino para lograr lo que quieres?…
L: Me pondría un “2”… porque aunque no he consumido nada desde que estuve detenida, no he ido a ver
a mis hijas… es que nunca me habían detenido… y mi suegra puso el grito en el cielo… “drogadicta y más
encima delincuente”… y tengo vergüenza de aparecerme por allá…
P: Te sientes muy mal por lo que ocurrió… y no sabes cómo acercarte a tus hijas nuevamente…
L: Sí…

29
 Fase 3
P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, ¿qué imaginas que puedes comenzar a hacer para
lograr lo que te has propuesto?...
L: Sé que tengo que ir a verlas… pero no sé qué decirles… ¿Me podrían ayudar ustedes? ¿Qué tendría qué
hacer?
P: Hay varias cosas que podemos hacer para apoyarte, pero tú tienes que elegir lo que creas que puede
ayudarte…
L: ¿Cómo qué cosas?...
P: En primer lugar, podría ir la trabajadora social -si tú la autorizas- a la casa de la abuela de las niñas e
informar a tu suegra que has ingresado a este tratamiento…
L: Sí, me parece bien… pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las otras veces, una pura
pérdida de tiempo…
P: Quizá diga eso… pero eso no es muy importante… La trabajadora social puede decirle a la abuela que
no es conveniente que dejes de ver las niñas de un día para otro y que en este centro de tratamiento
las ayudaremos para que tú y tus hijas puedan iniciar una relación saludable para ellas…
L: Me parece bien, pero la trabajadora social no debe decirle que quiero recuperar a mis hijas y que
quiero llevarlas a vivir conmigo…
P: No te preocupes, la trabajadora social hablará con la abuela de las niñas lo que tú creas que es lo más
conveniente…
L: Bueno… ¿en qué otra cosa me ayudarán?...
P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es que puedas recuperar la
confianza de tus hijas…
L: Sí, eso es importante…
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorización a la abuela de las niñas para que tramitemos
una hora con una psicóloga infantil, aquí mismo en el hospital, para que ella converse con tus hijas y
pueda averiguar qué necesitan ellas de ti… para que posteriormente tú y la abuela de las niñas, por
turnos, puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicóloga y después puedas asistir tú a la
psicóloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse… porque ellas solo han conocido a una mamá
dependiente a la pasta base y no a una mamá sin drogas…
L: Usted tiene razón… ni yo misma me conozco sin drogas… hace tanto tiempo que consumo… Y cuando
estuve internada, ¿le cuento la verdad?, siempre pensé que cuando saliera iba a volver a consumir…
P: Y para que posteriormente puedan asistir a sesiones con la psicóloga tú y la abuela de las niñas, porque
tú seguirás siendo su madre y ella la abuela… y es conveniente que ustedes dos puedan ponerse de
acuerdo…
L: Sí, creo que eso me ayudará… Pero esa señora me tiene mucha mala, y me tengo que aguantar mucho
para no decirle en su cara unas cuantas cosas…
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para que puedas controlarte
y comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus hijas…
L: Harto que lo necesito… es que ella es muy pilla y conoce dónde más me duele…

30
 Fase 4
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado, para que nos quede claro a las dos
lo que haremos, para apoyarte a prepararte para recuperar los cuidados de tus hijas:
1. Asistirás a sesiones individuales y grupales para ayudarte a mantener la abstinencia de pasta
base;
2. Autorizarás que la trabajadora social vaya a la casa de la abuela de tus hijas y le informe que
has comenzado este tratamiento y que es conveniente por el bien de las niñas que retomes el
contacto con ellas;
3. La trabajadora social le solicitará autorización a la abuela para tramitar una hora en el hospital,
para que una psicóloga infantil pueda conversar con las niñas para averiguar lo que ellas
necesitan, para que después puedas reunirte tú a solas con la psicóloga y la abuela pueda
reunirse a solas con la psicóloga; y posteriormente puedas reunirte con tus hijas y la psicóloga
para que ellas puedan comenzar a retomar la confianza en ti; y la psicóloga se reunirá contigo y
con la abuela de las niñas, para que ustedes puedan llegar a acuerdos en beneficio de las niñas;
y
4. Participarás en actividades individuales y grupales para aprender estrategias para comunicarte
de una forma distinta con la abuela de las niñas y para que aprendas a controlarte cuando te
relaciones con ella.
L: Sí, me parece bien lo que usted me propone… todo lo que me ha dicho me servirá… ¿Y cuándo
empezaremos?...
P: Ahora mismo, lo primero que haremos será conversar con la trabajadora social…
L: Bien, usted sabe que me comprometí con el Juez [de Garantía] a venir por lo menos toda las tardes a
este centro… así que tengo tiempo…
P: Una última cosa Luisa, ¿en cuánto tiempo crees que debiéramos revisar si este plan está funcionando?
L: No sé…
P: ¿Te parece que lo revisemos dentro de 2 meses para ver cuánto has avanzado hacia el “10”?
L: Como usted diga…
P: Voy a escribir en esta hoja lo que hemos conversado y luego te lo voy a leer para ver si estás de
acuerdo…
L: Escriba no más…

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con Luisa en un formato de plan de tratamiento individualizado:

31

Objetivos
Mantener la abstinencia del
consumo de pasta base de
cocaína.
Informar a la abuela paterna
de las hijas que Luisa ha
ingresado a tratamiento.
Recuperar la confianza de
las hijas.
Aprender estrategias para el
manejo de conflictos con la
abuela paterna de las hijas.
32
META: Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores
Actividades para el
logro del objetivo
Las actividades acordadas
con la usuaria para el
alcance de la meta.
Abstenerme del consumo de
pasta base de cocaína.
Consentimiento informado de
Luisa para establecer contacto
con la abuela paterna de sus hijas.
Solicitud de consentimiento
informado de la abuela paterna
de las niñas para que estas se
entrevisten con una psicóloga
infantil del hospital.
Solicitud consentimiento
informado a Luisa y a la abuela
paterna de las hijas, para que
la psicóloga infantil informe
al centro de tratamiento del
resultado de las entrevistas.
Tramitar una hora con la psicóloga
infantil del hospital. Trabajadora social
Informar a la abuela paterna de
las hijas el día y la hora en que
serán atendidas por la psicóloga
infantil.
Las hijas, la usuaria y la abuela
paterna de las hijas participan
en entrevistas individuales y
conjuntas con la psicóloga infantil
del hospital.
Monitoreo en entrevistas
individuales de la experiencia y de
los comportamientos de Luisa en
las entrevistas con la psicóloga
infantil del hospital.
Participación en un taller grupal
de “Comunicación asertiva y
resolución de conflictos”.
Monitoreo en entrevistas
individuales de los aprendizajes
de Luisa, y la actuación de
las estrategias aprendidas en
situaciones de conflicto con la
abuela paterna de sus hijas.
Profesional responsable
Los profesionales que
implementarán esas
actividades con la usuaria,
en sesiones individuales
y de grupo.
Trabajadora social
Trabajadora social
Trabajadora social
Trabajadora social
Psicóloga infantil
del hospita
Psicóloga
Profesionales responsables
en el centro de la
implementación del taller.
Psicóloga
Comentario
Resultados
Plazo inicial (razones por las cuales
(indicadores de logro) no se logró el objetivo)
2 meses Test de orina negativo.
Cumplir con las promesas hechas
a las hijas.
2 semanas
Luisa otorga el consentimiento
informado.
La trabajadora social realiza visita
domiciliaria a la abuela paterna
de las hijas.
2 semanas La abuela paterna de las hijas
otorga el consentimiento
informado para que las niñas sean
entrevistadas por la psicóloga
infantil.
2 semanas
Luisa y la abuela paterna de las
hijas dan su consentimiento
informado.
Obtención de la hora.
2 semanas La abuela de las hijas es
informada en forma oportuna de
la hora de atención para las niñas.
2 semanas
La abuela paterna de las hijas las
lleva puntualmente a entrevistas
con la psicóloga infantil.
2 meses
Luisa y la abuela paterna asisten
puntualmente a las entrevistas
con la psicóloga infantil del
hospital.
La psicóloga infantil del hospital
informa en forma regular el
resultado de las entrevistas.
Luisa se interesa en el desempeño
escolar de la hija mayor.
Luisa mantiene una relación
cordial con la abuela en las
entrevistas conjuntas, evitando los
conflictos.
2 meses Luisa asiste regularmente y
participa activamente en el taller.
2 meses Luisa colabora con la psicóloga,
informando de sus aprendizajes
y de las estrategias que ha usado
para evitar y/o manejar conflictos
con la abuela paterna de sus hijas.
 En el reporte del tratamiento de Luisa se informa que hubo avance en su relación con la abuela paterna de las hijas;
mejoró la relación de la usuaria con sus hijas, ya que podía dedicarles tiempo en las visitas, era capaz de cumplir
con los acuerdos y asistió a una reunión en el colegio de la hija mayor. A medida que progresó el tratamiento y la
recuperación de Luisa, pudo llevar a sus hijas a su casa los fines de semana, disfrutando los cuatro miembros de la
familia ese tiempo compartido.

En el transcurso del tratamiento, la pareja de Luisa accedió a ingresar a tratamiento para dejar el consumo de pasa
base de cocaína y de alcohol. La relación con Luisa mejoró y fue capaz de incorporarse en un trabajo regular. Luisa
también volvió a trabajar, cuando estaba segura que no usaría el dinero para comprar pasta base.

Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes mensuales que evacuaba el centro de
tratamiento al Tribunal de Garantía, ya que la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del consumo de pasta
base durante el tratamiento y el seguimiento (11 meses).

Luisa se percató que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que tenían una buena vida y renunció a
su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el tiempo con ella.

33
 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

34
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37
 7. APÉNDICE: “PLAN DE CAMBIO” EN EL ENFOQUE DE LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL

38
 El primer paso para el diseño de objetivos SMART es indagar/conocer las metas que son importantes para los usuarios
y usuarias. Cuando la persona tiene claridad acerca de la meta que desea lograr, el proceso se facilita. Sin embargo,
si las metas son vagas o poco realistas, el profesional requiere ayudar a la persona para que reformule sus metas.

Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta, ¿es importante esa meta para las personas en tratamiento?

Miller (1995) propuso un esquema de trabajo para lo que él denominó “Plan de cambio”16, el cual analizaremos a
continuación en relación con las metas.

Componentes del Plan de cambio

1. Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: La respuesta de la persona a este enunciado requiere que piense en lo que ella desea lograr, es decir, en su(s) meta(s).

2. Las razones por las que quiero hacer esos cambios son: Este enunciado lleva a pensar al usuario o usuaria en la importancia de su(s) meta(s) para él o ella.

Este enunciado requiere que la persona piense en las acciones que cree que la llevarán al logro de la meta. Aquí puede ser
3. Los pasos que planeo dar son: necesaria la ayuda del profesional para que la persona imagine pasos concretos, realistas y alcanzables (modelo SMART).

El enunciado ayuda al usuario o usuaria a pensar en términos interaccionales (DeJong y Berg, 1988) y a involucrar a otros en
4. La forma en que otras personas pueden ayudarme son: su plan. Aquí también puede ser necesario el apoyo del profesional, cuando la persona tiene dificultades para pensar en forma
específica y realista los modos en que sus otros significativos podrían ayudarla (modelo SMART).

Este enunciado conduce a la persona a pensar en los verificadores de logro (resultados o comportamientos concretos,
5. Sabré que mi plan está trabajando si: susceptibles de ser medidos) (modelo SMART).

Este enunciado propone a la persona en tratamiento pensar que un plan es un “plan”, es decir, un itinerario que
6. Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: probablemente podrá llevar a la meta, pero que siempre pueden surgir impedimentos fortuitos.

7. ¿Qué haré si el plan no funciona?: Acá se está estimulando a la persona para que piensen en un plan “B” o “C”.

16. Miller y Rollnick (2013) prefieren usar el concepto de “Plan de cambio” en lugar de “Plan de Tratamiento Individualizado”, ya que afirman que
el Plan de Tratamiento es solo una parte del plan de cambio de una persona, porque muchos de los cambios experimentados por las personas
ocurren fuera del contexto del tratamiento (factores del cliente en la investigación de los factores comunes de las psicoterapias; Duncan,
Miller y Sparks, 2004; Hubble, Duncan y Miller, 1999).

39
 Revisemos el proceso para desarrollar un plan de cambio con una persona que tiene definida la meta de lo que
desea lograr (contexto: consultoría en el CESFAM; se ha diagnosticado que el paciente padece diabetes tipo II) (Miller
y Rollnick, 2013, p. 261-263)17. En este ejemplo, el profesional explora con el usuario los pasos (1) al (3) del diseño
de un plan de cambio.

Profesional (P): Me doy cuenta que está consciente de los problemas que puede ocasionarle un elevado nivel de
azúcar en la sangre; y parece que está impaciente en controlar sus niveles de glucosa. ¿Cierto?
[Confirmación de la meta].
Usuario (U): Sí. Quiero estar lo más saludable que pueda. [Una meta a largo plazo].
P: Bien, que bien por usted. Está deseando hacer algunos cambios para mantener su salud. [Comprobando
la disposición para realizar cambios en el comportamiento].
U: Sí.
P: Bien, permítame preguntarle primero, ¿qué ha pensado que podría hacer para manejar sus niveles de
glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario].
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para mí. Solo tengo 46 años.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad. [Reflejo].
U: No, ¡no lo esperaba! Sé que probablemente necesito cambiar la forma en que me alimento. [Discurso
de cambio].
P: ¿Qué tipo de cambio? [Solicitando elaborar].
U: Bien, bebo muchas gaseosas, principalmente bebidas cola. Me tomo varias al día, y sé que tienen un
montón de azúcar.
P: Sí, tienen mucha azúcar, un montón de azúcar. Entonces esa es una forma en la que usted podría
disminuir su consumo de azúcar ahora mismo. [“Una forma”, invitando a más elaboración].
U: Realmente no me gusta el sabor de las bebidas sin azúcar [Discurso de status quo], pero podría
beberlas. [Discurso de cambio].
P: ¿Algo más?
U: ¿Dulces? Quiero decir, me imagino que el asunto es no comer azúcar, ¿cierto? [Otorgando permiso
para intercambio de información].
P: Y más comúnmente, disminuir la ingesta de carbohidratos. ¿Qué sabe de eso?
U: Como el pan, las papas fritas, la pasta.
P: Exactamente. El cuerpo los trasforma muy rápidamente en azúcar. Ahora, cambiar su alimentación es
una buena estrategia. ¿Qué otra cosa cree que le ayudaría?
U: Quizá dormir lo suficiente. ¿Por qué no me dice usted, ya que es el experto?
P: Por cierto que le hablaré de algunas cosas que hacen las personas con diabetes para manejar su
azúcar, pero es usted quien tiene que decidir si esas cosas funcionan para usted. [Dando énfasis al
control personal] ¿Puedo darle una lista pequeña? [Solicitando permiso].
U: Sí.
P: Cambiando su alimentación, especialmente los carbohidratos, es un buen paso. El ejercicio también
es importante, y podríamos conversar de eso; ayuda a reducir la resistencia a la insulina. Es una buena
idea comprobar su nivel de azúcar en la sangre para ver cuando sube y cuando baja, y usted puede
hacerlo en su casa con un aparato sencillo. Además, dormir bien puede ayudarlo a disminuir el estrés
en su vida. Y hay medicamentos que ayudan y podemos conversar acerca de ellos. Esas son cinco
posibilidades: comer, ejercicio, monitoreo del azúcar, manejo del estrés y medicamentos. [Un menú de
opciones] ¿Cuál de esas cosas cree que podría hacer?
U: Respecto a los medicamentos, eso parece fácil. ¿Cuáles son los efectos colaterales?
P: Hay algunos buenos medicamentos orales que ayudan a reducir la resistencia a la insulina y
generalmente tienen pocos efectos colaterales. Esa es una cosa que le parece razonable.
U: Sí. ¿Es suficiente eso? [Activación (disposición)].

17. Los comentarios entre corchetes son de los autores.

40
 P: Honestamente, los medicamentos funcionan mucho mejor cuando usted los ayuda con algunos
cambios en su estilo de vida. ¿Hay otras áreas que le he mencionado en las cuales usted cree que
podría ser capaz de realizar algunos cambios?
U: En mi alimentación, me imagino. [Discurso de cambio]. No hago mucho ejercicio; realmente nunca me
ha gustado correr o ir al gimnasio. [Discurso de status quo]. Pero quizá también podría hacer algo más
respecto a eso. [Discurso de cambio].
P: Usted podría ser capaz de aumentar su actividad física y desea hacer algunos cambios en su
alimentación, además de probar con el medicamento. ¡Eso podría hacer una diferencia! [Resumen].
U: ¿Qué debiera hacer primero?
P: Esa es una buena pregunta, pero usted decide. [Dando énfasis al control personal]. Manejar su glucosa
es un proceso a largo plazo y la mayoría de las personas realiza cambios graduales a través del tiempo.
Por cierto, podría comenzar con el medicamento, y entretanto cambia su dieta y aumenta el ejercicio,
¿qué parece ser lo mejor para comenzar? [Plan A].
U: Probablemente necesito cambiar primero mi alimentación, como dejar de tomar esas bebidas cola.
P: ¿Comenzará por eso, entonces? Puedo darle una receta, y podemos conversar ahora respecto a cómo
usted podría cambiar sus hábitos de alimentación. ¿Es ese un buen comienzo? [Resumiendo el Plan A].
U: Sí.

En el siguiente ejemplo (Miller, 2013), el escenario es más complejo porque la usuaria (Julia) tiene una meta,
“sentirse mejor”, y tiene sus propias preferencias y explicaciones acerca de las causas de su problema. En este caso,
el entrevistador y la usuaria intercambian sus visiones expertas para acordar un plan de cambio inicial (Miller y
Rollnick, 2013).

La conversación que conduce al diseño de un plan de cambio inicial ocurre en la segunda sesión, y es posterior a
un resumen de recapitulación de lo conversado hasta el momento. En la primera parte de la segunda sesión, Miller
comienza indagando lo que la usuaria desea lograr al buscar ayuda (meta).18

W. Miller (WM): La última vez hablamos acerca de la depresión como un problema clínico común. De hecho, la
depresión es el problema más común que trae a las personas a nuestra clínica. Revisamos las señales
de la depresión y hubo algunas que usted reconoció en sí misma. Imagino que el próximo tema que
analizaremos es cómo le gustaría a usted que las cosas fueran diferentes. [Normalizando; Pregunta
evocadora centrada en el discurso de cambio preparatorio, deseo].
Julia (J): No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy haciéndome daño en mi brazo. [Discurso de
cambio preparatorio, “Deseo”].
WM: Eso realmente atrae su atención. Usted sabe cómo no quiere sentirse. ¿Cómo quiere sentirse? [Obsérvese
el giro del terapeuta, las metas requieren ser enunciadas como la presencia de comportamientos, no
como la ausencia de los comportamientos problema].
J: Normal, imagino. Feliz. Tener energía para hacer las cosas nuevamente. Cuando rompí con Ray, eso me
volvió loca. Siento que algo está mal dentro de mí, siempre echo a perder mis relaciones. [Discurso de
cambio preparatorio -deseo].
WM: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a sí misma nuevamente. ¿Algo más? [Reflejo selectivo del
discurso de cambio; invita a elaborar más].
J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a los cuales no les
interesa cómo me siento. Necesito un hombre con el cual pueda hablar. [Más discurso de cambio
preparatorio -deseo, necesidad].
WM: ¿Cuán importante es para usted tener una relación como esa? [Pregunta evocadora centrada en la
necesidad].

18. El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de Miller.

41
 J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio preparatorio
-necesidad].
WM: Lo necesita. [Reflejo simple].
J: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo hago. [Discurso de cambio preparatorio -deseo].
WM: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse mejor. [Pregunta evocadora centrada en razones].
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustaría ser divertida, pero
realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis amigos me evitan. [Discurso de cambio
preparatorio -razones].
WM: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos. [Parafraseo].
J: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles son algunas de sus fortalezas personales? ¿Qué
podrían decir sus amigos que usted está haciendo para usted misma? [Pregunta evocadora centrada
en habilidad].
J: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura empática].
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente en el pasado. Imagino
que es parte de mí.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su vida que realmente toma
algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no está segura que pueda hacer? [Solicitando
elaboración].
J: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas y me trasladé para acá por
mis propios medios.
WM: Un largo viaje. Se necesita valentía para hacer eso. [Reconocimiento].
J: Solo quería hacer un cambio, dejar cosas atrás. Pero ahora siento que es mucho más por mí misma.
WM: Le tomó mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo lugar. ¿Cómo lo hizo? [Pregunta evocadora, que indaga
acerca de habilidades].
J: Tuve que encontrar un trabajo aquí y comencé a ir a clases en la universidad. Tenía que acostumbrarme
a una cultura nueva, a las tiendas y al sistema bancario, y hacer algunos amigos.
WM: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que manejar. [Reconocimiento].
J: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo hacerlo cuando es lo suficientemente importante.
[Discurso de cambio preparatorio -habilidad].
WM: Use su imaginación aquí. Suponga que trabajamos juntos y tenemos éxito en hacer esos cambios.
¿Cómo sería diferente su vida, digamos, dentro de 5 años? [Mirando hacia el futuro].
J: Estaría casada, quizá tendría una familia. Tendría un buen trabajo y disfrutaría más. No estaría tan
estresada como lo estoy ahora. Una vida más calmada. [Discurso de cambio]19.

19. Comentario de W. Miller: “No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para hacer un cambio en
su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio] por medio de una recapitulación y una
pregunta clave”.

42
 WM: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha estado experimentando muchas complicaciones en
su vida y aprecio la honestidad y apertura que ha tenido conmigo. Permítame ordenar las cosas que
me ha dicho y entonces veremos cuál es el siguiente paso. A usted le gustaría comenzar a sentirse
mejor, en general y respecto a sí misma, e interesarse en las cosas nuevamente. Cuando se sintió
mal y se cortó, eso atrajo su atención y la ayudó a decidir que era tiempo de hacer algo al respecto.
Ha estado sintiéndose realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso y está cansada
del sentimiento que sus amigos la evitan. Los amigos son importantes para usted. A largo plazo,
usted quiere tener una relación abierta, cálida y amorosa con un hombre. Se trasladó hasta aquí
desde Irlanda por sus propios medios y se ha dado una nueva vida. También es una persona obstinada
y persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente, probablemente ocurrirá. A usted le gustaría
comprender qué es lo que está mal en sus relaciones, porque a usted le gustaría casarse y también
ha mencionado encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha experimentado
mucho dolor emocional y quiere una vida más calmada y feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer?
[Reconocimiento; Recapitulación; el texto en negrita recapitula el discurso de cambio de Julia; Pregunta
clave: orientación/transición a la planificación].
J: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo tiene que cambiar.
[Discurso de cambio preparatorio]20.
WM: Parece que está preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y comenzar con una nueva vida.
[Reflejo, probando el terreno].
J: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de cambio -Deseo].
WM: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave -pidiendo permiso].
J: Sí, por favor. [Indica una disposición para continuar con la planificación].
WM: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo usted podría sentirse mejor.
Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas
cosas en el pasado para aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello.
J: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero también me recuerda
que no tengo una relación.
WM: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar su espíritu. ¿Algo más?
[Parafraseo; invita a elaborar].
J: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar mirando televisión con las cortinas cerradas.
WM: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace cuando sale de su departamento? [Reflejo; invita a
elaborar].
J: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero como le dije, parece que a ellos no les gusta
estar conmigo porque los deprimo. ¿Qué cree usted que yo debiera hacer? ¿Tiene algunas sugerencias?
[Solicita dirección].
WM: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que usted podría hacer. No sé mucho acerca de usted,
pero usted sí, y creo que juntos podemos encontrar lo que funciona para usted. [Apoyo la esperanza,
dando énfasis a la colaboración y a la competencia de Julia acerca de sí misma].
J: ¿Qué cree que yo debiera hacer?21.
WM: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han ayudado con su ánimo
en el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o ver una película placentera. Estoy interesado
en sus propias ideas acerca de lo que usted necesita y de lo que la ayudaría, entonces conversemos
acerca de algunas posibilidades y después veamos por dónde comenzar, lo que podría ser lo mejor
como un inicio. [Orientando hacia una lluvia de ideas, respetando la sabiduría y la capacidad de elegir
de ella].

20. Comentario de M. Pacheco: Obsérvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qué pasos tendría que actuar para lograr lo que desea..
21. Comentario de M. Pacheco: Julia le está solicitando a Miller que le sugiera acciones. Sin embargo, en el enfoque de la Entrevista Motivacional,
en general los terapeutas no dan consejos al paciente, sino que suministran un “menú de opciones” para que este elija aquello que más se
acomoda a su experiencia y a sus expectativas.

43
 J: Está bien.
WM: Una cosa que me parece clara es que usted está luchando ahora con la depresión. Dígame Julia, ¿qué
sabe acerca del tratamiento de la depresión? [Comienzo de una secuencia extraer-suministrar-
extraer].
J: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
WM: Usted lo ha mencionado varias veces y es una buena opción. ¿Qué otras posibilidades piensa que
existen? [Continuando con la evocación como una parte del proceso de planificación].
J: No sé -¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?
WM: La buena noticia es que hay diferentes enfoques terapéuticos que funcionan bien. Si usted quiere,
puedo describírselos brevemente y usted puede hablarme de sus ideas respecto a cómo ellos se
acomodarían a usted. [Orientando hacia un menú de opciones].
J: Está bien.

WM: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresión, una variedad de formas en las
que las personas pueden deprimirse. Una de ellas tiene que ver con patrones de pensamiento. Algunas
personas son muy críticas de sí mismas; otras están constantemente pensando en cosas negativas. Un
enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de pensamiento. ¿Le hace sentido?
[Suministrando algo de información -una posibilidad; extrayendo su reacción].
J: Uh-huh. Yo hago eso.
WM: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permítame continuar, porque también hay otras
posibilidades. Algunas personas entran en una situación o llevan un estilo de vida que es muy poco
probable que sea positivo. No hay mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas
que no disfrutan u obteniendo una retroalimentación negativa de parte de otras personas. ¿Cómo
encaja eso con usted? [Suministrando (otra hipótesis); extrayendo].
J: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a mis amigos, y cuando tengo una buena
relación con un hombre, es realmente bueno para mí. Mi trabajo no es lo máximo, pero está bien.
WM: Entonces eso no encaja con su situación. [Reflejo].
J: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo que sería mejor.
WM: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y confío en su juicio. ¿Preparada para otra idea?
[Respetando la autonomía de la usuaria].
J: Seguro.
WM: Algunas personas sienten que no pueden expresar muy bien sus propias necesidades o sus sentimientos.
Dejan que las personas las pasen a llevar, o pasan mucho tiempo intentando satisfacer las necesidades
de otras personas y no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas, pero no
se expresan en forma abierta. [Suministrando algo más de información, otro factor posible en la
depresión].
J: Oh, yo me expreso muy bien. No creo que ese sea mi problema. [No se necesita extraer esta vez -ella
respondió sin un estímulo].
WM: Permítame comprobar una cosa más. Algunas personas se guardan sus propios sentimientos y
frustraciones, y después explotan. Como que crece la presión hasta que hay una explosión. ¿Qué dice
respecto a esto? [Extrayendo].
J: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis relaciones, pero no creo que haya sido porque no
expreso mis necesidades. Sé pedir lo que quiero, y a veces eso me mete en problemas.
WM: Bien -una idea más. A veces la depresión parece venir de ninguna parte. La vida está yendo bien y
entonces gradualmente la persona comienza a tener problemas con el sueño, llora, se siente fatigada
y se siente triste y que no vale nada, sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las razones para
explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresión parece tener vida propia. [Otra hipótesis].
J: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuándo las personas toman medicamentos?

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 WM: Esa es una razón, sí, pero también puede haber otras razones para los medicamentos.
J: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal. Pero me pregunto si los medicamentos podrían
ayudarme. [Discurso de cambio].
WM: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar, dependiendo de las razones que
pudieran estar contribuyendo a la depresión y parece que su idea más sólida sería cómo usted le da
vueltas a las cosas en su mente, cosas que se dice a sí misma que la hacen sentirse peor acerca de
usted misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva. [Comenzando el resumen de un
plan de cambio].
J: Definitivamente haré eso. [Discurso de cambio movilizador].
WM: Y también usted se ha preguntado si los medicamentos antidepresivos podrían ayudar. Esas son las
dos cosas que usted ha mencionado que parecen ser las más prometedoras. [Continuando el resumen
del plan].
J: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?
WM: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas sirvan. La investigación
indica que la terapia cognitiva y los medicamentos son igual de efectivos, de modo que podríamos
comenzar con ambos.
J: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo que hacerlo -los efectos colaterales y
todo eso. Si puedo hacerlo por mí misma, lo preferiría. [¡Sorpresa! -después de haber hablado de esa
posibilidad varias veces, no le gusta la idea de los medicamentos].
WM: Entonces, un plan sería comenzar con la terapia cognitiva y ver cómo funciona para usted. Siempre
podemos tener abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia. [Intentando diseñar juntos el
plan de cambio inicial]22.
J: Bien.
WM: Bien, Julia. Permítame ver si he comprendido lo que usted quiere hacer. La primera vez que vino estaba
sintiéndose un poco fuera de control, asustada con la explosión con Ray, se había hecho unos cortes.
Hablamos de lo mucho que esa experiencia tenía en común con una depresión y que parecía que eso
era la primera prioridad. Sé que usted también tiene otras metas, como comprender lo que ha ocurrido
en sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido hacer algo acerca de su depresión -tener más energía,
dormir mejor, sentirse mejor consigo misma. ¿Es eso correcto? [Recapitulación y comprobación].
J: Sí.
WM: Y conversamos acerca de diferentes formas para aliviar la depresión, y usted señaló que su patrón de
pensamiento contribuye a la depresión. He mencionado la terapia cognitiva como un enfoque que ha
mostrado funcionar bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia. ¿Está
bien esto? [La recapitulación continúa con el plan de cambio, y comprobación].
J: ¿Cuánto tiempo toma?
WM: Eso es variable, pero normalmente nos veremos semanalmente durante 2 meses, probablemente dos
veces a la semana al principio.
J: ¿Y cuánto tardaré en estar mejor?
WM: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se sentirá un poco mejor dentro de un mes o dos. Si no
funciona, exploraremos otras opciones.
J: Como las pastillas.
WM: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente buena opción. Trabajaré con usted hasta que
encontremos que funciona para usted. Ese es nuestro plan, según he entendido. ¿Desea hacerlo -venir
una o dos veces a la semana, trabajar juntos durante 2 meses y ver cómo funciona? [Fomentando
esperanza; pregunta clave que coloca a prueba el compromiso].

22. Comentario de W. Miller: “Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está suministrando infor-
mación, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir adelante cuando es el tiempo de la planificación.
Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es aceptable para Julia y se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la
consolidación del compromiso”.

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 J: Sí, suena bien.
WM: Entonces, ¿eso es lo que haremos?
J: Sí. [Indicando su compromiso].
WM: Entonces comenzaremos el martes. ¿Es posible que nos encontremos a las 4:00?
J: Sí.

En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su meta; indaga acerca de los comportamientos que en otras
situaciones la han ayudado a superar su estado de ánimo; responde a la teoría del cambio de ella23 hablando y
comprobando con la experiencia de de la usuaria diversas hipótesis sobre los factores de la depresión; e informa
acerca de la terapia cognitiva, opción que Julia elige para su tratamiento (Plan A).

Si se observa, en esa intervención de Miller se abordaron los siguientes pasos en el diseño de un plan de cambio
propuesto por ese autor (Miller, 1995):

(1) y (2): Meta

(3): Estrategia: asistir a sesiones de terapia cognitiva; y
(7) Plan B: tomar medicamentos si la terapia cognitiva no la ayuda.

Sin embargo, el autor no indagó el paso (5) (verificadores del logro de la meta); por lo tanto, ¿cómo se darán cuenta
él y Julia que han alcanzado la meta en el plazo acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan B?

23. “No sé -¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?. (Véase Duncan et al., 2003, para revisar la literatura acerca de la teoría del cambio
de los usuarios).

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SENDA
TRATAMIENTO
DOCUMENTOS TÉCNICOS

Enfoque Smart para el Diseño de Objetivos Terapéuticos para el Tratamiento de Personas con Consumo Problemático de Drogas
ENFOQUE SMART PARA EL DISEÑO DE OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS
CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE DROGAS
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