Gondok multinodular (MNG) adalah yang paling umum dari semua gangguan kelenjar tiroid.

MNG adalah hasil dari heterogenitas genetik sel-sel folikular dan perolehan nyata kualitas seluler
baru yang menjadi warisan. Gondok nodular paling sering dideteksi hanya sebagai massa di
leher, tetapi kadang-kadang kelenjar yang membesar menghasilkan gejala tekanan.
Hipertiroidisme berkembang dalam sebagian besar MNG setelah beberapa dekade, sering setelah
kelebihan yodium. Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan fisik. Hasil tes fungsi tiroid normal,
atau menunjukkan hipertiroidisme subklinis atau nyata. Prosedur pencitraan berguna untuk
mendeteksi detail seperti distorsi trakea, dan untuk memberikan perkiraan volume sebelum dan
sesudah terapi. Dari 4 hingga 17% dari MNGs memenuhi kriteria perubahan ganas,
bagaimanapun, mayoritas lesi ini tidak mematikan. Jika MNG klinis dan biokimia euthyroid
berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala, pengobatannya kontroversial. T4 diberikan untuk
mengecilkan kelenjar atau untuk mencegah pertumbuhan lebih lanjut efektif pada sekitar
sepertiga pasien. Jika gondok klinis euthyroid tidak sedap dipandang, menunjukkan
hipertiroidisme subklinis atau menyebabkan gejala tekanan, pengobatan dengan ¹³¹Saya
didahului oleh TSH manusia rekombinan berhasil tetapi menyebabkan hipotiroidisme dalam
berbagai derajat. Perawatan ini dapat menyebabkan penyusutan MNG 45-65%, meskipun dalam
posisi intrathoracic, dengan biaya yang relatif rendah, sehingga dianggap sebagai alternatif yang
baik untuk pembedahan. Namun, operasi adalah pilihan yang dapat diterima. Kemanjuran
pengobatan T4 setelah operasi, untuk mencegah pertumbuhan kembali, masih bisa diperdebatkan
meskipun sering digunakan. Untuk cakupan lengkap dari semua aeas endokrinologi terkait,
silakan kunjungi web-teks online GRATIS kami, WWW.ENDOTEXT.ORG.

PENGANTAR

Kelenjar tiroid normal adalah struktur yang cukup homogen, tetapi sering nodul

terbentuk dalam substansi. Nodul ini mungkin hanya pertumbuhan dan fusi folikel yang diisi koloid lokal,
atau kurang lebih adenoma diskrit, atau kista. Nodul yang lebih besar dari 1 cm dapat dideteksi secara
klinis dengan palpasi. Pemeriksaan yang cermat mengungkapkan kehadiran mereka di setidaknya 4%
dari populasi umum. Nodul berdiameter kurang dari 1 cm tidak dapat dideteksi secara klinis kecuali
terletak di permukaan kelenjar, jauh lebih sering. Istilah gondok adenomatosa, gondok nodular nontoxic,
dan gondok nodular koloid digunakan secara bergantian sebagai istilah deskriptif ketika gondok
multinodular ditemukan.
INSIDENSI

Insiden gondok, menyebar dan nodular, sangat tergantung pada status asupan yodium populasi. Di
daerah defisiensi yodium, prevalensi gondok mungkin sangat tinggi dan terutama di gondok yang sudah
berlangsung lama, multinodularitas sering berkembang (Gambar 17-1). Insiden gondok multinodular di
daerah dengan asupan yodium yang cukup telah didokumentasikan dalam beberapa laporan (1-10).
Dalam survei populasi komprehensif dari 2.749 orang di Inggris bagian utara, Tunbridge dkk (1)
menemukan gondok yang jelas pada 5,9% dengan rasio perempuan / laki-laki 13: 1. Nodul tiroid tunggal
dan multipel ditemukan pada 0,8% pria dan 5,3% wanita, dengan peningkatan frekuensi pada wanita di
atas 45 tahun. Survei otopsi rutin dan penggunaan teknik pencitraan sensitif menghasilkan insiden yang
jauh lebih tinggi. Dalam tiga laporan nodularity ditemukan pada 30% hingga 50% subyek dalam
penelitian otopsi, dan 16% hingga 67% dalam studi prospektif dari subjek yang dipilih secara acak pada
USG (2). Di Framingham, prevalensi gondok multinodular seperti yang ditemukan dalam penelitian
populasi 5234 orang selama 60 tahun adalah 1% (3). Hasil dari Singapura menunjukkan prevalensi 2,8%
(4). Dalam sebuah evaluasi pada 2.829 subyek, yang tinggal di barat daya Utah dan Nevada (AS, antara
31 dan 38 tahun), 23% memiliki gondok yang tidak beracun, termasuk 18 nodul tunggal, 3 kista, 38
gondok koloid dan 7 tanpa diagnosis histologis. . Tidak disebutkan memiliki goiter multinodular,
meskipun beberapa mungkin ada dalam kelompok koloid dan tidak teridentifikasi (5). Secara umum, di
negara-negara yang cukup yodium, prevalensi gondok multinodular tidak lebih tinggi dari 4% (6). Di
negara-negara dengan defisiensi sebelumnya yang dikoreksi oleh yodium garam universal, subyek lansia
mungkin memiliki kejadian, kira-kira, 10% dari gondok nodular dan multinodular, dikaitkan dengan
kurangnya yodium nutrisi pada awal kehidupan dewasa (7).

ETIOLOGI

Teori komprehensif pertama tentang pengembangan gondok multinodular diusulkan oleh David Marine
(8) dan dipelajari lebih lanjut oleh Selwyn Taylor (9), dan dapat dianggap sebagai salah satu klasik di
bidang ini. Gondok nodular mungkin merupakan hasil dari stimulus kronis tingkat rendah, intermiten
terhadap hiperplasia tiroid. Bukti pendukung untuk pandangan ini tidak langsung. David Marine pertama
kali mengembangkan konsep tersebut, yang sebagai tanggapan terhadap defisiensi iodida, tiroid
pertama melewati periode hiperplasia sebagai konsekuensi dari stimulasi TSH yang dihasilkan, tetapi
akhirnya, mungkin karena jumlah iodida atau kebutuhan menurun untuk hormon tiroid, memasuki fase
istirahat ditandai dengan penyimpanan koloid dan gambaran histologis gondok koloid. Marine percaya
bahwa pengulangan dua fase siklus ini pada akhirnya akan menghasilkan pembentukan gondok
multinodular tidak beracun (8). Studi oleh Taylor kelenjar tiroid dihapus di operasi membuatnya percaya
bahwa lesi awal adalah hiperplasia difus, tetapi dengan waktu nodul diskrit berkembang (9).

Pada saat gondok berkembang dengan baik, kadar TSH serum dan tingkat produksi TSH biasanya normal
atau bahkan ditekan (10). Sebagai contoh, Dige-Petersen dan Hummer mengevaluasi kadar TSH serum
basal dan TSH yang distimulasi pada 15 pasien dengan gondok difus dan 47 pasien dengan gondok
nodular (11). Mereka menemukan gangguan pelepasan TSH yang diinduksi TRH pada 27% pasien dengan
gondok nodular, menunjukkan otonomi tiroid, tetapi hanya 1 dari 15 dengan gondok difus. Smeulers et
al (12), mempelajari wanita eutiroid klinis dengan gondok multinodular dan menemukan bahwa ada
hubungan terbalik antara peningkatan TSH setelah pemberian TRH, dan ukuran kelenjar tiroid (Gambar
17-1). Juga ditemukan bahwa, sementara masih dalam kisaran normal, konsentrasi serum T3 rata-rata
dari kelompok dengan gangguan sekresi TSH secara signifikan lebih tinggi daripada rata-rata normal,
sedangkan nilai rata-rata kadar serum T4 tidak meningkat (12). Hasil ini dan lainnya (13) konsisten
dengan hipotesis bahwa gondok difus dapat mendahului perkembangan nodul. Mereka juga konsisten
dengan pengamatan klinis bahwa, dengan waktu, otonomi dapat terjadi, dengan penekanan pelepasan
TSH, meskipun gondok seperti itu pada awalnya bergantung pada TSH.

Gambar 17-1

Hubungan TSH (setelah 400 mg TRH i.v.) dan berat tiroid (g) pada 22 wanita dengan gondok
multinodular eutiroid klinis (dengan izin ref. 12

Ulasan komprehensif tentang wawasan evolusi gondok multinodular telah diterbitkan oleh Studer dan
rekan kerja (14-16). Ringkasan yang disesuaikan dari faktor-faktor utama yang dibahas disajikan pada
Tabel 17-1 dan akan dirujuk dalam diskusi selanjutnya.

Tabel 17-1. Faktor-faktor yang mungkin terlibat dalam evolusi gondok multinodular.

FAKTOR UTAMA
Heterogenitas fungsional sel-sel folikel normal, kemungkinan besar karena genetik dan perolehan
kualitas-kualitas baru yang dapat diturunkan dengan mereplikasi sel-sel epitel. Jenis kelamin (wanita)
merupakan faktor penting.

Abnormalitas fungsional dan struktural selanjutnya pada gondok yang tumbuh.

FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER

Peningkatan TSH (disebabkan oleh kekurangan yodium, goitrogens alami, kesalahan bawaan sintesis
hormon tiroid)

Merokok, stres, obat-obatan tertentu

Faktor-faktor penstimulasi tiroid lainnya (IGF-1 dan lainnya)

Faktor endogen (jenis kelamin)

FAKTOR UTAMA

Heterogenitas genetika sel-sel folikel normal dan perolehan kualitas baru yang diturunkan dengan
mereplikasi sel-sel epitel. (Gambar 17-2). Telah ditunjukkan sel-sel dari banyak organ, termasuk kelenjar
tiroid, sering bersifat poliklonal, bukan monoklonal asalnya. Juga dari aspek fungsional tampak bahwa
melalui proses perkembangan sel-sel epitel tiroid membentuk folikel secara fungsional poliklonal dan
memiliki kualitas yang sangat berbeda mengenai langkah biokimia yang berbeda yang mengarah ke
pertumbuhan dan sintesis hormon tiroid seperti misalnya. iodine uptake (dan transportasi), produksi
thyroglobulin dan iodinasi, iodotyrosine coupling, endocytosis dan dehalogenation. Sebagai akibatnya
ada beberapa heterogenitas pertumbuhan dan fungsi dalam tiroid dan bahkan dalam folikel Studer et al
(14-16) menunjukkan adanya nodul monoklonal dan poliklonal pada kelenjar multinodular yang sama.
Mereka menganalisis 25 nodul dari 9 gondok multinodular dan menemukan 9 menjadi poliklonal dan 16
monoklonal. Tiga gondok hanya berisi nodul poliklonal dan 3 nodul hanya nodul monoklonal. Dalam 3
gondok nodul poli dan monoklonal hidup berdampingan di kelenjar yang sama (17).
Gambar 17-2
Heterogenitas morfologi dan fungsi pada gondok multinodular manusia. Autoradiographs
dari dua daerah yang berbeda dari gondok manusia khas multindular yang dipotong setelah
pemberian pelacak radioiodine ke pasien. Ada perbedaan besar ukuran, bentuk, dan fungsi di
antara masing-masing folikel gondok yang sama. Perhatikan juga bahwa tidak ada korelasi
antara ukuran atau ciri morfologi lainnya dari folikel tunggal dan serapan yodium. (dengan
izin ref.15).

Sel yang baru terbentuk dapat memperoleh kualitas yang sebelumnya tidak ada dalam sel
induk. Sifat-sifat ini selanjutnya dapat diteruskan ke generasi sel selanjutnya. Contoh yang
mungkin dari proses ini adalah pola pertumbuhan abnormal yang didapat yang direproduksi
ketika sampel jaringan ditransplantasikan ke dalam tikus telanjang (16). Contoh lain
diperoleh respon variabel untuk TSH (13). Perubahan ini mungkin terkait dengan mutasi
pada onkogen yang tidak menghasilkan keganasan per se, tetapi itu dapat mengubah
pertumbuhan dan fungsi. Contoh perolehan kualitas genetik adalah identifikasi dalam
beberapa tahun terakhir secara konstitutif mengaktivasi mutasi somatik tidak hanya pada
adenoma beracun soliter, tetapi juga pada nodul hyperfungsi nodus multinodular beracun
(18). Sejauh ini mutasi pada MNG hanya ditemukan pada gen TSH-receptor (TSHR), dan
bukan pada gen Gs-alpha. Mutasi somatik yang berbeda ditemukan pada ekson 9 dan 10 dari
gen TSHR dan mayoritas mutasi yang terdapat pada adenoma beracun juga ditemukan pada
nodul beracun pada gondok multinodular (19-21).

Gen yang terkait dengan gondok multinodular

Berbeda dengan gondok sporadis, yang disebabkan oleh variasi genomik resesif spontan,
kebanyakan kasus gondok familial menunjukkan pola dominan autosomal, yang
menunjukkan cacat genetik dominan. Interaksi gen-gen atau berbagai mekanisme poligenik
(yaitu efek sinergis dari beberapa varian atau polimorfisme) dapat meningkatkan
kompleksitas patogenesis gondok yang tidak beracun dan menawarkan penjelasan untuk
heterogenitas genetiknya (22-26). Predisposisi genetik yang kuat ditunjukkan oleh keluarga
dan studi kembar (27-29). Dengan demikian, anak-anak dari orang tua dengan gondok
memiliki risiko lebih tinggi mengembangkan gondok dibandingkan dengan anak-anak dari
orang tua yang tidak menikah (24). Insidensi yang tinggi pada wanita dan konkordansi yang
lebih tinggi pada monozigot dibandingkan pada kembar dizigot juga menunjukkan
predisposisi genetik (24). Selain itu, ada bukti awal dari riwayat keluarga positif untuk
penyakit tiroid pada mereka yang memiliki kambuh pascaoperasi gondok, yang dapat terjadi
dari bulan ke tahun setelah operasi.

Cacat pada gen yang memainkan peran penting dalam fisiologi tiroid dan sintesis hormon
tiroid dapat mempengaruhi perkembangan gondok, terutama dalam kasus defisiensi iodin
batas atau terang-terangan. Cacat seperti itu dapat menyebabkan dyshormonogenesis sebagai
respon langsung, sehingga secara tidak langsung menjelaskan transformasi nodular tiroid
sebagai konsekuensi terlambat dyshormonogenesis, sebagai bentuk maladaptasi (12). Gen-
gen yang mengkodekan protein yang terlibat dalam sintesis hormon tiroid, seperti gen
thyroglobulin (TG-gen), gen peroksidase tiroid (gen TPO), gen-gen symporer natrium-iodida
(SLC5A5), sindrom Pendred -gen (SLC26A4), gen reseptor TSH (gen TSH-R), iodotyrosine
deiodinase (DEHAL 1) dan tiroid oksidase 2 gen3 (DUOX2) adalah gen kandidat yang
meyakinkan dalam familial euthyroid gondok (30). Awalnya, beberapa mutasi pada gen ini
diidentifikasi pada pasien dengan hipotiroidisme kongenital (30). Namun, dalam kasus
gangguan fungsional yang kurang parah, dengan masih dapat dikompensasi, kontribusi
varian gen ini dalam etiologi gondok tidak beracun adalah mungkin.
Studi keterkaitan
Analisis hubungan genome-wide telah mengidentifikasi lokus kandidat, MNG1 pada
kromosom 14q31, dalam keluarga besar Kanada dengan 18 individu yang terkena dampak
(31). Lokus ini dikonfirmasi di sebuah keluarga Jerman dengan gondok euthyroid berulang
(32). Pola dominan pewarisan dengan penetrasi tinggi diasumsikan dalam kedua
penyelidikan. Selain itu, suatu daerah pada 14q31 antara MNG1 dan gen TSH-R
diidentifikasi sebagai wilayah kandidat posisional potensial untuk gondok tidak beracun (33).
Namun, dalam penelitian sebelumnya gen TSH-R secara jelas dikecualikan (31).
Selanjutnya, pola dominan autosomal terkait-X dan keterkaitan ke lokus kedua MNG2
(Xp22) diidentifikasi dalam silsilah Italia dengan goiter familial yang tidak beracun (34).
Untuk mengidentifikasi daerah kandidat lebih lanjut, analisis hubungan luas genom yang
diperluas pertama dilakukan untuk mendeteksi lokus kerentanan pada 18 keluarga gondok
euthyroid Denmark, Jerman dan Slovakia (35). Dengan asumsi heterogenitas genetik dan
pola dominan pewarisan, empat lokus kandidat baru pada kromosom 2q, 3p, 7q dan 8p (36)
diidentifikasi. Kontribusi individu diberikan kepada empat keluarga untuk lokus 3p dan
untuk 1 keluarga ke masing-masing lokus lainnya. Atas dasar wilayah kandidat yang
diidentifikasi sebelumnya dan faktor lingkungan yang ditetapkan, gondok tidak beracun
dapat akibatnya didefinisikan sebagai penyakit yang kompleks. Namun, untuk pertama
kalinya ini lokus putatif lebih umum, hadir dalam 20% dari keluarga yang diselidiki,
diidentifikasi (35).

Wilayah kandidat pada 3p (37) menunjukkan pola dominan pewarisan untuk gondok.
Namun, sementara studi hubungan yang cocok untuk mendeteksi gen kandidat dengan efek
yang kuat adalah mungkin untuk melewatkan cacat genetik yang lemah dari varian gen
kandidat lini pertama atau gen baru oleh studi keterkaitan. Selain itu, dapat dibayangkan
bahwa jumlah dari beberapa variasi genetik yang lemah di daerah genom yang berbeda dapat
menyebabkan predisposisi gondok. Oleh karena itu, faktor risiko yang diterima secara luas
seperti kekurangan yodium, merokok, usia tua, dan jenis kelamin perempuan cenderung
berinteraksi dengan dan / atau memicu kerentanan genetik (22).

Mutagenesis menyebabkan gondok multinodular

Kebanyakan gondok menjadi nodular dengan waktu. (Gambar 17-3) Dari model hewan
hiperplasia yang disebabkan oleh penipisan yodium (38) kita telah belajar bahwa selain
peningkatan aktivitas fungsional, terjadi peningkatan jumlah sel tiroid yang luar biasa. Kedua
peristiwa ini kemungkinan menyebabkan sejumlah peristiwa mutasi. Telah diketahui bahwa
sintesis hormon tiroid sejalan dengan peningkatan produksi H2O2 dan pembentukan radikal
bebas yang dapat merusak DNA genom dan menyebabkan mutasi. Bersama dengan tingkat
mutasi spontan yang lebih tinggi, tingkat replikasi yang lebih tinggi akan lebih sering
mencegah perbaikan mutasi dan meningkatkan beban mutasi tiroid, dengan demikian juga
secara acak mempengaruhi gen penting untuk fisiologi tirosit. Mutasi yang memberi
keuntungan pertumbuhan (misalnya mutasi TSH-R) sangat mungkin memulai pertumbuhan
fokal. Oleh karena itu, nodul tiroid yang berfungsi secara otonom (AFTNs) cenderung
berkembang dari klon sel kecil yang mengandung mutasi menguntungkan seperti yang
ditunjukkan untuk TSH-R di daerah mikroskopik euthyroid "hot" (18).

Studi epidemiologi, model hewan dan data molekuler / genetik menguraikan teori umum
transformasi nodular. Berdasarkan identifikasi mutasi somatik dan asal mula klonal dominan
AFTN dan nodul tiroid dingin (CTNs) urutan peristiwa berikut dapat menyebabkan
transformasi nodular tiroid dalam tiga langkah. Pertama, defisiensi yodium, goitrogens gizi
atau autoimunitas menyebabkan hiperplasia tiroid difus (39-41). Kedua, pada tahap
hiperplasia tiroid ini, peningkatan proliferasi bersama dengan kemungkinan kerusakan DNA
akibat aksi H2O2 menyebabkan beban mutasi yang lebih tinggi, yaitu jumlah sel yang lebih
tinggi yang membawa mutasi. Beberapa mutasi spontan ini memberikan aktivasi konstitutif
dari kaskade cAMP (misalnya mutasi TSH-R) yang merangsang pertumbuhan dan fungsi.
Akhirnya, dalam pertumbuhan tiroid, ekspresi faktor pertumbuhan (misalnya faktor
pertumbuhan seperti insulin 1 [IGF-1], mengubah faktor pertumbuhan ß [TGF-ß], atau faktor
pertumbuhan epidermal [EGF]) meningkat (42-51). Sebagai hasil dari co-stimulasi faktor
pertumbuhan, kebanyakan sel membelah dan membentuk klon kecil. Setelah peningkatan
ekspresi faktor pertumbuhan berhenti, klon kecil dengan mutasi aktif akan semakin
berproliferasi jika mereka dapat mencapai stimulasi diri. Dengan demikian mereka bisa
membentuk fokus kecil, yang bisa berkembang menjadi nodul tiroid. Mekanisme ini dapat
menjelaskan AFTNs dengan mutasi yang menguntungkan yang keduanya memulai
pertumbuhan dan fungsi sel-sel tiroid yang terkena serta CTNs oleh mutasi yang merangsang
proliferasi saja. Selain itu, transformasi nodular jaringan tiroid karena TSH mensekresi
adenoma hipofisis, transformasi nodular jaringan tiroid pada penyakit Graves dan pada
gondok pasien dengan acromegaly dapat mengikuti mekanisme yang sama, karena patologi
tiroid pada pasien ini ditandai oleh hiperplasia tiroid awal.

Sebagai alternatif untuk peningkatan massa sel, dan seperti yang digambarkan oleh orang-
orang yang tidak mengembangkan gondok ketika terkena kekurangan yodium, tiroid
mungkin juga beradaptasi dengan kekurangan yodium tanpa hiperplasia diperpanjang.
Meskipun mekanisme yang memungkinkan adaptasi ini kurang dipahami, data dari model
tikus menunjukkan peningkatan ekspresi mRNA dari TSH-R, NIS dan TPO dalam
menanggapi kekurangan yodium, yang mungkin menjadi tanda peningkatan omset yodium
dalam sel tiroid di kekurangan yodium. Selain itu, perluasan mikrovaskulsi tiroid, yang
disebabkan oleh regulasi faktor pertumbuhan endotel vaskular dan faktor proangiogenik
lainnya, bisa menjadi mekanisme tambahan yang dapat membantu tiroid untuk beradaptasi
dengan defisiensi yodium (52).

FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER
Faktor sekunder yang dibahas di bawah ini merangsang pertumbuhan dan / atau fungsi sel
tiroid dan, karena perbedaan respon seluler yang dianggap ada, memperberat ekspresi
heterogenitas yang mengarah ke pertumbuhan lebih lanjut dan fungsi otonom fokal kelenjar
tiroid. Nekrosis lokal, pembentukan kista kadang-kadang dengan perdarahan dan fibrosis
mungkin merupakan tahap akhir anatomi dari proses tersebut (Gambar 17-3).
Kekurangan Iodine
Stimulasi pembentukan folikel baru tampaknya diperlukan dalam pembentukan gondok
sederhana. (Gambar 17-3) Bukti yang terkumpul dari banyak penelitian menunjukkan bahwa
kekurangan yodium atau gangguan metabolisme yodium oleh kelenjar tiroid, mungkin
karena cacat biokimia bawaan, mungkin menjadi mekanisme penting yang menyebabkan
peningkatan sekresi TSH (30,53). Karena pada hewan percobaan tingkat yodium per se dapat
memodulasi respon sel-sel tiroid untuk TSH, ini adalah mekanisme tambahan dengan
peningkatan yang relatif kecil dalam kadar TSH serum dapat menyebabkan efek substansial
pada pertumbuhan tiroid di daerah defisiensi yodium (53). Ditemukan bahwa klirens iodine
tiroid pasien dengan gondok nodul nontoxic, pada lebihan, lebih tinggi dari pada orang
normal (Gambar 17-3). Temuan ini ditafsirkan sebagai refleksi asupan yodium suboptimal
oleh pasien tersebut. Ketika data yang diterbitkan dari berbagai kota besar di Eropa Barat,
mengenai volume tiroid dan ekskresi yodium disatukan (54) dan hubungan terbalik
ditemukan antara ekskresi yodium urin dan volume tiroid (Gambar 17-4). Tekanan fisiologis,
seperti kehamilan, dapat meningkatkan kebutuhan akan yodium dan membutuhkan hipertrofi
tiroid untuk meningkatkan penyerapan yodium yang mungkin memuaskan kebutuhan
minimal. Peningkatan klirens ginjal yodium terjadi selama kehamilan normal (24). Telah
disarankan bahwa pada beberapa pasien dengan gondok endemik terdapat peningkatan
serupa pada kehilangan yodium ginjal (53). Peningkatan kebutuhan tiroksin selama
kehamilan juga dapat menyebabkan hipertrofi tiroid ketika asupan yodium terbatas.
Kebutuhan iodida dalam kehamilan meningkat dengan meningkatnya kehilangan iodida
melalui ginjal, tetapi juga karena transfer hormon tiroid yang signifikan dari ibu ke janin
(24). Di daerah asupan yodium sedang, peningkatan volume tiroid sebagian besar
dipengaruhi oleh konsentrasi serum HCG yang lebih tinggi selama trimester pertama
kehamilan, dan oleh tingkat TSH serum yang sedikit meningkat pada saat persalinan (24).
Akhirnya mutasi pada gen thyroglobulin dapat mengganggu efisiensi sintesis dan pelepasan
hormon tiroid, yang mengarah ke penurunan tingkat penghambatan TSH pada tingkat
hipofisis. TSH relatif tinggi yang dilepaskan dari thyrotroph akan terus merangsang
pertumbuhan kelenjar tiroid (55).

Geraldo Medeiros-Neto, MD, MACP. 2016. Multinodular Goiter. Senior Professor of

Endocrinology, Department of Medicine, University of Sao Paulo Medical School, Rua
Artur Ramos, 96 – 01454-903 Sao Paulo, SP – BRAZIL.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285569/

Last Update: September 26, 2016.

RINGKASAN
Mungkin yang paling umum dari semua gangguan kelenjar tiroid adalah gondok
multinodular. Bahkan di daerah non-endemik secara klinis terdeteksi pada sekitar 4% dari
semua orang dewasa di atas usia 30. Secara patologis jauh lebih sering, persentase kejadian
yang kira-kira sama dengan usia kelompok yang diperiksa. Penyakit ini lebih sering terjadi
pada wanita dibandingkan pada pria.

Gondok multinodular diduga merupakan hasil dari dua faktor utama. Faktor pertama adalah
heterogenitas genetik sel-sel folikel berkaitan dengan fungsi (yaitu sintesis hormon tiroid)
dan pertumbuhan. Faktor kedua adalah perolehan kualitas-kualitas baru yang tidak ada dalam
sel induk dan menjadi warisan selama replikasi lebih lanjut. Mutasi dapat terjadi pada sel-sel
folikuler yang mengarah ke adenoma yang diaktifkan secara adratif dan hipertiroidisme.
Faktor-faktor ini dapat menyebabkan hilangnya integritas anatomi dan fungsional folikel dan
kelenjar secara keseluruhan. Proses-proses ini akhirnya mengarah pada pembentukan gondok
dan dipercepat oleh faktor-faktor stimulasi. Faktor-faktor stimulasi ini pada dasarnya adalah
TSH serum yang meningkat, yang disebabkan oleh kejadian seperti kekurangan yodium,
kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid, goitrogens atau faktor-faktor pengatur
pertumbuhan jaringan lokal. Faktor-faktor dasar dan sekunder ini dapat menyebabkan tiroid
tumbuh dan berangsur-angsur berevolusi menjadi organ yang mengandung pulau hiperplastik
dari elemen kelenjar normal, bersama dengan nodul dan kista dengan pola histologis
bervariasi.

Gondok nodular paling sering dideteksi hanya sebagai massa di leher, tetapi kadang-kadang
kelenjar yang membesar menghasilkan gejala tekanan pada trakea dan esofagus. Sesekali
nyeri tekan dan peningkatan tiba-tiba dalam ukuran perdarahan herald menjadi kista.
Hipertiroidisme berkembang dalam proporsi besar dari gondok ini setelah beberapa dekade
sering setelah kelebihan yodium. Komplikasi yang jarang terjadi adalah kelumpuhan saraf
laring berulang, dan tekanan pada ganglion simpatis superior menyebabkan sindrom Horner.

Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan fisik. Hasil tes fungsi tiroid normal atau
mengungkapkan hipertiroidisme subklinis atau nyata. Autoantibodi tiroid biasanya tidak ada
atau rendah, tidak termasuk tiroid Hashimoto. Prosedur pencitraan dapat mengungkapkan
distorsi trakea, kista yang kalsifikasi, atau tumbukan gondok pada esofagus. Studi sonografi,
Scintilography (¹³¹I), CT dan MRI berguna untuk mendeteksi detail dari MNG dan untuk
memberikan perkiraan volume sebelum dan sesudah terapi.

Dari 4 hingga 17% tiroid multinodular yang diangkat pada operasi mengandung fokus bahwa
pada pemeriksaan mikroskopik memenuhi kriteria perubahan ganas. Kekurangan kanker
tiroid sebagai penyebab kematian jelas membuktikan bahwa sebagian besar lesi ini tidak
mematikan atau bahkan aktif secara klinis. Salah satu alasan tingginya insiden kanker pada
spesimen bedah adalah bahwa pasien dengan gondok multinodular sering dipilih untuk
operasi karena kekhawatiran karsinoma.

Jika gondok multinodular klinis dan biokimia euthyroid kecil dan tidak menghasilkan gejala,
pengobatan kontroversial. T4 diberikan dalam upaya untuk mengecilkan kelenjar atau untuk
mencegah pertumbuhan lebih lanjut efektif pada sekitar sepertiga dari pasien. Terapi ini lebih
mungkin efektif jika dimulai pada usia dini sementara gondok masih menyebar dibandingkan
pada pasien yang lebih tua di mana nodul tertentu mungkin sudah menjadi otonom. Jika
gondok eutiroid klinis tidak sedap dipandang, menunjukkan hipertiroidisme subklinis atau
yang menyebabkan, gejala tekanan, pengobatan dengan ¹³¹Saya didahului oleh TSH
rekombinan manusia berhasil dalam hampir semua kasus tetapi menyebabkan hipotiroidisme
pada berbagai tingkatan. Pembedahan merupakan alternatif yang dapat diterima. Kemanjuran
pengobatan T4 setelah operasi, untuk mencegah pertumbuhan kembali, sering digunakan
meskipun dapat diperdebatkan.

Overtus nodular nodular biasanya diobati dengan radioiodine. Penurunan yang memuaskan
dalam ukuran gondok dan kontrol hipertiroidisme dapat diharapkan. Hypothyroidism sering
terjadi.

Selama beberapa tahun terakhir penggunaan TSH manusia rekombinan telah digunakan
untuk meningkatkan penyerapan radioiodine dan untuk menyediakan distribusi radionuklida
yang lebih homogen. Hasilnya memuaskan dengan 45-65% penyusutan MNG, bahkan
dengan posisi intrathoracic. Lonjakan tingkat tinggi serum T4 Gratis, T3 total, dan TG serum
diamati pada minggu-minggu pertama setelah terapi. Pasien hipertiroid klinis tampaknya
memiliki lebih banyak tanda dan gejala yang tidak diinginkan dibandingkan dengan pasien
eutiroid. Hypothyroidism (permanen) biasanya diamati pada 6-12 bulan setelah pengobatan
rhTSH plus RAI. Mempertimbangkan semua, modalitas pengobatan MNG ini memiliki biaya
yang relatif rendah dan dianggap sebagai alternatif yang baik untuk operasi yang mungkin
tidak tersedia untuk semua pasien dengan MNG di banyak pusat di seluruh dunia.

Istilah koloid digunakan untuk kelenjar-kelenjar yang terdiri dari folikel-folikel yang buncit
seragam yang muncul sebagai pembesaran kelenjar tiroid yang menyebar. Kondisi ini
ditemukan hampir secara eksklusif pada wanita muda. Dengan berlalunya waktu dan karena
sejumlah faktor primer dan sekunder, ia dapat berkembang secara bertahap menjadi gondok
multinodular yang menjadi semakin menonjol seiring berjalannya dekade. Terapi yang tepat,
jika diperlukan, adalah pemberian hormon tiroid tepat waktu yang dapat dilanjutkan selama
beberapa tahun.

Gondok intrathoracic biasanya diperoleh daripada kelainan perkembangan. Ini bisa terjadi
dalam kehidupan embrional dengan membawa ke bawah ke thorax dari anlage tiroid
berkembang, atau dalam kehidupan dewasa dengan penonjolan tiroid yang membesar
melalui inlet toraks superior ke dalam ruang mediastinum yang menghasilkan. Lesi ini dapat
menghasilkan gejala tekanan dan mungkin juga berhubungan dengan hipertiroidisme. Jika
terlalu besar untuk perawatan dengan ¹³¹I, terapi yang tepat adalah reseksi gondok melalui
leher, jika memungkinkan. Lampiran gondok intrathoracic ke kelenjar di leher biasanya
membuktikan situs asal dan menyediakan metode untuk operasi pengangkatan mudah. Pada
banyak pasien ini terapi yang aman dan mudah dilakukan, dalam mode rawat jalan, adalah
pemberian dosis radioiodine tetap (¹³¹I) 30 mCi yang didahului oleh rhTSH.