Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN

NOMOR : / PKS / DIRUT / III / 2014


TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN

Pada hari ini, tanggal, bulan, tahun, kami yang bertanda tangan
dibawa ini:
I. Nama : Dr Khrisna Nugraha Widjaja
Jabatan : Plt. Direktur Utama
Alamat : Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus
Bertindah untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
II. Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl.
Bertindak dan untuk atas nama , yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan:
Pasal 1
LINGKUP PELAYANAN

Pihak Kedua bersedia memberikan pelayanan rohani untuk pasien rawat inap di Rumah
Sakit Mardi Rahayu sesuai dengan permintaan pasien dan keluarga.

Pasal 2
PENGATURAN JADWAL

Pihak Pertama mengatur jadwal sesuai dengan kesepakatan pihak kedua; Pelayanan
rohani oleh pihak kedua dilakukan bila ada permohonan pelayanan rohani dari pasien dan
keluarga

1
Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini bersifat periode yang dapat ditinjau/diperbaharui setiap 1 (satu) tahun dan
atau dianggap perlu oleh para pihak

Pasal 4
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam kerjasama ini akan diselesaikan dengan jalan
musyawarah antar kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas meterai
cukup dan dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
serta mengikat bagi masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Plt. Direktur Utama RS Mardi Rahayu ………………….

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja …………………

SAKSI-SAKSI :
1. Nama & tanda tangan :
2. Nama & tanda tangan :