Pada hari ini, tanggal, bulan, tahun, kami yang bertanda tangan dibawa ini: I. Nama : Dr Khrisna Nugraha Widjaja Jabatan : Plt. Direktur Utama Alamat : Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus Bertindah untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut Pihak Pertama. II. Nama : Jabatan : Alamat : Jl. Bertindak dan untuk atas nama , yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan: Pasal 1 LINGKUP PELAYANAN
Pihak Kedua bersedia memberikan pelayanan rohani untuk pasien rawat inap di Rumah Sakit Mardi Rahayu sesuai dengan permintaan pasien dan keluarga.
Pasal 2 PENGATURAN JADWAL
Pihak Pertama mengatur jadwal sesuai dengan kesepakatan pihak kedua; Pelayanan rohani oleh pihak kedua dilakukan bila ada permohonan pelayanan rohani dari pasien dan keluarga
1 Pasal 3 JANGKA WAKTU
Kerjasama ini bersifat periode yang dapat ditinjau/diperbaharui setiap 1 (satu) tahun dan atau dianggap perlu oleh para pihak
Pasal 4 LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam kerjasama ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah antar kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas meterai cukup dan dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat bagi masing-masing pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Plt. Direktur Utama RS Mardi Rahayu ………………….
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja …………………
SAKSI-SAKSI : 1. Nama & tanda tangan : 2. Nama & tanda tangan :
