Anda di halaman 1dari 1

Inspection Checklist

IGD RSU Kelas D Kemayoran

A. Absensi
Nama Perawat Dinas
1. 4.
2. 5.
3. 6.

Karyawan Yang Cuti : ..................................................................................................


Izin Sakit : ..................................................................................................
Tidak Masuk Tanpa Izin : ..................................................................................................
Datang Terlambat : ..................................................................................................

B. Kedisiplinan Karyawan
1. Seragam Dinas 4. Name tag
.............................................................................. ......................................................................
2. Jilbab 5. Sepatu
.............................................................................. ......................................................................
3. Cepol Rambut 6. Lain-lain
.............................................................................. ......................................................................

LAKUKAN PENILAIAN SESUAI DENGAN TEMUAN YANG DIDAPAT DI LAPANGAN


Counter : ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐Berdebu
Kelengkapan Status Askep : ☐Lengkap ☐Tidak Lengkap
Kelengkapan Status BPJS : ☐Lengkap ☐Tidak Lengkap
Penyimpanan Alat Ruang IGD : ☐Rapi ☐ Berantakan ☐Berdebu
Penyimpanan BHP ruangan : ☐Rapi ☐ Berantakan ☐Berdebu
Kebersihan Alat Ruang IGD : ☐Bersih ☐Berdebu
Ruang Perawat : ☐Rapi ☐Berantakan ☐Berdebu
Tong Sampah : ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐Berbau
Dinding : ☐Bersih ☐Berdebu ☐Lawa-lawa
Dek/langit2 : ☐Bersih ☐Rembes ☐Lawa-lawa
Kaca : ☐Bersih ☐Berdebu
Lantai : ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau
AC : ☐Berfungsi ☐Rusak
Wastafel : ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau ☐Sumbat
Troli Emergency : ☐Bersih ☐Berdebu ☐Rusak
Tirai : ☐Bersih ☐Kotor ☐Sobek

Kesesuaian Pengisian Ceklist PJ Ruangan ☐Sesuai ☐Tidak Sesuai ☐Tidak Dikerjakan


Kesesuaian Pengisian Ceklist katim ☐Sesuai ☐Tidak Sesuai ☐Tidak Dikerjakan

Temuan di Lapangan
.......................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ................................................
.......................................................................................................................................................................................................

PJ Ruangan

Gilang Anarki
NIK. 1990012020150409