puesta al día

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Ortodoncia y salud bucodental.

Samara, G., Lenguas, A., López, M. A..  Ortodoncia y salud bucodental. Cient Dent 2007;4;1:33-41.

Resumen: Orthodontics and oral health.

Samara Shukeir, Georgette. El tratamiento con ortodoncia fija puede
Profa. Asociada Facultad de Odontología. U.C.M.
Departamento de Estomatología IV.
convertirse en un factor de riesgo en la aparición Abstract:
Lenguas Silva, Ana Leticia. de caries y afectaciones gingivales. Por ello, es Fixed orthodontic appliances may be a clinical risk
Alumna de Doctorado.
Departamento de Estomatología IV. Master en
necesaria la puesta en marcha de un programa factor in caries and gingivitis apparition. Thus, it’s
Ortodoncia. preventivo individual específico, según el grado necessary to carry out an individual preventive
López Bermejo, Miguel Ángel. de riesgo del paciente, y de programas generales program specific to the caries and gingivitis risk
Prof. Titular de Odontología Preventiva y
Comunitaria. Facultad de Odontología. U.C.M. para la totalidad de los pacientes. Las medidas level of each patient and general preventive
preventivas constan en la aplicación de fluoruro programs to the global of the patients. The
sódico, en la utilización de clorhexidina al 0.20 prophylactic measures consist in sodium fluoride
% y en el uso de ionómero de vidrio para la application, 0.20% chlorhexidine treatment and
Indexada en / Indexed in:
–  IME. cementación de bandas. glass ionomer for band cementation.
–  ibecs.
–  Latindex.

Palabras Clave: Key Words:

Correspondencia: Prevención; Ortodoncia; Caries; Gingivitis. Prevention; Orthodontics; Caries; Gingivitis.
Georgette Samara Shukeir.
gsamaras@odon.ucm.es

Fecha de recepción: 23 de febrero de 2007

Fecha de aceptación para su publicación: 8 de marzo de 2007

Introducción tratamiento ortodóncico, así como la implantación de unos

Hoy, más que nunca, el ortodoncista tiene la necesidad de
ver claro cuáles son los efectos orales producidos por su
tratamiento y evaluar y analizar las actuaciones que eviten
las patologías secundarias del mismo. Es esencial el trata-
miento de cualquier lesión cariosa antes de comenzar el
correctos hábitos higiénicos1.
Debemos de reconocer a los pacientes de alto riesgo de ca-
ries y de descalcificación, sirviéndonos de indicadores (índi-
ces de placa, de placa interproximal, CAOD, cod, presencia
de lesiones blancas, índice gingival), siendo la preexistencia

Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Págs. 33-41.

33
 >
de manchas blancas el indicador más válido para predecir
un mayor riesgo de caries, porque los pacientes portado-
res de brackets, aunque atiendan las medidas profilácticas
y disminuyan la frecuencia de descalcificación después del
tratamiento, no alcanzan las tasas de descalcificación (más
bajas) de los pacientes de bajo riesgo. Para otros autores, la
experiencia de caries pasada es el mejor predictor de futura
caries en los pacientes no ortodóncicos2.
La posibilidad de manchas blancas y lesiones de caries ha
de advertirse a los pacientes y/o tutores de los mismos, así
como la determinación de suspender el tratamiento de or-
todoncia si las condiciones de higiene oral son muy pobres.
Por lo tanto, no se debe comenzar ningún tratamiento or-
todóncico hasta estar seguros de que el paciente (y su fami-
lia) es capaz de mostrar eficacia en las medidas de higiene
oral y su boca no presente patología dento-muco-gingival.
Las condiciones para comenzar un tratamiento podrían ser:
1. Ausencia de caries.
2. Índice de placa inferior al 20%.
3. Control eficaz de placa.
4. Presencia de selladores en dientes susceptibles.
5. Aplicación inicial de flúor profesional.
6. Control de dieta.
La prevención es fundamental en la clínica ortodóncica,
siendo clave en el mantenimiento de la salud buco-dental
del paciente portador de aparatología ortodóncica.
La mayor parte de los pacientes que reciben tratamiento de
ortodoncia son jóvenes3 y este factor edad constituye uno
de los riesgos en la incidencia de caries dental que, unido
a la instauración de elementos intraorales como brackects,
bandas, arcos y ligaduras, que son zonas retentivas de res-
tos de comida y más difíciles de limpiar, etc., convertirían
a este colectivo como un grupo de alto riesgo de caries y
enfermedad periodontal.
Pero el hecho de asistir a la consulta de ortodoncia hace
que éstos reciban las medidas preventivas específicas, ade-
más de producirse un aumento de visitas a la consulta (con-
trol continuado del estado de salud buco-dental en las su-
cesivas revisiones del tratamiento).
De esta forma, podemos considerar que el tratamiento or-
todóncico puede convertirse en el garante de una correcta
salud oral4, pero siempre que esté acompañado de una co-
rrecta filosofía preventiva; por eso, mientras que unos auto-
res afirman que no existe necesariamente un incremento de
caries, otros sí encontraron una mayor frecuencia de caries
34
Samara Shukeir, Georgette; Lenguas Silva, Ana Leticia; López Bermejo, Miguel Ángel.
en niños con tratamiento ortodóncico.5
Ciertamente, cuando se lleva aparatología ortodóncica, los
pacientes tienen una mayor dificultad para remover la placa
bacteriana de forma convencional, lo que favorece el estan-
camiento de bacterias y detritus, pudiendo irritar las encías
y, por supuesto, aumentando la prevalencia de caries en lu-
gares donde en otras condiciones sería infrecuente encon-
trarlas. Por ello, es absolutamente requerida una meticulosa
atención a la remoción mecánica de placa durante todo el
periodo de tratamiento, así como el uso de elementos que
retrasen la formación de placa (Clorhexidina), fundamen-
talmente en las primeras semanas (4 a 8) de tratamiento,
cuando el paciente está aprendiendo a utilizar los recursos
mecánicos: cepillo de ortodoncia, elementos accesorios de
limpieza interproximal, etc., hasta que el paciente alcanza a
desarrollar la suficiente destreza para remover eficazmente
la placa.
Fig.1. Paciente ortodóncico con buen control de placa.
La desmineralización del esmalte asociada a la aparatología
fija es un proceso extremadamente rápido y causado por el
cúmulo de placa en condiciones de ausencia de flúor. Varios
son los estudios que describen la presencia de desmineraliza-
ción hasta en un 50% de los pacientes.6, 7 Entre un 50 y un
70% de los pacientes portadores de ortodoncia fija presentan
manchas blancas muy resistentes a la remineralización cuando
no se encuentran bajo programas preventivos con flúor.
Clínicamente se han visto, en el momento de la descemen-
tación del bracket, áreas desmineralizadas y con manchas
blancas que muestran grandes cúmulos de placa.5
En cuanto a los niveles de Streptococcus mutans en los pa-
cientes portadores de ortodoncia, aumentan cuando se ce-
mentan los brackets y permanecen altos una semana des-
pués de la retirada de brackets.
A la semana de colocarse un brakett, se ha podido compro-
bar con el SEM (Scanning Electron Microscopy) la prolifera-
ción de placa supragingival con predominio de cocos y, con la
Pág. 34. Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007.
 >
Ortodoncia y salud bucodental.

maduración de ésta, aparecen formas filamentosas, así como manual. Según una reciente revisión17, en pacientes no orto-
un incremento de la cantidad de matriz intermicrobiana8. dóncicos los cepillos eléctricos son igual de eficaces para re-
Aparecen colonias de cocos y nuevos filamentos con mayor mover la placa y controlar la gingivitis, excepto el cepillo eléc-
frecuencia en el tercio cervical de superficies vestibulares y, trico rotatorio oscilante (cuando el cabezal del cepillo gira en
de una a tres semanas después del cementado del bracket, una dirección y luego en la otra), que fue sistemáticamente
aparece cúmulo de placa en las zonas gingival y lateral de la superior a los cepillos manuales. Los cepillos cuyo cabezal se
base del bracket, que corresponden con los lugares que pre- movía de lado a lado no eran más eficaces en la reducción de
sentan mayor frecuencia de manchas blancas9. la placa y de la gingivitis que los cepillos manuales.
Cualquier diente portador de bracket puede ser afectado Un estudio reciente que compara 4 sistemas de limpieza,
por el proceso de desmineralización, aunque son las super- tres cepillos eléctricos con o sin método adicional inter-
ficies vestibulares superiores de incisivos y caninos las más proximal (seda o irrigador) y uno manual, para remover la
afectadas10. placa y prevenir la gingivitis en pacientes con brackets du-
El tratamiento que incluye placas cementadas en contacto rante 6 meses de cepillado, concluye que el cepillo sónico
con mucosas suele producir inflamaciones de las mismas, junto con el water-pick es el más efectivo, superior al cepi-
aunque suelen desaparecer al ser retirado. llo manual, principalmente por su acción a nivel interproxi-
Las resinas de composite son las más usadas para la cemen- mal para remover la placa en los pacientes con higiene
tación de brackets, pero un exceso de estas resinas alrede- oral pobre, pero en los pacientes con buena higiene oral no
dor del bracket constituye un factor predisponente para el importaba el tipo de cepillo que usaran, ya que remueven
cúmulo de placa, con el riesgo que esto supone.11 la placa con eficacia independientemente del método que
Estas resinas no se unen homogéneamente al esmalte, sino utilicen. Se puede obtener una alta eficacia con un cepi-
que dejan una brecha / gap que es otro factor predispo- llo manual siempre que el paciente esté bien motivado y
nente al cúmulo de placa y, por lo tanto, puede contribuir a se le haya enseñado cómo hacerlo correctamente. El uso
la aparición de mancha blanca.12 de métodos accesorios para la limpieza interproximal, como
cepillos interproximales, superfloss, enhebradores de seda
dental e irrigadores, deberían recomendarse a todos los pa-
Prevención
Es necesario que en la clínica ortodóncica, tanto el ortodon-
cista y como el higienista, sean conscientes del riesgo que
supone el comenzar un tratamiento de este tipo y pongan
en marcha programas preventivos para conseguir que un
tratamiento ortodóncico se convierta en un tratamiento sa-
ludable.
Aunque hay estudios que no encuentran diferencias signifi-
cativas en la remoción de placa y comparan cepillos eléctri-
cos con manuales13, 14, sí describen una mayor eficacia de
limpieza en la arcada inferior con respecto a la superior en Fig.2. Paciente ortodóncico con mal control de placa y gingivitis.
estos pacientes con ortodoncia fija.15
Los cepillos sulcular y de penacho han demostrado su efec-
tividad para la remoción de placa con presencia de bracket,
al igual que cepillos eléctricos de última generación. El uso
de irrigador en pacientes ortodóncicos sólo es útil para eli-
minar los restos alimenticios.
Los cepillos dentales eléctricos simulan el cepillado manual
de diferentes maneras (tales como moverse de lado a lado
o de forma circular).
Otros estudios describen mayor eficacia de los cepillos eléctri-
cos rotatorios oscilantes y contrarrotacionales16 para remover Fig. 3. paciente de ortodoncia con gingivitis más evidente a nivel de las papilas gingi-
la placa incluso a nivel interproximal, donde supera al cepillo vales entre incisivos superiores.

Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Pág. 35.

35
 >
cientes portadores de brackets.18
Los programas preventivos en pacientes que van a comen-
zar un tratamiento ortodóncico y que son individuos de
bajo riesgo consistirán en:19
• Profilaxis inicial.
• Control de placa.
• Control de dieta.
• Sesiones individuales de motivación.
• Fluorización profesional.
• Revisiones periódicas cada 6 meses por el odontó-
logo.
En pacientes de alto riesgo podrían ser:
• Profilaxis exhaustivas.
• Tartrectomías periódicas.
• Control de dieta.
• Sesiones de motivación.
• Colocación de SF (Selladores de fisuras).
• Control de placa.
• Uso de antisépticos (clorhexidina).
• Flúor profesional cada 3 meses.
• Revisiones periódicas cada 3 meses por el odontó-
logo.
Hasta convertirle en un paciente de bajo riesgo.
También es aconsejable dar unas normas escritas de cómo
cepillar sus dientes, qué alimentos no debe comer durante
el tratamiento ortodóncico, pautas del uso de antisépticos,
etc. Existe una gran variedad de folletos que pueden ser de
utilidad para el paciente en su periodo de educación para la
salud oral y potencian la cooperación del paciente.
Es necesario establecer una revisión cuidadosa de cada uno
de los brackets y de las bandas, asegurándonos de que és-
tas estén bien ajustadas, solucionando los posibles proble-
mas mediante una correcta cementación. Algunos autores
recomiendan la cementación periódica cada seis meses de
las bandas colocadas en los molares, en especial en los pri-
meros molares inferiores, para evitar los procesos tan fre-
cuentes de desmineralización por un fallo en la cementa-
ción de las mismas.
La aplicación profesional de flúor en el paciente ortodón-
cico debe realizarse con una frecuencia de entre 3 a 6 me-
ses, haciendo controles periódicos de dieta.
Las conclusiones del estudio de Derks (2004) apuntan a
que el uso de dentífrico y gel con una alta concentración
de flúor (1500 -500 ppm) o un complemento de clorhexi-
36
Samara Shukeir, Georgette; Lenguas Silva, Ana Leticia; López Bermejo, Miguel Ángel.
dina durante el tratamiento ortodóncico muestra una clara
tendencia a inhibición de la desmineralización.20
Establecer unos correctos hábitos de higiene oral con la
puesta en marcha de autocuidados por parte del paciente
hace que la retención de placa en la aparatología sea mí-
nima o nula. Por este motivo, es absolutamente necesaria
la meticulosa atención a la higiene oral del paciente orto-
dóncico, tanto por sus padres o tutores en el hogar como
por los profesionales en el gabinete dental y, además, debe
completarse con la utilización de una pasta fluorada y uso
de colutorios de clorhexidina (una semana a diario por
cada trimestre).
La realización de enjuagues diarios en el hogar de F2Na al
0,05% ha demostrado ser eficaz; también es cierto que
sólo un 13 % de los pacientes cooperó completamente,
por lo que deberemos potenciar la motivación, así como un
mayor control, por parte de los padres o tutores.21
Confirmado por una reciente revisión22, el fluoruro de so-
dio, por el proceso de reminalización, reduce el número de
manchas blancas y la desmineralización del esmalte.
Otro frente preventivo es el uso de materiales adhesivos
en la cementación de bandas y brackets capaces de liberar
flúor (Ketac-Cemen®, Direct ®).
Materiales: cementos y adhesivos23
Los cementos de ionómero de vidrio (CIV) se unen al es-
malte, dentina y a la mayoría de los metales. Además, li-
beran flúor. Parece que las fases hidrogel son las respon-
sables de la absorción y liberación de flúor añadido en el
medio a partir de geles, enjuagues y dentífricos. Su resis-
tencia a la fractura es baja, por lo que prácticamente solo
se usa para la cementación de bandas. La disminución de
la desmineralización adyacente y su mejor retención de las
bandas son las razones por las que se usa para la cemen-
tación en pacientes con tendencia a caries. La retención
de los brackets con estos cementos es peor que con las
resinas; como ventajas, no necesitan grabado ácido y tole-
ran la humedad.
- Cementos de ionómero de vidrio modificados con
resina: La adición de un 10 a un 20 % de monómeros
de resina al CIV da como resultado un cemento que en-
durece con luz o con activadores químicos que polimerizan
dichos monómeros. La resistencia a la fractura es mayor,
entre otras propiedades físicas que mejoran. La liberación
de flúor y la inhibición de caries es similar al CIV. Alcanzan
su máxima dureza a las 24 horas. El fallo en la cementación
Pág. 36. Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007.

Ortodoncia y salud bucodental.
de las bandas se produce en la interfase cemento-banda in
vivo e in vitro, por lo que deja una protección de la capa de
cemento sobre el diente que ayuda a prevenir la desminera-
lización bajo las bandas descementadas.
Los cementos de vidrio ionómeros modificados tienen ma-
yor fuerza adhesiva que los convencionales y la ventaja de
no promover cambios en la superficie del diente tras el des-
cementado. Además, estudios in Vitro avalan que este ma-
terial es capaz de controlar la aparición de caries alrededor
de la aparatología ortodóncica y puede reducir la desmine-
ralización alrededor del bracket.24
- Resinas: Algunas liberan flúor, pero la cantidad es baja y
no tiene efecto anticaries. Como inconvenientes, son sen-
sibles a la humedad, necesitan grabado ácido, aunque son
más resistentes a las fracturas que los cementos.
- Compómeros: Se desarrollaron para sumar las ventajas
de las resinas y los CIV. No tienen mejores propiedades me-
cánicas, pero se cree que, debido a la absorción de agua,
sí se produce una liberación de flúor y, por tanto, se pro-
duce inhibición de caries, al menos in Vitro. Esta liberación
es menor que con los CIV, pero mayor que con las resinas.
Se necesita preparar la superficie dentaria previamente y las
superficies de adhesión deben estar secas. Su dureza, aun-
que superior a los CIV modificados con resina, es inferior a
las resinas.
Cuando se compara una resina compuesta no fluorada con
CVI con flúor para cementar se obtienen resultados contra-
dictorios.25
Como conclusión de la revisión antes citada22, el CIV reduce
la incidencia de las manchas blancas en comparación con la
resina compuesta convencional.
En un estudio reciente, Matalon, 2005,26 compara el com-
portamiento de 4 cementos en un test de difusión de agar:
Sólo el CIV convencional (Cx plus) produce una zona de
inhibición de 1,2 mm (actividad antibacteriana in Vitro de
muy corta duración) alrededor en comparación con: CIV re-
forzado (FUJI ORTGHO GC) y dos composites Transbond Xt
(sin fluor) y Transbond plus (con fluor) de Unitet. Para la
prueba de contacto directo (método relativamente reciente)
sólo del CIV reforzado, elimina completamente S. mutans
in Vitro, cuya inhibición dura 1 semana y va disminuyendo
durante las siguientes tres semanas en comparación con los
demás.
Algunos autores indican un efecto cariostático en la zona
que rodea al bracket cuando se cementa con un cemento
Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Pág. 37.
>
de vidrio ionómero que libera flúor in vivo en un estudio de
4 semanas de duración (Fuji Ortho LC r).27
En 1993 aparece la línea de los compómeros (mezcla de com-
posites con ionómeros de vidrio), capaces de liberar flúor28,
ya que estos adhesivos no disminuyen significativamente el
tiempo de adhesión del bracket al diente. Se ha comprobado
que Ketac-Cemen® (un cemento de vidrio ionómero que
contiene partículas de silicato alumínico y ácido polimaléico
que libera flúor in vitro) es un buen agente liberador de flúor,
ya que resiste muy bien la desmineralización del esmalte; se
recomienda su uso indiscriminado debido a su deficiente efi-
cacia adhesiva29. Además, tras un valor inicial muy alto de
flúor, éste dejaba de liberarlo transcurridas diez semanas, ha-
biendo liberado el 80% del flúor total a las 2 semanas.30
Cuando se comparan un compómero con contenido en
fluoruro fotopolimerizable (Band-lock; Reliance) con un
cemento de vidrio ionómero autopolimerizable (ketac-cem
ESPE) para el cementado de bandas en 98 individuos, no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas en la
proporción de pacientes con nuevas manchas blancas. Sin
embargo, el fallo en la adhesión se produce en la interfase
cemento-banda para el ketac –cem, mientras que para el
compómero se produce en la unión del cemento con el es-
malte, por lo que, si se produce dicho fallo, la superficie del
esmalte sería más susceptible de cariarse que si queda una
capa de cemento alrededor de la superficie dentaria.31
Cuando se comparan un compómero con contenido en
fluoruro (Dyract-ortho; DeTrey) y una resina sin mezcla y sin
contenido de fluoruro (Right-on TP), tampoco se encuentran
diferencias estadísticamente significativas en la proporción de
pacientes con nuevas manchas blancas, tanto en un estudio
de sólo cuatro semanas como en otro de 21 meses.32
Es necesario desarrollar nuevos estudios que permitan es-
tablecer que el flúor liberado por estos materiales tiene un
efecto significativo sobre la concentración de flúor alrede-
dor del bracket. También debe estudiarse con profundidad
el efecto del cepillado en la liberación de flúor desde los
cementos que adhieren los brackets. Un estudio in vitro en-
contró que el cepillado aumenta la liberación de los iones
de flúor de los dientes cementados con diferentes tipos de
cementos (Transbond, Advance y Fuji-ortho), siendo la libe-
ración de flúor mayor en el grupo de dientes cementados
con el CIV modificado con resina.33
Como conclusión22, hay que ser cautos a la hora de extra-
polar los resultados de los comportamientos de productos
in Vitro acerca de la cantidad de flúor liberada de los ce-
mentos, puesto que, in Vivo, el tipo de composición de la
saliva y otros factores varían tales resultados. Las formula-
37
 >
Fig. 4. Paciente de ortodoncia con tinciones en tercio gingival de los dientes. Papilas
gingivales inflamadas en localizaciones puntuales (mesial de los incisivos laterales
superiores).
Fig. 5. Paciente portador de brackets estéticos con deficiente control de placa y tincio-
nes dentarias por tabaco. Combinación de ligaduras transparentes y metálicos.
ciones y composiciones de cada marca comercial deberían
ser evaluadas in Vivo para concluir observaciones reales.34
El flúor liberado sería capaz de reaccionar químicamente
con el esmalte del diente, produciendo un aumento de su
concentración en la placa capaz de inhibir el crecimiento
de los Streptococos Mutans. De esta manera, se evitaría el
descenso del pH y la consiguiente desmineralización.
A pesar de los avances que se están produciendo en los
materiales y técnicas ortodóncicas, aún no se ha resuelto
el problema de caries y manchas blancas. Diversos estu-
dios demuestran la eficacia del uso de dentífrico fluorado
(1100 ppm) y colutorios diarios (0,05 % de F2Na), capa-
ces de reducir o prevenir la aparición de manchas blancas
en los pacientes ortodóncicos. Sin embargo, el grado de
cooperación es muy escaso y las lesiones de desminera-
lización pueden producirse en periodos cortos como 4
semanas, por lo que se justifica que las medidas preven-
tivas adquieran una vital importancia en el paciente orto-
dóncico. El efecto de los fluoruros tópicos en la dentición
permanente sugiere un efecto inhibitorio de la caries de
un 26% de promedio, suponiéndose que este efecto in-
hibidor es un 14% mayor si el flúor se aplica en barniz en
comparación con gel, enjuague y crema dental, según una
38
Samara Shukeir, Georgette; Lenguas Silva, Ana Leticia; López Bermejo, Miguel Ángel.
revisión realizada en 2005.35
El flúor profesional actúa inhibiendo la actividad bacteriana
en la remineralización de pequeñas lesiones de descalcifica-
ción, así como en la disminución de caries dental. Todo ello
tenga quizás un efecto sinérgico, pero el uso de un dentí-
frico fluorado o el colutorio fluorado no es suficiente para
inhibir el desarrollo de la lesión alrededor del bracket, aun-
que sí previene y disminuye la tasa de descalcificación en el
paciente con aparatología fija.
Hay autores que señalan la corrosión del flúor (Meridol) a
los brackets de titanio y hierro-cromo-níquel.36
Otro aspecto a tener en cuenta son las consecuencias de la
retirada de brackets donde existe el riesgo de fracturas del
esmalte, más frecuente con brackets plásticos que con los
metálicos37, ocasionando otro factor de riesgo en el cúmulo
en esas zonas de placa con sus consiguientes consecuen-
cias, por lo que deberemos revisar el estado superficial ada-
mantino tras la retirada de los brackets.
Parece ser que la descementación de brackets en dientes
sin manchas blancas produce parecida pérdida de esmalte
con discos de pulir que con fresas de carburo de tungsteno,
pero, en los dientes con manchas blancas de desmineraliza-
ción, la pérdida de esmalte es significativamente superior si
se realiza con discos que si se realiza con fresas, según un
estudio in Vitro con SEM.38
Aunque se ha demostrado que ciertos elastómeros liberan
flúor en saliva, se ha visto que estos no son efectivos en la
reducción del crecimiento de E. mutans o bacterias anaero-
bias en la placa retenida alrededor del bracket. Esto se debe
a que liberan altos niveles de flúor inicialmente, pero sin
alcanzar los niveles bactericidas necesarios para la destruc-
ción bacteriana.39
Hay autores que no encuentran diferencias significativas en
la formación de nuevas manchas blancas cuando comparan
ligaduras elásticas con flúor vs sin flúor.40
En un estudio se observó que el número de u.f.c. de S. mu-
tans en saliva y en el biofilm no era diferente entre liga-
duras elastoméricas o metálicas ni entre los pacientes que
eran tratados con gel de fluoruro de estaño al 0.4%, inde-
pendientemente del tipo de ligaduras usadas.41
Benson, 200442, no encuentra diferencias significativas en
la reducción de estreptococos o anaerobios con elastómeros
fluorados. Achaca esta ausencia de diferencia a dos causas:
la primera, a que el flúor se libera muy rápidamente y cae
hasta un punto que no afecta ni al crecimiento ni al meta-
bolismo bacteriano y, la segunda, al aumento de los niveles
de bacterias, ya que las ligaduras elastoméricas tienen más
microorganismos en su biofilm que las ligaduras metálicas.
Pág. 38. Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007.

Ortodoncia y salud bucodental.
Las ligaduras elastoméricas parecen variar sus dimensiones
(aumentan) más que las no elastoméricas. El deterioro de
estas propiedades físicas puede ser la causa de la mayor co-
lonización y de la falta del efecto de flúor.
Clorhexidina (CH) con Actividad antibacteriana - anti-
placa y anticaries:
De todos los antimicrobianos para el control químico de
la placa, el digluconato de CH ha demostrado ser el más
efectivo y seguro.
Clorhexidina: Actividad antibacteriana:
La clorhexidina es un agente antiséptico catiónico del grupo
de las bis-biguanidas con gran capacidad de unión a los
sustratos aniónicos (hidroxiapatita, placa, glicoproteinas
salivares, membranas mucosas), pero a la concentración
normalmente recomendada (bactericida) se produce tinción
reversible entre otros efectos secundarios. Es por ello por lo
que se han hecho varios intentos para disminuir los efectos
colaterales de la utilización del mejor antimicrobiano cono-
cido hasta el momento, como es la asociación con sales de
zinc y la disminución de la concentración de la misma, en-
tre los que señalamos los de Palma43 (enjuagues) y Ustrell44
(vehiculizada en gel dentífrico) llevados a cabo en pobla-
ción ortodóncica. Los efectos colaterales disminuyen, pero
también lo hace la actividad antiplaca.
Clorhexidina: Actividad anticaries:
La eficacia de la clorhexidina en la prevención de caries
tiene un efecto del 46% (en geles, enjuagues y pastas den-
tales), según un meta análisis de 11 estudios.45
Los barnices de clorhexidina difieren en su concentración y
composición:
EC 40 (35% Ch).
Chlorzoin (10-20% Ch ).
Cervitec (1% Ch) (Vivadent).
Huizinga (1991)46 observó que la cantidad liberada de los
agentes antimicrobianos (timol y clorhexidina) era mayor
cuando estaban juntos en el barniz.
Tienen un efecto inhibitorio de las caries de fisuras.47
Produce un descenso moderado pero significativo de la
concentración de ácido láctico en suspensiones de glucosa
de la placa supragingival, reduce la acidogenicidad en un
20%, pero los resultados a nivel interproximal en la inci-
dencia de caries son modestos, con un efecto no superior
que los suplementos tópicos de flúor.48
Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Pág. 39.
>
Para obtener un reservorio de clorhexidina en la superficie
dentaria, una sola aplicación inicial de un barniz altamente
concentrado (Ec40) es suficiente (se recomienda un tiempo
de contacto durante la aplicación breve, para evitar la per-
cepción de sabor amargo y el desarrollo de discoloración),
pero se necesitan repetidas aplicaciones y un mayor tiempo
de retención para las dos últimas, de menor concentración.
Ninguno de los tres sistemas mantiene una significativa re-
ducción de S.m. más de 6 meses, por lo que deben ser
aplicados frecuentemente.
Respecto al efecto antigingivitis, parece que los organis-
mos mas sensibles al barniz de Ch-timol son P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans. Ogaard et al (1997)49 observa
un efecto antiplaca y antigingivitis después de un trata-
miento intensivo de unos tres meses.
Se observa una disminución a corto plazo de los niveles de
mediadores antiinflamatorios en pacientes ortodóncicos tra-
tados con barniz de timol-ch. Por tanto, pacientes con infla-
mación gingival crónica, como los pacientes de ortodoncia
fija, podrían ser una interesante población para evaluar el
efecto de aplicaciones mensuales de barniz para mejorar la
salud gingival y disminuir el riesgo de caries.50
Los efectos secundarios son: sabor desagradable asociado
al contacto accidental del barniz con la mucosa oral, irrita-
ción gingival después de la aplicación en la dentición com-
pleta con EC 40.51
Si se realiza correctamente el protocolo de aplicación, in-
cluso a elevadas concentraciones, la Ch se libera lenta-
mente desde el barniz, resultando en bajas concentraciones
en saliva.
La óptima concentración sugerida para reducir el numero
de S.m. es al 40% (EC40, Explore).52 Cosyn encuentra que
el enjuague de Ch al 0.2% es más efectivo que el barniz de
Ch, pero es un estudio de corta duración.
Si se dan dos aplicaciones en el inicio, la supresión es ma-
yor. A las 8 semanas los niveles vuelven a los estados ini-
ciales. La recolonización es mayor en sujetos portadores de
ortodoncia fija que en sujetos de altos recuentos de S.m.
pero sin brackets.53
Jara, 200554, recomienda la aplicación del barniz cada 3
meses en pacientes con ortodoncia fija, incluso en el grupo
de menor riesgo de caries. Ch al 1% y timol al 1% (cervi-
tec) reduce de forma estadísticamente significativa los nive-
les de S. mutans y lactobacilos en estudios a los 15, 30, 90
días, por lo que se utilizaron para pacientes de alto riesgo
de caries.
También reduce la actividad metabólica de las bacterias sen-
sibles de la placa supragingival recién formada.55
39
 >
Samara Shukeir, Georgette; Lenguas Silva, Ana Leticia; López Bermejo, Miguel Ángel.

Se recomienda la aplicación cada 3 meses, tanto en niños
como en adultos portadores o no de brackets.56 En este úl-
timo estudio (Baca, 2002), se demuestra que la aplicación
tópica de cervitec cada tres meses en los primeros molares
permanentes de niños de 6-7 años durante 24 meses re-
duce la incidencia de caries.
Los barnices deben aplicarse regularmente porque los S.
mutans pueden sobrevivir a la Ch y crecer en localizacio-
nes donde no fueron erradicados por el tratamiento con el
barniz.57 Durante la primera semana lo aplican dos veces
para conseguir la máxima reducción bacteriana al inicio
porque, como apuntaban Twetman & Petersson, 199758,
se logran reducciones de S.m. con cervitec durante más
tiempo cuando el tratamiento es intensivo; en pacientes
con ortodoncia, ellos recomiendan aplicarlo bimensual-
mente, puesto que no hay efectos secundarios. A los tres y
seis meses, la reducción de los niveles es solo de un 20%.
El solvente del barniz se evapora 5 min después de la apli-
cación, con lo que la concentración de los agentes antimi-
crobianos aumenta; lo indican para pacientes con brackets
con riesgo estimado de caries y mayor susceptibilidad. Lo
aplican el mismo día del cementado de brackets, una se-
mana después, al mes y a los tres meses.
La ventaja es que los barnices se pueden delegar al perso-
nal auxiliar y no precisan de la cooperación del paciente.
kets, tubos, bandas y botones. Evitar los arcos con dobleces
complicadas y asa próximas a los tejidos gingivales que im-
piden la correcta higiene del paciente cuando sea posible.
El uso de métodos accesorios para la limpieza interproximal
debería recomendarse a todos los pacientes portadores de
brackets.
Citar a los pacientes de alto riesgo con más frecuencia para
supervisar su higiene, realizar profilaxis y aplicar medidas
complementarias.
En pacientes susceptibles a caries, procurar disminuir la fase
de ortodoncia fija, realizando si es posible el tratamiento en
dos fases para poder acortar la segunda (Boyd, 1989).60
Utilización de ligaduras metálicas cuando sea posible. Aun-
que este aspecto no está claro, parece que el deterioro es
menor y, por tanto, éstas son más higiénicas.
Realización de enjuagues diarios en el hogar con F2Na al
0,05% para prevenir la aparición de manchas blancas y re-
mineralizar las existentes.
Uso de elementos que retrasen la formación de placa (Clor-
hexidina), fundamentalmente en las primeras semanas (4 a
8) de tratamiento, cuando el paciente está aprendiendo a
utilizar los recursos mecánicos. 

Conclusiones
Optar por la cementación de tubos en vez de bandas en los
casos que sea posible (por ejemplo, cuando no se precise la
utilización de un aparato en tubo accesorio).59 Si es necesa-
rio cementar bandas, evitar que los márgenes de las bandas
queden situados subgingivalmente y comprobar que están
Fig. 6. Paciente con inflamación gingival moderada generalizada. Ligaduras metálicas.
perfectamente adheridas en cada visita.
Retirar los excesos de cemento antes del fraguado de brac-

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