MEDICINA INTERNA
TEMA:
“DIABETES
SISTÉMICO, SU EFECTO ODONTOLÓGICO Y CASO CLÍNICO”
CURSO: 5/6
GRUPO # 4
INTEGRANTES:
VALERIA VILLÓN
CARLOS LOOR
CARLOS ÁVILA
LISSETH CEVALLOS
KEVIN RIVAS
1
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus se define como un grupo de enfermedades metabólicas
producidas principalmente por la hiperglucemia, que consiste en un déficit en la
secreción o la acción de la insulina. Se divide en dos grandes categorías:
diabetes tipo 1, de origen autoinmune, y diabetes tipo 2 en la que existe un déficit
relativo de insulina. Los objetivos de presente trabajo son la descripción de la
diabetes mellitus tipo 2, las posibles complicaciones crónicas y determinación de
los factores de riesgo. La principal causa es la hiperglucemia, responsable de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo. Entre las
microvasculares destacan la retinopatía y nefropatía diabética. Por otro lado las
macrovasculares son la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y neuropatía
diabética. La diabetes mellitus de por sí es una enfermedad que provoca serias
secuelas, pero las complicaciones graves que puede desencadenar aumentan
el doble la tasa de morbimortalidad de los pacientes afectados
2
DIABETES
3
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM
NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía diabética está causada por las lesiones de los vasos sanguíneos
pequeños de los riñones. Ello puede causar insuficiencia renal y al final la
muerte. En los países desarrollados, esta es una causa importante de diálisis y
trasplantes renales.
4
Tratamiento de la Nefropatía Diabética
Su tratamiento más óptimo es evitarla con el control de la glucemia.
Como parte de la atención integral contra la enfermedad se debe buscar
microalbuminuria desde fase temprana en que pueden emprenderse
tratamientos eficaces.
Entre las intervenciones más eficaces para identificar la evolución de
microalbuminuria a macroalbuminuria se encuentran:
1) Normalización de la glucemia
2) Control estricto de la presión arterial
3) Administración de inhibidores de la ACE, o de los ARB.
Es uno de los problemas de la salud más importantes del mundo, y casi todo el
mundo sabe lo que hace que el nivel del azúcar en la sangre se eleve.
Los efectos de la diabetes tipo 1 y de la diabetes tipo 2 en el cuerpo son similares,
ya que las dos condiciones aumentan el nivel de azúcar en la sangre o causan
la hiperglucemia.
5
PRINCIPALES COMPLICACIONES
RETINOPATÍA DIABÉTICA
7
La retinopatía diabética puede empeorar de manera transitoria, pero cabe
mencionar que esta progresión es temporal.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
8
- Disfunción autonómica relacionada con la hipoglucemia, que consiste en
disminución o desaparición de las manifestaciones adrenérgicas que
acompañan a la hipoglucemia.
PIE DIABÉTICO
Éste es el más común de los daños colaterales, y es muy cruel porque incapacita
de por vida a una persona; la obliga a pasar por un proceso demasiado doloroso,
que es la amputación; a esto hay que agregarle el verse relegado por la
9
sociedad. Quien sufre de pie diabético es una persona difícilmente laborable y la
complicación se le triplica, tanto médica, como emocional y físicamente. El pie
diabético se caracteriza por la curación lenta de las ulceras plantares que se
producen con traumatismos aparentemente insignificantes. Si no se tratan, las
ulceras superficiales pueden penetrar los tejidos subyacentes y causar
complicaciones como celulitis, formación de abscesos, sepsis articular y
osteomielitis. Se puede producir una gangrena que haga necesaria la
amputación.
Una vez que se ha formado una ulcera, debe tratarse enérgicamente con
antibióticos, cuidados locales apropiados de la herida y desbridamiento del tejido
necrótico.
Los principales factores de riesgo para provocar lesiones del pie son:
10
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Las manifestaciones clínicas son diversas: van desde dolor de pecho hasta
dolor de piernas, confusión y parálisis.
11
ARTEROSCLEROSIS
12
Modificar y disminuir los hábitos propios del paciente: Reducir el colesterol, el
tabaquismo o la falta de ejercicio.
Cardiopatía isquémica
La enfermedad vascular aterosclerótica de los grandes vasos no es específica de la
diabetes mellitus. La lesión anatomopatológica no es, en nada diferente, a las
lesiones ateroscleróticas que aparecen en individuos no diabéticos. Sin embargo, los
pacientes con diabetes mellitus presentan cierta predisposición a una forma más
extensa y grave de aterosclerosis, siguiendo un curso más activo, lo que ha sido
especialmente apreciado en las arterias coronarias. Existe evidencia clara que las
complicaciones de la cardiopatía coronaria, entre las que se incluyen angina de
pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita,
representan una complicación importante de la diabetes tanto de tipo 1 como de tipo
2. Los pacientes con diabetes tipo 2 suelen desarrollar la cardiopatía coronaria en la
quinta o sexta décadas de la vida, a menudo tras un periodo relativamente corto
desde el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa, suele asociarse a disfunción
endotelial generalizada, así como a anomalías de los vasos de pequeño calibre. La
diabetes predispone especialmente a la mujer a padecer cardiopatía isquémica pero
frecuentemente es de más difícil reconocimiento que en el varón, debido
probablemente a un umbral al dolor distinto con una expresividad clínica más atípica.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es el síndrome final común de enfermedades muy
prevalentes, sobre todo en los ancianos, como la cardiopatía hipertensiva y la
cardiopatía isquémica. La presencia de diabetes mellitus multiplica varias veces el
riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. Más de la mitad de los diabéticos tipo 2
puede presentar disfunción ventricular y acelerar la progresión hasta fallo sistólico. Se
han descrito múltiples alteraciones del corazón diabético, como la presencia de la
fibrosis intersticial y perivascular, edema intersticial, lesiones microvasculares y
aneurismas y engrosamiento de la membrana basal. Todos estos factores hacen que
el corazón del diabético sea muy propenso a padecer insuficiencia cardiaca.
La miocardiopatía diabética, se caracteriza por una mayor rigidez miocárdica con fallo
de llenado y fallo sistólico, con hipocontractilidad regional y generalizada. Es
considerada un trastorno multifactorial donde la isquemia y la hipertensión arterial
13
tienen un papel determinante además de las alteraciones metabólicas endoteliales y
microvasculares más específicas de la diabetes.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Las personas diabéticas presentan mayor riesgo de presentar enfermedad
cerebrovascular que las personas no diabéticas. Este tipo de patología se relaciona
estrechamente con la presión arterial y especialmente con la sistólica, por lo cual se
aconseja un control sistémico de la tensión en los diabéticos. La presencia de
hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor predisponente para tener un accidente
cerebrovascular.
Historia médica: Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica
y evaluar el control glicémico en la primera cita. Se debería preguntar al paciente
acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de
hipoglicemia. Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de administración
deberían ser determinadas.
Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia
médica del paciente, régimen de medicación y procedimiento a ser ejecutado, el
Odontólogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato
electrónico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el
cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisión. Pacientes con bajos
niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberían tomar un carbohidrato oral
antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicémico. El
Odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente
elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un
procedimiento dental. Se consideran como pacientes diabéticos a aquellos que
presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del día) por
encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0
mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores,
cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestión por vía
oral, se considera como intolerancia a la glucosa.
14
niveles de azúcar en sangre. El máximo riesgo de desarrollar hipoglicemia
generalmente ocurre durante los picos de actividad insulínica. Los signos y
síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad,
hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y
taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensión,
hipotermia, ataque, coma y muerte.
DIABETES EN LA ODONTOLOGIA
15
ENFERMEDADES PERIODONTALES
En los pacientes con DM, cuando presentan una hiperglucemia, se observa una
viscosidad salival, factor que predispone a padecer de caries debido a que la
saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de carbohidratos. En cuanto al
sexo, no existe predominio de un sexo u otro para padecer manifestaciones
orales.
En la DM tipo 2 el inicio de los síntomas suele ser gradual e incluso pueden faltar
y el diagnóstico se hace de forma incidental en un paciente asintomático o bien
presentarse la primera manifestación con una complicación aguda o crónica.
CANDIDIASIS
Los pacientes con diabetes descontrolada por largo tiempo están en riesgo de
desarrollar candidiasis oral. El mal control glucémico es el responsable de que
en ellos se observen más infecciones nicóticas que en el resto de la población;
17
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 17 años de edad con historia de diabetes mellitus tipo 1
desde los 12 años de edad, controlada con insulina; ingresa al departamento de
periodoncia presentando dolor a la masticación (Figura 1). A la exploración
clínica se observó higiene oral defi ciente, movilidad dentaria grado II y III (por
tal motivo estaban ferulizados con aparatos ortodóncicos), acumulación de
placa, múltiples abscesos periodontales, presencia de supuración, sangrado
espontáneo, encía intensamente infl amada y edematosa, presencia de cálculo
y bolsas periodontales con profundidades mínimas de 8 mm (Cuadro I).
intraoral reveló severa pérdida ósea en la mayoría de los dientes, con apariencia
de dientes fl otantes y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
alrededor de todos los dientes (Figura 2). El examen físico no reveló hallazgos
importantes. La glicemia inicial reveló pobre control metabólico de la glucosa,
con 220 mg/dL; por tal motivo fue remitida a su endocrinólogo para el óptimo
control de la glicemia. El diagnóstico fue periodontitis agresiva generalizada y
diabetes mellitus tipo 1. Desde la primera visita, ella y su madre fueron educadas
acerca del manejo de la diabetes y su salud bucal. La glicemia fue controlada en
las citas subsecuentes por el endocrinólogo.
TRATAMIENTO
18
El tratamiento consistió en una fase I periodontal, en la cual se realizó control
personal de placa, técnica de cepillado e hilo dental, eliminación de cálculo y
pulido dental, para posteriormente seguir con raspado y alisado radicular en
todos los dientes. Se realizó interconsulta con el departamento de prótesis bucal
y endodoncia para elaborar el plan de tratamiento integral. Al término de la fase
I se indicó amoxicilina con metronidazol por siete días. Durante la fase II se
realizaron extracciones de los dientes con pobre pronóstico (17, 16, 12, 11, 21,
22, 26, 27, 37, 36, 46, 47, 48), realizando regularización de proceso y colocación
de injerto libre (tipo onlay) en la zona anterior superior para evitar el colapso del
reborde; se suturó con vicryl de 4-0. Durante este periodo, la paciente estuvo
cubierta con antibiótico (Figura 3). Al término de la cirugía se colocó una prótesis
removible provisional superior e inferior. Durante la si guiente cirugía se realizó
desbridamiento por colgajo en los dientes inferiores (35, 34, 33, 32, 31, 41, 42,
43, 44, 45), con colocación de PRFC y autoinjerto; se suturó con puntos aislados
con vicryl 4-0 (Figura 4).
Posteriormente se realizó una cirugía con RTG y autoin jerto en el 23, 24, 25, y
desbridamiento por colgajo en el 13, 14, 15 (Figura 5). Se trabajó en conjunto
con los departamentos de prótesis bucal y endodoncia. Se realizó tratamiento de
conductos en el 13 y 23 previo a la cirugía. Se colocaron provisionales de acrílico
en el 15, 14, 13, 23, 24 y 25 para realizar pilares ferulizados. Dependiendo del
tipo de cirugía se le indicó a la paciente antibiótico y analgésico. A los ocho
meses de la última cirugía el departamento de prótesis realizó sus restauraciones
19
defi nitivas. Al término del tratamiento la paciente se sometió a la fase de
mantenimiento (Figura 6).
RESULTADOS
20
CONCLUSIÓN
21
BIBLIOGRAFÍA
22
INFORME GRUPAL
23
PREGUNTAS
1) La insulina ¿En qué órgano es producida?
Pancreas
Higado
Riñones
Bazo.
2) ¿Cuántos tipos de diabetes se pueden presentar?
1 tipo
3 tipos
2 tipos
4 tipos
3) ¿Qué tipo de diabetes se presenta con mayor incidencia?
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 3
Tipo 4
4) Señale la hormona producida por el páncreas:
Insulina
Β-Globulina
Progesterona
Testosterona
24
5) En la retinopatía diabética ¿Qué membrana presenta un
engrosamiento?
Membrana basal.
Membrana basal endotelial.
Membrana endotelial.
Membrana no basal.
6) La retinoplastia diabética, presenta una progresión:
Lenta
Rapida
Permanente
Temporal
7) La arteroclerosis ¿Cuál es su porcentaje de mortalidad en
relación a la diabetes?
70%
50%
40%
60%
8) ¿Cómo está caracterizada la neuropatía diabética?
Disfunción nerviosa periférica
Disfunción sexual
Disfunción cardiaca
Disfunción respiratoria
9) ¿Cómo se combate la neuropatía diabética?
Antidepresivos y/o anticonvulsivos
Antihistamínicos
Anticoagulantes
Antipireticos
10) ¿Cómo se puede determinar un diagnóstico temprano en la
nefropatía diabética?
Endoscopia
Examen de sangre
Examen de orina
Examen de heces
25