LAMPI AN !

"#P$%$SAN &I #"%$ $MA' SA"I%

A . ($N&A P A($M$LI'
N)M) ! *+ - S (unda-Pbm-I-/*0+
%AN11AL ! 0/ 2anuari /*0+
%#N%AN1 ! Panduan Skrining Nyeri

BAB I
DEFINISI

Skrining nyeri adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
oleh seseorang dengan menggunakan suatu cara terentu sehingga bisa dilakukan penilaian terhadap rasa
nyeri ya ng dirasakan. Nyeri sebagai rasa sakit yang merupakan pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi
menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi ra3at inap dan ra3at jalan yang dilakukan pada tahap
a3al saat pasien dilakukan anamnesis, yang meliputi !

a. Riwayat Penyakit Sekarang

04 )nset nyeri akut atau kronik, traumatik, atau non traumatik.
/4 "araktek dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidaknyaman,
kesemutan, neuralgia.
4 Pola penjalaran - penyebaran nyeri.
54 &urasi dan lokasi nyeri.
64 1ejala lain yeng menyertakan misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual - muntah,
gangguan keseimbangan - "ontrol motorik.
74 8aktor yang memperhambat dan memperingan.
+4 "ronisitas.
94 'asil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.
:4 1angguan - kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka.
0*4 Penggunaan alat bantu.
004 Perubahan fungsi alat mobilitas, kognitif, irama tidur, dan akti;itas hidup dasar <acti;ity ofdaily
li;ing4.
0/4 Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak
stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Riwayat pembedahan penyakit dah!"!

#. Riwayat p$ik%&$%$ia"
04 i3ayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
/4 Identifikasi pengasuh - pera3at utama <primer4 pasien
4 Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri.
54 Pembatasan - restriksi partisipasi pasien dalam akti;itas sosial yang berpotensi menimbulkan
pengaruh negatif terhadap moti;asi dan kooperasi pasien dengan program penanganan -
manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah psikiatrik, diperlukan dukungan
psikoterapi - psikofarmaka.
64 %idak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien -
keluarga.

d. Riwayat Peker'aan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat,
membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri
punggung.

e. (bat&%bat dan a"ergi

04 &aftar obat obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri <suatu studi menunjukan
bah3a 05= populasi di Indonesia mengkonsumsi suplemen - herbal, dan 7=
mengkonsumsi ;itamin4.
/4 >antumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek samping obat.
4 &irekomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat obatan dengan efeksamping
kognitif dan fisik.

). Riwayat ke"!arga
#;aluasi ri3ayat medis terutama penyakit genetik.

2
g. A$$e$men $i$tem %rgan yang k%mprehen$i)
04 #;aluasi gejala kardio;askuler psikiatri pulmoner, gastrointestinal, neuralgia, reumatologi,
genitourinaria, endokrin dan muskuloskletal.
/4 1ejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan
sebagainya.

BAB III
*A*A LAKSANA

A. A$$e$men Nyeri
+. A$$e$men nyeri mengg!nakan n!meri# rating S#a"e

3
 a. Indikasi digunakan pada pasien de3asa dan anak berusia ? tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara * 0*.
04 * ! %idak Nyeri
/4 0 ! Nyeri ringan <secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik4
4 5 7 ! Nyeri sedang <secara objektif pasien menyeringai, dapat menunjukan lokasi
nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik4.
54 + : ! Nyeri berat < secara objektif pasien terkadang tidak mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan atur posisi, nafas, dan distraksi4.
64 0* ! Nyeri yang sangat <pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak
dapat berkomunikasi, memukul4.

,. A$$e$men Nyeri -engg!nakan %ng Baker FA/ES pain $#a"e

a. Indikasi ! pada pasien <de3asa dan anak ? tahun4 yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen .
b. Instruksi ! pasien diminta untuk menunjuk - memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. %anyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
04 * ! %idak merasa nyeri
/4 0 ! Sedikit rasa nyeri
4 / ! Nyeri ringan
54 ! Nyeri
sedang
64 5 ! Nyeri berat
74 6 ! Nyeri sangat berat

Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

. Pada pa$ien pengar!h %bat ane$te$i0 assesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan
cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi tubuh atau ;erbal akan rasa nyeri.

5. A$$e$men !"ang nyeri dilakukan pada pasien yang dira3at lebih dari beberapa jam dan
menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut !
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.

4
 b. &ilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 0 jam setelah tata laksana nyeri, setiap 5
jam < pada pasien yang sadar - bangun4, pasien yang menjalani prosedur kedokteran
yang menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Nyeri kardiak <jantung4, lakukan assesmen ulang setiap 0* menit setiap pemberian nitrat
atau obat obatan intra;ena.
d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang setiap * menit 0 jam setelah
pemberian obat nyeri.

6. Dera'at nyeri yang meningkat hebat secara tiba tiba, terutama bila sampai menimbulkan
perubahan tanda ;ital, merupakan adanya tandanya diagnosis medis atau bedah yang baru
<misalnya komplikasi pasca pembedahan, nyeri neuropatik4.

B. Pemerik$aan )i$ik
+. Pemerik$aan !m!m
a. %anda ;ital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
b. $kur berat badan dan tinggi badan.
c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat operasi, ulserasi,
tanda bekas jarum suntik.
d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang <malignment4 atrofi otot, fasikulasi,
disklorasi, dan edema.

,. Stat!$ menta"
a. Nilai orientasi pasien.
b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera.
c. Nilai kemampuan kognitif.
d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala gejala depresi, tidak ada harapan,
atau cemas.

1. Pemerik$aan $endi
a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan.
b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak,
diskinesis, raut 3ajah meringis, atau asimetris.
c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal - dikeluhkan oleh
pasien < saat menilai pergerakan aktif4, perhatikan adanya limitasi gerak, raut 3ajah
meringis, atau asimetris.
d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera ligament.

2. Pemerik$aan m%t%rik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria diba3ah ini.
*ab"e 1., Dera'at Kek!atan -%t%rik

Dera'at De)ini$i

6 %idak terdapat keterbatasan gerak, mampu mela3an tahanan kuat

5 Mampu mela3an tahanan ringan

Mampu bergerak mela3an gra;itasi

/ Mampu bergerak - bergeser kekiri dan kanan tetapi tidak mampu mela3an
gra;itasi

5
 0 %erdapat kontraksi otot <inspeksi - palpasi4, tidak menghasilkan pergerakan

* %idak terdapat kontraksi otot

3. Pemerik$aan $en$%rik
Lakukan pemeriksaan ! sentuhan ringan, nyeri <tusukan jarum, pin prick4, gerakan, dan
suhu.

4. Pemerik$aan ne!r%"%gi$ "ainnya

a. #;aluasi ner;us cranial I @ II, terutama jika pasien mengeluh 3ajah atau ser;ikal
dan sakit kepala.
b. Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. $ntuk mencetuskan
klonus membutuhkan kontraksi ? 5 otot.
c. Nilai adanya refleks babinskin dan hoflimen deficit serebelum dengan melakukan tes
dismetrik <tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke tibia4, tes
disdiakokinesia, tes keseimbangan < omberg dan omberg modifikasi4.

*ab"e 1.1 Pemerik$aan Re)"ek$

Re)"ek$ Segmen $ pina"

(iseps >6

(rakioradialis >7

%riseps >+

%endon patella 05

'amstring medial 06

Achilles S0

/. Pemerik$aan kh!$!$
0. %erdapat 6 tanda non organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi
secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 6 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
histeria, dan depresi.
/. "elima tanda ini adalah !
a. &istribusi nyeri superficial atau non anatomik.
b. 1angguan sensorik atau motorik non@anatomi.
c. Berbalisasi berlebihan akan nyeri <o;er@reaktif4.
d. asa nyeri berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri.
e. "eluhan akan nyeri yang tidak konsisten <bepindah pindah4 saat gerakan yang sama dilakukan
pada posisi yang sama <distraksi4.

D. Pemerik$aan E"ektr%mi%gra)i 5E-G6

0. Membantu mencari penyebab nyeri akut - kronik pasien.
/. Mengidentifikasi area persarafan - cidera otot fokal atau difus yang terkena.

6
 . Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan dengan rehabilitasi,
pembedahan atau obat.
5. Membantu menegakkan diagnosis.
6. Pemeriksaan serial membantu pemantau pemulihan pasien dan respon terhadap terapi.
7. Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono - poli neuropati, radikulopati.

E. Pemerik$aan $en$%rik k!antitati)

0. Pemeriksaan sensorik mekanik <tidak nyeri4C getaran.
/. Pemeriksaan sensorik mekanik <nyeri4C tusukan jarum, tekanan.
. Pemeriksaan sensasi suhu <dingin, hangat, panas4.
5. Pemeriksaan sensasi persepsi.

F. Pemerik$aan radi%"%gi
+. Indika$i
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerati;e tulang belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit
inflamatorik dan penyakit ;ascular.
c. Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau reaksi.
d. Pasien dengan ri3ayat pembedahan tulang belakang.
e. Pasien nyeri yang menetap ? 5 minggu.

,. Pemi"ihan pemerik$aan radi%"%gi$ 7 bergant!ng pada "%ka$i dan karakteri$tik nyeri.

a. 8oto polos ! untuk skrining inisial pada tulang belakang <fraktur, ketidak segarisan
;ertebra, spondilosis @ spondilosis, neoplasma4
b. M I gold standart
c. >% Scan
d. adionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang.

G. A$$e$men p$ik%"%gi$
0. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, depresi.
/. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.

BAB I8

D(KU-EN*ASI

Setiap pelaksanaan tindakan kepera3atan dan respon klien terhadap tindakan

kepera3atan 3ajib didokumentasikan sebagai bentuk pertanggung ja3aban dan pertanggung
gugatan terhadap asuhan kepera3atan yang sudah dilakukan pera3at terhadap pasien sesuai
kebijakan yang berlaku, karena dokumentasi pera3at merupakan dokumen legal dalam sistem
pelayanan kepera3atan, sehingga diharapkan melalui dokumentasi yang baik maka informasi
mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

&itetapkan di ! Prabumulih
%anggal ! 0/ 2anuari /*0+
&I #"%$ $MA' SA"I%
A . ($N&A,
7
dr. 9. A"ip :an$%n 0 -ARS.