ASKEP KASUS PADA Tn.

W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Tn.W (28 tahun) dibawa ke IGD RSUD Sukamaju pada tanggal 14

Februari 2016 pukul 19.30 WIB akibat kecelakaan lalu lintas, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Hasil pengkajian terdapat perdarahan aktif telinga kanan,
hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri
ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1
cm, perdarahan dari hidung. Tanda-tanda vital, Nadi: 104 x/menit, Temp: 380C,
RR : 29 x/mnt, TD :100/60 mmHg. GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7). Hasil CT
Scan menunjukkan Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra.

Tanggal masuk : 14 februari 2016

Jam masuk : 19.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 februari 2016
Ruangan : IGD
No register : 6264xx
Dx : Cidera Kepala Berat
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa
Alamat : Purwokerto
Penanggung jawab
Nama : Tn. X
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hub dengan klien : Ayah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 14 februari 2016 pukul 19.30
WIB. Pasien bertabrakan dengan kendaraan bermotor dan mengalami
penurunan kesadaran. Terdapat perdarahan aktif telinga kanan,
hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada
alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi
kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami: Klien tidak pernah mengalami penyakit
yang berat, hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-), Riwayat
DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan: Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-)
d. Primary survey
1. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir, ada
suara nafas tambahan (gurgling) seperti orang berkumur
2. Breathing
Look : adanya penggunaan otot bantu pernafasan, gerakan dada
simetris
Listen : terdengar bunyi nafas tambahan (gurgling)
Feel : hembusan nafas tidak begitu terasa
3. Circulation : Akral dingin,basah, kulit pucat,terdapat perdarahan di
telinga, hidung, mulut, CRT > 3 detik, terdapat sianosi di kuku
4. Disability :
A (Allert) : klien tidak sadar
V (verbal) : ketika dipanggil klien tidak berespons, hanya merintih
P (pain) : klien masih berespons terhadap rangsang nyeri yang diberikan
U (unresponsive) : klien masih dalam keadaan responsive
5. Exposure : Terdapat perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada
kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran
 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1
x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
e. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
KU : Jelek
GCS :7
TTV : Nadi: 104 x/menit, Temp: 380C, RR: 29 x/mnt, TD:
100/60 mmHg. GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7)
Pemeriksaan fisik
1. B1 (breathing)
RR 29x/menit, bunyi nafas tambahan (gurgling) seperti orang
berkumur, penggunaan otot bantu nafas.
2. B2 (blood)
Pasien tampak pucat, Terdapat perdarahan aktif telinga kanan,
hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada
alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada
pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari
hidung, Akral dingin, kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,
hidung, mulut, CRT > 3 detik, TD 100/60 mmHg, N 104x/menit
3. B3 (Brain)
GCS = E: 2 V: 2 M: 3 (GCS = 7) dan kesadaran sopor
4. B4 (Bladder)
Perut simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat nyeri tekan kandung
kemih, terpasang kateter, warna urin kuning
5. B5 (Bowel)
Bentuk simetris, tidak terdapat jejas, bising usus normal, turgor
kulit elastis, tidak ada nyeri tekan, perkusi timpani (redup pada
organ)
6. B6 (Bone)
Pergerakan terbatas karena mengalami penurunan kesadaran
f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
1 Haemoglobin 9,4 13,0-18,0 gr/dl
2. Hematokrit 33 40-50%
3 Leukosit 21.200 4000-11000/mm3
4 Trombosit 198000 150.000-400.000/mm3
2. Pemeriksaan CT- Scan
Sub Dural Hematoma (SDH) dextra, Fraktur maxilla sinistra
3. Terapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/menit
Dexa metahson 3x1, injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter
Suction

B. ANALISA DATA
Nama : Tn W No registrasi : 6264xxx
Umur : 28 tahun Ruangan : IGD
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Tidak dapat dikaji Kerusakan neuro Domain 11
DO : muskular Class 2
- Terdapat sumbatan darah Ketidakefektifan
dan lendir Defisit Motorik bersihan jalan
- Bunyi nafas tambahan nafas (00031)
(gurgling) Defisit refleks motorik
- Frek nafas : > 29x/mnt
- Nafas tidak teratur.
Refleks batuk menurun

Penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut
 2 DS: Tidak dapat dikaji Trauma kepala Domain 4 Class
D O: 4
- Tingkat kesadaran sopor Kerusakan pada tulang Risiko
- GCS 7(E 2,M3,V2) tengkorak ketidakefektifan
- Akral dingin, basah, pucat perfusi jaringan
- CRT > 3 detik Perdarahan serebral
- RR 29x/menit (00201)
- CT scan: Sub Dural Penambahan volume
Hematoma (SDH) tipis dextra, intakranial pada cavum
Fraktur maxilla sinistra serebral
- Febris 380C
- N 104x/menit Proses desak ruang pada
area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah

ke otak

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) b.d kerusakan
neuromuskular (cedera pusat pernapasan di otak)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201) b.d edema
serebral, peningkatan TIK

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NANDA NOC NIC

Ketidakefektifan Domain II level 3 Manajemen jalan napas (3140)

bersihan jalan nafas
(00031) b.d kerusakan
neuromuskular (cedera
Status pernapasan:
a. Pertahankan kepala dan leher
Kepatenan jalan
tetap posisi datar atau tengah
napas (0410)
(posisi supinasi)
pusat pernapasan di Pertukaran gas (0402) b. Pastikan jalan nafas tetap terbuka
otak) c. Pemasangan guedele dan
Ventilasi (0403)
lakukan penghisapan lendir
Batasan karakteristik: Kriteria hasil:
d. Observasi fungsi, pernafasan,
- Bunyi nafas Tidak terdengar unyi catat frekuensi pernafasan,
menguntungkan nafas tambahan
dispnea atau perubahan tanda-
- Sianosis Tidak menggunakan tanda vital
- Perubahan irama nafas otot bantu nafas
e. Evaluasi pergerakan dinding
- Perubahan nilai nafas Tidak sianosis dada dan auskultasi bunyinya.
- f. Berikan terapi O2 sebanyak 3
Secret dan lendir
berkurang liter.
CRT < 3 detik g. Evaluasi nilai GCS klien
h. Pantau TTV klien
RR < 24x/menit

Risiko ketidakefektifan Domain II level 3 Meningkatkan perfusi serebral

perfusi jaringan serebral Status neurologi: (2550)
Kesadaran (0912)
(00201) b.d edema a. Pertahankan kepala dan leher
serebral, peningkatan Kriteria hasil: tetap posisi datar (posisi
supinasi)
TIK Nilai GCS meningkat b. Monitor tanda-tanda
yaitu (12-15) pendarahan
Faktor resiko:
Perdarahan teratasi c. Monitor status neurologi
Trauma kepala d. Hitung dan monitor tekanan
Kesadaran membaik perfusi serebral
Gangguan jaringan otak yaitu compos mentis e. Monitor TIK dan neurologi
untuk aktivitas perawatan
Cidera otak Tanda-tanda vital
f. Monitor tekanan arteri rata-rata
normal
g. Monitor tekanan
TD :120/80 mmhg,
kardiovaskuler
N: 90 x/menit h. Monitor status respirasi
RR : 20 x/menit i. Monitor factor penentu dari
transport oksigen ke jaringan
S : 37 0C seperti PaCO2,SaO2 dan Hb
serta CO2
j. Montor hasil laboratorium
untuk erubahan oksigenasi dan
perubahan asam basa
k. Monitor intake dan output

Monitoring tekanan
intrakranium (2590)

a. Hindari tindakan valsava

manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus
menerus).
b. Berikan oksigen sesuai
pengobatan diatas
c. Lakukan tindakan bedrest total
d. Minimalkan stimulasi dari luar.
e. Monitor Vital Sign serta tingkat
kesadaran
f. Monitor tanda-tanda TIK