DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 1
Untuk Arsip WP

SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.

Inhu………………………………...
ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN ATK Kegiatan TP. BOK Dinkes Kab. Indragiri Hulu
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima
Diisi dengan rupiah penuh rupiah,-
Rp. 54.545,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2011
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : SAPTONO, S. Sos.MSi

Nama Jelas : …………………………………………...
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
SETORAN PAJAK
LEMBAR 2
Untuk KPP Melalui KPPN

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.

Inhu………………………………...
ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN ATK Kegiatan TP. BOK Dinkes Kab. Indragiri Hulu
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima
Diisi dengan rupiah penuh rupiah,-
Rp. 54.545,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustua 2011
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : SAPTONO, S.Sos.MSi

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 3
SURAT SETORAN PAJAK Untuk Dilaporkan oleh WP

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.

Inhu………………………………..
ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN ATK Kegiatan TP. BOK Dinkes Kab. Indragiri Hulu
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima
Diisi dengan rupiah penuh rupiah,-
Rp. 54.545,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2011
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : SAPTONO, S.Sos.MSi

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 4
Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos dan Giro
SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.

Inhu………………………………...
ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN ATK Kegiatan TP. BOK Dinkes Kab. Indragiri Hulu
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima
Diisi dengan rupiah penuh rupiah,-
Rp. 54.545,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustua 2011
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : SAPTONO, S.Sos.MSi

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 5
Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.

Inhu………………………………...
ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN ATK Kegiatan TP. BOK Dinkes Kab. Indragiri Hulu
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima
Diisi dengan rupiah penuh rupiah,-
Rp. 54.545,-
 Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2011
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : SAPTONO, S.Sos.MSi

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 1
Untuk Arsip WP

SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
F.2.0.32.01
NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Proyek Dinas Kesehatan Kab. Inhu………………………………...

ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Seratus Tiga Belas Ribu Empat Ratus Rupiah ………
Diisi dengan rupiah penuh
............………………………………………
Rp. 112.500.-………….. ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2009
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : dr. NOVIALINDA

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 5
SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Proyek Dinas Kesehatan Kab. Inhu………………………………...

ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPh ATK Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima belas ribu empat ratus enam puluh tiga rupiah ………
Diisi dengan rupiah penuh
............………………………………………
Rp. 15.463.-………….. ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2009
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : dr. NOVIALINDA

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LEMBAR 4
SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)
…………RENGAT……………

NPWP : 0 0 . 0 7 4 . 1 2 3 . 1 - 2 1 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Proyek Dinas Kesehatan Kab. Inhu………………………………...

ALAMAT : PEMATANG REBA ………………………….……………………
………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran
………… Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 4 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua ratus empat ribu enam ratus rupiah ………
Diisi dengan rupiah penuh
............………………………………………
Rp. 204.600.-………….. ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Rengat, tgl Agustus 2009
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………... Nama Jelas : dr. NOVIALINDA

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01