Anda di halaman 1dari 4

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sebastian Alfarizi


NIM : P1337420216022
Tanggal Pengkajian : Rabu, 30 Januari 2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. E
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Pekuncen
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama :Sdr. P
b. Umur : 18 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Anak
3. Pengkajian
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing : - RR : 26x/menit
- Irama pernafasan teratur
- Ada penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation : - TD : 166/86 mmHg
- HR : 102 x/menit
- Pengkajian kapiler/CRT < 3 detik
- Akral hangat
d. Disability : - Kesadaran Composmentis - KU : sedang
- GCS : E4 M6 V5
- Terdapat reflek pada cahaya
e. Eksposure : - Tidak ada luka, fraktur dan perdarahan
- Suhu : 36,4 ᵒC
4. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto bersama keluarga
Pasien mengatakan nyeri uluh hati, sesak, batuk dan susah tidur.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit kronis

B. TERAPI OBAT
- O2 3lt/m
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 3x20 mg
- Inj. Ranitidine 2x50 mg

C. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Pasien mengatakan sesak napas Ketidakseimbangan Gangguan
DO : Pasien tampak sesak, batuk. ventilasi - perfusi pertukaran gas
TTV : TD : 166/86 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,4 ᵒC

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi – perfusi.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
Setelah dilakukan tinda kan keperawatan selama 1x2 Terapi oksigen (3320)
jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat a. Monitor tanda tanda vital
berkurang dengan kriteria hasil : b. Berikan oksigen tambahan seperti
Status pernafasan : pertukaran gas (0402) yang diperintahkan
Skala c. Monitor aliran oksigen
Indikator
Awal Tujuan d. Batasi pengunjung
Dispnea saat istirahat e. Kolaborasi dengan dokter untuk
4 2
pemberian terapi
Dispnea saat aktivitas 4 2
Perasaan kurang istirahat 4 2
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
23.40 Mengkaji TTV dan KU pasien TTV : TD : 166/86 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,4 ᵒC
KU : sedang
23.50 Memberikan oksigen tambahan Pasien kooperatif
seperti yang diperintahkan
23.55 Memonitor aliran oksigen Pasien kooperatif
24.00 Memberikan obat pada pasien IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
sesuai anjuran dari dokter O2 3lt/m
IVFD RL 20 tpm
Inj. Furosemide 3x20 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
31/1/2019 Membatasi pengunjung Pasien dan keluarga kooperatif
00.05

G. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
31/1/2019 S : Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
00.15 O : Pasien tampak masih sesak
TTV : TD : 166/86 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,4 ᵒC
A : Masalah teratasi sebagian
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Dispnea saat istirahat 4 2 3
Dispnea saat aktivitas 4 2 3
Perasaan kurang istirahat 4 2 2
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor TTV
b. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik/terapi

Anda mungkin juga menyukai