Tesis Miriam Sanchez San Segundo

LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA
CRIMINAL
Miriam Sánchez San Segundo

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD.
LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA

CRIMINAL
MIRIAM SÁNCHEZ SAN SEGUNDO
Tesis presentada para aspirar al grado de
DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE
MENCIÓN DE DOCTOR INTERNACIONAL
PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD
Dirigida por:
Dra. Rosario Ferrer-Cascales. Catedrática de Escuela Universitaria. Universidad de Alicante
Dr. Jesús Herranz Bellido. Psicólogo del Cuerpo Superior de Instituciones Penitenciarias.
Ministerio del Interior
Dra. María del Mar Pastor Bravo. Médico Forense. Sección Psiquiatría. Instituto de
Medicina Legal de Alicante
LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA CRIMINAL
Esta tesis doctoral ha sido realizada bajo la dirección de:
Prof. Dra. Rosario Ferrer Cascales
Prof. Dr. Jesús Herranz Bellido
Prof. Dr. María del Mar Pastor Bravo
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
Julio 2017
Dra. Rosario Ferrer Cascales, Catedrática de Escuela Universitaria de la Universidad
de Alicante.
Dr. Jesús Herranz Bellido, Profesor Asociado del Departamento de Psicología de la

Salud de la Universidad de Alicante.
Dra. Mª del Mar Pastor Bravo, Profesora Asociada del Departamento de Psicología
de la Salud de la Universidad de Alicante.
CERTIFICAN:
Que el trabajo de Tesis doctoral presentado por Dña Miriam Sánchez San
Segundo, titulado “LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA
CRIMINAL”, ha sido realizado por la doctoranda bajo la dirección de los directores de la
tesis y que dicho trabajo reune a nuestro juicio criterios suficientes para que pueda
optar al grado de Doctor con Mención Internacional por la Universidad de Alicante.
Y para que así conste a efectos de presentación y defensa pública, firmamos la

presente declaración. En Alicante a 25 de Mayo de 2017.
Director/es de la Tesis
Dra. Rosario Ferrer Dr. Jesús Herranz Dra. Mª del Mar Pastor
Cascales Bellido Bravo
Parte de los resultados recogidos en esta Tesis Doctoral han dado lugar a las
siguientes aportaciones científicas. A modo informativo sólo se recogen las más
significativas.
Artículos:
Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Smith,

E.R., Albaladejo-Blazquez, N., & Perrin, P. B. (2015). Adolescent drinking in Spain:
Family relationship quality, rules, communication, and behaviors. Children and Youth
Services Review, 58, 236-243. doi.org/10.1016/j.childyouth.2015.09.022
Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Albaladejo-

Blazquez, N., & Perrin, P. B. (2016). Adolescent alcohol use in Spain: connections
with Friends, school, and other delinquent behaviors. Frontiers in Psychology, 7, 269.
doi: 10.3389/fpsyg.2016.00269
Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., & Zaragoza-Martí, A. (2017).

Drunkorexia y Binge Drinking: Nuevos patrones de la conducta alimentaria en
Estudiantes Universitarios. Spanish Journal of Community Nutrition (in press).
Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Herranz-Bellido, J., Pastor-Bravo,

M., & Hodgins, S. (2014). Subtypes of severely mentally ill violent offenders in a
Spanish forensic psychiatric hospital. International Journal of Forensic Mental
Health, 13(3), 217-226. doi.org/10.1080/14999013.2014.922137

M., Oltra-Cucarella, J., & Kennedy, H. (2017). Suicide Risk Assessment in a sample
of violent offenders with Schizophrenia and other Psychosis (in review).
Capítulos de Libro:
Sánchez-SanSegundo, M. (2014). Evaluación del Riesgo de Reincidencia de

Conductas Violentas. Concepto y Sistemas de Evaluación. Psiquiatría Forense. pp.
221-228. Comunidad Valenciana (España). Servicio de Publicaciones de la
Universidad de Alicante. ISBN 978-84-9717-340-7
Sánchez-SanSegundo, M. (2014). Evaluación del Riesgo de Reincidencia de

Comportamientos Violentos en Enfermos Mentales. Psiquiatría Forense. pp. 237-244.
Comunidad Valenciana (España). Servicios de Publicaciones de la Universidad de
Alicante. ISBN 978-84-9717-340-7.
Sánchez-SanSegundo, M. (2014). Evaluación del Riesgo de Reincidencia en
Violencia Sexual. Psiquiatría Forense. pp. 229-236. Comunidad Valenciana
(España). Servicio de Publicaciones de la Universidad de Alicante. ISBN 978-84-
9717-340-7.
Proyectos de Investigación derivados:
Consumo de Drogas entre jóvenes de enseñanza secundaria obligatoria de la ciudad

de Alicante. Concejalía de Acción Social. Plan Municipal sobre Drogodependencias.
Ayuntamiento de Alicante. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas, 2014. AYTOALICANTE3-13I.
Programa de Intervención R&R2 para la prevención del consumo de drogas y otras

conductas de riesgo en adolescentes. Concejalía de Acción Social. Plan Municipal
sobre Drogodependencias. Ayuntamiento de Alicante. 2016. AYTOALICANTE3-13J.
Evaluación de las metodologías de intervención realizadas en centros de

reeducación de menores en la Comunidad Valenciana. Fundación Diagrama área de
Intervención Psicosocial.
Trabajos presentados en Congresos:
Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Herranz-Chofre. (2016). Diferencias

en Impulsividad y Búsqueda de Sensaciones en Agresores de pareja con Trastornos
Mentales Graves. 14 Congreso sobre Violencia contra la Mujer (Alicante), España.
Sánchez-SanSegundo, M; Ferrer-Cascales, R; Herran-Bellido, J; Pastor-Bravo, M;

Pérez-García, M. (2016). Neuropsychological differences between afective versus
instrumental murderers with Schizophernia and Antisocial Personality Disorders. I
Congreso Iberoamericano de Neuropsicología (Bilbao), España.
Herranz-Bellido, J; Sánchez-SanSegundo, M; Recuenco-Soto, A; Herranz-Chofre, A

(2016). Tipologías de maltratadores de pareja en un hospital psiquiátrico
penitenciario. 14 Congreso sobre Violencia contra la Mujer. (Alicante), España.
Sánchez-SanSegundo, M; Ferrer-Cascales, R; Herranz-Bellido, J; Pastor-Bravo, M;

Albaladejo-Blanzquez, N; Fernández-Pascual, M.D. (2015). Relación entre bajo
desempeño académico y patrón intensivo de consumo de cannabis. I International
Congress of Clinical and Health Psychology with children and adolescents (Madrid),
España.
Albaladejo-Blázquez, N.; Ferrer-Cascales, R.; Sánchez-Sansegundo, M.; Goldberg-

Looney, L.D. & Perrin, P.B. (2015). Consumo de alcohol y calidad de vida
relacionada con la salud en adolescentes. I International Congress of Clinical and
Health Psychology with children and adolescents. (Madrid), España.
Herranz-Bellido, J; Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Chofre, A. (2015). Valoración

del riesgo de reincidencia en agresores de pareja con Trastorno Mental Grave. XIII
Congreso Violencia sobre la mujer. Diputación de Alicante. ADDA, (Alicante),
España.
Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Herranz-Chofre, A. (2015). La

Psicopatía como factor de riesgo de violencia contra la pareja en pacientes
psiquiátricos. XIII Congreso Violencia sobre la mujer. Diputación de Alicante. ADDA,
(Alicante), España.
Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Ferrer-Cascales, R; Pastor-Bravo, M.

(2015). Assesing risk of violence among inpatients in a medium security hospital in
Spain. International Congress of Risks Rights Responsibilities: Innovations in
Forensic Mental Health Services. (Manchester), Reino Unido.

M., & Pérez-García, M. (2014). Perfil psico-criminológico de los delincuentes con
Trastorno Mental Grave. VI Congreso de la Federación de Asociaciones de
Neuropsicología Españolas Fanpse. (Málaga), España.

M., Alabaladejo-Blázquez, N., Monterde-González, D., Pérez-García, M. (2014).
Funcionamiento Neuropsicológico en la Esquizofrenia: Estudio de caso único sobre
un asesino en serie. XI Congreso Andaluz de Neuropsicología. Avances en el
diagnóstico y tratamiento interdisciplinar en trastornos neurológicos. (Málaga),
España.
Albaladejo-Blázquez, N., Ferrer-Cascales, R.., Sanchez-SanSegundo, M..,

Goldberg-Looney, L. & Perrin, P. (2016). Consumo de cannabis y competencias
emocionales en adolescentes. VIII Congreso Internacional de Psicología y
Educación. (Alicante), España.
Zaragoza Martí, A., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer Cascales, R., Sánchez

Barrioluengo, M. (2015). Drunkorexia habits of University students. II International
and IV Spanish Hydration Congress. (Toledo), España.
Martínez-Riera, JR., Sánchez-San-Segundo, M., Laguna-Pérez, A., Lillo-Crespo, M.,

Ferrer-Cascales, R., Cabañero-Martínez, M.J., Sanjuan-Quiles, A. (2014).
Knowlegde, values, beliefs and evidence in developing quality health care. 7th
International Scientif Conference on Nursing and Health Care Research. (Eslovenia),
España.
ÍNDICE
ÍNDICE ....................................................................................................................... 11
RESUMEN.................................................................................................................. 17
Resumen ................................................................................................................... 19
SUMMARY ................................................................................................................. 25
CAPÍTULO 1: Introducción ....................................................................................... 31
1.1 El Desarrollo de la Violencia y la Conducta Criminal ....................................... 33
1.1.1 Curva de la edad del delito ................................................................................... 34

1.2 Delincuentes adolescentes versus Delincuentes persistentes ...................... 37
1.3. Precursores de la delincuencia persistente ...................................................... 46
1.3.1 Factores neurobiológicos ...................................................................................... 46
1.3.2 Consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas ....................................... 47
1.3.3 Trastornos de Conducta (CD) en la Infancia ...................................................... 49
1.3.4 Reincidencia delictiva, Enfermedad Mental y Criminalidad ............................. 52
1.3.5 Otros resultados adversos: Suicidio y Criminalidad .......................................... 59
CAPÍTULO 2: Objetivos de estudio ......................................................................... 65
2.1 Objetivos ........................................................................................................... 67

TRABAJOS PUBLICADOS........................................................................................ 71
Capítulo 3: Adolescent alcohol use in Spain: connections with Friends, school,

and other delinquent behaviors. .............................................................................. 73
Capítulo 4: Adolescent drinking in Spain: Family relationship quality, rules,

communication, and behaviors. .............................................................................. 77
Capítulo 5: Drunkorexia y Binge Drinking: nuevos patrones de conducta

alimentaria en Estudiantes Universitarios. ............................................................. 81
TRABAJOS NO PUBLICADOS ................................................................................. 89
Capítulo 7: Assessing Risk for Violence among Mentally Disordered Offenders:

A longitudinal prospective study using the HCR-20 and PCL:SV in Spain. ..... 91
Capítulo 8: Suicide Risk Assessment in a sample of Offenders with

Schizophrenia and other Psychosis. ..................................................................... 111
Capítulo 9: Discusión General ............................................................................... 141
9.1 El consumo de alcohol en la población adolescente ........................................ 143

9.2 Enfermedad Mental, Conducta Criminal y Suicidio .......................................... 148
9.3 Limitaciones de los estudios ............................................................................ 156
9.4 Perspectivas de Futuro.................................................................................... 158
Capítulo 10: Conclusiones ..................................................................................... 167
10.1 Conclusiones ................................................................................................. 169

10.2 Conclusions .................................................................................................. 171
REFERENCIAS ........................................................................................................ 173
Dedicada a mi familia y a todas las personas
y amigos que me aportan
tanto cada día

Agradecimientos
Quisiera dar mi más sincero agradecimiento a los directores de esta Tesis

Doctoral. A Rosario Ferrer, por todo su cariño y comprensión incondicional, por
estar siempre a mi lado, por su dedicación y entrega, por ser un ejemplo de
generosidad y profesionalidad, por todo el amor que me da cada día y todo el
tiempo que me dedica y sobre todo, por transmitirme siempre la importancia que
tiene levantarse con ilusión y alegría cada día y entregarse a los demás sin esperar
nada. A Jesús Herranz por todo su cariño, por ser un ejemplo de humildad y
profesionalidad, por darme siempre todo su apoyo y ternura, por estar siempre a mi
lado, por su confianza y por ser el motor que ha impulsado mi pasión por la
Criminología, gracias por confiar en mí. A Mar Pastor por todo su cariño y
comprensión, por su dulzura, por toda la confianza que ha puesto en mí cada día,
por su entusiasmo y su extraordinaria labor profesional. A los tres, daros las gracias
por estar en mi vida, por hacerme sentir como una hija, pero sobre todo por ser un
ejemplo de humildad y bondad.
A mis padres y hermana por todo su amor y dedicación, por enseñarme la

importancia de esforzarme cada día y apoyarme en cada paso de la vida, por estar
siempre a mi lado. A mis compañeros de camino Natalia Albaladejo, Manuel
Fernández, Violeta Clement, Yolanda por ser los mejores compañaeros que se
pueden tener. A Jose Calatayud por sus consejos y sabiduría, por toda su ayuda y
su buen hacer. A mis amigas/os Sandra, Patricia, Lorena, Olga, Sara, Sonia,
Vanesa, Iván por su alegría y apoyo constante. A Demetrio por luchar cada día
para construir un mundo mejor y entregarse al servicio de la sociedad. A todas las
personas que de manera totalmente desinterasada, han participado y contribuido
con su experiencia y sus vivencias al desarrollo de esta Tesis Doctoral. Al Señor
Agallas, por ser el más fiel y leal compañero, por cuidarme y darme su cariño
incondicional, porque ocupa un lugar muy importante en mi corazón. Y como no, a
ti, al amor de mi vida por aparecer en un momento tan bonito de mi vida, por
nuestros planes y proyectos juntos para toda la vida. A todos, gracias de corazón.
RESUMEN
Resumen Miriam Sánchez-SanSegundo
Resumen
La presente tesis doctoral se enmarca en la línea de investigación "Las
Trayectorias de la Violencia y la Conducta Criminal”. Este trabajo consta de 9 capítulos
articulados en los siguientes apartados: a) introducción, b) estudios empíricos
publicados, c) estudios empíricos en revisión, d) discusión general, limitaciones y
perspectivas de futuro, y d) conclusiones.
Los estudios empíricos que conforman este trabajo se han centrado en dos
colectivos de interés: adolescentes que se inician en el consumo de alcohol y
delincuencia adulta en pacientes con Esquizofrenia y otros Trastornos Psicosis. Hasta
la fecha, la mayor parte de los estudios realizados que analizan el desarrollo de la
violencia y la conducta criminal en la población adolescente y adulta procede de
investigaciones realizadas en Norteamerica, Canadá y algunas regiones de Europa.
En España sin embargo, existen muy pocos trabajos publicados que analicen los
factores determinantes de la delincuencia juvenil y las trayectorias del comportamiento
criminal que presentan los individuos que cometen los crímenes más graves y
violentos internados en centros psiquiátricos de máxima seguridad. La presente tesis
doctoral realiza un recorrido por los factores que motivan el inicio de la delincuencia
con especial énfasis en el rol que ejerce el consumo temprano de alcohol y la
presencia de trastornos mentales graves vinculados con los delitos violentos
cometidos por la población psiquiátrica encarcelada. Para ello, se han determinado
seis objetivos fundamentales de investigación, cada uno de los cuáles deriva en un
estudio empírico. Los principales resultados de cada uno de los estudios aparecen
recogidos en los capítulos 3-8. En la última sección (capítulo 9), se discuten los
hallazgos más significativos obtenidos en cada uno de las investigaciones, las

limitaciones y las perspectivas de futuro basadas en los aportes de la
Neurocriminología que abren nuevas vías investigación.
En el primer estudio examinamos la relación entre el consumo de alcohol
adolescente y variables relacionadas con la delincuencia, el desempeño académico,
los vínculos sociales y otras conductas problemáticas juveniles. En este estudio 567
estudiantes adolescentes de 14 a 19 años de edad cumplimentaron la Encuesta
Estatal sobre Uso de Drogas. Controlando el efecto de la edad y el tipo de institución
educativa (pública vs privada), nuestros resultados mostraron que los predictores más
significativos del consumo de alcohol adolescente estuvieron relacionados con el
número de expulsiones recibidas en los centros educativos, la vinculación con amigos
infractores consumidores de alcohol, la participación en peleas, el número de salidas
nocturnas y la hora de regreso a casa. Estos factores explicaron el 32.3% de la
varianza del consumo alcohol adolescente.
En el segundo estudio analizamos, la asociación entre el consumo de alcohol
adolescente y la calidad de la relación familiar, el establecimiento de normas, la
información sobre el uso de drogas y los comportamientos y actitudes parentales hacia
el consumo, en una muestra de 565 estudiantes escolarizados de 14 a 19 años de
edad. Los resultados de este estudio mostraron una relación significativa entre el
consumo de alcohol y vivir en un entorno familiar caracterizado por la baja supervisión
parental, caracterizado por tener un progrenitor consumidor de alcohol y una madre
con actitudes permisivas hacia el consumo.
En el tercer estudio evaluamos la asociacióne entre un nuevo fenómeno
emergente de la conducta alimentaria denominado “Drunkorexia” caracterizado por la
restricción del consumo de alimentos con alto contenido calórico para compensar el
exceso de calorías proporcionado por la ingesta abusiva de alcohol y alcanzar más
rápidamente los efectos de intoxicación etílica con el patrón de Binge Drinking. En este
estudio 120 estudiantes universitarios de Nutrición Humana y Dietética
cumplimentaron un cuestionario online sobre hábitos alimentarios y consumo de
alcohol. La prevalencia de Drunkorexia obtenida en nuestro estudio fue del 10%. La
Drunkorexia estuvo fuertemente relacionada con el consumo de alcohol en forma de
binge drinking. Los participantes que redujeron intencionalmente el consumo de
calorías tuvieron 2.5 (95% CI 1.46-4.27) veces más probabilidades de ser Binge
drinkers.
Los tres últimos artículos se centran en la población de delincuentes con
Esquizofrenia y otras Psicosis, encarcelados en centros psiquiátricos de maxima
seguridad por la comisión de crímenes violentos.
Investigaciones previas han demostrado que la presencia de Trastornos de
Conducta en la Infancia (CD) antes de los 15 años de edad se relacionan con el
comportamiento agresivo y la conducta criminal en individuos con Esquizofrenia y
otros Trastornos Psicóticos (Hodgins, Cree, Alderton, y Mak, 2008). En nuestro cuarto
estudio, analizamos la tipología de delincuentes con enfermedad mental internados en
un centro psiquiátrico de maxima seguridad, clasificando a estos pacientes de acuerdo
a la presencia de antecedentes de CD en la infancia y las escalas de predicción de la
conducta violenta HCR-20 y la psicopatía PCL:SV. La presencia de CD antes de los 15
años de edad estuvo fuertemente relacionada con un patrón de conducta criminal así
como con elevadas puntuaciones en los instrumentos HCR-20 y PCL:SV. Un mayor
número de pacientes con Esquizofrenia y CD mostraron un diagnóstico adicional de
trastorno de la personalidad. Consistente con estudios previos, nuestros resultados
confirmaron que la mayoría de estos pacientes habían experimentado un mayor
número de abusos físicos en la infancia, tasas más prevalentes de hiperactividad
infantil y habían sido condenados a lo largo de la vida por un mayor número de delitos
violentos y no violentos.
En el estudio 5, presentamos los resultados del primer estudio longitudinal
realizado en España sobre la validez predictiva de los instrumentos HCR-20 y PCL:SV
en delincuentes internados en centros psiquiátricos de máxima seguridad. En este
estudio 107 pacientes con Esquizofrenia y otras Psicosis fueron monitorizados durante
24 meses en la institución con el objetivo de analizar la capacidad predictiva de estos
instrumentos. A lo largo del periodo de seguimiento, un 29.2% de la muestra
manifiestó actos de agresión y violencia. Ambos instrumentos fueron capaces de
discriminar a los delincuentes de alto riesgo con niveles de precision moderados, con
valores de AUCs=.72–.83 para el HCR-20 y AUCs=.70–.80 para la PCL:SV. Estos
resultados confirmaron la utilidad clínica de estas medidas en delincuentes con
trastornos mentales en España.
Por último, el estudio 6 examinó la validez predictiva de la versión española del
Suicide Risk Assessment Measure (S-RAMM) para la evaluación del riesgo de
comportamiento suicida en delincuentes violentos con Esquizofrenia y otras Psicosis.
Los pacientes fueron monitorizados dentro de la institución a lo largo de 18 meses de
seguimiento para registrar los incidentes de suicidio y violencia utilizando los
instrumentos S-RAMM y HCR-20. A lo largo el período de seguimiento, un 25% de los
delincuentes cometió algún incidente de carácter suicida incluyendo actos de
autolesión, ideación e intentos suicidas y un 34% se comportó violentamente. El
SRAMM y el HCR-20 estuvieron fuertemente correlacionados y fueron capaces de
predecir estas conductas con un moderado-largo tamaño de efecto (AUCs = .81-.85;
AUCs= .78-.80 rrespectivamente). Los pacientes que puntuaron por encima de la
media en el S-RAMM (>20 puntos) y el HCR-20 (>21 puntos) tuvieron un riesgo 5
veces superior de conducta suicida (OR = 5.15, 95% CI = 2.75-9.80) y 7 veces más
probabilidades de manifestar actos de violencia (OR= 7.04, 95% CI= 2.1-23.3). Estos
resultados confirman el valor predictivo de ambas medidas en delincuentes internados
en centros psiquiátricos de máxima seguridad.

En el capítulo 9, discutimos los principales resultados obtenidos en cada estudio
empírico y destacamos las limitaciones y perspectivas de futuro que abren nuevas vías
de investigación. Por último, se presentan las conclusiones derivadas del presente
trabajo (capítulo 10).
Keywords: Delincuencia, Adolescencia, Alcohol, Binge Drinking, Drunkorexia,
Violencia, Comportamiento Criminal, Evaluación del Riesgo, Esquizofrenia, Suicidio.

SUMMARY
Summary Miriam Sánchez-SanSegundo
Summary: Pathways of Violence and Criminal Behavior
The present PhD. Dissertation is part of the research line entitled “Pathways of
Violence and Criminal Behavior”. This work is composed by 9 chapters which are
structured on the following sections: a) introduction, b) published empirical studies, c)
empirical studies in review, d) general discussion, limitations and future directions, and
d) conclusions.
The empirical studies of the current work have focused on two groups of interest:
adolescents who start drinking alcohol and the adult population of offenders with
Schizophrenia and other Psychoses Disorders. To date, most of the studies about the
development of violence and criminal behavior come from studies reported in North
America, Canada and some regions of Europe. In Spain, however, little research has
been conducted about the determinants of juvenile delinquency and the trajectories of
criminal behavior in those individuals with severe mental disorders who commit the
most serious and violent crimes and are subsequently sentenced to compulsory
treatment in a maximum security forensic hospitas. This paper presents a synthesis of
the factors that motivate the onset of juvenile and adult delinquency, with special
emphasis on the role of early alcohol consumption and the presence of serious mental
disorders related to violent crimes committed by the incarcerated psychiatric
population. For this, 6 empirical studies have been conducted across this work. The
main results of each of the studies are presented in chapters 3-8. The last section
(Chapter 9) discusses the most significant findings obtained in each of the studies,
limitations and future perspectives that open new research lines.
In the first study we examined the connections between adolescent alcohol use
and variables reflecting adolescents’ academic problems, potentially delinquent
behaviors, friends’ alcohol consumption. Information about alcohol use and a number
of school and social variables was collected from adolescent students (N=567) who
completed the National Students School-Based Drug Survey in a classroom setting.
After controlling for age and type of school (public vs. private), school´s getting
expelled, participating in a fight, going out at night, the hour at which one returns, and
the number of friends who have consumed alcohol were positively associated with
adolescents’ alcohol use. These factors exaplained 32.3% of the variance in
adolescents’ alcohol use providing important information about multi-system influences
on adolescent alcohol and potential areas of focus for intervention research.
The second study examined associations between adolescent alcohol use and
family relationship quality, parental rules, sources of information about substances, and
family behaviors and attitudes towards alcohol consumption in a sample of 565
students. Results showed a significant relationship between adolescentsálcohol use
and living in an environment characterized by a low parental supervision with a father
with drinking behaviors and a mother with permissive attitudes towards alcohol use.
In the third study, we examined the relationship between a new emerging
phenomenon of eating behavior called “Drunkorexia” characterized by caloric
restriction in order to compensate for alcohol calories, achiving more quickly the effects
of alcohol intoxication. In this study, a total of 120 collegue students responded to an
online questionnaire on eating habits and alcohol intake. Results suggests that the
prevalence of drunkorexia in our samples was 10%. Drunkorexia was strongly
correlated with binge drinking behaviors (r = 0.75). Participants who reduced caloric
food intake, had 2.5 (95% CI 1.46-4.27) times more likely to be binge drinkers.
The last three articles are focused on offenders with Schizophrenia and other
Psychosis, sentenced to compulsory treatment in maximum security psychiatric
hospitals for the commission of violent crimes.

Previous studies have suggested that Conduct Disorder (CD) prior to age 15 is
strongly associated with an increased risk of aggressive behavior and crime among
men with schizophrenia and related disorders (Hodgins, Cree, Alderton, y Mak, 2008).
The fourth study analyzed the subtypes of severely mentally ill (SMI) in a forensic
psychiatric hospital in Spain, by examining the presence of Conduct Disorder (CD)
prior to age 15. Using the HCR-20 and PCL:SV risk measures, we found that the
presence of CD prior to age 15 was associated with a persistent pattern of criminality
and high scores in the HCR-20 and PCL:SV. More violent offenders with both
diagnoses had received a clinical diagnosis of personality disorder. Consistent with
previous studies, more of them had experienced physical abuse in childhood and
hyperactivity and more frequently had been previously convicted for violent and non-
violence offences.
In the fifth study, we showed the results of the first longitudinal study conducted in
Spain examining the predictive validity of the HCR-20 and PCL:SV measures in a
sample of mentally disordered offenders. In this study, 107 patiens with Schizophrenia
and other Psychosis were followed-up 24 monts at institution. During the follow-up
period, 29.2% of sample were involved in any aggressive behavior. Both measures
were able to classify at high risk violent offenders with a moderate-large effect size with
AUCs values ranging .81-.85 for the HCR-20 and .78-.80 for the PCL:SV. These results
confirm the clinical utility of these measures in mentally disordered offenders in Spain.
Finally, in study 6 examined the predictive validity of the Spanish version of the
Suicide Risk Assessment (S-RAMM) in a sample of violent offenders with
schizophrenia and other psychosis, who had committed violent crimes and had been
sentenced to compulsory psychiatric treatment. Patients were prospectively monitored
within institution across 18 months by staff members who recorded suicide and violent
incidents by using the S-RAMM and HCR-20 risk assessment tools. Over the follow-up
period, 25% of offenders were involved in any suicidal behavior including acts of self-
harm, suicidal ideation and suicide attempts and 34% of sample behaved violently. The
S-RAMM and HCR-20 risk assessment tools were strongly correlated and were able to
predict suicide and violence with a moderate-large effect size (AUCs = .81-.85; AUCs=
.78-.80 respectively). Patients scoring above the mean on the S-RAMM (> 20-point cut-
off) and HCR-20 (>21-point cut-off) had a five times increased risk of suicide (OR =
5.15, 95% CI = 2.75-9.80) and sevenfold risk of reoffending (OR= 7.04, 95% CI= 2.1-
23.3) than those scoring below the mean. These results support the use of the S-
RAMM and HCR-20 for clinical practice by providing strong evidence of the utility of
these measures for predicting risk for suicide and violence in mentally disordered
offenders.
In chapter 9, we discuss the main results obtained in each empirical study and
highlight the limitations and future directions that open new research lines. Finally, the
conclusion derived from this work is presented in chapter 10.
Keywords: Delinquency, Adolescence, Alcohol, Binge Drinking, Drunkorexia,
Violence, Risk assessment, Criminal Behavior, Schizophrenia, Suicide.

CAPÍTULO 1: Introducción
Capítulo 1: Introducción Miriam Sánchez-SanSegundo
1.1 El Desarrollo de la Violencia y la Conducta Criminal
La adolescencia es una etapa vital en la que confluyen importantes cambios
biológicos, psicológicos y sociales (Steinber, 2007). Durante la adolescencia, tienen
lugar cambios madurativos a nivel biológico y psicológico, se consolidan y fortalecen
los vínculos familiares y las primeras relaciones sociales, y se desarrollan patrones de
comportamiento que resultan fundamentales para el tránsito hacia la vida adulta. Las
experiencias y decisiones tomadas durante los primeros años de la adolescencia,
resultan factores determinantes para hacer frente a los desafíos vitales, promover
hábitos de vida saludables y establecer vínculos sociales positivos (Sawyer et al.,
2012). Sin embargo, esta etapa no representa únicamente oportunidades de progreso,
durante este periodo se registran todo un conjunto factores de riesgo potenciales.
Entre los principales factores de riesgo adolescente destacan los relacionados con
causas prevenibles como la conducta violenta y el comportamiento antisocial, los
accidentes viales, los comportamientos suicidas o los efectos adversos derivados del
consumo de sustancias (Gore et al., 2011). Junto a estos factores, la aparición de
trastornos mentales y alteraciones psicopatológicas se desarrollan de manera
exponencial, mostrando una trayectoria progresiva en la edad adulta. La presencia de
estas patologías se configura como un cuadro etiopatológico complejo vinculado con
factores personales, ambientales y familiares adversos, estilos de crianza
inadecuados, déficits neurobiológicos y nutricionales, y con la presencia de
experiencias tempranas problemáticas (Patel, Flisher, Hetrick, y McGorry, 2007).
Desde el punto de vista de la Psicología y la Criminología del desarrollo vital,
se ha tratado de explicar cómo las experiencias vividas durante las primeras etapas
del desarrollo pre y adolescente ejercen especial influencia en la conducta violenta y el
comportamiento criminal en la edad adulta. La participación en actividades delictivas

juveniles se ha relacionado fuertemente con la edad de inicio del delito, la escalada o
gravedad de la actividad delictiva, la especialización o versatilidad criminal, y el
desarrollo de una trayectoria criminal en la edad adulta (Redondo y Garrido, 2013).
1.1.1 Curva de la edad del delito
Uno de los hallazgos empíricos más constatables es que la delincuencia
muestra una curva de desarrollo progresivo cuya incidencia aumenta gradualmente
durante la adolescencia y declina al inicio de la edad adulta, entre los 18 y 24 años de
edad (Agnew, 2003; Dijkstra et al., 2015). La curva de la edad del delito conocida
como “Age-Crime-Curve” ha demostrado ser un fenómeno invariante y universal en
todas las culturas (Moffit, 2006). Diversos estudios de seguimiento y análisis de
delincuencia autoinformada han demostrado que más del 80% de los adolescentes ha
cometido alguna infracción legal en algún momento de su vida (Farrington, 2011;
Howell, 2009). Sin embargo, aunque la prevalencia de la delincuencia juvenil es
altamente significativa, la participación en actividades delictivas disminuye
drásticamente conforme aumenta la gravedad de los delitos (figura 1).
Figura 1: Loeber y Farrington (2014)

La mayoría de los actos delictivos juveniles se inician a los 13 años de edad y
alcanzan su máxima frecuencia a los 17 y 19 años (Farrington, 1986, 2009; Loeber,
Farrington, y Redondo, 2011). Por lo general, estas conductas son infracciones
generalmente leves, consistentes en actos vandálicos, pequeños hurtos o participación
en peleas, frecuentemente agravadas por el consumo de alcohol y cannabis, que no
conllevan la imposición de sanciones legales (Farrington, 2008; Rechea, 2008;
Redondo, Garrido y Beristain, 2013). Para la mayoría de jóvenes, la delincuencia es un
fenómeno temporal, exclusivamente limitado a la etapa adolescente produciéndose un
desistimiento o abandono generalizado del delito durante la primera etapa adulta
(Dijkstra et al., 2015).
En España, las tasas de participación delictiva juvenil siguen la misma
tendencia observada a nivel internacional. Un estudio de delincuencia autoinformada
realizado con una muestra de 4.152 jóvenes escolarizados en Educación Secundaria
Obligatoria (E.S.O), Bachillerato y Formación Profesional, reveló que un 98.98% de los
estudiantes había cometido algún tipo de infracción delictiva a lo largo de la vida
(Rechea, 2008). Aunque la prevalencia de comportamientos delictivos obtenida en
este estudio fue extremadamente elevada, superior al 80% reportado en estudios
internacionales, la mayoría de las infracciones informadas por los jóvenes españoles
incluyeron conductas ilícitas leves como la descarga pirata de música de internet
(65.7%), el consumo de bebidas alcohólicas siendo menores de edad (62.5%),
consumo de cannabis (28.1%), participación en peleas (22%), robos en tiendas
(20.9%) o llevar consigo un arma blanca (9.3%). Tan sólo un pequeño porcentaje de
jóvenes cometió actos delictivos más graves y violentos incluyendo amenazar o
golpear gravemente a alguien para conseguir algo (1.6%), herir con un palo o navaja a
otras personas (1.5%) o pegar un tirón (1.1%) (Rechea, 2008).
Los comportamientos delictivos propios de la etapa adolescente se relacionan
frecuentemente con el deseo de autoafirmación, el sentido de identidad, la pertenencia

a un grupo o la búsqueda de sensaciones, llevando a una gran cantidad de jóvenes a
experimentar situaciones de riesgo y a involucrarse en actividades delictivas
precipitadas por el consumo de alcohol.
Sin embargo y aunque la mayoría de jóvenes no desarrollará una carrera
delictiva, existe un pequeño grupo de individuos que persisten en la delincuencia y el
comportamiento criminal en la edad adulta, mostrando un curso o trayectoria criminal
progresiva. Este pequeño subgrupo de jóvenes, estimado en torno al 5% de la
población general, manifiesta curvas delictivas más ascendentes y suele ser el
responsable de la mayoría de los delitos que se cometen en la sociedad,
especialmente los actos delictivos más graves y violentos (Lösel, 2000; Catena y
Redondo, 2013; Moffit y Caspi, 2001).

1.2 Delincuentes adolescentes versus Delincuentes

persistentes
La edad de inicio de la actividad delictiva es uno de los marcadores más
sólidos de violencia y criminalidad (Fergusson, Boden y Horwood, 2015). Cuanto
menor es la edad de inicio del primer delito, mayor es la probabilidad de persistir y
desarrollar una carrera criminal más estable y cronificada en la edad adulta (Loeber y
Farrington, 2001; Catena y Redondo, 2013). Diecisiete encuestas longitudinales
publicadas hasta la fecha que analizan las trayectorias de la violencia desde la infancia
hasta la edad adulta con intervalos de seguimiento entre 20 y 50 años, han constatado
que la violencia en la infancia predice la delincuencia y el comportamiento criminal
(Bergman y Andershed, 2009; Elliot, 1994; Farrington, 1995; Farrington, Piquero, y
Jennings, 2013; Fergusson, Boden y Horwood, 2015; Kolvin et al., 1990; LeBlanc y
Frechette, 1989; McCord, 1990; McCord y Ensminger, 1997; Moffit, Caspi, Rutter y
Silva, 2001; Murray, 2010; Wadsworth, 1979; Werner y Smith, 2001; Huesman, Eron y
Dubow, 2000; Huesman, Dubow y Boxer, 2009; Raine, Liu, Venables, Mednick y
Dalais, 2010; Pulkkinen, Lyyra y Kokko, 2009). Por ejemplo, Farrington (1995), en uno
de los estudios longitudinales más importantes publicados hasta la fecha encontró que
más del 50% de los jóvenes que habían cometido un delito violento entre los 10 y 16
años de edad, habían sido condenados por un crimen violento a la edad de 24 años,
comparado con sólo el 8% de los jóvenes que no habían manifestado actos violentos
en edades tempranas. Huesman, Eron y Dubow (2000), analizaron las estadísticas
judiciales de 856 niños seguidos durante 40 años pertenecientes al “Colombia County
Longitudinal Study”. Los resultaros de este estudio revelaron que el comportamiento
violento a la edad de 8 años fue el mejor predictor de conducta antisocial a la edad de
22. Un 20% de los participantes seguidos durante este período fueron arrestados a la
edad de 30 años y un 13%, fueron condenados en al menos una ocasión por la
comisión de un delito violento. Controlando el efecto de la edad de inicio de la

violencia, el único factor que resultó decisivo en la delincuencia adulta fue la relación
parental.
Los resultados de estos estudios apoyan la existencia de una continuidad
delictiva en al menos un subgrupo de individuos que manifiesta comportamientos
violentos desde la infancia y la adolescencia. Esta hipótesis ha sido corroborada en
diversas investigaciones posteriores y ha sido objeto de diferentes estudios de
carácter prospectivo (Jolliffe, Farrington, Piquero, MacLeod, y Van de Weijer, 2017;
Sentse, Kretschmer, De Hans, y Prinzie, 2016). La taxonomía de la participación
delictiva propuesta por Moffit (1993) ha sido considerada el modelo teórico más
influyente en la actualidad para explicar la carrera delictiva juvenil y adulta (Piquero y
Chung, 2001). Moffit (1993), establece la distinción de dos grupos altamente
identificables de adolescentes delincuentes: i) adolescence-limited offenders, y ii) life-
course persistent offenders.
I)Adolescence-limited offenders (ALO), delincuentes cuya actividad delictiva se
limita a la adolescencia.
II) Life-course persistent offenders (LCP), delincuentes persistentes que
manifiestan una trayectoria criminal progresiva.
i) El primer subgrupo “adolescence-limited offenders”, definirían al grueso de la
población juvenil, quienes cometen infracciones y actos delictivos leves
exclusivamente limitados a la etapa adolescente. La mayoría de estas conductas
delictivas tendrían un carácter transicional, prototípico de la etapa adolescente donde
un gran número de jóvenes se involucra en situaciones de riesgo (manejo de vehículos
a motor, actos de vandalismo, delitos contra la propiedad, participación en pandillas
delictivas) y experimenta conductas potencialmente dañinas para la salud (prácticas
sexuales de alto riesgo o ingesta abusiva de alcohol “binge drinking”) dando lugar a
nuevos fenómenos emergentes (Miller, Naimi, Brewer & Jones, 2007). Estos
comportamientos son el resultado de la combinación de una falta de maduración
personal y la influencia del contexto social, particularmente por parte de los
compañeros y amigos quienes cobran especial relevancia durante este período
(Redondo y Garrido, 2013).
Desde el punto de vista biológico, se ha constatado que la maduración cerebral
y los cambios cognitivos producidos durante la adolescencia influencian el
comportamiento delictivo (Loeber, Farrington y Redondo, 2011). Durante este periodo
se producen importantes cambios en el desarrollo físico y la maduración cerebral. La
corteza prefrontal, implicada en el funcionamiento ejecutivo (en tareas cognitivas de
planificación, control inhibitorio o memoria verbal), experimenta cambios importantes
durante la pubertad y alcanza una maduración tardía en algunas regiones que no
culminan hasta la tercera década de la vida (Johnson, Blum, y Giedd, 2009). En esta
región tiene lugar un incremento de la sustancia gris que alcanza su máximo desarrollo
inmediatamente anterior a la pubertad (a los 11-12 años de edad), lo que conlleva el
establecimiento de nuevas sinapsis neuronales. Con posterioridad, coincidiendo con la
etapa adolescente se produce una disminución progresiva de su desarrollo, en un
proceso evolutivo que se inicia en la corteza occipital y finaliza en la corteza frontal
donde se asientan las principales funciones cognitivas (Delgado, 2007; Gogtay et al.,
2004). Por tanto, las regiones cerebrales que más tardan en desarrollarse, como la
corteza prefrontal implicada en la regulación de la conducta, sigue un curso progresivo
de maduración mientras las regiones más primitivas, encargadas de regir el
funcionamiento motor y sensorial alcanza la maduración ya durante los primeros años
de la infancia (Delgado, 2007; Gogtay et al., 2004). Los cambios producidos a nivel
neurobiológico en los adolescentes simbolizan la preparación para la vida adulta,
adquiriendo su consolidación a los 25 años de edad, cuando un gran número de
jóvenes abandona o desiste del delito y adquiere roles y responsabilidades propias de
la adultez (Grisso et al., 2003).

Los delitos cometidos por la gran mayoría de jóvenes en los primeros años de
la adolescencia, constituyen un reflejo de la inmadurez y los vínculos con amigos
infractores, quienes son un referente y un modelo imitativo del comportamiento y de la
toma de decisiones arriesgadas (Redondo y Garrido, 2013). La mayoría de las
conductas problemáticas producidas durante este período se producen de manera
grupal bajo la ingesta abusiva de alcohol y otras drogas, lo que constituye un factor
detonante de la agresión y la violencia. Aunque los modelos sociales y el grupo de
iguales ejercen un peso decisivo en el desarrollo de estos problemas, algunos factores
como el ambiente y las prácticas de crianza parental desempeñan un rol protector en
la escalada de conductas problemáticas que acompañan al desarrollo adolescente.
Por ejemplo, los jóvenes criados en ambientes positivos con vínculos parentales
sólidos, promotores de salud, muestran un mejor pronóstico y una mejor integración
social, minimizando el impacto del comportamiento agresivo, el abuso de alcohol y
otras conductas de riesgo (Moffit y Caspi, 2001). Por el contrario, los jóvenes criados
en un ambiente familiar problemático con una baja supervisión parental, carencia de
normas y bajos niveles de comunicación con sus hijos presentan un pronóstico más
desfavorable, cuentan con mayores tasas de participación delictiva y muestran un
consumo más problemático de alcohol (Goldberg et al., 2015).
El consumo de alcohol durante los primeros años de la adolescencia ha
demostrado ser uno de los mejores predictores de la delincuencia y el comportamiento
antisocial y se ha relacionado con un gran número de problemas afectivos y
psicológicos, accidentes de tráfico, comportamientos suicidas y violencia (Best et al.,
2006; Guo et al., 2011; Llorens et al., 2011). Según los datos del Observatorio Español
sobre Drogas (Ministerio del Interior, 2012) un 41.6% de los adolescentes entre 14 y
18 años de edad muestra un consumo problemático de alcohol y otras drogas
llevándoles a involucrarse en un mayor número de problemas legales y a experimentar
conductas potencialmente dañinas para la salud. El 23.3% de los adolescentes afirma

haber conducido vehículos a motor estando bajo los efectos de la intoxicación etílica,
un 20% ha participado en peleas precipitadas por el consumo de alcohol y un 7.6% ha
requerido asistencia médica por haber sufrido un accidente de tráfico estando bajo los
efectos del alcohol y otras drogas.
Además de estos factores, el consumo de alcohol durante este período se ha
señalado como una “puerta de entrada” hacia el consumo de otras sustancias ilícitas
como el cannabis o la cocaína (Costello, Dierker, Jones & Rose 2008). Rosenfeld,
White, y Esbensen (2012), han analizado el fenómeno del desistimiento y la
persistencia delictiva en relación a la edad de inicio de la delincuencia. Para todas las
categorías delictivas juveniles (involucración en pandillas delictivas, tráfico de drogas,
posesión de armas, homicidios y delitos sexuales), los delincuentes consumidores de
alcohol presentan mayores tasas de delincuencia que los no consumidores. El
uso/abuso de alcohol y su ingesta en grandes cantidades “binge drinking” es un
fenómeno prevalente en la subcultura adolescente (Marshall, 2014). Estas practicas
dirigidas a alcanzar más rápidamente los efectos de intoxicación etílica se asocian a
los intentos de reafirmar la autonomía e independencia y, dado el uso recreativo de las
mismas, está también ligado a la pertenencia e integración en el grupo durante este
período (Hurrelmann & Richter, 2006).
Diferentes estudios han demostrado que el consumo en forma de atracón de
alcohol durante las etapas de desarrollo madurativo cerebral, produce importantes
déficits en la función cognitiva (López-Caneda et al., 2014), en procesos relacionados
con la inhibición de la conducta (Sanhueza et al., 2011), la memoria de trabajo
(Townshend y Duka, 2005; Scaife y Duka, 2009; Mota et al., 2013) o la toma de
decisiones (Carbia et al., 2017). Los jóvenes consumidores de alcohol se caracterizan
por una toma de decisiones más arriesgada, llevándoles a adoptar conductas de
riesgo para la salud que pueden comprometer su desarrollo adecuado.
Recientemente, algunos autores han alertado de la existencia de un nuevo fenómeno

emergente dirigido a conseguir más rápidamente los efectos de intoxicación etílica y
evitar la ganancia de peso disminuyendo la ingesta calórica “drunkorexia” (Guiler,
Champion, Suftin, McCoy, y Wagoner, 2009; Osborne, Sher, y Winograd, 2011).
Aunque este término no ha sido clínicamente reconocido, en los últimos años ha
aumentado significativamente el número de jóvenes de entre 18 y 26 años que
restringen el consumo de alimentos calóricos para compensar el exceso de calorías
proporcionado por la ingesta de alcohol (Dierks, 2013). Algunos estudios han estimado
que la prevalencia de este fenómeno entre los adolescentes y la población
universitaria es del 14 al 46%, con un incremento significativo en las mujeres dada la
mayor importancia que atribuyen a la imagen corporal y la ganancia de peso (Roosen
y Mills, 2015). Este tipo de prácticas cada vez más extendidas en la cultura
adolescente conlleva numerosos efectos nocivos para salud adolescente incluyendo la
aparición prematura de enfermedades crónicas, déficits nutricionales y metabólicos,
problemas psiquiátricos y alteraciones psicopatológicas (Lobstein, y Freilu, 2003;
Koplan, Liverman, y Kraak, 2005; Roosen y Mills, 2015). Además, se ha constatado
que el consumo de alcohol en forma de atracón y la restricción calórica para conseguir
más rápidamente los efectos de intoxicación etílica, constituye un factor de riesgo
temprano para el abuso/dependencia (Grant et al., 2004; Grant et al., 2006; Jennison,
2004; Parada et al., 2011).
Sin embargo y a pesar de la magnitud de estos problemas producidos durante
la etapa adolescente, el consumo de sustancias, la imagen corporal y los modelos
sociales y familiares van adquiriendo un menor protagonismo a medida que los
jóvenes desarrollan un mayor control inhibitorio como consecuencia del proceso de
maduración cerebral, asumen mayores responsabilidades (se inician en el mundo
laboral, adquieren mayor independencia económica) o estrechan los vínculos afectivos
con una pareja, dando lugar a un desistimiento generalizado de la curva de la edad del
delito al alcanzar la primera etapa adulta, entre los 18 y 24 años de edad (Farrington,
2008; McGloin, Sullivan, Piquero, Blokland, y Nieuwbeerta, 2011).
ii) El segundo subgrupo de adolescentes denominado “life-course persistent
offenders” (LCP), representa un segmento minoritario de los delincuentes juveniles, en
torno al 5-7% de la población general, pero son los responsables de la mayoría de los
delitos violentos que se comenten en la sociedad (Lösel, 2000; Catena y Redondo,
2013). Este pequeño subgrupo manifiesta comportamientos violentos desde la
infancia, se inicia tempranamente en el consumo de tóxicos y muestra una trayectoria
criminal persistente a lo largo de la vida. Wolfgang, Figlio y Selling (1972), en un
estudio pionero Estadounidense realizado con una muestra de más de 9,945 jóvenes
nacidos en Philadelphia en 1945 demostraron, que un 6% de los adolescentes,
explicaron el 70% de todos los delitos violentos cometidos a la edad de 18 años. Este
pequeño subgrupo fue el responsable del 52% de todos los arrestos policiales
juveniles cometidos en la ciudad. Kratzer y Hodgins (1999), examinaron una cohorte
sueca de 15,117 individuos seguidos desde la infancia hasta los 30 años de edad. Un
6% de los individuos fueron los responsables del 70% de todos los delitos violetos y no
violentos explicados por la cohorte. Comparados con los delincuentes que desistieron
del delito, el grupo de delincuentes persistentes mostró un mayor número de
problemas en la infancia y una inteligencia global 3 puntos por debajo de la media
grupal. Investigaciones posteriores han confirmado estos hallazgos (Farrington, Ttofi, y
Coid 2009; Piquero, Farrington, y Blumstein, 2003; Shelden y Chesney-Lind, 1993).
El estudio de Cambridge (The Cambridge Study in Delinquent Development),
considerado uno de los estudios de seguimiento longitudinal más importantes
realizados desde los años 70´ hasta la actualidad, ha examinado en una serie de
estudios sucesivos, las carreras criminales de 411 niños seguidos desde los 8 hasta
los 45 años de edad confirmando estas hipótesis.

Del resultado de esta serie de estudios se han extraído las siguientes
conclusiones (Farrington et al., 2008, 2009):
- Un 41% de los individuos, ha cometido algún tipo de delito grave a lo largo
de la vida.
- Más del 50% de todas las sentencias condenatorias por un delito violento
son explicadas por un grupo de individuos con una larga trayectoria de
antecedentes penales, que representa entre el 5 y el 7% de la población
general.
- Los individuos que cometieron su primer delito a una edad temprana
mostraron delitos más graves y violentos y desarrollaron una carrera
criminal más persistente.
- Entre los predictores más importantes a la edad de 8 y 10 años que
explicaron la delincuencia adulta se encontraron: tener antecedentes
familiares delictivos, haber tenido una inadecuada supervisión parental,
mostrar un bajo desempeño académico, tener un trastorno de conducta en
la infancia antes de los 15 años de edad y vivir en barrios o entornos
desfavorecidos.
Los resultados de estos estudios han sido replicados en diferentes regiones
(Nueva Zelanda, USA, Canadá, Suecia y Finlandia) a través de ocho macro-encuestas
de seguimiento realizadas hasta la fecha en las que se analizan en series temporales
las trayectorias de la violencia y la conducta criminal desde la infancia hasta la edad
adulta La tabla 1, ofrece una síntesis de los resultados de estas investigaciones.

Tabla 1. Encuestas longitudinales sobre las trayectorias de la violencia. Adaptado de Jollife, Farrington, Piquero, MacLeod y Van de
Weijer (2015)
Proyecto Autores País Seguimiento Género LCP %
1. Dunedin Multidisciplinary Health Development Moffit et al., (2002) New De 5 a 18 años Varones 9.9%
Study Zealand
2. Kauai Longitudinal Study Werner y Smith (1992) USA De 7 a 32 años Mixta 4.2%
Montreal Two-Samples Longitudinal Study LeBlanc y Frenchette (1989) Canada De 7 a 25 años Varones 1.6%
National Collaborative Perinatal Project Denno (1990) US De 7 a 22 años Mixta 6.2%
3. Columbia County Study Dubow et al., (2014) US De 8 a 48 años Varones 13.1%

Racine Cohort Study Eggleston y Laub (2002) US De 9 a 32 años Mixta 22.5%
4. Philadelphia Birth Cohort Study Wolfgang et al., (1987) US De 10 a 30 años Varones 18.3%
Philadelphia Birth Cohort Study 2 ...Tracy y Kempf (1996) US De 10 a 26 años Mixta 7.5%
5. Cambridge-Somerville Study McCord, (1978) US De 10 a 45 años Varones 21.7%

Orebo Project Bergman y Andershed, (2009) Sweden De 11 a 35 años Mixta 7.3%
6. National Youth Survey Wiecko (2012) US De 11 a 33 años Mixta NR
7. Canadian Criminal Records Carrington et al., (2005) Canada De 12 a 22 Mixta 3.7%

Stockholm Project Metropolitan Nilsson y Estrada (2009) Sweden De 13 a 31 años Mixta 6.3%
8. Jyvaskla Longitudinal Study of Personality and

Social Development Pulkkinen et al., (2009) Finland De 15 a 46 años Varones 29.1%
LCP = Life-course persistent offenders; NR (not reported)
1.3. Precursores de la delincuencia persistente
Algunos autores sostienen que la trayectoria criminal persistente sería el
resultado de la concurrencia de factores biológicos, personales y sociales adversos. La
presencia de estos factores contribuye a las tasas de participación delictiva y al
desarrollo de un estilo de vida criminal que se manifiesta estable a lo largo de la vida.
Löeber y Stallings (2011), han sintetizado recientemente los hallazgos obtenidos hasta
la fecha sobre los procesos que explicarían la continuidad y el desistimiento de la
conducta delictiva. Del resultado de estas investigaciones se ha constatado que los
déficits neurobiológicos, el abuso de sustancias, los problemas de conducta en la
infancia, la enfermedad mental, y otros factores adversos como los comportamientos y
tentativas suicidas, son los marcadores más significativos implicados en el
comportamiento agresivo de estos individuos.
1.3.1 Factores neurobiológicos
Desde el punto de vista neurobiológico, se ha constatado que los delincuentes
persistentes cuentan con mayores tasas de complicaciones durante el desarrollo
prenatal y perinatal, y muestran un funcionamiento neuropsicológico deficitario (Glenn
y Raine, 2014). Kandel y Mednick (1991), hallaron que el 80% de los delincuentes con
comportamientos agresivos frente al 47% de los no delincuentes habían sufrido algún
tipo de complicación prenatal o perinatal en su desarrollo. Estudios de la actividad
electroenfalógrafica (EEG) también han confirmado que alrededor del 50% de los
sujetos que acumulan antecedentes penales por delitos violentos y entre los homicidas
encarcelados en instituciones psiquiátricas y centros penitenciarios, la tasa de
actividad EEG se encuentra alterada (Mednick, Gabrielli, y Turan, 1981). En los
últimos años los datos procedentes de las técnicas de neuroimagen en individuos con
comportamientos agresivos reiterativos han permitido examinar con mayor precisión la
actividad cerebral de este subgrupo. Las lesiones en el córtex orbitofrontal y las
46
regiones prefrontales han sido frecuentemente reportadas en individuos con
comportamientos agresivos reiterados, mostrando mayores índices de hostilidad,
irritabilidad, y falta de control de impulsos (Moya-Albiol y Martínez, 2015).
Raine y Yang (2006) y Glenn y Raine (2014), en una revisión de la literatura
sobre los hallazgos de las técnicas de imagen cerebral realizadas en las últimas
décadas en delincuentes con una carrera criminal han demostrado que las
alteraciones en las regiones anteriormente reportadas así como en la amígdala, el
hipocampo, el giro angular, el córtex cingulado anterior o el córtex prefrontal
(implicados en los procesos cognitivos y juicio moral), muestran una tasa de activación
reducida. Estos resultados han sido replicados en pruebas de rendimiento
neuropsicológico demostrando que, comparados con los delincuentes que desisten del
delito, los delincuentes persistentes manifiestan un menor control inhibitorio, una
menor velocidad de procesamiento, un mayor número de déficits verbales y de
razonamiento y una respuesta emocional reducida en tareas de juicio moral (Brenna,
Hall, Bor, Najman, y Williams, 2003). Este conjunto de déficits se ha relacionado con
una mayor predisposición al comportamiento agresivo y con el desarrollo de una
escalada de problemas secundarios ya presentes desde la infancia incluyendo el
fracaso escolar, el abuso de alcohol y drogas, la participación en pandillas delictivas, la
enfermedad mental y la reincidencia delictiva (Wiesner, Kim y Capaldi, 2005).
1.3.2 Consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas
Existe una sólida evidencia hasta la fecha que demuestra la relación entre el
consumo de drogas, crimen y delincuencia (Dembo, Williams y Schmeidler,
1993; Dembo, Pacheco, Schmeidler, Cooper, y Williams, 1998; Ellickson y McGuigan,
2000; Snyder y Sickmund, 2006; Tubman, Gil, y Wagner, 2004). Entre los delincuentes
consumidores de alcohol y otras sustancias psicoactivas, la probabilidad de cometer
un delito violeto es entre 4 y 12 veces superior a la estimada en la población general y
47
en el caso de los delitos de homicidio el riesgo es 10.9 veces superior (Fazel, Gulati,
Linsell, Geddes, y Grann, 2009). Estas tasas están sobrerrepresentadas entre los
delincuentes internados en prisión y entre los individuos en libertad que acumulan un
gran número de arrestos policiales por agresión y violencia. Butler et al., (2006), han
examinado la prevalencia de consumo de sustancias en estos individuos demostrando
que el 65.7% de los delincuentes con comportamientos agresivos reiterados presenta
un trastorno grave por abuso/dependencia y entre el 42 y 55% de los que acumulan un
gran número de arrestos policiales cumple criterios diagnósticos para estos trastornos
(Zhang, 2004). Los problemas sociales y personales que a menudo experimentan
estos individuos a lo largo de la vida como el bajo desempeño académico, los
problemas familiares, la enfermedad mental y la delincuencia predisponen a la
violencia y con frecuencia, se asocian con el consumo de alcohol y otras sustancias
psicoactivas (Fothergill et al., 2008; Bond et al., 2007; Mathers et al., 2006). Algunos
autores sugieren que la concurrencia de estos comportamientos problemáticos es
resultado de una etiología común entre dichas conductas (Jessor, 1991). Por ejemplo,
un bajo nivel de compromiso con el sistema educativo muestra un fuerte poder
predictivo con el abuso de alcohol y con el comportamiento antisocial en la edad adulta
(Rasmussen et al., 2005). Los jóvenes consumidores de alcohol son más propensos al
absentismo escolar (Leatherdale et al., 2011; Henry y Huizinga, 2007), presentan un
rendimiento académico inferior (Horwood et al., 2010; Crum, et al., 1998; Bryant et al.,
2000; Martins y Alexandre, 2009), cuentan con mayores tasas de abandono escolar
(Horwood et al., 2010; Lynskey et al., 2003; Townsend et al., 2007; Henry, 2010),
reciben un mayor número de medidas disciplinarias en los centros educativos
(Spooner, 1999), muestran un mayor número de trastornos psiquiátricos severos
(Hemphala, Kosson, Westerman y Hodgins, 2015) y tienen más probabilidades de
ingresar en prisión en la edad adulta por la comisión de un delito violento (Arum y
Beatti, 1999). A largo plazo la principal consecuencia para estos individuos es que el
fracaso académico, la participación en actividades delictivas y el abuso de sustancias
48
podrían ser una barrera para la capacitación y el empleo, comprometiendo su
integración social y las oportunidades de inserción laboral.
1.3.3 Trastornos de Conducta (CD) en la Infancia
Los problemas de conducta en la infancia predicen la delincuencia y han
demostrado ser uno de los factores más sólidos de violencia y criminalidad. Entre los
delincuentes persistentes que han tenido un contacto con el sistema de justicia penal,
se ha constatado que más del 50%, presenta un historial de comportamiento agresivo
que emerge en la infancia y primeros años de la adolescencia (LeBlanc y Fréchete,
1989). Dicha persistencia es mayor cuanto menor es la edad de inicio del
comportamiento agresivo. Lipsey y Derzon (1998), en un metanálisis de 66 estudios
publicados sobre delincuencia y actividad delictiva hallaron, que el comportamiento
agresivo en edades tempranas, entre los 6 y 11 años de edad, fue el predictor más
fuertemente relacionado con la delincuencia adulta.
Los problemas conductuales de inicio infantil más prevalentes hallados en
muestras de delincuentes con comportamientos agresivos persistentes se han
relacionado fuertemente con los Trastornos de Conducta en la infancia (CD) cuya
definición requiere la “presencia de un patrón de comportamiento repetitivo y
persistente de desobediencia y desprecio por los derechos básicos de otros, las
normas y las reglas sociales propias de la edad, que se inicia antes de los 15 años”
(American Psychiatry Association, 2014). Aunque se ha constatado la existencia de
tres subtipos de CD en función de la edad de inicio de los primeros síntomas: CD de
inicio infantil, CD de inicio adolescente y CD de inicio no especificado, los primeros
síntomas del trastorno suelen aparecer en la infancia y primeros años de la
adolescencia (APA, 2014). Los criterios clínicos que definen estos trastornos se
caracterizan por la presencia temprana de un comportamiento agresivo o conducta
amenazante hacia otras personas o animales, destrucción de la propiedad, engaño o
49
robo y transgresión de las normas o de las prohibiciones impuestas por la edad,
incluyendo acciones como escaparse de casa o faltar a la escuela antes de los 13
años. Existen características diferenciales que distinguen la presencia de CD de otros
cuadros sintomáticos similares de inicio en la infancia, como el Trastorno Negativista
Desafiante (TND). Sin embargo, los comportamientos prototípicos de este último
trastorno son generalmente de naturaleza menos grave y no incluyen la agresión a
personas o animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robo o engaños
reiterados (APA, 2014, p.475).
Actualmente se estima que los trastornos de conducta afectan al 5% de la
población general (Dória et al., 2015). Sin embargo, su prevalencia es muy superior
entre los delincuentes violentos que manifiestan síntomas de CD de inicio temprano.
Fazel Doll, y Långström, (2008), han confirmado recientemente estos hallazgos en el
más amplio metanálisis publicado hasta la fecha sobre la relación entre delincuencia
juvenil y trastorno mental. Del resultado de 25 estudios publicados (N=16,750), se ha
constatado que un 52.8% de los delincuentes juveniles, manifiesta un Trastorno de
Conducta en la infancia (CD) y un 3.3% presenta un Trastorno Psicótico Grave. Estos
resultados han sido replicados en diversos estudios epidemiológicos (Gosden 2005;
Hodgins, Cree, Alderton, y Mak 2008; Hodgins, Larm y Westerman, 2016; Olin, 1997),
confirmando la hipótesis de que la prevalencia de estos diagnósticos es muy superior
entre los delincuentes con una carrera delictiva progresiva. La evidencia más
consistente sobre esta relación ha sido obtenida por Kim-Cohen et al., (2003) en una
cohorte de 1037 individuos nacidos en Nueva Zelanda seguidos desde los 3 hasta los
26 años de edad. Los resultaron de este estudio revelaron que un 37% de los sujetos
que desarrollaron algún tipo de trastorno del espectro esquizofrénico a la edad de 26 y
un 40% de los individuos que desarrollaron Trastorno Antisocial de la Personalidad,
habían manifestado CD antes de los 15 años de edad.
50
Los déficits afectivos y conductuales que caracterizan estos trastornos, han
demostrado ser relativamente estables en la infancia y adolescencia (Dadds et al.,
2005; Frick, Bodin, y Barry, 2000). El trastorno de conducta de inicio temprano predice
un peor pronóstico y un mayor riesgo de reincidencia delictiva (Boccaccini et al., 2007;
Pardini y Loeber, 2008), comportamiento agresivo y enfermedad mental (Hodgins,
Tiihonen, y Ross, 2005). Odgers et al., (2008), en una investigación realizada con la
misma cohorte de individuos de Nueva Zelanda seguida hasta los 32 años de edad,
demostraron que el 32.7% de los individuos con CD de inicio en la infancia frente al
10.2% de inicio tardío, habían sido condenados por comportamientos agresivos y
delincuencia a la edad de 32 años. Comparados con el 0.4% de los individuos que no
mostraron síntomas para estos diagnósticos, las tasas de delincuencia y encarcelación
fueron 80 veces superiores entre los individuos con conductas agresivas de inicio
infantil.
Recientemente se ha destacado la existencia de un subtipo específico de CD
de inicio infantil con características de “emociones prosociales limitadas”. El rasgo más
característico que define a este subtipo es la insensibilidad emocional. A menudo este
cuadro se acompaña de características como la conducta desafiante, insensibilidad al
castigo, búsqueda de emociones y la frialdad afectiva. La presencia de este patrón en
la infancia constituye un factor precursor del Trastorno Antisocial de la Personalidad
(TAP) cuya diagnóstico requiere la presencia de síntomas de CD antes de los 15 años
de edad (Burke, Loeber, y Lahey, 2007; Loeber, Burke, y Pardini, 2009). Ambos
diagnósticos muestran una elevada varianza compartida y un índice de concordancia
muy superior a lo esperable por azar. Cerca del 50% de los adultos con TAP exhiben
CD antes de los 10 de edad y un 95% manifiesta este patrón antes de los 12 años
(Swanson., 1994).
51
Entre los factores de riesgo que predicen los trastornos de conducta en la
infancia, se ha destacado el papel que ejerce el temperamento infantil de difícil control,
la falta de supervisión parental, la disciplina severa, el consumo de drogas, la
predisposición genética o los factores fisiológicos. A nivel familiar, las practicas
parentales punitivas, la carencia de vínculos de apego y los bajos niveles de
comunicación familiar se han relacionado con una mayor predisposición al
comportamiento agresivo (Pardini y Loeber, 2008). La prevalencia de estos
diagnósticos parece ser más frecuente en niños con padres biológicos que presentan
un trastorno grave por consumo de alcohol, trastorno antisocial de la personalidad,
trastorno bipolar y esquizofrenia (APA, 2014). A nivel fisiológico, se ha destacado la
existencia de una reducida respuesta autonómica de condicionamiento al miedo,
específicamente una baja conductancia de la piel y una frecuencia cardíaca en reposo
reducida en individuos con CD en la infancia y comportamiento antisocial en la edad
adulta. También se han constatado diferencias funcionales y estructurales en pruebas
de neuroimagen en regiones cerebrales asociadas a la regulación emocional y el
procesamiento afectivo, principalmente en las conexiones límbico-frontotemporales
que conectan la amígdala y el córtex prefrontal-ventral (APA, 2014).
1.3.4 Reincidencia delictiva, Enfermedad Mental y Criminalidad
Gran parte de los estudios realizados sobre violencia y enfermedad mental en
los individuos con comportamientos agresivos reiterados, se han centrado en analizar
la prevalencia de trastornos mentales entre aquellos que han tenido un contacto con el
sistema de justicia penal. La mayoría de estos individuos muestran una fuerte
tendencia a la persistencia o continuidad delictiva, que algunos estudios han situado
en torno al 50% de la reincidencia (Garrido y Redondo, 2010). Sin embargo y aunque
la reincidencia delictiva es un indicador de enorme utilidad para determinar la eficacia
de las intervenciones y los mecanismos que influyen en la rehabilitación de los
52
delincuentes, su análisis resulta complejo dado que es posible distinguir diferentes
categorías. Luque, Ferrer y Capdevila (2005), han distinguido tres modalidades de
reincidencia que englobarían: la denominada reincidencia policial (número de arrestos
policiales por delitos violentos), reincidencia penitenciaria (número de ingresos en
prisión), reincidencia penal (apertura de un nuevo procedimiento penal). Esta
diversidad hace que las cifras de criminalidad puedan resultar muy heterogéneas
cuando se comparan las tasas de delincuencia y enfermedad mental halladas entre los
diferentes estudios.
El indicador más frecuentemente utilizado es comparar la prevalencia de
trastornos mentales en la población penitenciaria que cumple penas y medidas de
seguridad por la comisión de delitos violentos.
Actualmente, se estima que más de 10 millones de personas en todo el mundo
están internadas en prisión (Walmsley, 2009). Aunque desde el año 2008 ha
disminuido el número de condenas en todo el mundo por delitos violentos, se ha
constatado una estabilidad en términos de reincidencia delictiva y tasa de enfermedad
mental entre los delincuentes encarcelados. En Estados Unidos y Canadá, más de 1/3
de los delincuentes excarcelados reingresa en prisión por la comisión de un nuevo
delito violento a los dos años, y más del 50% lo hace después de 5 años en libertad
(Durose, Cooper y Snyder, 2014). Estas tasas son muy superiores en algunas
regiones como UK y Gales, donde se ha estimado que un 90% de los delincuentes
que acumula un gran número de antecedentes penales, reingresa nuevamente en
prisión después de 5 años en libertad (Fazel y Seewald, 2012).
En España, el índice de encarcelamiento supera la media general del contexto
europeo con una ratio de 160/100.0000 vs 145/100.000. Sin embargo esta cifra es
significativamente inferior a la hallada en muestras estadounidenses cuya ratio alcanza
los 765 delincuentes encarcelados por cada 100.000 habitantes (Fazel y Seewald,
53
2012; Vicents et al., 2011). En el año 2016, 61.423 personas se encontraban
condenadas a prisión en España y 600 en hospitales psiquiátrico-penitenciarios
cumpliendo medidas de seguridad por delitos violentos (Secretaría General de
Instituciones Penitenciarias, 2017). La tasa global de reincidencia penitenciaria
española se sitúa en torno al 54% (Vicents et al., 2011). Sin embargo, no existen cifras
estadísticas sobre la persistencia delictiva de aquellos que cometen los crímenes más
graves y violentos ingresados en unidades psiquiátricas de máxima seguridad por
razón de enfermedad mental. A nivel internacional, la reincidencia delictiva de estos
individuos representa el 40-47% de la población reclusa (Belfrage et al., 2000;
McMillan, Hastings, & Coldwell, 2004; Nicholls, Brink, Desmarais, Webster, & Martin,
2006). El 50% de estos reincidentes comete un nuevo delito dentro de los dos
primeros años de seguimiento en la comunidad, después del alta hospitalaria o tras la
finalización de la medida de internamiento y un 30% reingresa nuevamente unidades
psiquiátricas forenses durante el primer año tras la excarcelación (Clarke et al., 2013;
Maden, Rutter, Mc Clintock, Friendship, y Gunn 2006). Estas cifras ponen de
manifiesto que una elevada proporción de los individuos encarcelados en prisión e
instituciones psiquiátricas que han tenido un contacto con el sistema de justicia penal,
persiste en la delincuencia.
La prevalencia de trastornos mentales hallada en muestras de delincuentes
internados en estos contextos ha demostrado ser muy superior a la hallada en la
población general (Curtin et al., 2009; Gunter et al., 2008; Falissard et al., 2006; Piselli
et al., 2009; Ponde et al., 2011; Trestman et al., 2007; Vicents et al., 2011; Zahari et
al., 2010). Entre los delincuentes en prisión, un reciente metanáisis de 81 artículos
publicados con una muestra de 33,588 delincuentes encarcelados en 24 países
incluyendo España, Brasil, Dubai, La India, Iran, Kuwait, Malasya, México, Nigeria,
USA, Canada, Australia, Nueva Zelanda, UK, Gales, Escocia, Dinamarca, Finlandia,
Alemania, Austria, Francia, Noruega y Suecia, ha demostrado que 1 de cada 7
54
individuos presenta un trastorno psicótico grave y 1 de cada 4 un trastorno antisocial
de la personalidad. Sin embargo, tomando en consideración la totalidad de trastornos
mentales entre la población encarcelada, cerca de la mitad de los individuos presenta
algún tipo de trastorno mental y uno de cada dos individuos con un diagnóstico
psiquiátrico grave, manifiesta un trastorno adicional de abuso/dependencia. Estas
cifras indican claramente que los delincuentes internados en prisión tienen una alta
probabilidad de manifestar trastornos mentales y de volver a cometer un nuevo delito
violento tras su excarcelación (Fazel y Seewald, 2012).
En España según los datos oficiales aportados por la Spanish Home Office
Report (2007), la prevalencia de trastornos mentales en prisión es del 45.9% y del 90-
100% entre los delincuentes violentos internados en hospitales psiquiátricos de
máxima seguridad. La mayoría de los pacientes internados en este tipo de
establecimientos de carácter especial son hombres jóvenes, que han cometido actos
de violencia extrema durante el curso de un episodio agudo de psicosis (80%), que
remite favorablemente en 2/3 partes de los casos tras la instauración del tratamiento
farmacológico (Steinert, Sippach, y Gebhardt, 2000). La presencia de estos trastornos
coexiste en un 50% de los pacientes con otras patologías psiquiátricas,
particularmente con un trastorno de la personalidad y abuso de drogas que puede
llegar a complicar la evolución del caso y el pronóstico de la enfermedad. Varios
estudios han demostrado que los delincuentes con Psicosis, que comenzaron sus
carreras criminales más tempranamente son sentenciados por un mayor número de
delitos, cometen crímenes más graves y violentos, presentan mayores tasas de
reincidencia delictiva y consumo de sustancias y tienen más probabilidades de
presentar un diagnóstico adicional de trastorno antisocial de la personalidad y/o
psicopatía (Hodgins, 2007). La cifra de crímenes violentos (homicidio, asesinato y
lesiones) cometidos por los pacientes con Esquizofrenia y otras Psicosis ingresados
en este tipo de instituciones representa entre el 70-85% de la población encarcelada.
55
El riesgo de violencia atribuido a los pacientes con estos diagnósticos ha sido
puesto de manifiesto en numerosos estudios constatando la existencia de una sólida
relación. La tabla 2 muestra una síntesis de los resultados obtenidos en 21 estudios
independientes que analizan la relación entre Esquizofrenia y Criminalidad en términos
de odds ratio (OR).
Tabla 2: Estudios internacionales que relacionan Esquizofrenia, Violencia y
Criminalidad
Adaptado del metanálisis de Fazel et al., (2009)
Male Female
% %
Study OR 95% IC Weight Study OR 95% IC Weight
Fazel Fazel
3.98 2.89– .31 100.0 7.85 4.00-15.40 20.9
(2009) (2009)
Eriksson Coid
2.47 2.29-2.68 12.9 6.32 5.19 – 7.71 14.5
(2008) (2006)
Hodgins Wallace
5.13 4.05–.50 12.0 7.71 2.83–20.97 13.6
(2007) (2004)
Elonheimo Brenan
1.41 0.18–0.83 1.7 6.51 3.15–3.45 17.1
(2007) (2000)
Coid Lindqvist
2.56 1.01– 6.46 5.5 4.57 1.70–12.30 14.6
(2006) (1990)
Wallace
4.99 3.63–6.85 11.2 Mixed population
(2004)
Brenan Elbogen
4.58 3.81–5.52 12.3 4.22 2.82 – 6.32 16.1
(2000) (2009)
Modestin Soyka
5.22 1.50–8.25 3.8 4.10 3.16–5.33 18.0
(1996) (2007)
Linqvist Monahan
3.35 2.27–.94 10.5 1.82 0.91–3.67 11.9
(1996) (2000)
Swanson Arsenault
6.70 3.75-11.98 8.5 12.50 5.67–27.56 10.7
(1990) (2000)
Ortman Sosovsky
2.01 0.48–8.30 3.1 13.97 6.86–28.46 11.7
(1981) (1980)
56
Los resultados de estos estudios han sido recientemente analizados por Fazel,
Gulati, Linsell, Geddes, y Grann (2009), en un metanálisis de las publicaciones
realizadas desde 1979 hasta 2009 con una muestra total de 18,423 individuos con
trastornos del espectro esquizofrénico en los que se compara el riesgo de violencia
atribuido a la Esquizofrenia con respecto a la población general utilizando un grupo
control de 1,714,904 individuos. Aunque como muestra la tabla 2 existe una gran
dispersión en términos de la magnitud del efecto entre las muestras clínicas
analizadas, los resultados arrojan cifras relevantes sobre la relación entre
Esquizofrenia y criminalidad. Comparados con la población general, los individuos con
Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos muestran un riesgo promedio de violencia
y criminalidad 4 veces superior a la población general (4.0 [IC95% 3.0-5.3]). Sin
embargo el riesgo atribuido a estos pacientes aumenta significativamente cuando
existe un diagnóstico adicional de abuso de sustancias (8.9 [IC95% 5.4-14.7]), esto es
especialmente significativo en el caso de las tipologías delictivas más graves y
violentas. Se ha estimado que el riesgo de homicidio entre los pacientes con
Esquizofrenia es 19.5 (IC95% 14.7-25.8) veces superior a la población general con
una incidencia del 0.3% frente al 0.02%. Para esta modalidad delictiva, el incremento
del riesgo atribuido a la Esquizofrenia es 9 veces superior (IC=10.9, 95% 3.4-34.9) al
que presentan los consumidores de sustancias (Fazel et al., 2009). Sin embargo, y a
pesar de la relación entre Esquizofrenia y violencia, debe señalarse que la mayoría de
pacientes con esquizofrenia no son agresivos ni cometerá un crimen violento en el
futuro. Los actos de violencia y agresión son atribuidos a menos del 5% de la totalidad
de estos individuos en los que confluyen un gran número de factores que ejercen un
efecto de riesgo acumulativo (Rueve y Welton, 2008).
Witt, Van Dorn, y Fazel (2013), han evaluado en un reciente metanálisis de 110
estudios publicados (N=45,533) el poder predictivo de 143 factores de riesgo individual
para la violencia y la conducta criminal entre los delincuentes con Esquizofrenia y otras
psicosis. Del resultado de estos estudios se ha constatado que el riesgo de violencia
57
reportado en esta población es más frecuente entre los varones jóvenes (OR= 1.6,
95% CI 1.2-2-1), que muestran antecedentes penales previos (OR=6.1, 95% CI 4.0-
9.1), abuso físico en la infancia (OR=2.2, 95% CI 1.5-3.1), antecedentes parentales
delictivos (OR=1.8, 95% CI 1.5-2.2), antecedentes parentales por consumo de alcohol
(OR= 1.6, 95% CI= 1.4-1.8), abuso de sustancias (OR=3.1, 95% CI 1.9-5.0) o
policonsumo (OR=10.3, 95% CI= 2.5-41.5). También se ha constatado un riesgo de
violencia superior entre los delincuentes con Esquizofrenia que presentan un
diagnóstico adicional de trastorno antisocial de la personalidad (OR= 2.1, 95% CI=1.0-
4.3) y falta de autocontrol (OR= 3.3, 95% CI= 1.5-7.2). Desde el punto de vista clínico
existe clara evidencia que demuestra que los síntomas positivos que caracteriza la
Esquizofrenia (alucinaciones e ideas delirantes de tipo persecutorio, control o
amenaza percibida) predisponen al comportamiento agresivo (OR= 1.2, 95% CI= 1.0-
1.5), llevando a un gran número de pacientes a experimentar altos niveles de estrés y
hostilidad y a un incremento en la frecuencia de recaídas, carencia de insight (OR=
2.7, 95% CI= 1.4-5.2) e incumplimiento de los tratamientos prescritos (OR= 6.7, 95%
CI=2.4-19.2). La intervención farmacológica ha demostrado ser el eje fundamental de
la intervención en estos pacientes actuando sobre los síntomas positivos de la
enfermedad (alucinaciones e ideas delirantes) y los estados asociados, como la
agitación psicomotriz y la agresividad. El incumplimiento terapéutico se relaciona con
un mayor riesgo de violencia y reincidencia delictiva (Fazel, Buxrud, Ruchkin, y Grann,
2010) y es una de las principales variables que predice la hospitalización, el pronóstico
de la enfermedad, la calidad de vida y el número de recaídas en estos pacientes
(Hasson-Ohayo, Kravetz, Roe, David y Weiser, 2006; Bartels, Drake, Wallach y
Freeman, 1991). Varios estudios han puesto de manifiesto que cerca del 90% de los
pacientes excarcelados de unidades psiquiátricas forenses experimentará al menos
una recaída de la enfermedad por abandono de la medicación en los 5 años siguientes
al alta hospitalaria y un 73% requerirá de múltiples ingresos hospitalarios a lo largo de
58
la vida como consencuencia del incumplimiento terapérutico y conductas agresivas
(Baxter, Rabe-Hesketh, y Parrott 1999; Clarke et al., 2013).
Sin embargo, y a pesar de que la evaluación del riesgo de violencia es un tema
de gran interés que conlleva numerosos costes económicos y sociales en todos los
países del mundo, la mayoría de jurisdicciones internacionales, incluida España no
ofrecen cifras oficiales de criminalidad en términos de reincidencia penitenciaria de los
delincuentes más graves y violentos internados en este tipo de establecimientos, lo
que dificulta obtener parámetros estadísticos precisos sobre la magnitud de este
fenómeno y los costes económicos vinculados con el encarcelamiento (Fazel y Wolf,
2015). Se estima que en países como Reino Unido, el 19% del presupuesto total
destinado a salud mental se dirige a la atención y cuidado de los delincuentes con
trastornos mentales ingresados en unidades psiquiátricas de máxima seguridad cuyos
gastos por paciente ascienden a 273,000£ anuales (Fazel, Fiminska, Cocks, y Coid,
2016). A estas cifras habría que añadir los costes derivados de los reingresos
hospitalarios por recaídas de la enfermedad y las complicaciones de salud incluyendo
las conductas autolesivas altamente prevalentes en estos individuos.
1.3.5 Otros resultados adversos: Suicidio y Criminalidad
Los delincuentes violentos experimentan un mayor número de problemas de
salud a lo largo de la vida y tienen un mayor riesgo de mortalidad prematura (Piquero,
Daigle, Gibson, Leeper-Piquero, y Tibbetts, 2007). Entre los principales resultados
adversos de mortalidad se han destacado los actos y comportamientos suicidas.
Actualmente, el suicidio representa una de las primeras causas de muerte prematura
en la población general y se ha constatado un riego de prevalencia superior entre la
población delincuente (WHO, 2012). Cada año cerca de un millón de personas en el
mundo mueren como resultado de conductas suicidas, y se estima que el número de
tentativas es 20 veces superior (WHO, 2010). Los actos y comportamientos suicidas
59
se sitúan como la primera causa de muerte externa en nuestro país, por delante de los
accidentes de tráfico (INE, 2015), y a nivel mundial como la tercera causa de muerte
violenta entre las personas de 15 a 44 años, seguida de los accidentes de tráfico y
homicidios (Holmes, Crane, Fennell y Williams, 2002).
Entre los factores que influencian los comportamientos suicidas, se ha
destacado el papel que ejerce la interacción de variables biológicas, genéticas,
psicológicas y ambientales (Wasserman, 2001). A nivel biológico, se ha demostrado
que existe una correspondencia entre un bajo control de impulsos y un descenso de
los niveles de serotonina y de metabolitos en el líquido cefalorraquídeo en pacientes
suicidas. A nivel genético, el suicidio se ha asociado de forma significativa con un alto
componente de heredabilidad genética y con una mayor predisposición en pacientes
con antecedentes familiares de suicidio y conductas autolesivas (Dela Guia, 2011).
Esta mayor predisposición a la tendencia suicida ha sido particularmente demostrada,
entre los delincuentes encarcelados y entre los individuos que experimentan
acontecimientos vitales estresantes que pueden servir como facilitadores de la
conducta suicida (Dela Guia, 2011). Desde el punto de vista psicológico, la presencia
de algunos Trastornos Mentales Graves, como la Esquizofrenia (Witt et al., 2014), los
Trastornos Esquizoafectivos o la Depresión Mayor (Hawton, Comabella, Haw, y
Saunders, 2013), tienen un papel muy significativo en la conducta suicida. Diferentes
estudios han demostrado que el riesgo de suicidio entre los delincuentes violentos con
Esquizofrenia u otros Trastornos Psicóticos es de 30 a 40 veces superior que en la
población general y que entre el 25-50% de estos pacientes, realizará un intento de
suicidio a lo largo de la vida (Beautrais, Collings y Ehrhardt, 2005). Los actos e
intentos de suicidio cometidos por estos pacientes suelen ocurrir durante el curso de
un brote agudo de psicosis, al ingreso en unidades psiquiátricas hospitalarias e
inmediatamente después de haber sido dados de alta. También existe un riesgo muy
significativo para la conducta suicida entre los delincuentes que manifiestan
60
antecedentes de violencia y tentativas previas. Los incidentes cometidos por estos
pacientes se caracterizan por ser más letales, más frecuentes y menos imprevisibles
que en la población general (Dela Guia, 2011).
El suicidio en pacientes crónicos con Esquizofrenia y otras Psicosis internados
en centros psiquiátricos de máxima seguridad ha sido relacionado con la presencia de
múltiples factores de riesgo. En una revisión de la literatura, Hor y Taylor (2010), han
constatado que ser varón, joven, tener un nivel educativo alto, manifestar síntomas
activos de depresión, alucinaciones o delirios productivos y tener una adecuada
capacidad de insight o capacidad de introspección, están fuertemente relacionados
con el comportamiento suicida. El riesgo de suicidio entre la población psiquiátrica
encarcelada también se ha vinculado con la presencia de pérdidas recientes, con una
baja adherencia al tratamiento farmacológico, abuso de sustancias, con un historial de
violencia previa y con la presencia comórbida de Trastornos de Personalidad (Hawton,
Sutton, Haw, Sinclair y Deeks, 2005).
Varios estudios hasta la fecha han demostrado la existencia de una fuerte
relación entre suicidio y violencia en pacientes con Esquizofrenia (Fazel, 2009; Suokas
et al., 2010; Witt, Hawton, y Fazel, 2014). En muestras clínicas comunitarias de
pacientes atendidos por los servicios de Salud Mental el riesgo de suicidio es 2.8
veces superior entre los varones (95%, CI 1.5-5.4) que han llevado a cabo una
tentativa suicida previa y 4.4 veces superior en las mujeres con antecedentes suicidas
que manfiestan estos diagnósticos (95%, CI 1.5-12.7). Sin embargo, los actos y
comportamientos suicidas son muy superiores entre los delincuentes encarcelados en
prisión (Fazel, Cartwright, Norman-Nott, & Hawton, 2008; Lekka et al., 2006; Palmer, &
Connelly, 2005) y los pacientes internados en centros psiquiátricos de máxima
seguridad con un riesgo de entre 13 y 25 superior (Abidin, Davoren, Naughton,
Gibbons, Nulty, & Kennedy, 2013; Webb et al., 2011). En estos contextos el riesgo de
suicidio aumenta significativamente, debido al efecto que ejercen los factores de riesgo
61
propios de la población delincuente y el efecto del encarcelamiento, junto con la
vulnerabilidad al comportamiento autolesivo asociada a la enfermedad mental (Palmer
& Connelly, 2005).
La evaluación del riesgo de la conducta suicida constituye un componente
fundamental en el manejo y prevención de los pacientes en alto riesgo (Pompili et al.,
2007). Sin embargo, la mayoría de protocolos de evaluación utilizados actualmente se
basan en la aplicación de entrevistas y cuestionarios autoinformados de
intencionalidad y comportamientos suicidas, llevando a un gran número de falsos
positivos (Ishii, et al., 2014). Una alternativa a estos procedimientos la constituye las
guías e instrumentos de valoración del riesgo desarrollados en las últimas décadas.
Estos instrumentos diseñados bajo el enfoque de los procedimientos de Juicio Clínico
Estructurado de tercera generación (JCE), combinan la experiencia clínica junto los
hallazgos obtenidos en las últimas décadas en la investigación sobre los factores de
riesgo de la conducta y el comportamiento humano (Esbec, 2003). Sin embargo,
aunque se han producido importantes avances en lo que respecta a los instrumentos
de predicción de la conducta violenta, la predicción de la conducta suicida ha sido un
tema escasamente investigado. Hasta nuestro conocimiento, sólo un instrumento ha
sido específicamente diseñado para evaluar el riesgo de conducta suicida entre los
delincuentes psiquiátricos de alto riesgo internados en instituciones forenses de
máxima seguridad (The Suicide Risk Assessment and Management; S-RAMM; Fagan,
Ijaz, Papaconstantinou, OŃeill y Kennedy, 2009). The Suicide Risk Assessment and
Management (S-RAMM), ha sido desarrollado siguiendo el esquema de los
instrumentos de tercera generación a través de la inclusión de tres dimensiones que
analizan los factores de riesgo históricos, clínicos y de gestión relacionados con la
conducta e intencionalidad suicida en delincuentes con trastornos psiquiátricos.
Aunque el instrumento ha demostrado una adecuada capacidad predictiva para
discriminar a pacientes en alto riesgo con índices de precisión de .79 a .99 para
períodos de seguimiento de 6 meses, su validez predictiva sólo ha sido analizada en
62
muestras anglosajonas. Hasta la fecha, se desconoce la utilidad de esta herramienta
para predecir la conducta e intencionalidad suicida en poblaciones de habla hispana,
durante períodos de seguimiento amplios. El uso de este tipo de herramientas en el
ámbito forense y penitenciario ha demostrado que logra mejorar la fiabilidad de las
evaluaciones sirviendo de apoyo a las decisiones judiciales (Elbogen, 2002). La
evidencia sobre el uso de este tipo de guías en la investigación sobre la conducta
violenta y criminal demuestra que las conclusiones clínicas mejoran cuando: a) se
realizan utilizando guías e instrumentos de evaluación psicométricamente fiables, b)
cuando existe un alto nivel de acuerdo entre los asesores y poseen una formación
apropiada, c) se define y se registra objetivamente la variable resultado, d) se dispone
de información relevante sobre el paciente y se corrobora adecuadamente y por último
f) cuando se asignan puntuaciones numéricas que permitan estimar el nivel de riesgo
con suficiente justificación (Dolan y Doyle, 2000; Webster et al., 1997). Por lo tanto,
resulta de enorme interés desde el punto de vista clínico y aplicado, conocer el
funcionamiento de este instrumento en nuestro contexto cultural en delincuentes con
alto riesgo de conducta suicida.
63
64
CAPÍTULO 2: Objetivos de estudio
65
66
Capítulo 2: Objetivos Miriam Sánchez-SanSegundo
2.1 Objetivos
La presente Tesis Doctoral se centra en el estudio de los factores
determinantes de la delincuencia juvenil y las trayectorias de la conducta criminal en
delincuentes violentos internados en centros psiquiátricos de máxima seguridad.
Para ello, se han determinado seis objetivos de investigación, cada uno de los cuales
constituye un artículo empírico. Los tres primeros estudios se centran en la población
juvenil. En ellos se analiza la influencia del consumo de alcohol en la delincuencia, el
desempeño académico, la vinculación con amigos infractores, la relación parental y
la aparición de nuevos fenómenos emergentes relacionados con el consumo abusivo
de alcohol y la restricción calórica (drunkorexia). Los tres últimos estudios analizan el
comportamiento criminal y la conducta suicida de los delincuentes con Esquizofrenia
y otras Psicosis encarcelados en centros psiquiátricos de máxima seguridad por la
comisión de crímenes violentos.
De manera específica, los objetivos de cada uno de los estudios ha sido:
1. Evaluar la relación entre el consumo de alcohol en la adolescencia, la
delincuencia, el desempeño académico y los vínculos sociales (Estudio 1).
2. Analizar la relación entre el consumo de alcohol en la adolescencia, la calidad
de la relación familiar y los comportamientos y actitudes parentales hacia el
consumo (Estudio 2).
3. Examinar la existencia de nuevo fenómeno emergente de la conducta
alimentaria en la población universitaria denominado “Drunkorexia”
caracterizado por la restricción del consumo de alimentos con alto contenido
calórico para compensar el exceso de calorías proporcionado por la ingesta
abusiva de alcohol en forma de atracón “Binge Drinking” (Estudio 3).
67
4. Analizar las trayectorias de la violencia y la conducta criminal en delincuentes
con Esquizofrenia y antecedentes de Trastornos de Conducta (CD) en la
infancia, antes de los 15 años de edad (Estudio 4).
5. Comprobar la validez predictiva del instrumento de valoración de la conducta
violenta HCR-20 y la escala de evaluación de la psicopatía PCL:SV en una
muestra de delincuentes con Esquizofrenia y otras Psicosis internados en
centros psiquiátricos de máxima seguridad (Estudio 5)
6. Comprobar la eficacia predictiva de la versión española del Suicide Risk
Assessment Measure (S-RAMM) para la predicción de la conducta suicida en
delincuentes violentos con Esquizofrenia y otras Psicosis (Estudio 6).
Como muestra la figura 1 cada uno de los objetivos anteriores citados constituye un
estudio empírico.
68
Figura 1: Relación entre objetivos y estudios empíricos de esa Tesis Doctoral.
Las Trayectorias de la Violencia y Conducta Criminal
Objetivo 1. Analizar la relación entre el Estudio 2. Adolescent Alcohol Use in Spain:

consumo de alcohol adolescente, la delincuencia, Connections with Friends, school, and other
el desempeño académico y los vínculos sociales. delinquent behaviors.
Adolescentes
Objetivo 2. Analizar la relación entre el Estudio 1. Adolescent drinking in Spain: Family

consumo de alcohol adolescente, la relación relationship quality, rules, communication, and
parental y las actitudes hacia el consumo. behaviors.
Objetivo 3. Evaluar la relación entre Estudio 3. Drunkorexia y Binge Drinking:

Drunkorexia y Binge Drinking en estudiantes Nuevos patrones de conducta alimentaria en
universitarios. estudiantes universitarios.
Objetivo 4. Analizar los antecedentes de Estudio 4. Subtypes of severely mentally ill

Delincuentes adultos con Psicosis
Trastornos de Conducta en la Infancia (CD) entre violent offenders in a Spanish Forensic

los delincuentes con trastornos mentales. Psychiatric Hospital.
Objetivo 5. Evaluar el riesgo de violencia en Estudio 5. Assessing Risk for Violence among
delincuentes con enfermedad mental mediante el Mentally Disordered Offenders: a longitudinal
uso de los instrumentos HCR-20 y PCL:SV. study using the HCR-20 and PCL:SV in Spain.
Objetivo 6. Evaluar el riesgo de suicidio en una Estudio 6. Suicide Risk Assessment in a sample
muestra de delincuentes con Esquizofrenia y of violent offenders with Schizophrenia and
otras Psicosis mediante el S-RAMM. Other Psychosis.
69
70
TRABAJOS PUBLICADOS
71
72
Capítulo 3: Adolescent alcohol use in Spain:
connections with Friends, school, and other
delinquent behaviors.
Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Albaladejo-

Blazquez, N., & Perrin, P. B. (2016). Adolescent alcohol use in Spain: connections with
friends, school, and other delinquent behaviors. Frontiers in Psychology, 7: 269.
doi: 10.3389/fpsyg.2016.00269
Este estudio ha sido financiado por Concejalía de Acción Social. Plan Municipal sobre
Drogodependencia. Ayuntamiento de Alicante, Spain. Delegación del Gobierno para el
Plan Nacional sobre Drogas, AYTOALICANTE3-13I.
73
74
Capítulo 3 Miriam Sánchez-SanSegundo
Adolescent alcohol use in Spain: connections with friends, school, and other
delinquent behaviors
Lisa D. Goldberg-Looney1, Miriam Sánchez-SanSegundo2, Rosario Ferrer-Cascales2,

Natalia Albaladejo-Blazquez2 and Paul B. Perrin1
1 Department of Psychology, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia,

USA, 2 Department of Health Psychology, University of Alicante, Alicante, Spain
Abstract
This study examined the connections between adolescent alcohol use in Alicante,
Spain and variables reflecting adolescents’ academic problems, potentially delinquent
behaviors, friends’ alcohol consumption, and friendship quality. Information about
alcohol use and a number of school and social variables was collected from adolescent
students (N=567) who completed the National Students School-Based Drug Survey in
a classroom setting. Results suggested that gender was not significantly associated
with alcohol use, although alcohol use increased with age and was more likely for
adolescents enrolled in public schools compared to private. After controlling for age
and type of school (public vs. private), academic problems explained 5.1% of the
variance in adolescents’ alcohol use, potentially delinquent behaviors explained 29.0%,
friends’ alcohol use 16.8%, and friendship quality 1.6%. When all unique predictors
from these four models were included in a comprehensive model, they explained
32.3% of the variance in adolescents’ alcohol use. In this final model, getting expelled,
participating in a fight, going out at night, the hour at which one returns, and the
number of friends who have consumed alcohol were uniquely and positively associated
with adolescents’ alcohol use. These results provide important information about multi-
system influences on adolescent alcohol use in Alicante, Spain and suggest potential
areas of focus for intervention research.
Keywords: adolescent alcohol use, delinquent behaviors, friendship quality,

intervention/prevention, peer influences, Spain
75
76
Capítulo 4: Adolescent drinking in Spain: Family
relationship quality, rules, communication, and
behaviors.
Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Smith, E.R.,

Albaladejo-Blazquez, N., & Perrin, P. B. (2015). Adolescent drinking in Spain: Family
relationship quality, rules, communication, and behaviors. Children and Youth Services
Review, 58, 236-243. doi.org/10.1016/j.childyouth.2015.09.022
Este estudio ha sido financiado por Concejalía de Acción Social. Plan Municipal sobre
Drogodependencia. Ayuntamiento de Alicante, Spain. Delegación del Gobierno para el
Plan Nacional sobre Drogas, AYTOALICANTE3-13I.
77
78
Adolescent alcohol use in Spain: connections with friends, school, and
other delinquent behaviors
Lisa D. Goldberg-Looney1, Miriam Sánchez-SanSegundo2, Rosario Ferrer-Cascales2,

Natalia Albaladejo-Blazquez2 and Paul B. Perrin1
1 Department of Psychology, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia,

USA, 2 Department of Health Psychology, University of Alicante, Alicante, Spain
Abstract
This study examined associations between adolescent alcohol use in Spain and family
relationship quality, parental rules, sources of information about substances, and family
behaviors. A sample of 565 students in Alicante, Sapin completed measures of these
constructs. After controlling for age and type of school, family relationship quality
explained 3.7% of the variance in adolescentsálcohol use, family rules explained 7.0%
sources of information 2.8% and parental behavior 2.6%. A comprehensive model with
all unique predictors from these four models explained 10.6% of the variance in
adolescentsálcohol use. Within this final model, higher family relationship quality and
parents knowing with whom one goes out at night were uniquely and negatively
associated with adolescentsálcohol use, but mothers permitting alcohol consumption
and fathers´drinking behaviors were positively associated. These findings suggest that
the family unit may be ideal for intervening to reduce alcohol use in adolescents in
Spain.
Keywords: Adolescent alcohol use, adolescent and parent communication, family

relationships, intervention/prevention, Spain.
79
80
Capítulo 5: Drunkorexia y Binge Drinking: nuevos
patrones de conducta alimentaria en Estudiantes
Universitarios.
Sánchez-SanSegundo, M., Zaragoza-Martí, Ana., Ferrer-Cascales, R. (2016).

Drunkorexia y Binge Drinking: nuevos patrones de conducta alimentaria en
estudiantes universitarios. Revista Española de Nutrición Comunitaria, 1(22), online
edition.
La versión publicada online del presente manuscrito puede consultarse en:
http://www.renc.es/actualidad1.asp??page=1&anno=&codR=12&buscar=
81
82
Drunkorexia y Binge Drinking: nuevos patrones de conducta alimentaria en
estudiantes universitarios
Miriam Sánchez-SanSegundo1, Rosario Ferrer-Cascales1, Ana Zaragoza-Martí1
1
Departamento de Psicología de la Salud. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Alicante (España)
Resumen
Introducción: La drunkorexia es un patrón de comportamiento caracterizado por la

restricción del consumo de alimentos calóricos para compensar el exceso de calorías
proporcionado por la ingesta de alcohol. Aunque el término “drunkorexia” no ha sido
clínicamente reconocido, en los últimos años este término ha sido ampliamente
utilizado para describir un nuevo fenómeno con alta incidencia en sujetos de 18 a 26
años. El objetivo del presente estudio fue examinar el patrón de drunkorexia y “binge
drinking” en una muestra de estudiantes universitarios. Método: Se realizó un estudio
descriptivo transversal en una muestra de 120 estudiantes universitarios de nutrición
humana y dietética Los participantes cumplimentaron un cuestionario sobre hábitos de
alimentación e ingesta de alcohol. Resultados: La prevalencia de drunkorexia fue del
10%. La drunkorexia estuvo fuertemente correlacionada con la conducta de atracón o
binge drinking (r=0.75). Los partipantes que redujeron la ingesta de alimentos
calóricos, presentaron 2.5 veces más probabilidades de ser binge drinkers (IC 95%
1.46-4.27). No se encontraron diferencias significativos en función del sexo.
Conclusión: Estos hallazgos proporcionan evidencia sobre la incidencia de un nuevo
patrón de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios.
Palabras Clave: Drunkorexia. Binge Drinking. Estudiantes.
83
84
Capítulo 6: Subtypes of severely mentally ill
violent offenders in a Spanish Forensic
Psychiatric Hospital

M., & Hodgins, S. (2014). Subtypes of severely mentally ill violent offenders in a
Health, 13(3), 217-226. doi.org/10.1080/14999013.2014.922137
85
86
Subtypes of Severely Mentally Ill Violent Offenders in a Spanish Forensic
Psychiatric Hospital
Miriam Sanchez-SanSegundo1; Rosario Ferrer-Cascales1; Jesús Herranz-Bellido1,2;

Mar Pastor-Bravo1,3; Sheilagh Hodgins4
1Department of Health Psychology, University of Alicante, Alicante, Spain

2Departmentof Psychology, Alicante Forensic Psychiatric Hospital, Alicante, Spain
3Department of Psychiatry, Institute of Legal Medicine, Alicante, Spain
4Departement de Psychiatrie, Universite de Montreal, Montreal, Quebec, Canada; Institute of
Psychiatry, King’s College London, London, United Kindom
Abstract
Conduct disorder (CD) prior to age 15 identifies a subgroup of men with severe mental
illness (SMI) who present a high risk for violence that persists across the life span. The
present study examined male violent offenders with SMI in a forensic hospital in Spain,
comparing those with SMICCD and those without SMI-CD on the HCR-20 and PCL:SV.
Violent offenders with SMICCD obtained higher HCR-20 and PCL: SV total scores, and
much higher H and factor 2 scores as compared to those without prior CD. Men with
SMICCD present a challenge to forensic psychiatric services.
Keywords: schizophrenia, violence, conduct disorder, HCR-20, PCL:SV
87
88
TRABAJOS NO PUBLICADOS
89
90
Capítulo 7: Assessing Risk for Violence among
Mentally Disordered Offenders: A longitudinal
prospective study using the HCR-20 and PCL:SV
in Spain.

M., (in preparation).
91
92
Assessing Risk for Violence among Mentally Disordered Offenders: A
longitudinal prospective study using the HCR-20 and PCL:SV in Spain
Miriam Sánchez San Segundo1, Rosario Ferrer-Cascales1, Jesús Herranz Bellido2, Mar
Pastor Bravo3
Department of Health Psychology, University of Alicante, Spain

1
Department of Psychology, Alicante Forensic Psychiatric Hospital, Spain

2
Department of Psychiatry, Institute of Legal Medicine, Alicante, Spain

3
1. Introduction
In the past decades there has been a significant progress in the field of violence
risk prediction and methods for decision-making in mentally disordered offenders
(Dolan & Blattner, 2010; Douglas, Ogloff, & Hart, 2003). The most common risk
assessment methods used by mental health professionals in criminal justice have been
described as actuarial and structured professional judgment (Vogel & Ruiter, 2006).
Actuarial approaches are based on the static risk factors empirically related to violence
coded according to a number of fixed and explicit rules (de Vogel & de Ruiter, 2006). In
contrast, the Structured Professional Judgement (SPJ), combine a set of both static
and dynamic risk factors that can be used to guide interventions and prioritize goals of
treatment (Kubiak et al., 2014). Although both approaches may be considered similar in
terms of accuracy to predict future aggressive behaviors (Fazel, Singh, Doll, & Grann,
2012; Guy, Douglas, & Hendry, 2010; Sing, Grann, & Fazel, 2011; Yang, Wong, &
Coid, 2010), the SPJ approach have demonstrated its superiority by providing specific
recommendations for managing the risk of violence (Guy, Packer, & Warnken, 2014).
To date, the most widely used SPJ instrument for the assessment of violence
risk prediction in mentally disordered offenders is the Historical, Clinical, Risk
93
Management-20 Version 2 (HCR-20; Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997, for a
complete review see Singh, 2013). The HCR-20 risk assessment tool is designed to
help clinicians to guide the interventions and develop individualized management
strategies in order to reduce the likelihood of violence (Ho et al., 2013). It contains 10
historical static factors that do not change over time, and 10 dynamic (5 clinical and 5
risk management) factors that are potentially amendable to clinical interventions (Guy,
Packer, & Warnken, 2012). The HCR-20 has been widely used with more than 200
independent studies across countries and translated into different languages (Douglas
et al., 2014). Research on the HCR-20 in mentally disordered populations has
consistently reported good psychometric properties, in terms of interrater reliability and
internal consistency (Belfrage, Fransson, & Strand, 2000; Daffern, & Howells, 2007; De
Vogel & de Ruiter, 2006; Douglas, Ogloff, & Hart, 2003; Douglas, Ogloff, Nicholls, &
Grant, 1999) and the ability of the HCR-20 to predict future violence and institutional
aggression has been found to be, moderate to large, with areas under the ROC curve
ranging between 0.70 to 0.80 (for a review see Douglas, Blanchard, Guy, Reeves, &
Weir, 2010).
In addition, to more elaborate SPJ tools such as the HCR-20, high scores on
psychopathy based on the Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991) and its
reduced version PCL:SV (Hart, Cox, & Hare, 1995) have been associated with criminal
behavior and general recidivism in a variety of cohorts, including forensic psychiatric
patients (Hare, Clark, Grann, &, Thornton, 2000; Hemphill, Hare, & Wong, 1998;
Salekin et al., 1996). The usefulness of the psychopathy as a predictor of inpatient
aggression has also been reported in several early studies (e.g. Dernevik, Grann, &
Johanson, 2002; Tengström et al., 2006). However these results are mainly from
research conducted in North America (Gray, Taylor, & Snowden, 2008) some
European countries including Germany, Sweden, Netherlands and the United Kingdom
(Doland & Blattner, 2010). In Spain, however there is a lack of research regarding
94
violence risk prediction in mentally disordered offenders. To our knowledge, there is
only one study in Spain that has examined the ability of the HCR-20 and PCL:SV to
predict institutional aggression in a civil sample of 78 psychiatric inpatients followed-up
12 monts within institution (Arbach- Lucioni, Andrés-Pueyo, Pomarol-Clotet, & Gomar-
Soñes, 2011). Results showed that both measures were predictive of violence within
the first 4 months of the follow-up with areas under the curve (AUCs) ranking from .70
to .75, but only the HCR-20 and most particularly the clinical subscale showed a
significant association with institutional violence. These results support the hypothesis
that compared with the PCL:SV, the HCR-20 is a more stable predictor of violence
(Douglas et al., 1999; Gray et al., 2003; Nichols et al.1999). These findings are not
surprisingly given that the PCL-R (Hare, 2003) and its reduced version (PCL:SV) were
not originally developed as a violence risk assessment tool for mentally disordered
populations (McDermott, Edens, Quanbeck, Busse, & Scott, 2008) but it has been
shown to be a robust predictor of violence and recidivism across different samples.
The HCR-20 and PCL:SV were originally developed for use in forensic setting.
However, no studies up to date have examined the predictive validity of these
measures in forensic psychiatric settings in Spain.
In this study, a prospective longitudinal examination of a sample of 107 mentally
disordered offenders was conducted in Spain. This study aims to) determine the
predictive validity of the HCR-20 and PCL:SV for predicting inpatient aggression
behaviours, and b) to examine if the HCR-20 structured final risk judgment adds
incremental validity to the total score. To address the goals of this study, patients were
assessed at institution and followed up 24 months by examining the institutional
incidents records. On the basis of recent studies that demonstrate predictive ability of
risk assessment instruments for predicting aggressive behaviours can be influenced by
diagnoses and clinical status (Grann, Belfrage, & Tengström, 2000; Hodgins & Riaz,
2011; Tengström et al., 2006) we only included those offenders who had a primary
95
diagnosis of major mental disorder and who have been sentenced to compulsory
forensic psychiatric treatment for violent crimes.
2. Methods
2.1 Participants
The sample consisted of 107 male patients who had been admitted to a
Spanish forensic psychiatric hospital on the basis of having a mental disorder at the
moment of the crime. Inclusion criteria were: (1) being male; (2) had a primary clinical
diagnosis of schizophrenia, schizoaffective disorder, delusional disorder, other
psychosis, or bipolar disorder; and (3) had committed at least one violent crime. The
mean age was 44.2 (SD=9.2). The majority of participants had at least one offence
prior to the index offence (n= 42, 39.3%) and had completed only elementary school
(n= 48, 39.3%). The most common diagnosis according to the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV 4th edition; American Psychiatric
Association, 1994) was Schizophrenia 62.6% (n=67) followed by Delusional Disorder
14.0% (n=15), Schizoaffective Disorder 7.5% (n=8), Bipolar Disorder 3.7% (n=4) and
other psychotic disorders 12.1% (n=13). Additionally, 12.1% (n=13) of the sample had
a secondary diagnosis of substance use disorder and 30.8% (n=33) met criteria for a
comorbid diagnosis of personality disorder. Most of the patients received antipsychotic
medication (n=97, 90.6%) and other forms of treatment (individual psychotherapy,
counselling and work therapy) during the treatment at the institution. Of the 107
patients 83.2% (n=89) had been hospitalized at least once in the Mental Health
Services prior the index offense but only a small proportion were taken medication at
the moment of the offense. All patients had committed at least one type of violent crime
and were found not guilty by reasons of insanity (NGRI). Most common index offenses
leading to internment were: consumed and attempted homicide 32 (29.9%), consumed
and attempted murder 37 (34.5%), injuries 6 (5.6%), sex-offences 5 (4.7%), robbery
96
offenses involving injury to the victim 5 (4.7%) and other violent offences 22 (20.5%).
The average length of stay at the forensic institution was 139 months (SD= 93.7,
ranging from 6 to 360).
2.2 Risk assessment measures
2.2.1 HCR-20. The Historical-Clinical-Risk Management- 20
The HCR-20 (Webster et al., 1997) is a structured professional tool designed to
assess risk violence. The instrument contains 20 risk factors grouped into three scales:
Historical (H), Clinical (C) and Risk Management (R). Factors are scored on a three-
point scale indicating the presence (2), possible presence (1) or absence of each risk
factor (0). Higher scores are indicative of higher risk of re-offending. A final clinical risk
judgement is provided as low, moderate or high risk, indicating the specific
interventions aimed to manage violence risk. The psychometric properties of the
instrument have been examined in numerous studies reporting rates of moderate to
excellent predictive validity (for a review of over 50 studies published on the HCR-20,
see Douglas and Reeves, 2010). Psychometric properties of the Spanish version of the
HCR-20 have also been shown to have adequate interrater reliability and predictive
validity (AUCs=.69-.77) for violent incidents (Arbach-Lucioni et al., 2011) and its cross-
cultural comparability have been found satisfactory. The HCR-20 has been found to be
a useful tool for violence prediction within the psychiatric institutions (Arbach-Lucioni et
al., 2011; Doyle, Dolan, & Mc Govern, 2002; Tengström et al., 2006) and in the
community (Douglas et al., 2003).
2.2.2 PCL:SV. The Hare Psychopathy Checklist: Screening Version
The PCL:SV (Hart et al., 1995) consists of 12 items rated on a three-point scale
ranging from 0 to 24. A cut-off score of 18 and above has been recommended to
indicate the presence of psychopathy. The psychometric properties of the instrument
have been confirmed in numerous studies reporting high correlations with the original
97
Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; Hare, 1991) and adequate cross-cultural
reliability (Cooke, Michie, Hart, & Clark, 2005). The PCL:SV has been shown to be the
most appropriate instrument to measure prototypical psychopathic facets in forensic
populations (Cooke & Michie, 1999) and includes two robust factors that capture the
interpersonal/ affective and antisocial/unstable behaviour traits of psychopathy.
2.3 Procedure
This study was approved by the forensic hospital directive committee. Patient´s
data were collected prior to the beginning of the follow-up. To guarantee reliability of
results, a random sample of 20 (18.7%) patients were rated independently by two
psychologists; an experienced clinical psychologist at the institution and a researcher
trained in the use of the HCR-20 and PCL:SV. Interrater correlations were high for both
instruments. The total scores for the HCR-20 was .79 and .87 for the PCL:SV.
According to manual´s recommendations, patient´s information was collected through
case file review and an interview using multiple file-based information. The files
included detailed reports from psychiatrists, psychologists, social workers and criminal
reports completed by the court as part of the clinical routine. Patients were monitored
for violent incidents within the institution and followed up 24 month by examining the
institutional incidents records.
2.4 Violence outcome measures
In the present study, violence was defined according to HCR-20 manual as
“actual, attempted or threatened physical harm deliberately to others” (Webster et al.,
1997, p.24). This definition allowed for the inclusion of harmful or injurious acts to
others as well as property damage with the goal to frighten or threaten another person,
verbal threats, insults, intimidation, and other behaviours perceived as malevolent
intended to induce fear or to harm against others. Violence incidents within the
98
institution were prospectively monitored by the staff observation using the Spanish
version of the Modified Overt Aggression Scale (MOAS; Arbach-Lucioni et al., 2011).
The MOAS is a non-intrusive, observational scale designed to assess the frequency
and severity of four types of aggressive behaviour: (1) verbal aggression, (2)
aggression towards objects, (3) self-injury, and (4) physical aggression against others.
Violent incidents are scored on a four-point scale ranging from 0 (absence of
behaviour) to 4 (severe behaviour). The MOAS has been found to have appropriate
psychometric properties in terms of test–retest reliability and inter-rater reliability for
aggressive psychiatric patients (Margarit et al., 2005). For study purpose, only physical
violence directed towards others and verbal threats were considered.
2.4 Data analyses
Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis was used to examine the predictive
accuracy of the HCR-20 and the PCL:SV scores. ROC analysis have been shown to be
a valid method in research on the prediction of violence due to its much less sensitive
to base rate than other indices (Mossman, 1994). In addition, it provides similar
information as that yielded by the Cohen´s effect size (Dolan & Doyle, 2000). In the
current method, the accuracy is expressed in terms of sensitivity and specificity. The
area under the curve (AUC) of the ROC analysis is used to assess the accuracy of
prediction. AUC value can be interpreted as the probability that a randomly selected
recidivist show a higher score on a risk assessment instrument than a randomly
selected non-recidivism (Pedersen, Ramussen and Elsass, 2012). AUC values range
from 0 to 1, where an AUC of .50 represents chance-level prediction and an AUC of
1.00 represents perfect predictions. In general, AUC values of .70 and above are
considered indicative of moderate to large, and values above .75 as large (Douglas et
al., 2010). For most analyses violence was coded as dichotomously (0= no violence;
1= one or more violence incidents).
99
To address the reliability of the raters, intraclass correlations (ICCs) were performed.
The ICCs have been extensively used to measure reliability or degree of resemblance
between raters, being considered equivalent to the Cohen´s kappa coefficient (Shieh,
2014). Additionally, we also examined whether HCR-20 final risk judgement added
incremental validity to the HCR-20 numerical scores. All statistical analyses were
conducted using SPSS version 20.0 for windows.
3. Results
3.1 Violent outcome during follow-up
Of the 107 patients in the sample, 32 (29.2%) committed at least one act of any
type of violence during the period of study. A total of 27 (25.2%) were detected to
commit verbal threats or fear-inducing behaviour against patients or staff members
while 12 (11.2%) were classified as having perpetrated physical violence. The majority
of incidents of physical violence (n=10, 83.3%) were classified as mildly serious as
defined as any violent event not resulting in harm to the victim, while 2 (16.7%) as
severely requiring medical treatment or examination.
Table 1 shows the results of descriptive characteristics and interrater reliability
of the HCR-20 and PCL:SV scales. Overall, the intraclass correlation in both
instruments was moderate to high ranging from .79 for the HCR-20 total score to .87
for the PCL:SV total score. The HCR-20 total score ranged from 11 to 37 with a mean
score of 21.48 (SD= 6.21) while the PCLV:SV total score ranging from 0 to 20 with a
mean score of 8.86 (SD= 4.72). Aggressive patients had significantly higher scores on
the HCR-20 total score (t = - 6.3; df = 105; p < .001; M = 26.5 [SD = 5.5] vs. M = 19.3
[SD = 5.1]) and on the PCL:SV total score (t =-4.9; df = 105; p < .001; M = 11.9 [SD =
4.6] vs. M = 7.5 [SD = 4.1]). The HCR-20 final structured risk judgements classified 51
(47.7%) of the patients as low risk, 23 (21.5%) as moderate risk and 33 (30.8%) as
100
high risk. The proportion of patients who were violent across the follow-up differed
significantly across structured final risk categories (χ2= 35.3, df= 2, p<.001).
Thus, the highest percentage of violence occurred among those patients who
were classified as moderate (n=7; 30.4%) and high (n =22; 66.7%) risk level.
Table 1: Descriptive characteristics and Interrater Reliability of the HCR-20 and
PCL:SV
Instrument M SD SE Range ICC
HCR-20 Total 21.48 6.21 0.50 11-37 .79

H Scale 11.36 3.68 0.35 6-20 .82
C Scale 4.67 2.22 0.21 0-10 .76
R Scale 5.41 2.08 0.20 1-10 .79
PCL:SV Total 8.89 4.70 0.44 0-20 .87
PCL_Factor1 4.04 2.45 0.21 0-12 .86
PCL_Factor2 4.93 3.03 0.29 0-11 .88
Note: HCR-20 Historical, Clinical, and Risk Management-20; PCL:SV= Psychopathic
Checklist: Screening Version; SD= Standard deviation; SE= Standard error; ICC=
Intraclass correlation coefficient
3.2 Predictive validity of the HCR-20 and PCL:SV scales
Table 2 presents the results of the predictive validity of the HCR-20 and
PCL:SV. For all three types of aggressive behaviour, the HCR-20 total score showed a
moderate to large predictive ability, with areas under the ROC curve (AUC) value
ranging from .82 (for any violence) to .82 (for verbal threats and intimidation behaviors)
to .73 (for physical aggression). The PCL:SV total score produced a more moderate
AUCs with values ranged from .78 (for any violence) to .78 (for verbal aggression) to
.65 (for physical aggression). Both instruments were statistically significant in predicting
future inpatient aggression with AUC values greater than chance. However, the HCR-
101
20 total score was a more robust predictor of future violence for the three types of
aggressive acts across the follow-up.
Table 2: Area under the ROC curves for HCR-20 and PLC:SV instruments
Any violence Verbal violence Psysical violence
Instrument AUC SE AUC SE AUC SE
HCR-20 .82*** .04 .82*** .04 .73* .07

H subscale .76*** .05 .76*** .05 .65* .07
C subscale .75*** .05 .76*** .05 .76** .06
R subscale .71** .05 .70** .05 .69* .07
SPJ .83*** .04 .83*** .04 .74** .06
PCL:SV .78*** .05 .80*** .05 .69* .07
Factor 1 .72*** .04 .74*** .05 .70* .07
Factor 2 .79*** .05 .78*** .05 .68* .07
Note: *p <.05, **p <.01, ***p <.001
Finally, we conducted a set of regression analyses using “any violence” and
“physical violence” as outcome variables to examine whether the HCR-20 final risk
judgement could add incremental validity to the HCR-20 numerical scores. In both
models, the HCR-20 subscales were entered as predictors on block 1. The HCR-20
final risk judgements were entered on block 2 by using the forward conditional method.
The results are presented in Table 3. When “any violence” was used as an outcome
variable, the H and C subscales of the HCR-20 instrument produced a significant
model fit in block 1 (-2 log likelihood= 95.717, chi= 34.838, df=3, p<.001), but only the
H and C subscale were significant in block 2. Then, the structured professional risk
judgments were entered in block 2, producing a similar model fit (-2 log likelihood=
84.855, chi= 45.700, df=4, p<.001). Similar results were observed using “physical
violence” as outcome variable in block 1 (-2 log likelihood= 64.075, chi= 11.036, df=3,
p=.012). Only the C subscale contributed significantly to the prediction of this model. In
102
block 2, the structured final risk judgments contributed to significant improvement in the
final model´s fit (-2 log likelihood= 59.134, chi= 15.977, df=4, p=.003).
Table 3. Regression analyses comparing numerical scores and structural final risk
judgments on the HCR-20
Criterion B SE Wald Exp(B) p
Any violence
Block 1
Hsubscale .239 .077 9.663 1.270 .002
Csubscale .358 .125 8.169 1.431 .004
Rsubscale .066 .137 .232 1.068 .630
Block 2
Hsubscale .158 .084 3.541 1.171 .060
Csubscale .110 .159 .480 1.116 .488
Rsubscale -.095 .151 .392 .910 .531
SPJa 1.298 .521 6.204 3.662 .013
Physical violence
Block 1
Hsubscale .000 .089 .000 1.000 .998
Csubscale .327 .165 3.920 1.387 .048
Rsubscale .263 .168 2.443 1.301 .118
Block 2
HCR_HScale -.091 .097 .888 .913 .346
HCR_CScale .061 .200 .094 1.063 .759
HCR_RScale .125 .176 .505 1.133 .477
SPJa 1.565 .742 4.448 4.783 .035
Structured final risk judgement of low, moderate and high risk

a
4. Discussion
This is the first prospective study to compare the predictive validity of HCR-20
and PCL:SV for a range of institutional outcomes in a sample of mentally disordered
male offenders from Spain. In the present study 107 long-term sentenced offenders
who had committed severe violent crimes were followed up 24 months at institution by
examining incident violent records. We found that 32 (29.9%) of patients behaved
103
violently at one or more times across the follow-up, of which 12 (11.2%) committed a
physical act of violence. The base-rate of inpatient violence observed in our sample
was lower than reported in other previous forensic psychiatric studies (Dernevik,
Grann, & Johansson, 2002; Gray et al., 2003; Rasmussen & Levander, 1996; Nicholls,
Brink, Desmarais, Webster, & Martin, 2006; Tengström et al., 2006). Our results are in
line to that reported by De Vogel & De Ruiter (2006) in a sample of 127 male mentally
disordered offenders admitted to a forensic psychiatric hospital, where 15% of patients
committed any act of physical violence across the follow-up. The lower rates of
aggressive behaviours in the present study might be due to several reasons. Firstly, we
only included patients with a primary diagnosis of major mental disorders (MMDs).
Some evidence suggests that the prevalence of aggressive behaviours within forensic
psychiatric institution may vary by primary diagnosis. For example, in a study
examining the predictive accuracy of the HCR-20 and the PCL:SV in a sample 216
forensic patients who were classified into the diagnostic groups of schizophrenia,
personality disorder and cognitively impaired patients, Tengtröm et al., (2006) found
that the prevalence of violent and antisocial behaviours ranged from 44% among
cognitively impaired patients to 31% among patients with a diagnosis of schizophrenia
and 25% among personality disordered patients. Secondly, most patients in our study
were residing on a specific unit at the hospital called “education and respectful” module
which require to have an adapted behaviour. So it is possible that the rate of
aggressive behaviors in our sampe was influenced by the less restrictive environment.
Another explanation might be the use of adequate risk management strategies by staff.
The mean scores on the HCR-20 and PCL:SV risk assessment tools were
significantly higher in patients who were violent during follow-up. The proportion of
aggressive patients differed significantly across structured final risk categories with the
highest percentage of violence occurred among those patients who were classified as
moderate and high risk level. The HCR-20 and PCL:SV were significantly predictive of
104
institutional violence with moderate to large effect sizes. However, the HCR-20 added
incremental validity over the PCL:SV for violent behaviours within hospital. The AUCs
values for the HCR-20 total scores ranged from .73 to .82 while for the PCL:SV scores
ranged from .65 to .78. These results are similar to other studies where the predictive
validity of the HCR-20 and the PCLS:SV in forensic psychiatric patients demonstrates
that compared with HCR-20, the PCL:SV produce a more variable AUC values
(Douglas et al., 2003 Douglas et al., 1999). The HCR-20 total score was the most
robust predictor of both physical and verbal institutional aggression. The Clinical
subscale contributed most significantly to this effect size for physical aggressive. The
superiority of the Clinical subscale for predicting aggressive behaviours found in our
study is perhaps not surprising given the fact that all patients in our sample met the
criteria for a diagnosis of major mental disorders and most of them had reported a
history of psychotic symptoms. Finally, final risk judgement of the HCR-20 added
incremental validity to the HCR-20 numerical scores. For physical violence, the C
subscale of the HCR-20 contributed significantly to the prediction of this model.
4.1 Limitations
The present study has several limitations which require areas for future
examination. First, the sample was limited to mentally disordered patients residing on a
“respectful module”, thereby the low rate of aggressive behaviours found in our sample
might be influenced by the context of study. Also, it is possible that only those severe
incidents of physical aggression requiring medical examination were taken into account
on the incident bulletins, thus many aggressive incidents might have not been
observed by staff. Second, our sample was restricted to male patients, so results
should be interpreted with caution when comparing with female mentally disordered
offenders. Despite these limitations, our results support the use of the HCR-20 and
PCL: SV for clinical practice in Spain by providing evidence of the accuracy of these
measures to predict institutional aggressive behaviours.
105
Acknowledgements
No funding to declare. The authors would like to thank the patients who
participated in this study as well as the Alicante Forensic Psychiatric Hospital for
allowing us to conduct this present study.
106
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110
Capítulo 8: Suicide Risk Assessment in a sample
of Offenders with Schizophrenia and other
Psychosis.

M., Oltra-Cucarella, J., Kennedy, H.G (in review)
111
112
Suicide Risk Assessment in a sample of Offenders with Schizophrenia and Other
Psychosis
Miriam Sánchez San Segundo1, Rosario Ferrer-Cascales1, Jesús Herranz Bellido2, Mar
Pastor Bravo3; Javi Oltra-Cucarella; Harry G Kennedy4
Department of Health Psychology, University of Alicante, Spain

1
2
Department of Psychology, Alicante Forensic Psychiatric Hospital, Spain
Department of Psychiatry, Institute of Legal Medicine, Alicante, Spain
3
4
Department of Psychiatry, University of Dublin, Trinity College, Dundrum, Ireland.
Central Mental Hospital, Dundrum, Dublin, Ireland
Abstract
This study examined the predictive validity of the Spanish version of the Suicide Risk
Assessment (S-RAMM) in a sample of violent offenders with schizophrenia and other
psychosis, who had committed violent crimes and had been sentenced to compulsory
psychiatric treatment. Patients were prospectively monitored within institution across 18
months by staff members who recorded suicide and violent incidents using the S-
RAMM and HCR-20 risk assessment tools. Over the follow-up period, 25% of offenders
were involved in any suicidal behavior including acts of self-harm, suicidal ideation and
suicide attempts and 34% of sample behaved violently. The S-RAMM and HCR-20 risk
assessment tools were strongly correlated and were able to predict suicide and
violence with a moderate-large effect size (AUCs = .81-.85; AUCs= .78-.80
respectively). Patients scoring above the mean on the S-RAMM (> 20-point cut-off) and
HCR-20 (>21-point cut-off) had a five times increased risk of suicide (OR = 5.15, 95%
CI = 2.75-9.80) and sevenfold risk of reoffending (OR= 7.04, 95% CI= 2.1-23.3) than
those scoring below the mean. Offenders at high risk for suicide and violence had
significant more suicide attempts (p < .001) and more prior sentences for violent crimes
(p < .001). These results support the use of the S-RAMM and HCR-20 for clinical
practice by providing strong evidence of the utility of these measures for predicting risk
for suicide and violence in mentally disordered offenders.
Keywords: Suicide, Violence, Risk assessment, Schizophrenia, HCR-20
113
Suicide Risk Assessment in a sample of Offenders with Schizophrenia and Other
Psychosis
1. Introduction
Suicide is one of the leading causes of premature death worldwide among
patients with schizophrenia (Kascknow et al., 2014). Compared with the general
population, patients with schizophrenia and other psychoses are at increased risk for
suicide, violence and mortality (Fazel, Wolf, Palm, & Lichtenstein, 2014). A number of
studies have demonstrated that between 40-79% of patients with schizophrenia and
other psychoses report suicidal ideation (Gill et al., 2015; Skodlar, Tomori, & Parnas,
2008) and between 20-40% of these individuals make suicide attempts during the
course of illness. The lifetime risk of suicide for people with schizophrenia is estimated
to be between 4 % and 10%, which remains significantly higher than the general
population (Palmer, Pankratz, & Bostwick, 2005).
An increased risk of suicide in schizophrenia has been associated with the
presence of multiple risk factors. While some risk factors such as mood disorder,
previous suicide attempts, or drug misuse are common and shared with the general
population (Popovic et al., 2014) there are other specific factors related to this disorder
(Hawton, Sutton, Haw, Sinclair, & Deeks, 2005; Siris, 2001). In a systematic review of
risk factors for schizophrenia and suicide Hawton et al. (2005) identified seven strong
factors associated with suicidal behaviors including the presence of depressive
disorders, previous suicide attempts, drug misuse, agitation, fear, poor adherence to
treatment and recent loss. Suicide in schizophrenia has also been associated in some
studies with the presence of active delusions and hallucinations (Hor & Taylor, 2010).
Some authors have suggested that violence and self-harm may occur during the
course of an acute illness in response to hallucinatory voices and delusions (Shibre et
114
al., 2014). However the risk of suicide among these patients remains relatively constant
throughout the life-span (Bhatia, Thomas, Semwal, Thelma, Nimgaonkar, &
Deshpande, 2006) and is particularly high during hospitalisation and immediately
following discharge (Meehan et al., 2006; Qin, & Nordentoft, 2005). Identifying risk
factors for suicide and self-harm has been established as the best strategy for
predicting and preventing suicide and other adverse consequences on patients at high
risk (Pompili et al., 2007). However the prediction of risk for suicide has been
considered an imprecise and complex process leading to many false positive results
(Ishii, Hashimoto, Ukai, Kakutani, Sasaki, & Saito, 2014).
In recent years there has been a growing interest in improving the accuracy of risk
assessment by using the Structured Professional Judgement (SPJ) approach, which
provides more accurate predictions than unstructured clinical assessments (Singh,
Fazel, Gueorguieva, & Buchanan, 2014). Such schemes provide guidelines for
assessing risk based on empirical risk factors that are amenable to clinical
interventions and are coded in a flexible way in order to enhance a decision (Douglas &
Skeem, 2005). However, while there are well validated tools for assessing risk of
violence in mentally disordered populations such as the HCR-20 which has been
widely tested in clinical, forensic and correctional settings, little effort has been paid to
adapt these tools for the assessment of risk of suicide (Ijaz, Papaconstantinou, OŃeil,
& Kennedy, 2009). In addition, the few existing research studies of suicide in
individuals with schizophrenia and other psychoses are restricted to civil patients, but
much less is known about violent offenders admitted to secure psychiatric hospitals
and correctional settings (Horon, McManus, Schmollinger, Barr, & Jimenez, 2013;
Shibre et al., 2014). Some recent studies suggest that exposure to the criminal justice
system contributes to elevating the suicide risk especially among people sentenced to
psychiatric treatment and among those experiencing multiple contacts or with a history
of charges for violent offenses (Webb et al., 2011). Suicide risk among these
115
populations has been found to be between 11 to 14 times greater than in the general
population (Lekka, Argyriou, & Beratis, 2006; McKee, 1998) and is more prominent
among those individuals experiencing feelings of guilt (Dooley, 1990), isolated or
confined in a single cell (Lekka et al., 2006), and sentenced to long-term detention after
committing violent crimes (DuRand et al., 1995).
The present study
The aim of this study was examined the predictive validity of the Suicide Risk
Assessment and Management Manual (S-RAMM) in a sample of mentally disordered
offenders who were sentenced to compulsory psychiatric treatment by the Spanish
court. To our knowledge, the S-RAMM is the first structured professional judgement
tool developed for identifying risk factors associated with suicide and self-harm and for
planning risk management. The S-RAMM has been reported to have a good inter-rater
reliability, internal consistency and discriminative ability for distinguishing between
levels of security within secure psychiatric hospitals (Ijaz et al., 2009). The S-RAMM
has also been found to be a valid and feasible measure for predicting self-harm and
suicidal behaviors with areas under the receiver operating curve (AUC) ranking from
0.79 to 0.99 (Fagan, Papaconstantinou, Ijaz, Lynch, , O'Neill, & Kennedy, 2009).
We hypothesized that the Spanish version of the S-RAMM will perform better than
chance for the prediction of suicidal behaviors in criminal offenders. Also, because of
evidence showing that suicide and violence often co-occur in this population (Hunt et
al., 2006; Suokas, Perälä, Suominen, Saarni, Lönnqvist, & Suvisaari, 2010; Witt,
Hawton, & Fazel, 2014), we investigated this association by using the The Historical-
Clinical-Risk Management- 20 (Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997), a well
validated tool for the structured professional judgement of risk of violence in mentally
disordered populations. We hypothesized that both instruments are strongly correlated.
However, while the S-RAMM would perform better for suicide risk, the HCR-20 should
perform better for violence. To test these hypotheses, we report a prospective
116
longitudinal study of 18 months of follow-up in a criminal sample of patients with
schizophrenia and other psychoses who had committed violent crimes and had been
sentenced to compulsory psychiatric treatment.
2. Methods
2.1 Participants
The study was conducted at the Forensic Psychiatric Hospital of Alicante
(Spain) which provides medium and maximum-security for all violent offenders
admitted from the Spanish courts or transferred from prisons because of a mental
disorder. At time of the study there were a total population of 250 patients at the
institution over the total of 400 mentally disordered offenders across Spain. Around
30% of patients (N=75) were admitted under psychiatric orders after committing a
serious offense of murder or homicide due to severe psychopathology (for a more
description of Spanish procedures see Sánchez-SanSegundo, Ferrer-Cascales,
Herranz-Bellido, Pastor-Bravo, & Hodgins, 2014).
The sample included 83 mentally disordered violent offenders who were part of a large
study of neuropsychology and recidivism carried out at the institution. Participants were
included in the study if they: (i) had a primary clinical diagnosis of severe mental illness
including schizophrenia, schizoaffective disorder, delusional disorder, other psychosis,
or bipolar disorder according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV-TR, 4th American Psychiatric Association, 1994); and ii) had
committed at least one criminal offence leading to compulsory psychiatric admission,
and iii) had been found not criminally responsible by reasons of insanity by the Spanish
Criminal Justice. Participants were excluded if they (iv) had severe symptoms of
psychopathology as defined by a score ≥ 3 in the Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS) at the moment of assessment that would affect their ability to answer
the questions during the interview (Peralta, & Cuesta, 1994), (iv) had been declared
117
incapacitated or legally incompetent by the Spanish civil law, and (v) their primary
language was other than Spanish. Of the 83 initial patients eligible to participate in the
study, 5 (6.1%) were excluded due to active psychopathology, 19 (22.8%) refused to
take part, 4 (4.8%) were transferred to prison or discharged to community during the
follow-up, 3 (5.8%) could not be scored due to missing items on the risk assessment
tools and 52 (62.7%) formally consented. The majority of the sample (72%) was
charged with murder or homicide and was subsequently sentenced to compulsory
psychiatric treatment. The patients were aged, on average, 45.4 years (SD=8.4).
Diagnoses of severe mental illness for schizophrenia were met by 62.2%, while 13.7%
presented delusional disorder, 13.6% schizoaffective disorder, 2.9% bipolar disorder,
and 7.6% other psychotic disorders. In addition, 22.5% of the sample met criteria for a
comorbid diagnosis of personality disorder and 60.8% of the total sample met criteria
for substance dependence or abuse. Using the Global Assessment of Functioning
(GAF; Jones, Thornicroft, Coffey, & Dunn, 1995) the majority of patients were
moderately ill (69.7%) at time of the study with a mean score of 52.14 (SD=13.92).
Most participants (91.9%, n=46) had a long previous history of psychiatric treatment
with at least two or more prior contacts with Mental Health Services. The most common
offences leading to compulsory treatment were murder or attempted murder 36.6%
(n=19) followed by homicide or attempted homicide (34.7%, n=18) and other severe
violent offences, including assault (13.4%, n=7), sexual offence (5.7% n=3), and violent
threats of death (9.6% n=5). The average length of stay at the institution was 143
months (SD = 81.12, range 6-360 months). The majority of patients had committed
their offences against family members or known victims (71.2%, n=37) and 13.4%
(n=7) had been physically or sexually abused as children.
2.2 Ethical approval
118
The present study was approved by the Ethic Committee of the Alicante Forensic
Psychiatric Hospital (HPPA-2885/431-2014) and it was conducted according to the
Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (Declaration of
Helsinki, 1964). All participants were mentally capable and legally competent to give
written informed consent according to the Spanish Civil Law Procedure (art.293).
Patients were informed that their answer would have no negative consequences and
would not affect their privileges, restrictions or treatment.
2.3 Measures
S-RAMM. Suicide Risk Assessment Manual
The S-RAMM (Bouch, & Marshall, 2003) is a structured professional judgement
tool designed for assessment of risk of suicide. The instrument provides a structured
approach to determining the level of suicide risk and the issues that need to be
addressed for planning risk management. The S-RAMM contains 22 risk factor items
grouped into three scales containing: 9 Background Risk Factors (B), 8 Current Risk
Factors (C) and 5 Future Risk Factors (F). Each factor is scored on a three-point scale
indicating the presence (2), possible presence (1) or absence of each risk factor (0).
Higher scores indicate higher risk of suicide. The psychometric properties of the
English version have previously been shown to have adequate inter-rater reliability and
internal consistency with Cronbach´s alpha values above 0.8 for the total score (Ijaz et
al., 2009). The S-RAMM has also been found to be a useful tool for prediction of self-
harm within forensic psychiatric institutions with excellent predictive validity (AUC=0.89,
IC 95% 0.79-0.99) (see Fagan, Papaconstantinou, Ijaz, Lynch, O'Neill, & Kennedy,
2009). Psychometric properties of the Spanish version of the S-RAMM have also been
shown to have adequate interrater reliability and adequate internal consistency for all
subscales and for the total score with Cronbach´s alpha values above 0.89 (in
preparation).
HCR-20. The Historical-Clinical-Risk Management- 20

119
The HCR-20 V2 (Webster et al., 1997) is a structured professional judgement
tool designed for assessment of risk of violence. The instrument contains 20 risk
factors grouped into three scales: Historical (H), Clinical (C) and Risk Management (R).
Factors are scored on a three-point scale indicating the presence (2), possible
presence (1) or absence of each risk factor (0). Higher scores indicate higher risk of
violent acts. A final clinical risk judgement is provided as low, moderate or high risk,
indicating the specific interventions aimed to manage violence risk. The psychometric
properties of the instrument have been examined in numerous studies reporting rates
of moderate to excellent predictive validity (for a review of over 50 studies published on
the HCR-20, see Douglas and Reeves, 2010). Psychometric properties of the Spanish
version of the HCR-20 have also been shown to have adequate interrater reliability and
predictive validity for violent offences (AUCs=.69-.77) in chronic psychiatric patients
(Arbach-Lucioni, Andrés-Pueyo, Pomarol-Clotet, & Gomar-Soñes, 2011) and its cross-
cultural comparability has been found satisfactory.
2.4 Outcome measures
Adverse events of suicide and violence were prospectively monitored within the
institution over an 18 month period. Suicidal behaviors were classified into two broad
categories including acts of self-harm defined in the S-RAMM Manual (item B1) as
“attempted suicide or self-injury which includes a range of behaviors between low and
high suicidal lethality” and “suicidal ideation, communication or intent” (S-RAMM item
C1). A combined measure of suicidal behaviors was then derived from the sum of
these two. Violence was defined according to HCR-20 manual as “actual, attempted or
threatened physical harm deliberately to others”. This definition allows inclusion of
harmful or injurious acts to others as well as property damage with the goal to frighten
or threaten another person, verbal threats, insults, intimidation, and other behaviors
perceived as malevolent intended to induce fear or to harm others. For the purpose of
the present study, only verbal threats and physical violence directed towards others
120
were considered. From these two, a composite outcome measure of “any violence”
was derived.
2.5 Procedure
Demographic, clinical and criminal variables were collected at baseline from patient´s
hospital files including an interview with each participant prior to the beginning of the
follow-up. Semi-structured interviews took from 2 to 3 hours and included the
administration of the S-RAMM and HCR-20 risk assessment measures. Inter-rater
reliability of the S-RAMM and HCR-20 was tested in a subsample of 60% of
participants (n=32) by using intraclass correlation coefficients (ICC). Cases were
chosen randomly from the dataset. Two independent psychologists trained in the use
of the risk assessment instruments carried out assessments. Each rater was blind to
the assessment of the other. Outcomes for suicide and violence were then monitored
across 18 months of follow-up within institution (from May 2014 to August 2015).
Incidents were collected by staff observations as part of the clinical routine and from
the incident reporting systems. An independent forensic psychologist (JH) who was
blind to the scores on the predictions recorded acts of suicide and violence.
2.6 Statistical Analysis
Interrater reliability was conducted by means of the intra-class correlation coefficients
(ICC) using the two-way random effect model. According to Fleiss (1986) ICC values
above .75 represent excellent reliability, values between .40 and .75 good reliability,
while values below .040 suggest poor reliability. Correlations between suicide and
violence were examined by using Spearman's rank correlation coefficient, a non-
parametric measure to avoid the assumption of normality. Odds ratio were calculated
to detect differences in suicide and violence between high and low scores on the S-
RAMM and HCR-20. Bivariate logistic regression analyses were conducted by
121
controlling for time spent within forensic psychiatric hospital by entering the log of time
as risk, with its parameter fixed as 1 as a covariate, into the regression model.
Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis were used to examine the predictive
accuracy of the S-RAMM and HCR-20. ROC analysis has been shown to be a valid
method in research for the prediction of suicide and violence because it is much less
sensitive to base rate than other procedures (Mossman, 1994). The area under the
curve (AUC) of the ROC is used to assess the accuracy of prediction. It reflects the
probably that any individual will be correctly classified. AUC values range from 0 to 1,
where an AUC of .50 represents chance-level prediction and an AUC of 1.00 perfect
predictions. In general, AUC values of .70 and above are considered indicative of
moderate to large effect size while values above .75 are interpreted as large (Douglas,
Guy, Reeves, & Weir, 2008). All data were analyzed using SPSS for the Social
Sciences version 20.
3. Results
3.1 Descriptive Characteristics of the S-RAMM and the HCR-20
Table 1 shows descriptive characteristics and interrater reliability of the S-RAMM and
HCR-20. The S-RAMM total score ranged from 5 to 41, with a mean score of 19.9
(SD= 6.4). The HCR-20 total score ranged from 5 to 35, with a mean score of 20.5
(SD= 7.6). Overall, the intra-class correlation in both instruments was moderate to high
ranging from .79 for the S-RAMM total score to .87 for the HCR-20 total score,
suggesting a high level of concordance between two independent raters.
122
Table 1: Descriptive characteristics and Interrater Reliability of the S-RAMM and HCR-20.
Instrument M SD SE Range Percentile ICC
25th Median 75th 90 th
S-RAMM Total 19.96 6.43 0.58 5-41 13.5 20.0 24.0 27.7 0.79
B Scale 9.27 3.27 0.45 2-17 7.0 9.5 12.0 13.0 0.82
C Scale 6.46 3.34 0.42 0-16 4.0 6.0 8.7 11.7 0.76
F Scale 4.17 2.87 0.38 1-10 2.0 4.0 6.0 8.0 0.79
HCR-20 Total 20.52 7.59 0.56 5-35 13.5 20.0 28.5 33.7 0.87
H Scale 10.27 4.94 0.59 3-19 7.0 9.50 14.5 18.0 0.88
C Scale 4.52 2.54 0.35 0-10 2.0 5.0 6.0 8.0 0.83
R Scale 5.79 2.63 0.36 0-10 4.0 6.0 8.0 9.0 0.81
Note: N=52; SD= Standard deviation; SE= Standard error; ICC= Intraclass correlation coefficient; B=Background Subscale;
C=Current Risk; F= Future Risk; H= Historical Subscale; C= Clinical Subscale; R= Risk Subscale.
123
3.2 Correlational analyses
Table 2 shows pattern correlations between the S-RAMM and HCR-20. Because
the S-RAMM has been designed following the structure of the HCR-20, two of its items
are common and shared in both instruments. As seen in table 3 we removed B4
(Mental disorder) and B5 (Personality) from the correlation analysis to avoid conflation
between items of both measures. As expected, we found that S-RAMM total score and
subscales correlated significantly with HCR-20 scores, particularly with the total score
(r = 0.656; df = 50; p < 0.001.
Table 2. Intercorrelations between S-RAMM and HCR-20 after removing B4 (Mental

disorder) and B5 (Personality) from the correlation analysis.
Instrument B C F HCR-20 H C R
S-RAMM total .63** .84 ** .72** .65** .60** .58** .49**
B Subscale .42** .10 .27* .38** .23 .13
C Subscale .48** .57** .48** .48** .51**
F Subscale .65** .51** .63** .53**
HCR-20 total .86** .83** .83**
H Subscale .57** .57**
C Subscale .64**
Note: **p < .001, *p < .05.
3.3 Outcome events of Suicide and Violence during follow-up
Of the 52 patients in the cohort, 13 (25.0%) committed any incident of self-
harm, ideation, communication or attempt of suicide (defined as S-RAMM B1 and C1
combined) at the end of 18-months follow-up. A total of 6 (11.54%) self-harmed,
including one completed suicide and one suspected death by suicide, while 11
(21.15%) had incidents of suicidal ideation, intent or communication. The majority of
such incidents 10 (83.3%) were classified as serious requiring medical treatment and
monitoring. Hanging (83.3%) was the most common method among attempters
followed by acts of self-mutilation (16.6%). Fortunately, 5 of 6 suicide attempts were
unsuccessful due to close monitoring by the staff members. For violence, 18 (34.6%)
patients were involved in any violent incident during the follow-up period at the
124
institution. Thirteen individuals (25.0%) showed acts of aggression against other
patients or members of the staff, while 17 (32.7%) showed verbal aggression including
violent threats of death.
3.4 Differences between offenders with and without aggressive and suicide behaviours
The percentage of patients who behaved violently and showed any incident of self-
harm, ideation or communication of suicide across the follow-up was 84.6% (n=11).
Compared with non-suicidal patients, patients who were involved in any suicide event
showed higher total score on the S-RAMM (t= -3.7; df= 50; p < .001; M= 25.9 [SD=
5.09] vs. M= 18.0 [SD= 7.05] and higher total score on the HCR-20 for violence
incidents (t= 2.7; df= 50; p < .01; M= 25.3 [SD= 6.85] vs. M= 18.9 [SD= 8.56]. Patients
scoring above the mean on the S-RAMM (> 20-point cut-off) and HCR-20 (>21-point
cut-off) had a five times increased risk of suicide (OR = 5.15, 95% CI = 2.75-9.80) and
sevenfold risk of reoffending (OR= 7.04, 95% CI= 2.1-23.3) than those scoring below
the mean. Furthermore, patients scoring in the upper half on the S-RAMM and HCR-20
total score had significant more suicide attempts (M = 4.2 vs. M = 1.1, z = -3.9, p <
.001) and more prior sentences for violent crimes (M = 6.1 vs. 3.7, z = -4.12, p < .001).
Bivariate logistic regression showed no significant difference between aggressive and
suicidal patients and non-aggressive and suicidal patients with respect to educational
level (p ≥ 0.67), marital status (p ≥ 0.73) and history of drug misuse (p ≥ 0.08).
3.5 Predictive validity of the S-RAMM for suicide events
Table 4 shows the results of the predictive validity of the S-RAMM for predicting
suicidal behaviors.
125
Table 3: Areas Under ROC Curves for suicide behaviours by using the S-RAMM risk assessment tool.
Any suicide behavior Self-harm Suicide Ideation or communication
AUC SE IC 95% r AUC SE IC 95% r AUC SE IC 95% r

S-RAMM total .85 .05 .75-.91 .54** .81 .07 .66-.93 .35** .85 .05 .74-.93 .52**
SRAMM B .73 .07 .58-.88 .36** .61 .06 .50-.80 .31* .73 .06 .57-.89 .34*
SRAMM C .76 .06 .63-.89 .41** .77 .07 .60-.88 .30* .78 .06 .65-.89 .42**
SRAMM F .75 .06 .63-.88 .40** .74 .07 .60-.87 .28* .73 .07 .60-.86 .35*
Note: AUC= Area under the receiver operating characteristic curve; S-RAMM = Suicide, Risk, Assessment Manual; CI = Confidence interval;
ns= not significant.
Table 4: Areas Under ROC Curves for violence behaviours by using the HCR-20 risk assessment tool.
Any violence Physical violence Threatening behavior
AUC SE IC 95% r AUC SE IC 95% r AUC SE IC 95% r
HCR 20 Total .80 .06 .67-.91 .49** .79 .06 .67-.89 .41** .78 .06 .65-.90 .47**
H HCR .78 .06 .64-.90 .46** .78 .06 .64-.89 .37** .77 .07 .64-.89 .45**
C HCR .75 .06 .62-.88 .43** .76 .06 .63-.88 .31* .74 .06 .61-.87 .40**
R HCR .71 .07 .57-.84 .35* .71 .07 .57-.87 .26* .70 .07 .56-.84 .34*
Note: AUC= Area under the receiver operating characteristic curve; HCR-20 = Historical, Clinical and Risk Management; CI = Confidence
interval; ns= not significant
126
For all forms of suicide, the S-RAMM total score showed a large predictive
validity with AUC ranging from .85 (for suicide ideation), to .81 (for self-harm) and
correlations for suicide ranging between .52 to .35. For the combined measure of any
suicidal behaviour, the S-RAMM total score was also found to be a good predictor of
suicide (AUC= .85) and it was significantly correlated with all forms of suicide with a
medium-large effect size (r= .54). The Background, Clinical and Future subscales of
the S-RAMM produced a similar pattern of correlation and predictive values for all
suicidal behaviors with little difference between the subscales (figure 1).
127
3.5 Predictive validity of the HCR-20 for violence behaviors
The predictive ability of the HCR-20 total score for inpatient aggression was
large, with AUC values of .78 for threatening behaviours and .80 for physical acts of
violence (r = .47-.41). For the combined measure of any violence, the HCR-20 total
score was a significant predictor of violence (AUC = .85; r =. 49). The AUC values for
all subscales of the HCR-20 produced a moderate to large predictive validity with
significant correlations for all subtypes of violence behaviours. However, overall, the
HCR-20 total score was consistently better than either of the subscales (see figure 4).
128
3.6 Are both instruments able to predict suicide and violence similarly?
Although not displayed in tables, we examined if both risk assessment
instruments were able to predict suicide and violence significantly better than chance.
We hypothesized that while the S-RAMM would perform better for suicide risk as
intended, the HCR-20 would perform better for violence. As expected, for the outcome
criterion of any suicidal behavior as defined in S-RAMM B1 and C1 combined, the
HCR-20 total score (AUC=.71, p<.05), and the historical subscale (AUC=.76, p<.01)
were significant predictors of suicide, but not the clinical and future subscales. For self-
harm events, only the HCR-20 total score (AUC=.71) was significantly better than
chance, but less than the AUCs for the S-RAMM. Similarly, for suicidal ideation,
communication or intent as defined in S-RAMM C1, only the HCR-20 total score
(AUC=.73) was able to predict these behaviors better than chance.
For violence as defined in the HCR-20, only the S-RAMM total score (AUC=.68)
predicted the outcome criteria of any violence, but not the background, clinical and
future subscales of the S-RAMM. The same pattern of results was found for physical
and threatening behaviors. Only the S-RAMM total score was a significant predictor of
these outcomes (AUC=.68 and AUC=.71, respectively) but less than the AUCs for the
HCR-20. The background, clinical and future subscales of the S-RAMM were not
significant predictors of these behaviors.
129
4. Discussion
In this paper, we conducted a longitudinal prospective examination of the
predictive validity of the Suicide Risk Assessment and Management Manual (S-RAMM)
in a sample of mentally disordered violent offenders who had been found not criminally
responsible by reason of insanity. As far as we know, the S-RAMM is the first
structured professional judgement (SPJ) tool validated in Spanish for identifying risk
factors associated with suicide and self-harm and planning risk management
strategies. The results of this study clearly show that suicide within forensic psychiatric
hospitals can be predicted with an acceptable degree of accuracy by using the S-
RAMM.
We found that the S-RAMM was strongly predictive of all forms of suicidal
behaviour over a period of 18 months. The S-RAMM total score was found to
contribute most to the large effect size with AUC values ranging from .81 to .85. The
(B)ackground, (C)linical and (F)uture subscales of the S-RAMM were independently
related with suicide behaviors with little variation of AUC values between subscales.
These results are similar to those reported by Fagan et al., (2009) in a prospective
study examining the predictive ability of the S-RAMM over a short period of 6 months.
They found that the S-RAMM was a good predictor of self-harm and suicidal behaviors
in a sample of mentally disordered offenders with AUC values ranking from 0.79 to
0.99. The prevalence of suicidal behaviors observed in their study across 6-months of
follow-up was 16%. The majority of patients reported incidents of suicidal ideation,
intent or communication of suicide, with a percentage of 3.7% of patients showing intra-
institutional acts of self-harm and completed suicide.
The base-rate of suicidal behaviors found in the present study was reasonably high.
We reported that 25% of offenders in our cohort were involved in any suicidal behavior
across the follow-up, including acts of self-harm, suicidal ideation and suicide attempts.
However, the base-rate for suicide dropped from 25 to 12% when the outcome criterion
130
was restricted to self-harm and fatal suicide. We can speculate that the nature of the
current study conducted within a controlled environment, characterized by restrictive
access to methods of suicide might have inhibited the suicidal tendencies of patients at
high risk who might be much more vulnerable to these behaviors in less restrictive
settings (Buffington-Vollum, Edens, Johnson, & Johnson, 2002; Endrass, Rossegger,
Urbaniok, Baubacher, & Vetter, 2008).
A high prevalence of suicide and self-harm has been reported previously among
offenders in psychiatric treatment in both forensic (Abidin, Davoren, Naughton,
Gibbons, Nulty, & Kennedy, 2013; Webb et al., 2011) and correctional populations
(Fazel, Cartwright, Norman-Nott, & Hawton, 2008; Lekka et al., 2006; Palmer, &
Connelly, 2005). Suicidal behaviour in these populations has been considered as a
continuum of increasing seriousness and lethality of behaviors, moving from thoughts,
plans or wishes to self-injuries and fatal outcomes (Lekka et al., 2006). Some specific
risk factors in forensic hospital and prison populations such as stresses of
imprisonment, mental illness, and duration of custody may exacerbate this set of
circumstances and contribute to increase risk for suicide (Palmer & Connelly, 2005). In
a recent national Danish case-control study of all suicide committed from 1981 to 2006
by people processed for any criminal charge, Webb et al., (2011), found that a past
history of psychiatric treatment was closely related with a more than 13-fold higher
suicide risk in men and 25-fold increase in woman. They demonstrated that exposure
to the criminal justice system contributed to elevating risk for suicide, especially among
people sentenced to psychiatric treatment and among those with a history of violent
offense charges (Webb et al., 2011). In addition, among people charged with violent
offences, intense feelings of regret and guilty may also play a key role in self-harming
behaviors and suicide, particularly if offences were committed against family members
(Palmer & Connelly, 2005; Webb et al., 2011). These findings are supported by the
results of the present study. We found that most patients in our cohort were charged
with murder or homicide (71.3%) and the majority of violent offences were directed
131
towards family members or known victims (71.2%). Thus, a common conclusion of
these findings is that both environmental and criminological risk
factors may predispose mentally disordered violent offenders in custody to self-
injurious behaviors and suicide.
The results of the present study also add support to the literature of violence that
suggests that suicide and violence co-occur among patients with schizophrenia (Hunt
et al., 2006; Suokas et al., 2010; Witt, Hawton, & Fazel, 2014) and among forensic
populations with these diagnoses (Webb et al., 2011). We examined the risk for
violence in our cohort by examining the incident reporting system. Patients were also
assessed at baseline by using the HCR-20 and were subsequently followed-up across
the period of study. We observed that 84.6% of patients in our cohort who behave
violently showed at least one incident of self-harm, ideation or communication of
suicide during the period of follow-up. Compared with non-suicidal patients, offenders
who were involved in any suicidal behaviors showed higher scores above the mean in
both, the S-RAMM and HCR-20 risk assessment tools.
As in previous studies, we also reported that the HCR-20 was an excellent predictor of
institutional violence. The historical, clinical and risk HCR-20 subscales had good
predictive accuracy ranged from .70 to 78 for predicting a wide range of physical,
threatening, and any violent behaviors. However, the HCR-20 total score was found to
contribute most to this large effect size with AUC values ranged from .78 to .80. Similar
findings of the predictive ability of the HCR-20 for predicting institutional violent
behaviors have been previously reported among samples of patients in forensic
(Douglas, Ogloff, & Hart, 2003; McDermott, Edens, Quanbeck, Busse, & Scott, 2008)
and correctional settings (Gray, Hill, McGleish, Timmons, MacCulloch, & Snowden,
2003).
As we hypothesized the S-RAMM and HCR-20 were able to predict suicide and
violence respectively with moderate to large effect sizes. However, while the S-RAMM
was more strongly related to suicide behaviors including acts of self-harm, ideation and
132
communication of suicide, the HCR-20 had higher AUC values than the S-RAMM for
predicting violent behaviors within the institution. Only the total scores of both
measures were able to cross-predict suicide and violence with AUC values greater
than chance. These findings are not surprisingly given that these measures and their
subscales were specifically developed for different purposes. Evidence of an
association between risk for suicide and violence was confirmed by the correlational
analyses. We observed that the S-RAMM and HCR-20 were strongly correlated for the
total score. These findings support results found in some recent studies showing that
there is a tendency towards suicidal behaviors in mentally disordered offenders at high
risk for violence (Witt et al., 2014).
The current study have a number of strengths that increase confidence in the
validity of the results. The longitudinal prospective nature of the present study across
18 months of follow-up provide a strong evidence of the predictive value of the S-
RAMM and HCR-20 for clinical practice. Patient´s information was collected from
multiple sources including an interview with each participant, clinical files and hospital
incident records. Risk assessment scales were independently administered by
psychologists trained in the use of these measures who were blind to outcomes of
predictions; also, while the prediction of risk has been found to vary by diagnosis
(Grann, Belfrage, & Tengström, 2000) and phase of illness (Hodgins & Riaz, 2011), the
sample of the present study was restricted to criminal offenders with a chronic course
of schizophrenia and other psychosis who were sentenced to compulsory psychiatric
treatment. Limitations of the present study include the lack of information on the timing
of suicide and violent behaviors and the small sample size. An additional limitation of
the present study is that the S-RAMM and HCR-20 were used to predict intra-
institutional suicide and violence behaviors, therefore, whether these measures can
also predict post-discharge incidents in a Spanish population will be needed to be
examined in future studies. In spite of these limitation, our study provide a unique
contribution to literature of suicide and violence on forensic psychiatric patients with
133
schizophrenia and other psychosis in Spain. These results are promising for clinical
practice, providing new opportunities for risk-reducing intervention in forensic
psychiatric patients.
134
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140
Capítulo 9: Discusión General
141
142
Capítulo 9: Discusión Miriam Sánchez-SanSegundo
9. Discusión General
En la actualidad, gran parte de los estudios realizados sobre el desarrollo de la
violencia y la conducta criminal procede de investigaciones realizadas en Norteamerica,
Canadá y algunas regiones de Europa. En España sin embargo, existen muy pocos
trabajos publicados que analicen los factores determinantes de la delincuencia juvenil y
las trayectorias del comportamiento criminal que presentan los individuos que cometen
los crímenes más graves y violentos internados en centros psiquiátricos de máxima
seguridad. La presente tesis doctoral realiza un recorrido por los factores que motivan el
inicio de la delincuencia juvenil y adulta con especial énfasis en el rol que ejerce el
consumo temprano de alcohol y la presencia de trastornos mentales graves vinculados
con los delitos violentos cometidos por la población encarcelada. Para ello, se han
determinado seis objetivos fundamentales de investigación articulados en seis artículos
empíricos. Los principales resultados de cada uno de los estudios aparecen recogidos
en los capítulos 3-8 de la presente Tesis Doctoral. En las siguientes páginas, se
discuten los hallazgos más significativos obtenidos en cada uno de los estudios
planteados, las limitaciones y las perspectivas de futuro que abren nuevas vías
investigación.
9.1 El consumo de alcohol en la población adolescente
Los estudios que analizan el comportamiento delictivo juvenil han demostrado
que la adolescencia es una etapa vital caracterizada por la experimentación y la toma de
decisiones arriesgadas. Uno de los principales problemas al que se enfrentan los
adolescentes durante estas etapas es el consumo de alcohol y otras sustancias
psicoactivas. El uso/abuso de alcohol durante la adolescencia precede a la delincuencia
(DÁmico, Edelen, Miles, y Morral, 2008; Murphy, Brecht, Huang, y Herbeck, 2012) y con
frecuencia se relaciona con un gran número de conductas problemáticas como la
violencia, el fracaso escolar o los problemas familiares (Bond et al., 2007; Gore et al.,
143
2011; Mathers et al., 2006). Los resultados obtenidos en nuestros estudios confirman
estos hallazgos y demuestran que los jóvenes consumidores de alcohol manifiestan
tasas de participación delictiva más ascendentes, son más propensos al absentismo
escolar, reciben un mayor número de medidas disciplinarias en los centros educativos y
cuentan con un ambiente familiar más desfavorable. La edad de inicio del consumo de
alcohol, el tipo de institución educativa y el tiempo de permanencia en la escuela han
demostrado un fuerte poder predictivo con el consumo de alcohol y se han relacionado
en diferentes estudios con una mayor predisposición al comportamiento agresivo y la
conducta delictiva (Bond et al., 2007; Farrington, 1986, 2009; Fothergill et al., 2008;
Loeber et al., 2011; Mathers et al., 2006). Controlando el efecto de la edad y el tipo de
institución educativa (pública vs privada), nuestros resultados indican que los
predictores más significativos del consumo de alcohol y la delincuencia estuvieron
fuertemente relacionados con el número de expulsiones recibidas en los centros
educativos, la vinculación con amigos infractores consumidores de alcohol, la
participación en peleas, el número de salidas nocturnas y la hora de regreso a casa.
También se encontró una relación significativa entre el consumo de alcohol y vivir en un
entorno familiar caracterizado por la baja supervisión parental, la carencia de normas y
las prácticas parentales permisivas en relación al consumo. Este efecto fue más
significativo entre los adolescentes que contaban con un progenitor paterno consumidor
de alcohol y con una madre con actitudes permisivas hacia el consumo. Nuestros
resultados son similares a los obtenidos en un estudio previo realizado en España por
Sobral, Romero, Luengo y Marzoa (2000), quienes evaluaron los principales factores
asociados a la conducta delictiva en una muestra de 3.186 adolescentes escolarizados
de 14 a 19 años de edad. La falta de apego parental, la carencia de apoyo familiar, las
relaciones problemáticas con los padres y hermanos y las prácticas educativas punitivas
tuvieron un efecto significativo en la delincuencia juvenil. La conducta antisocial también
se asoció significativamente con el consumo problemático de alcohol, la vinculación con
amigos infractores y con mayores índices de fracaso escolar.
144
La percepción de los jóvenes hacia el entorno escolar y el sistema educativo se
ha destacado como un factor protector determinante hacia el consumo de alcohol y el
comportamiento delictivo. Algunos estudios han señalado que el consumo de sustancias
produce un deterioro en el desempeño académico (Lynskey y Hall, 2000; Horwood et
al., 2010; Bryant et al., 2000; Martins y Alexandre, 2009), sin embargo, otras
investigaciones sugieren que un pobre desempeño escolar es un factor predisponente
del consumo de drogas entre los adolescentes (Henry et al., 2007; Fothergill et al., 2008;
Bond et al., 2007; Mathers et al., 2006). La concurrencia de estos factores problemáticos
hace que la adolescencia sea una etapa arriesgada para el inicio en el consumo de
sustancias, la delincuencia y la experimentación de nuevos patrones de consumo
emergentes. Se ha demostrado que los jóvenes que muestran una percepción positiva
hacia la escuela manifiestan un menor número de conductas de riesgo para salud
(Fletcher et al., 2008; Samdal et al., 2000; Shekhtmeyster et al., 2011), presentan
mejores resultados académicos y tienen vínculos de apoyo más estables y duraderos en
la adolescencia y edad adulta (Miller y Plant, 1999; Currie et al., 2012). En esa línea,
también se ha destacado el papel protector de la relación familiar, la motivación por el
estudio y las aspiraciones futuras del alumnado como factores protectores frente al
consumo de alcohol y otras conductas problemáticas (Leatherdale et al., 2011; Barry,
Chaney, y Chaney et al, 2011; Henry, Swaim, y Slater, 2005). Estos hallazgos sugieren
que el sistema educativo y los modelos sociales son entornos promotores de salud y
bienestar adolescente (Haapasalo, Raili, y Lasse, 2012), minimizando el impacto del
consumo de alcohol y la delincuencia (Fletcher et al., 2008).
El uso problemático de alcohol durante las etapas de desarrollo madurativo
produce importantes déficits en la función cognitiva (López-Caneda et al., 2014), en
procesos relacionados con la inhibición de la conducta (Sanhueza, García-Moreno, y
Expósito, 2011), la memoria de trabajo (Townshend y Duka, 2005; Scaife y Duka,
2009; Mota et al., 2013) o la toma de decisiones (Carbia et al., 2017). Estos aspectos
resultan fundamentales para el desarrollo madurativo y para la consolidación de
145
conocimientos y aprendizajes necesarios para la etapa adulta. Además de estos
factores, el consumo abusivo de alcohol constituye un factor de riesgo temprano para el
abuso/dependencia de sustancias (Hall y Degenhardt, 2007; Hingson, Heeren, & Winter,
2006; Wagner & Anthony, 2002) y se ha vinculado con la aparición de prácticas
emergentes potencialmente dañinas para la salud que pueden comprometer el
desarrollo adolescente y la aparición de un gran número de trastornos psicológicos
(Macleod et al., 2004; Resnick et al., 1997). Según la última encuesta domiciliaria sobre
alcohol y drogas realizada en España (EDADES, 2012), en los últimos años se ha
producido una disminución generalizada del consumo de alcohol en la población de 15 a
34 años. Sin embargo, se han experimentado cambios significativos en el patrón de
consumo de alcohol en forma de atracón o “binge drinking,”. Los jóvenes consumidores
de alcohol en grandes cantidades se caracterizan por una toma de decisiones más
arriesgada, llevándoles a adoptar un mayor número de conductas de riesgo para la
salud. Nuestros resultados publicados en el tercer estudio constatan la existencia de un
nuevo fenómeno emergente relacionado con este patrón de consumo denominado
“drunkorexia” que está presente en la población juvenil y universitaria. Este fenómeno
dirigido a conseguir más rápidamente los efectos de intoxicación etílica y evitar la
ganancia de peso disminuyendo la ingesta calórica de alimentos (Osborne, Sher, y
Winograd, 2011) ha aumentado significativamente entre los jóvenes de entre 18 y 26
años, quienes restringen los alimentos de alto contenido calóricos para compensar el
exceso de calorías proporcionado por la ingesta abusiva de alcohol (Dierks, 2013). La
prevalencia de este patrón obtenida en nuestro estudio con una muestra de estudiantes
universitarios fue del 10 %. La drunkorexia estuvo fuertemente correlacionada con la
conducta de atracón o binge drinking (r=.75). Los partipantes que redujeron la ingesta
de alimentos calóricos, presentaron 2.5 (IC 95% 1.46-4.27) veces más probabilidades
de ser consumidores de alcohol en grandes cantidades “binge drinkers”. Nuestros
resultados son consistentes con los hallazgos obtenidos en varios estudios previos
realizados en muestras de estudiantes universitarios. Por ejemplo, Burke et al., (2010),
146
en un estudio realizado con una muestra de 692 estudiantes demostraron, que un
14.2% de los participantes habían restringuido de manera intencional la ingesta de
alimentos calóricos previo al consumo de alcohol. Los participantes que realizaron estas
conductas tuvieron una probabilidad superior de ser “binge drinkers”. El 6% de los
participantes refieron haber disminuído de manera extrema la ingesta de alimentos para
evitar la ganancia de peso y cerca del 10%, para alcanzar más rápidamente los efectos
de la intoxicación etílica. Cuando comparamos el patrón de restricción de alimentos en
nuestro estudio entre los estudiantes clasificados en los grupos de drunkorexicos y no
drunkorexicos encontramos, que los participantes con un patrón de drunkorexia habían
reducido más significativamente la ingesta de dulces comerciales (91.7 vs 59.3%),
caracterizados por ser uno de los grupos de alimentos con más alto contenido calórico.
Para los demás grupos de alimentos analizados no se encontraron diferencias
significativas entre grupos. Los resultados más llamativos de nuestro estudio derivan de
la población diana analizada. Aunque la inclusión de participantes con conocimientos
avanzados de Nutrición Humana y Dietética, pudiera haber ejercido un efecto
significativo en la menor tasa de prevalencia de drunkorexia obtenida en nuestro
estudio, la existencia de este fenómeno sigue siendo significativa, incluso, entre los
profesionales de la nutrición, más conscientes de los riesgos que implica para la salud
este tipo de prácticas. Los conocimientos avanzados sobre Nutrición Humana y
Dietética en nuestra muestra también podría explicar el efecto obtenido en la selección
intencional del grupo de alimentos que más restringen por su alto contenido calórico
“dulces comerciales”. Por lo tanto y a pesar de que existen muy pocos resultados hasta
la fecha sobre este nuevo fenómeno emergente en la población juvenil, nuestros
resultados confirman la presencia de este patrón que puede conllevar importantes
riesgos para la salud.
147
9.2 Enfermedad Mental, Conducta Criminal y Suicidio
Como hemos constatado a lo largo del presente trabajo, los delincuentes que
manifiestan una trayectoria criminal progresiva se caracterizan por la presencia de un
gran número factores adversos que influencian la delincuencia y predisponen a la
enfermedad mental y la criminalidad. Los resultados obtenidos en nuestros estudios en
individuos con Esquizofrenia y otras Psicosis internados en centros psiquiátricos de
máxima seguridad, son consistentes con los hallazgos internacionales. Más del 50% de
todas las sentencias condenatorias por un delito violento de homicidio, asesinato y
lesiones son explicadas por un pequeño grupo de individuos con una larga trayectoria
de antecedentes penales. La mayoría de estos sujetos iniciaron sus carreras criminales
más tempranamente y de manera más progresiva (Crocker et al., 2005; Fulwiler &
Ruthazer, 1999; Mueser, Crocker, Frisman, Drake, Covell, & Essock, 2006). La edad de
inicio de la actividad delictiva se ha destacado como uno de los marcadores mejor
predictivos de la conducta violenta y el comportamiento criminal en estos individuos
(Fergusson, Boden y Horwood, 2015). Cuanto menor es la edad de inicio del primer
delito, mayor es la probabilidad de persistir y desarrollar una carrera criminal más
estable y cronificada (Loeber y Farrington, 2001; Catena y Redondo, 2013). Entre los
delincuentes persistentes que han tenido un contacto con el sistema de justicia penal,
cerca del 50%, presenta un historial de comportamiento agresivo que emerge en la
infancia y primeros años de la adolescencia (LeBlanc y Fréchete, 1989). Los problemas
de conducta de inicio en la infancia más prevalentes hallados en muestras de
delincuentes con Esquizofrenia se han relacionado fuertemente con los Trastornos de
Conducta (CD) que emergen en la infancia, antes de los 15 años de edad. En muestras
clínicas de pacientes con Esquizofrenia atendidos por los Servicios de Salud Mental
Comunitarios, se ha observado que aproximadamente un 20% de los pacientes,
muestra antecedentes de CD en la infancia (Hodgins, Côté, y Toupin, 1998). Sin
embargo, la prevalencia de estos diagnósticos es muy superior (entre el 40-63%), en los
148
delincuentes encarcelados en prisión (Hodgins et al., 1998) y centros psiquiátricos de
máxima seguridad (Hodgins, Cree, Alderton, y Mak, 2008). Los resultados obtenidos en
diversos estudios hasta la fecha sugieren que los individuos con estos diagnósticos
muestran trayectorias criminales más problemáticas (Fulwiler et al., 1997; Schanda,
Földes, Topitz, Fliedl, & Knecht, 1992; Tengström, Hodgins, & Kullgren, 2001), tienen un
historial caracterizado por el consumo temprano de tóxicos, abuso físico en la infancia,
fracaso académico y abandono escolar (Hodgins et al., 2005), cuentan con mayores
tasas de participación delictiva y reincidencia penitenciaria y tienen un riesgo superior de
mostrar antecedentes parentales delictivos y antecedentes familiares de enfermedad
mental (Hodgins et al., 2005; Tengström et al., 2004). Sin embargo, y a pesar de estos
resultados, la mayoría de estos delincuentes no son correctamente identificados en los
centros psiquiátricos de máxima seguridad debido a la carencia de protocolos
estandarizados para su evaluación, lo que dificulta llevar a cabo intervenciones
adaptadas a sus características criminales y al nivel de riesgo individual. Los resultados
de nuestros estudios, muestran claramente que estos individuos pueden ser fácilmente
identificados mediante el uso de instrumentos de predicción del riesgo de violencia
como el HCR-20 (The Historical, Clinical, Risk Management-20 Version 2; HCR-20;
Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997 y la PCL:SV (The Psychopathy Checklist:
Screening Version; Hart, Cox, & Hare, 1995, específicamente diseñados para estas
poblaciones.
En nuestro cuarto estudio, presentamos los resultados de una investigación
realizada en una muestra de delincuentes con Esquizofrenia y otras Psicosis evaluados
mediante estas escalas y clasificados según la presencia vs ausencia de Trastornos de
Conducta en la Infancia (CD) (DSM-IV 4th edition; APA, 1994). Un tercio de los
participantes de nuestro estudio fueron clasificados dentro de la tipología de individuos
con Esquizofrenia y antecedentes de CD (SMI+CD). Los pacientes con estos
diagnósticos mostraron un mayor número de antecedentes penales por delitos violentos
y no violentos, reportaron mayores índices abuso físico en la infancia, hiperactividad y
149
fracaso educativo y tuvieron un riesgo muy superior de presentar un diagnóstico
adicional de trastorno de personalidad y altas puntuaciones en psicopatía. La presencia
de abuso físico en la infancia y rasgos de psicopatía se ha relacionado fuertemente con
el comportamiento agresivo y es un factor precursor de la Esquizofrenia (Bendall,
Jackson, Hulert, & McGorry, 2008; Morgan y Fisher, 2006; Read, Vanos, Morrison, y
Ross, 2005) y los problemas conductuales (Murray y Farrington, 2010; Stouthamer-
Loeber, Loeber, Homish, & Wei, 2001; Widom, 1989). Nuestros resultados también
demuestran que una mayor proporción de los individuos con SMI+CD cuenta con
antecedentes parentales delictivos y antecedentes parentales de enfermedad mental.
Estos resultados son consistente con los hallazgos obtenidos en investigaciones previas
(Fazel, Langstrom, Hjern, Grann, & Lichtenstein, 2009; Hodgins, 2008), confirmando la
hipótesis de que la Esquizofrenia es el resultado de la confluencia de factores
personales, ambientales y factores hereditarios que explican hasta el 80% de la carga
genética (Andreasen, 2010; Brown, 2011). Consistente con nuestras hipótesis, los
delincuentes con SMI+CD obtuvieron puntuaciones medias muy superiores en las
escalas de predicción de la conducta violenta (HCR-20) y la psicopatía (PCL:SV).
Particularmente, se observó un efecto significativo en la escala histórica (H) del HCR-20
y en el factor desviación social de la PCL:SV. Sin embargo, no se encontraron
diferencias en ambos grupos en cuanto a los síntomas clínicos de la enfermedad. Estos
hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas para los Servicios de Salud Mental y
ponen de manifiesto que aunque la intervención farmacológica constituye el eje
fundamental de tratamiento de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos mejorando
el pronóstico de la enfermedad, la calidad de vida, la prevención de recaídas y otros
estados asociados como la agresividad o la agitación psicomotriz (Buclkey et al., 2007;
Hasson-Ohayo, Kravetz, Roe, David y Weiser, 2006; Bartels, Drake, Wallach y
Freeman, 1991), una vez que los síntomas clínicos se han reducido, es necesario
intervenir en aquellos componentes criminógenos que influencian la conducta agresiva y
la reincidencia delictiva. Se han descrito tres componentes clave de intervención con
150
estos pacientes: los fármacos para estabilizar el curso de la enfermedad y evitar las
recidivas; la rehabilitación social para facilitar el tratamiento de los pacientes en la
comunidad y ayudar al desempeño global; y las intervenciones psicosociales dirigidas a
prevenir las recaídas, resolver problemas, asumir la existencia del trastorno, manejar
episodios de estrés y evitar complicaciones durante el curso de la enfermedad (Kolla y
Hodgins, 2013). Un reciente estudio realizado en individuos con Esquizofrenia y
antecedentes de CD ha demostrado, que esta asociación está fuertemente relacionado
con el incumplimiento terapéutico y el fracaso en las intervenciones clínicas (Cullen,
Soria, Clarke, Dean, & Fahy, 2011). Por tanto, estos resultados sugieren la necesidad
de diseñar intervenciones específicas y altamente estructuradas en inviduos de alto
riesgo. Sin embargo y dado que tales intervenciones implican elevados costes
económicos para los Servicios de Salud Mental, resulta esencial identificar a los
pacientes más vulnerables, que requieren de una intervención más intensiva y
supervisada (Sánchez-SanSegundo, Ferrer-Cascales, Herranz-Bellido, Pastor-Bravo, y
Hodgins, 2014). Nuestros resultados demuestran claramente que estos individuos
pueden ser fácilmente identificados mediante el uso de escalas de predicción de la
conducta violenta y la psicopatía. Sin embargo, y a pesar de que la validez predictiva de
estos instrumentos ha sido puesta de manifiesto en más de 200 estudios independientes
hasta la fecha en diferentes países (Douglas et al., 2014), en España no han sido
empíricamente validados entre los delincuentes que cometen los delitos más graves y
violentos internados en centros penitenciarios de máxima seguridad, por lo que se
desconoce su validez predictiva y su poder diagnóstico en estos contextos.
En el quinto estudio, examinamos la validez predictiva de dos de los
instrumentos más ampliamente utilizados a nivel internacional para evaluar el riesgo de
violencia y psicopatía en delincuentes internados en prisión y centros psiquiátricos de
máxima seguridad. En este estudio, 107 delincuentes con Esquizofrenia y otras Psicosis
declarados exentos de responsabilidad criminal por razón de enfermedad mental fueron
evaluados en el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante mediante el uso de los
151
instrumentos HCR-20 y PCL:SV. Un 30% de los participantes, fueron internados por la
comisión de delitos de homicidio y el 34.5% por delitos de asesinado en grado
consumado o tentativa, el 5.6% por delitos de lesiones graves, el 4.7% por delitos
sexuales, el 4.7% por robo con violencia y el 20.5% por otro tipos de delitos violentos
incluyendo delitos de amenazas, maltrato habitual y violencia de género. Los pacientes
fueron monitorizados durante 24 meses para registrar las conductas de violencia y
agresión producidas en la institución, mediante un procedimiento ciego, a través de los
informes del centro y los datos recogidos por el personal funcionario, quienes
cumplimentaron para cada acto de violencia la escala agresividad manifiesta Modified
Overt Aggression Scale (MOAS; Arbach-Lucioni et al., 2011). Durante el período de
seguimiento encontramos, que un 29.2% de la muestra cometió algún tipo de acto
violento. Los delincuentes con comportamientos agresivos mostraron puntuaciones muy
superiores en los instrumentos HCR-20 y PCL:SV y fueron correctamente clasificados al
inicio del estudio con niveles de riesgo alto (n=22; 66.7%) o moderado (n=7; 30.4%). El
HCR-20 y la PCL:SV fueron capaces de predecir la conducta violencia con índices de
precisión moderados, con valores del Area Bajo la Curva (AUC) entre .73 y .82 para el
HCR-20 y entre .65 y .78 para la PCL:SV. La inclusion de los niveles de riesgo de
violencia en el modelo estadístico de regresión logró incrementar la validez predictiva
del HCR-20 sobre las puntuaciones numéricas con una tasa de aciertos del 83%.
Comparado con el HCR-20, la escala de evaluación de la psicopatía PCL:SV mostró
tasas de predicción más variables logrando clasificar correctamente al 69% de los
individuos que cometieron agresiones físicas y al 80% de los que cometieron agresiones
verbales. Los resultados obtenidos en nuestro estudio son consistentes con los
hallazgos obtenidos en investigaciones previas realizadas en muestras con
características similares (De Vogel & De Ruiter, 2006; Douglas et al., 2003; Douglas et
al., 1999). Estos estudios confirman que el HCR-20 muestra índices de sensibilidad y
especificidad superiores a la PCL:SV en delincuentes internados en centros de máxima
seguridad. Sin embargo, y a pesar de que la escala de evaluación de la psicopatía
152
PCL:SV no fue diseñada para tal propósito, es capaz identificar a los individuos de alto
riesgo con índices de precisión moderados y ha sido considerada un componente
fundamental dentro de las escalas de predicción de la conducta violenta.
Aunque en la última década se han producido avances en lo que respecta a los
instrumentos de predicción de la conducta violenta, la investigación en España sobre el
uso de estos procedimientos es hoy en día un ámbito escasamente desarrollado. Una
reciente encuesta realizada en 44 países del mundo sobre la utilización de estos
instrumentos en el ámbito clínico, forense y penitenciario, demuestra el desconocmiento
y la escasa utilización profesional de estas herramientas. Este efecto es particularmente
significativo en regiones de Asia, África y algunos países europeos incluida España
(Singh et al., 2014). La dificultad que implica para los profesionales integrar este tipo de
instrumentos en su práctica clínica podría explicarse por la ausencia de programas
curriculares dirigidos a la capacitación y el entrenamiento en las técnicas de predicción
de la conducta violenta (Borum, 1996). La investigación realizada en países como
Canadá, EE.UU, Reino Unido o Alemania, donde la predicción del riesgo de violencia es
un área de estudio consolidada indica, que cuando los profesionales reciben formación
especializada en el uso de estas escalas, las incorporan en su práctica clínica sin
dificultad y las perciben de gran utilidad para respaldar sus decisiones judiciales
(Khiroya, Weaver y Maden, 2009). Se ha demostrado que el uso de estos instrumentos
en el ámbito aplicado logra disminuir el denominado “efecto de correlación ilusoria”
frecuentemente reportado entre los clínicos, quienes con frecuencia, tienden a
sobreestimar la capacidad diagnóstica de los factores clínicos y a subestimar el impacto
de variables con gran poder predictivo como la historia de conducta pasada, los
problemas en la infancia, los problemas sociales o las variables familiares (Dernevik,
Falkheim, Holmqvist y Sandell, 2001). Por tanto, estos resultados ponen en evidencia la
necesidad de articular programas curriculares sobre el uso y aplicación de estas
herramientas, particularmente entre aquellos profesionales quienes con frecuencia
153
deben emitir conclusiones sobre el riesgo de violencia de sus pacientes y sobre la
probabilidad de reincidencia delictiva.
En nuestro sexto estudio, evaluamos la relación entre el riesgo de violencia y la
conducta suicida en delincuentes con Esquizofrenia y otras Psicosis. Diferentes estudios
hasta la fecha han demostrado que el riesgo de suicidio entre los individuos con estos
diagnósticos es de 30 a 40 veces superior que en la población general y que entre el 25-
50% de los pacientes, cometerá al menos un intento de suicidio a lo largo de la
vida (Beautrais, Collings y Ehrhardt, 2005). La evaluación del riesgo de suicidio ha
demostrado ser un componente fundamental en el manejo y prevención de estas
conductas (Pompili et al., 2007). Sin embargo, la mayoría de protocolos de evaluación
utilizados actualmente se basan en la aplicación de entrevistas y cuestionarios
autoinformados de intencionalidad y comportamientos suicidas, llevando a un gran
número de falsos positivos (Ishii, Hashimoto, Ukai, Kakutani, Sasaki, & Saito, 2014).
Hasta nuestro conocimiento, sólo un instrumento ha sido específicamente diseñado para
evaluar el riesgo de conducta suicida entre los delincuentes psiquiátricos internados en
instituciones forenses de máxima seguridad (The Suicide Risk Assessment and
Management; S-RAMM; Fagan et al., 2009). Aunque este instrumento ha demostrado
una adecuada capacidad predictiva para discriminar a pacientes de alto riesgo con
índices de precisión de .79 a .99 para períodos de seguimiento de 6 meses, su validez
predictiva sólo ha sido analizada en un estudio con una muestra anglosajona. Por lo
tanto, se desconoce la utilidad de esta herramienta para predecir la conducta e
intencionalidad suicida en otras poblaciones y no se ha demostrado que esta
herramienta pueda predecir estas conductas durante períodos de seguimiento amplios.
En el capítulo 6 mostramos los resultados del estudio longitudinal de 18 meses
de seguimiento realizado en una cohorte de 52 delincuentes con Esquizofrenia y otras
Psicosis que formaban parte de una investigación más amplia sobre alteraciones
neuropsicológicas implicadas en la conducta violenta y el comportamiento suicida.
Durante el período de seguimiento, un 25% de nuestra muestra cometió al menos un
154
incidente de autolesiones, ideación o intento de suicidio y un 34% manifestó actos de
violencia instrainstitucional. Los comportamientos violentos y las conductas suicidas
estuvieron fuertemente correlacionadas, el 84.6% de los pacientes agresivos manifestó
actos o intencionalidad suicida. Los instrumentos S-RAMM y HCR-20 fueron capaces de
predecir estas conductas con un tamaño del efecto largo, discriminando acertadamente
al 81-85% de los pacientes que cometió estos incidentes. Los participantes que
superaron el punto de corte de 20 puntos en el S-RAMM y 21 puntos en el HCR-20
tuvieron 5 veces (OR=5.15, 95% CI=2.75-9.80) más probabilidades de realizar actos
suicidas y 7 veces (OR=7.04, 95% CI=2.1-23.3) más probabilidad de cometer actos de
agresión. Los resultados de nuestro estudio confirman la utilidad clínica de estos
instrumentos en centros psiquiátricos de máxima seguridad donde la prevalencia de
conductas suicidas es elevada (Palmer y Conelly, 2005). El alto índice de
comportamientos suicidas hallados en muestras psiquiátricas encarceladas puede
deberse al efecto del encarcelamiento y otros factores adversos como el estrés o la
incertidumbre ante un futuro incierto. Consistente con estudios previos, la mayoría de
pacientes de nuestra muestra fueron internados por delitos de homicidio o asesinato
(71.3%) en el ámbito familiar (Felson, Ackerman y Yeon, 2003; Steadman, Mulvey y
Monahan, 1998). Las madres que conviven con hijos esquizofrénicos que además
abusan de drogas y alcohol son las personas más propensas a convertirse en víctimas
de la violencia. Este tipo de conductas se producen en la mayoría de los casos en el
seno del hogar, en hijos cuya red social es reducida, dependen económicamente de sus
familiares y muestran elevados índices de abandono de la medicación (Estroff et al.,
1994). Sin embargo, no sería el grado de consanguinidad sino la relación de proximidad
con sus cuidadores cercanos, la variable que explicaría los crímenes violentos
cometidos por estos pacientes (Taylor, Leese, Butwell, Daly, y Larking, 1998).
155
9.3 Limitaciones de los estudios
Los resultados de la presente Tesis Doctoral adolecen de una serie de
limitaciones que deben ser consideradas en futuros estudios.
En primer lugar, el caracter transversal de los estudios realizados con población
adolescente, si bien, ha permitido examinar la influencia que ejerce el consumo de
alcohol en la delincuencia, la relación familiar, el entorno educativo y la aparición de
nuevos fenómenos emergentes, no permite establecer inferencias o relaciones de
causalidad debido a la naturaleza del diseño de estudio utilizado. Este tipo de diseño
tampoco permite evaluar las trayectorias delictivas y la evolución del consumo
problemático de alcohol a lo largo del tiempo. Futuros estudios deberían utilizar diseños
longitudinales de medidas repetidas para analizar la evolución temporal de este patrón y
las características que discriminan a los adolescentes de alto riesgo.
En segundo lugar, el tamaño muestral utilizado en los dos primeros estudios y la
selección aleatorizada de centros educativos de carácter público y privado ha permitido
obtener resultados representativos del rol que ejerce la relación parental y el grupo de
iguales en la delincuencia juvenil y el consumo de alcohol adolescente. Sin embargo, la
muestra estuvo limitada a estudiantes matriculados en centros educativos de la ciudad
de Alicante. Por tanto, no puede determinarse la generalización de nuestros resultados
a la población española. Ahora bien, los resultados presentados en la presente Tesis
Doctoral constituyen una síntesis de los hallazgos obtenidos en una amplia encuesta
realizada por nuestro grupo de investigación en la que evaluamos el consumo de
alcohol y otras sustancias psicoactivas en adolescentes, comparando los resultados
obtenidos en Alicante con respecto a la encuesta estatal sobre uso de drogas. Nuestros
resultados son consistentes con los datos obtenidos a nivel nacional. Los resultados
completos de este informe pueden ser consultados en el siguiente enlace.
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/encuesta-consumo-drogas-2015.pdf
156
Los datos procedentes del tercer estudio en el que se examinó el patrón de
drunkorexia y binge drinking en estudiantes universitarios deben ser considerados
meramente de carácter exploratorio, si bien, confirman la prevalencia de un nuevo
fenómeno emergente en la población juvenil. El uso de una muestra intencional de
estudiantes de Nutrición Humana y Dietética más conscientes de los riesgos que
conlleva para la salud la restricción calórica para compensar el exceso de calorías
proporcionadas por la ingesta abusiva de alcohol y alcanzar más rápidamente los
efectos de intoxicación etílica, podría haber influido en la tasa de prevalencia de este
fenómeno. Futuros estudios deberían analizar este fenómeno emergente utilizando una
muestra representativa de estudiantes y otros grupos más vulnerables, así como
analizar las consecuencias y riesgos para la salud de este tipo de prácticas.
Del mismo modo, los resultados obtenidos en la población psiquiátrica encarcelada
presentan diversas limitaciones que requieren áreas de investigación futura.
Los participantes de nuestros estudios constituyeron una población homogénea en
cuanto a los diagnósticos clínicos y la gravedad de los crímenes violentos que motivaron
el encarcelamiento. El índice de conductas violentas y comportamientos suicidas
reportados en nuestros estudios puede estar influenciado por el control de estas
variables y la unidad de reclutamiento de los participantes. Este efecto puede responder
a varios motivos. En primer lugar, se ha constatado que el comportamiento agresivo
difiere en función del diagnóstico y la fase de la enfermedad (Grann, Belfrage, &
Tengström, 2000; Hodgins & Riaz, 2011; Tengström et al., 2006). Tengström et al.,
(2006), en una investigación longitudinal realizada con una cohorte de 216 pacientes
psiquiátrico-forenses clasificados según los diagnósticos de Esquizofrenia, Trastornos
de la Personalidad y Retraso Mental, constataron diferencias significativas en la
prevalencia de estos comprtamientos. Los pacientes con Esquizofrenia explicaron el
31% de los actos violentos, los pacientes con Trastornos de la Personalidad el 25%,
mientras el grupo con Retraso Mental explicó el 44% de todos los actos de agresión
registrados en el estudio. Además del factor diagnóstico, el índice de conductas
157
agresivas y comportamientos suicidas obtenido en nuestra cohorte también pudiera
deberse a la unidad de reclutamiento de los participantes. La totalidad de individuos de
nuestro estudio formaban parte del Módulo de Educación y Respeto (MER) del centro
psiquiátrico penitenciario de Alicante. Esta unidad, alberga a los delincuentes con
patologías más severas pero con un funcionamiento social mejor preservado. El ingreso
en esta unidad requiere que los pacientes asuman responsabilidades y demuestren
valores de respeto, compromiso y tolerancia entre los internos, posibilitando una
participación más activa de los pacientes en la vida del módulo para la consecución de
su proceso rehabilitador. Futuros estudios deberían examinar estos hallazgos utilizando
muestras clínicas heterogéneas seleccionadas en diferentes unidades de internamiento.
Por último, aunque nuestras investigaciones demuestran la adecuada capacidad
predictiva de los instrumentos HCR-20, PCL:SV y S-RAMM para discriminar
acertadamente a los pacientes de alto riesgo de violencia y suicidio durante el
internamiento, desconocemos si estos instrumentos muestran similares índices de
precisión para predecir estas conductas en la comunidad, tras el alta hospitalaria o el fin
de la medida de internamiento. Existe evidencia que demuestra que la utilidad clínica de
estas medidas no se ve alterada por el contexto de estudio (Belfrage, Fransson, y
Strand, 2000; Daffern, y Howells, 2007; De Vogel & de Ruiter, 2006; Douglas, Ogloff, &
Hart, 2003; Douglas, Ogloff, Nicholls, y Grant, 1999), sin embargo es necesario que
estos resultados puedan ser replicados en futuras investigaciones en España.
9.4 Perspectivas de Futuro
A partir de los resultados de la presente tesis doctoral y de los últimos avances
de investigación, podemos señalar áreas de investigación que abren nuevas vías de
investigación y necesitan ser tenidas en cuenta en futuros estudios.
Recientes estudios han señalado la contribución de la Neurocriminología y el
análisis de los marcadores de riesgo neuropsicológicos en la conducta violenta y el
158
comportamiento antisocial de los delincuentes con Esquizofrenia y otras Psicosis. La
Esquizofrenia ha sido descrita recientemente como uno de los Trastornos Mentales más
incapacitantes que condicionan la aparición de numerosos problemas conductuales e
importantes déficits neuropsicológicos (Keshavan, Tandon, Boutros, y Nasrallah, 2008;
Dickinson, Ramsey, and Gold, 2007; Palmer, Dawes, y Heaton, 2009). Sin embargo,
gran parte de los estudios que analizan los correlatos de la violencia y el riesgo de
conducta agresiva se han centrado exclusivamente en evaluar las características
clínicas y el perfil psicopatológico de estos pacientes. Muy pocos estudios han
examinado el funcionamiento neuropsicológico de los delincuentes más graves violentos
y los resultados obtenidos hasta la fecha son inconsistentes (Weiss, 2012). Comparando
muestras de pacientes violentos y no violentos, se ha constatado que existen ciertas
estructuras cerebrales relacionadas con el comportamiento violento y la conducta
criminal.
Las dos áreas cerebrales que han recibido mayor apoyo empírico en estudios
neurobiológicos son el cortex prefontal (zona orbitofrontal) y el sistema límbico (zona
dorsolateral) (Barkataki et al., 2005; Yang, Raine, Han, Schug, Toga y Nart, 2010). Las
alteraciones en estas estructuras condicionan la aparición de déficits neuropsicológicos
en tareas de planificación, inhibición, flexibilidad cognitiva o procesamiento emocional.
El córtex prefrontal, está implicado en múltiples procesos de funcionamiento cognitivo
relacionados con el lenguaje, la inteligencia, memoria de trabajo, velocidad de
procesamiento o atención selectiva (Fabian, 2010; Sharma y Antonova, 2003; Schug y
Raine, 2009). Esta región desempeña un importante rol en la conducta social y el
comportamiento antisocial en particular (Damasio, 1995). El sistema límbico también ha
sido relacionado con la agresividad y la violencia en los enfermos mentales graves.
Concretamente, la investigación ha demostrado la función que ejerce esta región en la
regulación emocional, en la anticipación de consecuencias futuras y en los mecanismos
de recompensa y castigo (Bechara, Damasoi, Damasio y Anderson, 1994; Seo, Patrick
and Kennealy, 2008).
159
La evidencia obtenida en este tipo de estudios sugiere que los déficits
neuroanatómicos y neuropsicológicos descritos en la Esquizofrenia se manifiestan con
anterioridad a la experimentación de síntomas positivos y negativos de la enfermedad y
permanecen estables a lo largo del tiempo (Martínez-Aran et al., 2002). Estos hallazgos
podrían indicar que el funcionamiento global deficitario de la Esquizofrenia, es el
resultados de múltiples alteraciones funcionales y estructurales del cerebro que
influencian la aparición de síntomas de psicosis y predisponen a la violencia (Hanlon,
Coda, Cobia y Rubin, 2012, Yang, Raine, Han, Schug, Toga, y Narr, 2010).
Sin embargo y aunque resulta evidente el interés por comprender los
mecanismos neuropsicológicos implicados en el comportamiento antisocial y las
conductas suicidas de los enfermos mentales para articular estrategias y planes de
prevención, en la actualidad existen pocos estudios que analicen el desempeño de
estos pacientes en pruebas neuropsicológicas y análisis de los datos procedentes de la
neuroimagen. La mayor parte de los trabajos publicados hasta la fecha han sido
realizados en prisión con delincuentes que manifiestan elevados índices de Trastorno
Antisocial de la Personalidad, Psicopatía y Trastornos por consumo de drogas, pero
pocos estudios han analizado esta relación en pacientes psiquiátricos internados en
centros de máxima seguridad.
Hasta nuestro conocimiento 15 estudios han sido publicados a nivel internacional
sobre el tema con tamaños muestrales pequeños que no permiten efectuar inferencias
estadísticas y los resultados obtenidos no son concluyentes. Uno de los primeros
trabajos realizados en Estados Unidos por Foster, Hillbrand y Silverstein (1993) con 23
pacientes varones, monitorizados durante un año en un Hospital Psiquiátrico Forense
demostró, que los sujetos que manifestaron elevados niveles de agresión durante la
hospitalización, tenían una ejecución inferior en medidas neuropsicológicas de
funcionamiento ejecutivo y habilidades verbales. Las puntuaciones en estas pruebas
fueron capaces de predecir la frecuencia pero no la severidad de los incidentes
registrados durante el período de seguimiento. En otro estudio realizado por
160
Screenivasan, Kirkish, Shoptaw, Welsh, y Ling, (2000), se comparó el desempeño
neuropsicológico de una muestra de 32 pacientes declarados inimputables por razón de
enfermedad mental con 50 sujetos internados en prisión, ambos grupos igualados en
variables sociodemográficas. Se administró una amplia batería neuropsicológica para
evaluar los componentes de inteligencia (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-R),
memoria lógica (Wechsler Memory Scale Revised, WMS-R), organización visual
(Hooper Visual Organizational Test, HVOT), fluidez verbal (Verbal Fluency Test, FAS) y
flexibilidad cognitiva (Trail Making Test A-B, Wisconsin Card Sorting Test, WCST). Los
resultados informaron de elevados niveles de rigidez cognitiva en los dos grupos. Sin
embargo, mientras los pacientes forenses manifestaron un peor rendimiento en la
habilidad para generar nuevas palabras (FAS), los delincuentes internados en prisión
mostraron un peor desempeño en dos subescalas de inteligencia WAIS-R (subescalas
de semejanzas e información). En esta misma línea, Rasmussen, Levander and Sletvold
(1995), evaluaron el rendimiento neuropsicológico de 13 pacientes con Esquizofrenia
que contaban con una historia de violencia, 13 pacientes con Esquizofrenia sin
antecedentes de violencia y 13 sujetos control sanos. Los resultados del estudio
revelaron que el subgrupo de esquizofrénicos violentos tenían un mejor rendimiento en
las pruebas de flexibilidad cognitiva y tiempo de reacción, pero cometió un mayor
número de errores perseverativos en la tarea de inhibición Go-No-Go.
Estudios más recientes confirman que los resultados en las pruebas
neuropsicológicas correlacionan con los índices de violencia y agresividad en los
pacientes con altos niveles de psicosis y psicopatología. En un relevante estudio,
Barkataki et al., (2005), encontraron que los pacientes violentos con Esquizofrenia
manifiestan un peor rendimiento en inteligencia general, función ejecutiva, atención y
velocidad de procesamiento. Estas alteraciones se han relacionado con la probabilidad
de manifestar actos de violencia de tipo homicida, debido al efecto que ejercen ciertas
estructuras neurales en el control inhibitorio e impulsividad (Hanlon et al., 2012). Otros
estudios por el contrario no han logrado establecer una relación entre estas variables
161
(Lafayette, Frankle, Pollock, Dyer, y Goff, 2003; Krakowski y Czobor, 1997; Silver,
Goodman, Knoll, Isakov, y Modai 2005; Wong, Lumsden, Fenton y Fenwick, 1998).
Las diferencias halladas entre los diferentes estudios reflejan importantes limitaciones
metodológicas que se manifiestan en la heterogeneidad de definiciones de violencia
adoptadas en cada investigación, la carencia de grupos control, la variabilidad en las
pruebas utilizadas para medir y registrar el rendimiento neuropsicológico de los
pacientes, la comorbilidad con el Trastorno Antisocial de la Personalidad y la Psicopatía,
la ausencia de control de variables mediadoras como el Abuso/Dependencia de drogas
o la inespecificidad al utilizar pruebas que midan la función ejecutiva fría (área
dorsolateral) y función ejecutiva caliente (área ventromedial). Ambas regiones están
implicadas en diversos procesos neuropsicológicos: planificación, flexibilidad cognitiva,
inhibición conductual, toma de decisiones o procesamiento emocional (Fullam y Dolan,
2008).
En la tabla 3 presentamos los resultados preliminares obtenidos de una
investigación en curso realizada en una muestra de asesinos con Esquizofrenia
internados en el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante. Los pacientes fueron
clasificados de acuerdo a los datos longitudinales de nuestros estudios sobre predicción
del riesgo de violencia durante la hospitalización. Los participantes fueron igualados en
la línea base en las variables: sexo, nivel educativo, edad y tratamiento farmacológico
recibido (dosis de clopromacina). Cuando examinamos las diferencias neuropsicológicas
entre ambos grupos en los dominios de inteligencia, atención, memoria, velocidad de
procesamiento y función ejecutiva encontramos, que los asesinos reincidentes se
caracterizaron por mostrar un mayor número de errores perseverativos en la prueba
WCST-I y un mayor número de errores en la condición de interferencia de la prueba
STROOP. Sin embargo y aunque en el resto de pruebas no se detectaron diferencias
significativas entre grupos, comparativamente los asesinos con Esquizofrenia mostraron
un funcionamiento cognitivo mejor preservado. Este subgrupo estuvo caracterizado por
presentar puntuaciones promedio superiores en inteligencia, memoria de trabajo, fluidez
162
verbal y planificación. Una hipótesis que podría explicar estos hallazgos es que las
puntuaciones más elevadas en psicopatía que caracteriza a este subgrupo podría ser un
factor protector frente al desarrollo de déficits neuropsicológicos. Así, mientras el grupo
de no reincidentes presenta un perfil más puro de Esquizofrenia con curso progresivo
deteriorante, los asesinos reincidentes presentan funcionamiento social mejor
preservado, un estilo de vida caracterizado por el abuso de alcohol y otras sustancias de
inicio en la adolescencia, cuando el cerebro es más vulnerable, pudiendo haber actuado
como un factor precursor de la Esquizofrenia en la segunda década de la vida. Futuros
estudios deberían examinar estas hipótesis y poner a prueba si la inclusión de pruebas
de rendimiento neuropsicológico en estos pacientes contribuye a mejorar las tasas de
predicción de los instrumentos de evaluación del riesgo de violencia y comportamiento
suicida.
Aunque los correlatos de la violencia de los delincuentes con enfermedad mental
están comenzando a ser entendidos, aún quedan muchas cuestiones por abordar. Los
estudios conducidos hasta la fecha han prestado una escasa atención al papel que
ejercen las diferencias de género y el tipo de violencia: impulsiva/reactiva versus
predatoria/instrumental, en el perfil neuropsicológico de estos pacientes. Existe
evidencia que demuestra que la violencia impulsiva está precedida por altos niveles de
arousal, funcionamiento ejecutivo deficitario, particularmente pobre control inhibitorio, y
experimentación de intensas emociones de miedo, mientras la violencia instrumental
está asociada con elevados niveles de premeditación, rasgos antisociales y un
funcionamiento ejecutivo global mejor conservado (Hanlon, Brook, Stratton, Jensen y
Rubin, 2013). Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de estudiar los
procesos neuropsicológicos que subyacen a la conducta violenta de los pacientes que
han tenido contacto con el sistema de justicia penal y han sido declarados inimputables
por razón de enfermedad mental. La evaluación neuropsicológica de estos pacientes
permitiría incorporar parámetros predictivos al análisis de la violencia basado en
medidas objetivas de funcionamiento cerebral. Estos parámetros podrían contribuir a
163
mejorar los índices de predicción de la violencia. En este sentido, recientes estudios
están demostrando que existe un "efecto techo" en los instrumentos de evaluación, a
partir del cual, la predicción de la violencia difícilmente puede ser mejorada (Coid et al.,
2011). Sin embargo, estos instrumentos no han tenido en cuenta la utilidad clínica de la
evaluación neuropsicológica y no han incorporado ningún parámetro de este tipo en las
escalas de valoración de la violencia.
164
Tabla 3. Neuropsychological assessment scores on Murders with Schizophrenia
Non-Recidivists (N=22) Recidivists (N=15)

Mean SD Mean SD t(DoF) p Cohen’s d
Intelligence
KBIT-Verbal 90.00 11.20 92.00 8.93 -.623 .536 0.19
KBIT-Non vball 90 12 94 11 -1.148 .257 0.35
Attention
At_total 764.38 211.22 1445.03 2729.68 -1.440 .157 0.44

At_total_rep1 697.43 211.26 713.19 211.48 -.245 .808 0.07
At_total_rep2 688.45 206.15 726.07 183.87 -0.620 .539 0.19
At_total_gral 716.68 207.27 743.23 197.66 -0.427 .672 0.13
Speed of information
TMT-A 64.04 37.44 59.20 45.48 0.396 .694 -0.12
SDMT-Word 30.52 7.62 37.88 7.59 -3.17 .003 0.97
SDMT-Oral 38.45 8.76 46.31 8.04 -3.021 .004 0.92
STROOP-Word 40.10 10.00 36.36 8.47 1.287 .205 -0.39
STROOP-C 27.63 9.37 25.76 7.76 .692 .492 -0.21
Memory
LM-I 7.45 1.48 8.06 1.95 -1.213 .231 0.37

LM-II 6.73 1.35 7.13 1.26 -.987 .329 0.30
Semantic Fluency 29 8 34 8 -2.118 .039 0.65
165
Executive
functioning
TMT-B 132.00 64.05 144.60 67.85 -.634 .529 0.19
FAS 31.91 10.49 36.19 11.35 -1.304 .199 0.40
STROOP-I 87.63 24.43 71.18 20.28 2.329 .024 -0.71
WCST-Cat 4.33 1.36 3.94 1.00 1.034 .307 -0.31
WCST-PersE 22.24 6.92 28.56 5.56 -3.182 .003 0.97
Zoo-Map1 4.00 1.20 4.25 1.18 -.687 .495 0.21
Zoo-Map2 6.12 .74 6.13 .89 -.016 .987 0.00
KBIT: Kauffman & Kauffman Brief Intelligence Test. ATENCIÓN. TMT: Trail Making Test. SDMT-W: Symbol Digit Modalities
Test – Written. SDMT-O: Symbol Digit Modalities Test – Oral. STROOP-W: Stroop test – Words. STROOP-C: Stroop test –
Colors. STROOP-I: Stroop test – Interference. LM: Logical Memory. L&N: Letters and Numbers test. FAS: phonetic fluency
test. WCST-Cat: Wisconsin Card sorting Test – Categories completed. WCST-PersE: Wisconsin Card sorting Test –
Perseverative errors. Zoo: Zoo Map test.
166
Capítulo 10: Conclusiones
167
168
Capítulo 10: Conclusiones Miriam Sánchez-SanSegundo
10.1 Conclusiones
De la presente Tesis Doctoral pueden derivarse las siguientes conclusiones en
la población adolescente:
1. El consumo de alcohol en la adolescencia predice la delincuencia y se relaciona con
el fracaso académico, la vinculación con amigos infractores consumidores de alcohol,
el número de salidas nocturnas y la hora de regreso a casa.
2. Existe una relación entre consumir alcohol en la adolescencia y vivir en un entorno
familiar caracterizado por la baja supervisión parental, la carencia de normas y las
prácticas parentales permisivas en relación al consumo.
3. Un 10% de los estudiantes universitarios restringe intencionalmente el consumo de
alimentos de alto contenido calórico para compensar el exceso de calorías
proporcionado por la ingesta abusiva de alcohol, logrando alcanzar así los efectos de
intoxicación etílica rápidamente (drunkorexia).
De los estudios realizados con muestras de delincuentes internados en centros
psiquiátricos de máxima seguridad podemos concluir que:
4. Más de un tercio de los delincuentes con Esquizofrenia encarcelados en centros
psiquiátricos de máxima seguridad muestra antecedentes de un Trastorno de
Conducta en la infancia (CD), fracaso educativo, abuso físico en la infancia,
antecedentes parentales delictivos y antecedentes familiares de enfermedad mental.
5. Los delincuentes con Esquizofrenia que cometieron su primer delito a una edad
temprana mostraron delitos más graves y violentos y desarrollaron una carrera criminal
más persistente.
169
Capítulo 10: Conclusiones Miriam Sánchez-SanSegundo
6. Los instrumentos HCR-20 y lPCL:SV fueron capaces de predecir la conducta
violenta institucional con índices de precisión moderados, con valores del Area Bajo la
Curva (AUC) entre .73 y .82 para el HCR-20 y entre .65 y .78 para la PCL:SV.
7. La versión española del Suicide Risk Assessment Measure demostró una adecuada
capacidad predictiva discriminando acertadamente al 83-85% de los pacientes que
manifestaron actos e intencionalidad suicida en la institución. Los participantes que
superaron el punto de corte de 20 puntos en el S-RAMM y 21 puntos en el HCR-20
tuvieron 5 veces (OR=5.15, 95% CI=2.75-9.80) más probabilidades de realizar actos
suicidas y 7 veces (OR=7.04, 95% CI=2.1-23.3) más probabilidad de cometer actos de
agresión.
8. Más del 80% de los comportamientos suicidas cometidos por los pacientes con
Esquizofrenia son explicados por un pequeño grupo de individuos con una trayectoria
de antecedentes penales y comportamientos agresivos reiterados.
170
Chapter 10: Conclusions Miriam Sánchez-SanSegundo
10.2 Conclusions
From the current Ph.D. dissertation a number of conclusions may be drawn:
1. Adolescent alcohol use is significantly associated with delinquency, academic
failure, friends’ alcohol consumption, number of going out at night and the hour at
return home.
2. There is a relationship between consuming alcohol in adolescence and living in
a family environment characterized by a low parental supervision, lack of norms and
permissive parental practices about alcohol consumption.
3. Around 10% of college students intentionally restrict the consumption of high-calorie
foods to compensate the calories provided by abusive alcohol intake, achieving the
effects of alcohol intoxication more quickly (Drunkorexia).
From the reported studies in criminal samples of offenders recruited in maximum
psychiatric hospital a number of conclusions may be drawn.
4. More than one-third of forensic psychiatric patients with schizophrenia show a
history of Conduct Disorder in childhood (CD) accompained by educational failure,
physical abuse in childhood, parent´s convictions and a family psychiatry history.
5. Offenders with Schizophrenia committing their first crime at an early age showed
more severe and violent crimes and developed a more persistent criminal career.
6. The HCR-20 and PCL:SV risk assessment tools were able to predict institutional
violent behaviors with a moderate effect size, showing areas under the ROC curve
(AUC) ranging between .73 and .82 for HCR-20 and between .65 and .78 for PCL: SV.
171
Chapter 10: Conclusions Miriam Sánchez-SanSegundo
7. The Spanish version of the Suicide Risk Assessment Measure (S-RAMM) showed
good predictive ability for predicting suicide behaviors with AUC values ranging
between .83 to .85%. Patients scoring above the mean on the SRAMM (>20-point cut-
off) and HCR-20 (>21-point cut-off) had a five times increased risk of suicide (OR =
5.15, 95% CI = 2.75-9.80) and sevenfold risk of reoffending (OR= 7.04, 95% CI=2.1-
23.3) than those scoring below the mean.
8. Over 80% of suicidal behaviors committed by patients with schizophrenia are
explained by a small group of individuals with a history of prior convictions and
repeated aggressive behaviors.
172
Referencias Miriam Sánchez-SanSegundo
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LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA

Miriam Sánchez San Segundo

ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD.

LAS TRAYECTORIAS DE LA VIOLENCIA Y LA CONDUCTA

MIRIAM SÁNCHEZ SAN SEGUNDO

Tesis presentada para aspirar al grado de

DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE

MENCIÓN DE DOCTOR INTERNACIONAL

PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD

Dra. Rosario Ferrer-Cascales. Catedrática de Escuela Universitaria. Universidad de Alicante

Esta tesis doctoral ha sido realizada bajo la dirección de:

Prof. Dra. Rosario Ferrer Cascales

Prof. Dr. Jesús Herranz Bellido

Prof. Dr. María del Mar Pastor Bravo

Dr. Jesús Herranz Bellido, Profesor Asociado del Departamento de Psicología de la

Y para que así conste a efectos de presentación y defensa pública, firmamos la

Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Smith,

Goldberg-Looney, L. D., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Albaladejo-

Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., & Zaragoza-Martí, A. (2017).

Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Herranz-Bellido, J., Pastor-Bravo,

Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Herranz-Bellido, J., Pastor-Bravo,

Sánchez-SanSegundo, M. (2014). Evaluación del Riesgo de Reincidencia de

Sánchez-SanSegundo, M. (2014). Evaluación del Riesgo de Reincidencia de

Proyectos de Investigación derivados:

Consumo de Drogas entre jóvenes de enseñanza secundaria obligatoria de la ciudad

Programa de Intervención R&R2 para la prevención del consumo de drogas y otras

Evaluación de las metodologías de intervención realizadas en centros de

Trabajos presentados en Congresos:

Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Herranz-Chofre. (2016). Diferencias

Sánchez-SanSegundo, M; Ferrer-Cascales, R; Herran-Bellido, J; Pastor-Bravo, M;

Herranz-Bellido, J; Sánchez-SanSegundo, M; Recuenco-Soto, A; Herranz-Chofre, A

Sánchez-SanSegundo, M; Ferrer-Cascales, R; Herranz-Bellido, J; Pastor-Bravo, M;

Albaladejo-Blázquez, N.; Ferrer-Cascales, R.; Sánchez-Sansegundo, M.; Goldberg-

Herranz-Bellido, J; Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Chofre, A. (2015). Valoración

Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Herranz-Chofre, A. (2015). La

Sánchez-SanSegundo, M; Herranz-Bellido, J; Ferrer-Cascales, R; Pastor-Bravo, M.

Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Herranz-Bellido, J., Pastor-Bravo,

Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer-Cascales, R., Herranz-Bellido, J., Pastor-Bravo,

Albaladejo-Blázquez, N., Ferrer-Cascales, R.., Sanchez-SanSegundo, M..,

Zaragoza Martí, A., Sánchez-SanSegundo, M., Ferrer Cascales, R., Sánchez

Martínez-Riera, JR., Sánchez-San-Segundo, M., Laguna-Pérez, A., Lillo-Crespo, M.,

CAPÍTULO 1: Introducción ....................................................................................... 31

1.1 El Desarrollo de la Violencia y la Conducta Criminal ....................................... 33

1.1.1 Curva de la edad del delito ................................................................................... 34

2.1 Objetivos ........................................................................................................... 67

Capítulo 3: Adolescent alcohol use in Spain: connections with Friends, school,

Capítulo 4: Adolescent drinking in Spain: Family relationship quality, rules,

Capítulo 5: Drunkorexia y Binge Drinking: nuevos patrones de conducta

TRABAJOS NO PUBLICADOS ................................................................................. 89

Capítulo 7: Assessing Risk for Violence among Mentally Disordered Offenders:

Capítulo 8: Suicide Risk Assessment in a sample of Offenders with

Capítulo 9: Discusión General ............................................................................... 141

9.1 El consumo de alcohol en la población adolescente ........................................ 143

10.1 Conclusiones ................................................................................................. 169

y amigos que me aportan

tanto cada día

Quisiera dar mi más sincero agradecimiento a los directores de esta Tesis

A mis padres y hermana por todo su amor y dedicación, por enseñarme la

La presente tesis doctoral se enmarca en la línea de investigación "Las

Trayectorias de la Violencia y la Conducta Criminal”. Este trabajo consta de 9 capítulos

articulados en los siguientes apartados: a) introducción, b) estudios empíricos

publicados, c) estudios empíricos en revisión, d) discusión general, limitaciones y

perspectivas de futuro, y d) conclusiones.