PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.02/03 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060

Form Pelaksanaan Layanan Yang Menjamin Kesinambungan

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam
medis dari petugas pendaftaran,
2 Apakah Perawat/ bidan memanggil pasien dan
mempersilahkan pasien masuk
3 Apakah Perawat/ bidan menganamnesa atau mengkaji
keluhan pasien
4 Apakah Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital
5 Apakah Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa dan tanda
– tanda vital pasien di dalam RM pasien
6 Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter
7 Apakah Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk
di depan meja dokter
8 Apakah Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda – tanda
vital pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien
9 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
10 Apakah Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
11 Apakah Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien
sesuai dengan masalah yang dialami pasien
12 Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai
masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai rencana terapi
13 Apakah Dokter/ perawat/ bidan melakukan pendidikan
kesehatan jika diperlukan
14 Apakah Dokter meminta pasien menandatangani informed
consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan
15 Apakah Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang
direncanakan
16 Apakah Dokter mengobservasi respon pasien dan
mengevaluasi tindakan yang dilakukan
17 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain
 18 Apakah Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus resep di apotek Puskesmas
19 Apakah Dokter/ perawat/ bidan mencatat semua hasil
anamnesa dan tindakan di RM pasien
20 Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada
petugas pendaftaran
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,…
Pelaksana / Auditor

………………………….......