BAB III

TINJAUAN KASUS NYATA

Tanggal dirawat :
Tanggal pengkajian : 08 Mei 2018
Ruang Rawat : Cucakrowo

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. F.E
Umur : 32 tahun
Alamat : Keponagun Taman Narjo Sunarjo
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kel. : Laki-laki
No. RM :
Dx. Medis :

B. ALASAN MASUK
a. Data Primer : Klien mengatakan ia melihat bayangan putih dan langsung kesurupan
b. Data Sekunder : -
c. Keluhan utama saat pengkajian: Klien mengatakan ia tidak lagi melihat bayangan atau
mendengar suara bisikan dan ingin segera pulang bertemu dengan keluarganya

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan pada malam hari saat di rumah pikirannya terasa kacau. Tiba-tiba ada
bayangan putih yang lewat didepan wajahnya. Klien langsung kesurupan, pingsan dan
keluarga langsung mengantarnya ke RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat Lawang untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensiv.

D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.
Ya. Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah pernah dirawat dua
kali di RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat Lawang.
2. Faktor Penyebab/Pendukung
a. Riwayat Trauma:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma seperti aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam rumah tangga dan tindakan kriminal.
Diagnosa keperawatan: -
 b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Klien mengatakan tidak pernah melakukan upaya bunuh diri
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Klien mengatakan bahwa dirinya kecewa ketika diputusin oleh pacarnya.
Dignosa keperawatan: Respon pasca trauma
d. Pernah mengalami penyakit fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Diagnosa keperawatan:-
e. Pernah ada riwayat NAPZA:
Klien mengatakan sejak usia 16 tahun, sudah mengkonsumsi minuman keras,
merokok.
Diagnosa keperawatan: Koping individu inefektif
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas adalah:
Keluarga melarang klien untuk mengurangi atau berhenti mengkonsumsi alkohol dan
merokok
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Diagnosa keperawatan:-

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. enogram :

keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki
X : Meninggal
: Klien
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa ia anak ke-5 dari 6 bersaudara. Saat ini klien tinggal
dengan bapak, kakak serta adiknya. Klien mengatakan ibunya sudah meninggal.
Klien mengatakan lebih dekat dengan kaka nomor 1 dan 4. Di rumah ayah klien
 lebih dominan sebagai kepala keluarga dalam mengambil keputusan. Hubungan
klien dengan keluarga baik.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah bibir. Sedangkan bagian
tubuh yang tidakdisukai adalah mata, karena sering melihat bayangan putih yang terus
menghampirinya.
b. Identitas
Klien mengatakn namanya adalah F.E, usianya 32 tahun. Klien mengatakan ia seorang
laki-laki tampan, dan klien merasa bangga tumbuh menjadi laki-laki dewasa.
c. Peran
 Saat di rumah
Klien mengatakan sering membantu porangtuanya jualan di pasar dan membantu
membersihkan rumah dan mencuci piring.
 Saat di rumah sakit
Di RSJ klien terlihat kurang aktif dalam mengikuti kegiatan seperti ikut bersih-
bersih ruangan. Klien hanya diam dan menyendiri.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan kurang bergaul dimasyarakat karena sering di bilang orang gila
sehingga ia merasa minder.
e. Harga Diri
Klien kurang berinteraksi dengan pasien lain, klien sering murung dan tatapan mata
kosong.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Di rumah : klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah kakaknya
Di RS : klien mengatakan tidak punya teman dekat, klien hanya menyendiri.
b. Peran serta klien dalamkelompok / masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok apapun di rumah
tempat tinggalnya, saat di RSJ Lawang jarang mengikuti kegiatan yang ada di
ruangan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Klien mengatakan lebih suka menyendiri, malas berinteraksi dengan orang lain
 Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain
 Klien jarang berbicara dengan orang lain, klien lebih banyak diam.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Isolaso sosial : menarik diri
 4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan bahwa agamanya Hindu, klien percaya dan yakin pada ajaran
agamanya.
b. Kegiatan ibadah
Di rumah : klien mengatakan tidak pernah ke pura untuk berdoa
Di RS : klien jarang bersyukur
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Distres Spiritual

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, klien memakai baju darirumah sakit, cara penggunaan
sesuai, tidak bersendal, kuku panjang dan bau badan karena klien tidak mau mandi dan
tidak mau mengganti pakaian.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Nada bicara pelan, kalimat bisa dipahami. Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam
berbicara, bila ditanya klien menjawab seperlunya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan Komunikasa
3. Aktifitas Motorik
Klien tampak lesu dan bingung, kurang bersemangat, sering menyendiri, sering diam dan
melamun. Di RSJ klien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan rutin di ruangan. Klien
hanya berdiam diri.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Defisit aktifitas devorsional

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Afek tumpul : terbukti saat diberikan stimulus berupa pertanyaan maupun candaan,
klien hanya menjawab seperlunya dan kontak mata kurang.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 b. Emosi
Klien mengatakan perasaannya biasa saja.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : tidak ada
5. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang, nada suara pelan, menjawab singkat. Klien mampu menjawab
pertanyaan,namun harus diberi stimulus lebih dahulu, dengan cara pengulangan
pertanyaan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan interaksi sosial
6. Presepsi sensori
 Klien mengatakan di rumah ia mendengarkan bisikan suara-suara yang tidak ada
wajahnya. Suara yang didengar kadang terdengar mengancam sehingga klien kadang
marah-marah.
 Klien mengatakan bisikan-bisikan itu sering muncul ± 2-4 x/ hari saat klien sendiri dan
melamun.
 Klien mengatakan bila bisikan itu muncul klien hanya diam dan terkadang klien
menuruti yaitu klien tampak berbicara dan tersenyum sendiri.
 Di RSJ klien dirawat di ruang Camar dan suara-suara itu sudah tidak terdengar lagi.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Gangguan presepsi sensori : halusinasi
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren, kalimat bisa dipahami, jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
b. Isi Pikir
 Pikiran Rendah Diri : klien mengatakan hidupnya tidak berarti karena tidak
dapat membahagiakan orang tua, tidak ada cewek yang mau dengannya dan
tidak ada motor yang bagus kaya teman-temannya.
 Pikiran Isolasi Sosial : klien lebih suka diam dan menyendiri serta sering
melamun.
c. Bentuk Pikir
Otistik : klien hidup dalam pikirannya sendiri tidak peduli dengan lingkungan
sekitarnya, klien banyak melamun dan menyendiri.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan Proses Pikir
8. Kesadaran
 Secara Kuantitatif : composmentis, GCS : 4-5-6
 Secara kualitatif : kesadaran berubah, klien tidak mampu mengadakan hubungan
( relasi) dengan lingkungan, dibuktikan dengan klien lebih banyak menyendiri dan
jarang berbicara dengan orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
  Gangguan Proses Pikir
9. Orientasai
 Waktu : klien mampu menyebutkan waktu dengan benar, klien mengatakan
sekarang sore hari.
 Tempat : klien mampu berorientasi tempat.klien mengatakan sekarang berada di
RSJ Lawang.
 Orang : klien mampu berorientasi terhada orang. Klien mengatakan orang yang
memakai baju puith-putih adalah perawat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
10. Memori
1. Daya ingat jangka panjang
Klien mampu mengingat jangka panjang, klien mengatakan tanggal lahirnya 14
oktober 1997.
2. Daya ingat jangka pendek
Klien mampu mengingat kejadian jangka pendek, klien mengatakan dua hari lalu ia
sempat mengamuk dengan kakaknya.
3. Daya ingat saat ini
Klien mampu mengingat kejadian saat ini, klien mengatakan tadi pagi orang tuanya
datang berkunjung.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
11. Tingkat konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung. Saat ditanya hasil dari 10 + 5 pasien
menjawab 15.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
12. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan. Klien sering menyendiri dan melamun. Setelah diberi
penjelasan bahwa melamun dan menyendiri dapat mengakibatkan halusinasi atau suara
tanpa wujud timbul kembali. Klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
Masalah / diagnosa Keperawatan :
 Gangguan Proses Pikir

13. Daya Tilik Diri

Kien mengatakan bahwa dia tidak tahu kenapa klien diantar ke rumah sakit jiwa
Lawang.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. Makan
Klien mampu makan sendiri tampa bantuan, makan 3x sehari.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
2. BAB / BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan
WC ketika BAB/BAK. Klien mampu membersikan diri setelah BAB/BAK. BAB
1x/hari dan BAK ± 4-5 x/ hari.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: tidak ada.
3. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri tanpa bantuan, sehari mandi 2x dan memakai
sabun, kemudian dibilas dengan air.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
4. Pakaian / berhias
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, dan menggunakannya dengan
sewajarnya. Klien memakai sendal.
Masalah /Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
5. Istirahat dan tidur
Selama di RSJ Lawang :
Klien mengatakan selalu mengantuk dan ingin tidur. Tidur siang : 10.00 – 12.00 WIB,
kemudian tidur lagi setelah makan siang sampai jam 16.00 WIB. Tidur malam 19.00 –
04.30 WIB.
6. Penggunaan obat
Klien mampu minu obat secara mandiri, namun cara menggunakan obat dibantu oleh
perawat sesuai dengan 5B (benar obat, klien, dosis, cara dan waktu).
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya. Klien membutuhkan perawatan lanjut dan sistem pendukung dari keluarga selama
di rumah.
8. Aktifitas dalam ruangan
Klien jarang membantu membersihkan ruangan. Klien hanya diam dan tidur-tiduran,
menyendiri dan melamun.

9. Aktifitas di luar ruangan

Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien lebih sering menyendiri dan
melamun, jarang bercerita dengan orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Isolasi Sosial : Menarik diri

H. MEKANISME KOPING
 Mekanisme koping maladaptif :
 Klien mengatakan jika ada masalah ia tidak menceritakan kepada orang lain atau
menghindar.
 Klien sering diam dan menyendiri.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Koping individu tidak efektif.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Di rumah : tidak ada masalah, dibuktikan dengan klien mengatakan bahwa hubungan
keluarga baik-baik saja.
Di RSJ : ada masalah, dibuktikan dengan klien jarang bercerita dengan lain. Klien lebih
sering diam dan menyendiri.
2. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien tidak biasa keluar rumah dan bergaul dengan teman-temannya karena merasa malu.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien masih SMA kelas 1. Klien ingin melanjutkan kembali pendidikannya.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien belum bekerja karena klien masih sekolah.
5. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan kakaknya.
6. Masalah dengan ekonomi
Klien belum memiliki penghasilan karena klien masih sekolah.
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit ia dibawah kerumah sakit atau tempat pelayanan terdekat.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan konsep diri (harga diri rendah)
 Isolasi sosial : menarik diri

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pengetahuan kurang tentang obat-obatan. Klien mengatakan ia minum obat tidak teratur dan
ia tidak mengetahui akibat jika berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan tentang pengobatan.
K. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik:
Axis 1 : F 20.10
Axis 2 : pendiaman, tertutup.
Axis 3 : Lekositosis ringan dan peningkatan serum transaminase + ulkus app minus dekstra
dan sinistra.
Axis 4 : masalah primary support group
Axis 5 : GAF scala MRS 05-08
Terapi medik :
o Resperidone 2 mg / 1-0-1
o Serogael 200 mg / 0-0-1
o Merlopam 2 mg / ½- ½-1

L. ANALISA DATA
Nama : Sdr. I. D. A
No. RM : 094247
Dx. Medis : F 20.10
Ruang : Camar
Masalah / Diagnosa
No DATA Keperawtan
1 Ds:
 Klien mengatakan lebih suku menyendiri, Isolasi sosial : menarik diri
malas berinteraksi dengan orang lain
 Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang
lain.
Do:
 Klien jarang berbicara dengan orang orang
lain, klien lebih banyak diam, menyendiri dan
sering melamun
2 Ds :
 Klien mengatakan hidupnya tidak ada Gangguan Konsep Diri :
maknanya karena tidak pernah membuat orang Harga Diri Rendah
tuanya bahagia, tidak ada cewek yang mau
dengannya, tidak punya motor yang bagus
seperti teman-teman-temannya, sehingga klien
malu dengan keadaannya
Do :
 Kontak mata kurang, klien tidak berinisiatif
dalam berinteraksi dengan orang lain.
3 Ds :
 Klien mengatakan di rumah ia mendengarkan Resiko Gangguan Presepsi
bisikan-bisikan suara-suara yang tidak ada Sensori : Halusinasi
wujudnya. Suara yang di dengar kadang
terdengar mengancam sehinggga klien marah-
marah
 Klien mengatakan bisikan-bisikan itu sering
muncul ± 2-4x / hari saat klien sendiri dan
melamun.
 Klien mengatakan bila bisikan itu muncul klien
hanya diam dan kadang klien menuruti yaitu
kien berbicara dan senyum sendiri.

 Di RSJ ketika klien dirawat di ruangan Camar

klien mengatakan suara-suara itu sudah tidak
terdengar lagi.
Do : -
4 Ds :
  Klien mengatakan lebih suka menyendiri, Gangguan Proses Pikir
malas untuk berinteraksi dengan orang lain.
 Klien mengatakan jarang bergaul dengan
orang lain dan kien tidak tahu kenapa di bawah
ke RSJ.
 Klien mengatakan hidupnya tidak ada
maknanya karena tidak pernah membuat
orangtuanya bahagia, tidak ada cewek yang
mau dengannya dan tidak punya motor yang
bagus kaya teman-temannya.
Do :
 Isi pikir : pikiran rendah diri dan pikiran
isolasi sosial.
 Bentuk pikir : otistik : klien hidup dalam
pikirannya sendiri tidak peduli dengan
lingkungan sekitarnya, klien banyak melamun
dan menyendiri.
5 Ds :
 klien mengatakan pernah mengalami Berduka Disfungsional
pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu klien stres ketika
berulang-ulang sudah ditinggalkan oleh
seseorang yang dicintai, sehingga membuat
klien kadang senyum sendiri dan berbicara
sendiri.
Do : -
6 Ds :
 klien mengatakan jika ada masalah tidak Koping individu tidak efektif
menceritakan kepada orang lain
Do :
 klien jarang bercerita dengan orang lain
 klien sering diam dan menyendiri
7 Ds :
 klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, Resiko tinggi kekerasan
aniaya seksual, penolakan, tindakan kriminal,
bunuh diri baik sebagai pelaku korban maupun
saksi. Tetapi klien mengatakan ± 2 hari yang
lalu ketika penyakit klien kambuh klien
sempat marah-marah.
Do : -
8 Ds :
 klien mengatakan ± 2 hari yang lalu klien Perubahan Nutrisi : Kurang
tidak mau makan dan tidak mau mandi dari kebutuhan tubuh
Do :
 klien tampak lemah
 BB menurun
9 Ds :
 Klien mengatakan tidak pernah ke pura untuk Distres Spiritual
berdoa
 Di rumah sakit klien mengatakan tidakpernah
berdoa
Do : -
10 Ds : -
Do : Defisit perawatan diri
 Penampilan klien kurang rapi, klien
menggunakan pakaian dari rumah sakit, tidak
bersendal, kuku panjang dan badan bau karena
klien tidak mau mandi dan tidak mau
mengganti pakaian.

11 Ds : -
Defisit aktivitas deversional
Do :

 Klien tampak lesu, bingung, kurang

bersemangat, sering menyendiri, sering diam
dan melamun
  Di RSJ klien kurang aktif dalam mengikuti
kegiatan rutin di ruangan, klien hanya berdiam
diri.

12 Ds :
 Klien mengatakan jarang berbicara dengan  Kerusakan komunikasi
orang lain  Kerusakan interaksi
Do : sosial
 Nada bicara pelan
 Bicara bila ditanya dengan menjawab
seperlunya
 Afek tumpul : terbukti saat diberikan
stimulusberupa pertanyaan maupun candaan
klien hanya menjawab seperlunya
 Kontak mata kurang
13 Ds :
 Klien mengatakan ia minum obat tidak teratur  Ketidakefektifan
 Klien mengatakan ia tidak mengetahui akibat regiment terapeutik
jika berhenti minum obat tanpa konsentrasi  Kurang pengetahuan
dokter tentang pengobatan
Do : -

M. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Kerusakan interaksi sosial
3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4. Resiko gangguan presepsi sensori
5. Gangguan proses pikir
6. Berduka disfungsional
7. Koping individu tidak efektif
8. Resiko tinggi kekerasan
9. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
10. Distres spiritual
11. Defisit perawatan diri
12. Defisit aktifitas deversional
 13. Kerusakan komunikasi
14. Ketidakefektifan regiment terapeutik
15. Kurang pengetahuan tentang pengobatan

N. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. Resiko gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri rendah

O. POHON MASALAH

Resiko Gangguan Presepsi

Resiko Tinggi Sensori : Halusinasi
kekerasan
(Efek)

Gangguan Proses Pikir Defisit Aktifitas deversional

Isolasi Sosial : Menarik Diri
Kerusakan Interaksi Sosial (Core Problem) Defisit Perawatan Diri

Kerusakan Komunikasi
Defisit Spiritual

Gangguan Konsep Diri :

Harga Diri rendah

(Cause)

 Koping Individu Tidak Efektif

 Kurang Pengetahuan Tentang Pengobatan
 Ketidakefektifan Regimen Terapeutik
 Berduka Disfungsional
 Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh