1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Mardi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Kuin Selatan, Banjarmasin
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Kawin
Agama :
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 31 mei 2018
Tanggal Pengkajian : 30 mei 2018
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronis dan diabetes melitus
No. RM : 1-35-30-xx
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien meneluh tampak sesak nafas, Tanda-tanda vital
TD:180/110mmHg,N:118x/menit, RR:35 x/mnt dan T: 37,10C.
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit klien menghitam, terkelupas (uremic
frost),dan klien mengeluh gatal.
3. Kepala dan leher
Bentuk kepala klien bulat, distribusi rambut klien tebal, lembab dan
berwarna hitam keputihan karena uban tidak ada lesi dan ketombe,
keadaan umum kepala klien bersih. Tidak ada kelainan pada kepala. Pada
leher klien tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
4. Penglihatan dan Mata
Bola mata ada, kelopak mata ada, alis ada, keadaan mata bersih,
konjungtiva anemis tidak ada peradangan atau trauma, mata cekung,
fungsi sistem penglihatan masih berfungsi.
5. Penciuman dan hidung
Bentuk hidung simetris, hidung terlihat bersih tidak ada sekret, dan
kesulitan bernafas.
TTV:
TD:180/10 mmHg RR:35 x/mnt
N: 118 x/menit T: 37,1oC
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9* 12.00-15.60 mg/dL
Leukosit 12.0* 4.65-10.3 ribu/uL
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 180* <200 mg/dL
GINJAL
Ureum 60* 10-50 mg/dL
Kreatinin 7* 0.6-1.2 mg/dL