BAB I

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP TEORI DHF

A. Pengertian
Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemoragic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diastesis haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus
(arthropodbom virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan
Aedes aegypti) (ngastiyah, 2005 : 368)
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe
serotipe virus dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi,
manisfestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya
rejatan (sindrom rejatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat
menyebabkan kematian (Abdul Rohim, dkk, 2002 : 45).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan
adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B. Etiologi
1. Virus dengue
Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,
yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4 x 106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan
DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah
dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotip
terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).
Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2,
3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus
Dengue memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis
protein sel pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu
disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :
a. Menginfeksi lebih banyak sel,
b. Membentuk virus progenik,
c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,
d. Menghindari respon imun mekanisme efektor
2. Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk
aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies
lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu
serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan
tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer
&Suprohaita; 2000; 420).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes
Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah
 pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes
berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang
terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di
lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air
bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap
darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.
(Soedarto, 1990 ; 37).
3. Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe
lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah
mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk
kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus
dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari
ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C. Klasifikasi DHF
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu
:
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet
positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie,
ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( >120x/mnt )
tekanan nadi sempit ( £ 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (
120/80 ®120/100 ® 120/110 ® 90/70 ® 80/70 ® 80/0 ® 0/0 )
4. Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung ³ 140x/mnt ) anggota gerak
teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis
1. Kasus DBD
- Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
- Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
· uji tourniquet positif
· petekia, ekimosis, atau purpura
· Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
· Hematemesis atau melena
- Trombositopenia < 100.00/pl
- Kebocoran plasma yang ditandai dengan
- Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.
- Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal
diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
- Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2. SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
- Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

D. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh
hari turun secara cepat menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan
berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri
punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta
gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat
terjadi di semua organ yang berupa:
· Uji torniquet positif
· Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
· Epistaksis dan perdarahan gusi
· Hematemesis, melena
· Hematuri
3. Hepatomegali :
· Biasanya dijumpai pada awal penyakit
· Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
· Nyeri tekan pada daerah ulu hati
· Tanpa diikuti dengan ikterus
· Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran
plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok
adalah:
· Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
· Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
· Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
· Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80
mmHg)
· Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari
ke tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan
terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
· Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
· Penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Dan Dignosis

1) Uji Torniquet
Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode diagnostik klinis
untuk menentukan kecenderungan perdarahan pada pasien. Penilaian kerapuhan dinding
kapiler digunakan untuk mengidentifikasi trombositopinia. Metode ini merupakan syarat
diagnosis DBD menurut WHO. Langkah tes torniquet :
a. Pra Analitik
· Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus
· Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena. Dengan terjadinya
anoksia dan penambahan tekanan internal akan terlihat kemampuan kapiler bertahan. Jika
ketahanan kapiler turun akan timbul petechie dikulit
· Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol
b. Analitik
· Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS) dan tekanan
diastolik (TD)
· Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,
· Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar ½ x (TS+TD), pertahankan tekanan ini
selama 5 menit.
· Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran yang dibuat

c. Post Analitik
· < 10 : normal/negatif
· 10-20 : dubia (ragu-ragu)
· >20 : abnormal (positif)

2) Labolatorium
- Hb dan PCV meningkat ( ³ 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam
apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN,
creatinin serum.
- Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %. Meningginya
hematokrit sangat berhubungan dengan beratnya renjatan. Hemokonsentrasi selalu
mendahului perubahan tekanan darah dan nadi, oleh kerena itu pemeriksan hematokrit secara
berkala dapat menentukan sat yang tepat penghentian pemberian cairan atau darah.
- Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah 100.000 mm3
- Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan terjadinya hemolisis
- Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi sistem RE
dan terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari bermacam jenis sel
- Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya kebocoran
plasma,anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang kurang
- Hiperkalemi , asidosis metabolic
- Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum transaminasi
meningkat.

F. Penatalaksanaan
1) Indikasi rawat tinggal
- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-
kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan
sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.

2) Fase Demam
Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila cairan oral tidak
dapat diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka
cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, namun
antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD.

3) Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu
(fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume
plasma yang hilang. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin
mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan
rumatan ditambah 5-8%.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum,
demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya
dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat
pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan
 kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila
terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-
lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang
diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai
cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5
sampai 8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini :

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 – 8 %)

Berat Badan waktu masuk RS ( kg Jumlah cairan ml/kg berat badan per
) hari
<7 220
7 - 11 165
12-18 132
>18 88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg ) Jumlah cairan ml
10 100 per kg BB
10 - 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

a. Kristaloid
· Larutan ringer laktat (RL)
· Larutan ringer asetat (RA)
· Larutan garam faali (GF)
· Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
· Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
· Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
· (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang
mengandung dekstran)
b. Koloid
· Dkstran 40
· Plasma
· Albumin

4) Syok Sindrom Dengue

a. Penggantian volume segera
· Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan
secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan
sesuai berat BB ideal danumur 10 mm/kg BB/jam.
· Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok
belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.
· Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid (dekstran 40 atau
plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB.
Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.
· Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan
kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian
transfusi darah segar.
· Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg
BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.
· Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis
dankadar hematokrit.
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan
harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan
cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari
kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam.

b. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas
darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.

II. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
· Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan kematian pada anak dan
remaja.
· Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi
kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.
· Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja,
kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan
dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk
pembawa vector banyak ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah
yang lembab.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus menerus
selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan gusi, neyri
epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati,
mual dan nafsu makan menurun
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh,
sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
 Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang terjangkit
DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit yang perna diderita
dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan,
Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga yang
menderita penyakit ini dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena
penyakit ini ditularkan lewat gigitan nyamuk.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
7. Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah
lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas
bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan
ban bekas. Tempat –tempat seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis
ini. Perlu ditanyakan pula apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun
juga dapat terulang kapan-kapan
8. Riwayat Tumbuh Kembang

9. Pengkajian Per Sistem

a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris,
perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi
DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade
III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut,
hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa,
pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat
menelan, dapat hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat
kencing, kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet,
terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

B. Diagnosa Dan Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus v Tekanan darah, nadi,
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering v Tidak ada tanda tanda
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
Hasil
NOC: NIC : Fluid management
v Fluid balance · Timbang popok/pembalut
v Hydration jika diperlukan
v Nutritional Status : Food · Pertahankan catatan intake
and Fluid Intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil : · Monitor status hidrasi (
v Mempertahankan urine kelembaban membran
output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik ),
normal, HT normal jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang
suhu tubuh dalam batas sesuai dengan retensi cairan
normal (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
dehidrasi, Elastisitas
· Monitor vital sign
turgor kulit baik,· Monitor masukan
membran mukosa makanan / cairan dan hitung
lembab, tidak ada rasa intake kalori harian
haus yang berlebihan · Kolaborasi pemberian
cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
· Berikan diuretik sesuai
interuksi
· Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
· Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
· Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
· Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC : Fluid management
v Electrolit and acid base · Timbang popok/pembalut
balance jika diperlukan
v Fluid balance · Pertahankan catatan intake
v Hydration dan output yang akurat
Kriteria Hasil: · Pasang urin kateter jika
v Terbebas dari edema, diperlukan
efusi, anaskara · Monitor hasil lAb yang
v Bunyi nafas bersih, tidak sesuai dengan retensi cairan
ada dyspneu/ortopneu (BUN , Hmt , osmolalitas
 berubah, peningkatan CVP v
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas, v
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit v Terbebas dari kelelahan,
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis v Menjelaskanindikator
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
Terbebas dari distensi urin )
vena jugularis, reflek · Monitor status
hepatojugular (+) hemodinamik termasuk CVP,
Memelihara tekanan MAP, PAP, dan PCWP
vena sentral, tekanan · Monitor vital sign
kapiler paru, output · Monitor indikasi retensi /
jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles,
dalam batas normal CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
kecemasan atau
· Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan · Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
kelebihan cairan intake kalori harian
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik sesuai
interuksi
· Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
· Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
· Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll
)
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan
elektrolit urine
· Monitor serum dan
osmilalitas urine
· Monitor BP, HR, dan RR
· Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar intake
dan output
· Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
 dan penambahan BB
· Monitor tanda dan gejala
dari odema
· Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC : Pain Management

Definisi : v Pain Level, § Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak v Pain control, secara komprehensif
menyenangkan dan v Comfort level termasuk lokasi,
pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
muncul secara aktual atau v Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
potensial kerusakan jaringan nyeri (tahu penyebab presipitasi
atau menggambarkan adanya nyeri, mampu § Observasi reaksi nonverbal
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
Nyeri Internasional): nonfarmakologi untuk § Gunakan teknik komunikasi
serangan mendadak atau mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
pelan intensitasnya dari mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang v Melaporkan bahwa nyeri § Kaji kultur yang
dapat diantisipasi dengan berkurang dengan mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi menggunakan § Evaluasi pengalaman nyeri
dan dengan durasi kurang dari manajemen nyeri masa lampau
6 bulan. v Mampu mengenali nyeri § Evaluasi bersama pasien dan
(skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
- Laporan secara verbal atau nyeri) masa lampau
non verbal v Menyatakan rasa
§ Bantu pasien dan keluarga
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri untuk mencari dan
- Posisi antalgic untuk berkurang menemukan dukungan
menghindari nyeri v Tanda vital dalam§ Kontrol lingkungan yang
- Gerakan melindungi rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati seperti suhu ruangan,
- Muka topeng pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata § Kurangi faktor presipitasi
sayu, tampak capek, sulit atau nyeri
gerakan kacau, menyeringai) § Pilih dan lakukan penanganan
- Terfokus pada diri sendiri nyeri (farmakologi, non
- Fokus menyempit farmakologi dan inter
(penurunan persepsi waktu, personal)
kerusakan proses berpikir, § Kaji tipe dan sumber nyeri
penurunan interaksi dengan untuk menentukan intervensi
orang dan lingkungan) § Ajarkan tentang teknik non
- Tingkah laku distraksi, farmakologi
contoh : jalan-jalan, menemui § Berikan analgetik untuk
orang lain dan/atau aktivitas, mengurangi nyeri
aktivitas berulang-ulang) § Evaluasi keefektifan kontrol
- Respon autonom (seperti nyeri
diaphoresis, perubahan § Tingkatkan istirahat
tekanan darah, perubahan § Kolaborasikan dengan dokter
nafas, nadi dan dilatasi pupil) jika ada keluhan dan tindakan
- Perubahan autonomic nyeri tidak berhasil
dalam tonus otot (mungkin § Monitor penerimaan tentang
dalam rentang dari lemah ke manajemen nyeri
kaku) Analgesic Administration
- Tingkah laku ekspresif § Tentukan lokasi, karakteristik,
(contoh : gelisah, merintih, kualitas, dan derajat nyeri
menangis, waspada, iritabel, sebelum pemberian obat
nafas panjang/berkeluh § Cek instruksi dokter tentang
kesah) jenis obat, dosis, dan
- Perubahan dalam nafsu frekuensi
makan dan minum § Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
Faktor yang berhubungan : diperlukan atau kombinasi
Agen injuri (biologi, kimia, dari analgesik ketika
fisik, psikologis) pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)

4 Hipertermia NOC : NIC :Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik Thermoregulation § Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Kriteria Hasil : mungkin
v Suhu tubuh dalam § Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal § Monitor warna dan suhu kulit
· kenaikan suhu tubuh diatasv Nadi dan RR dalam § Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal rentang normal dan RR
· serangan atau konvulsi v Tidak ada perubahan § Monitor penurunan tingkat
(kejang) warna kulit dan tidak kesadaran
· kulit kemerahan ada pusing § Monitor WBC, Hb, dan Hct
· pertambahan RR § Monitor intake dan output
· takikardi § Berikan anti piretik
· saat disentuh tangan terasa § Berikan pengobatan untuk
hangat mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
Faktor faktor yang § Lakukan tapid sponge
berhubungan : § Kolaborasipemberian cairan
- penyakit/ trauma intravena
- peningkatan metabolisme § Kompres pasien pada lipat
- aktivitas yang berlebih paha dan aksila
- pengaruh § Tingkatkan sirkulasi udara
medikasi/anastesi § Berikan pengobatan untuk
- mencegah terjadinya
ketidakmampuan/penur menggigil
unan kemampuan untuk
berkeringat Temperature regulation
- terpapar dilingkungan § Monitor suhu minimal tiap 2
panas jam
- dehidrasi § Rencanakan monitoring suhu
- pakaian yang tidak tepat secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
§ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 § Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : food Nutrition Management
tubuh and Fluid Intake § Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidakv Nutritional Status : § Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan nutrient Intake untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. v Weight control kalori dan nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : v Adanya peningkatan § Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
di bawah ideal dengan tujuan § Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake v Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari dengan tinggi badan vitamin C
RDA (Recomended Daily v Mampumengidentifikasi§ Berikan substansi gula
Allowance) kebutuhan nutrisi § Yakinkan diet yang dimakan
- Membran mukosa dan v Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat
konjungtiva pucat malnutrisi untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang v Menunjukkan § Berikan makanan yang terpilih
digunakan untuk peningkatan fungsi ( sudah dikonsultasikan
menelan/mengunyah pengecapan dari dengan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga menelan § Ajarkan pasien bagaimana
mulut v Tidak terjadi penurunan membuat catatan makanan
- Mudah merasa kenyang, berat badan yang harian.
sesaat setelah mengunyah berarti § Monitor jumlah nutrisi dan
makanan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta § Berikan informasi tentang
adanya kekurangan makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya § Kaji kemampuan pasien untuk
perubahan sensasi rasa mendapatkan nutrisi yang
- Perasaan ketidakmampuan dibutuhkan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan § BB pasien dalam batas normal
makanan cukup § Monitor adanya penurunan
- Keengganan untuk makan berat badan
 - Kram pada abdomen § Monitor tipe dan jumlah
- Tonus otot jelek aktivitas yang biasa
- Nyeri abdominal dengan dilakukan
atau tanpa patologi § Monitor interaksi anak atau
- Kurang berminat terhadap orangtua selama makan
makanan § Monitor lingkungan selama
- Pembuluh darah kapiler makan
mulai rapuh § Jadwalkan pengobatan dan
- Diare dan atau steatorrhea tindakan tidak selama jam
- Kehilangan rambut yang makan
cukup banyak (rontok) § Monitor kulit kering dan
- Suara usus hiperaktif perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, § Monitor turgor kulit
misinformasi § Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Faktor-faktor yang § Monitor mual dan muntah
berhubungan : § Monitor kadar albumin, total
Ketidakmampuan pemasukan protein, Hb, dan kadar Ht
atau mencerna makanan atau § Monitor makanan kesukaan
mengabsorpsi zat-zat gizi § Monitor pertumbuhan dan
berhubungan dengan faktor perkembangan
biologis, psikologis atau § Monitor pucat, kemerahan,
ekonomi. dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resikov Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogenv Knowledge : Infection infeksi)
control · Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko : v Risk control setelah dipakai pasien lain
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil : · Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan v Klien bebas dari tanda · Batasi pengunjung bila
pengetahuan untuk dan gejala infeksi perlu
menghindari paparan patogenv Mendeskripsikan proses · Instruksikan pada
- Trauma penularan penyakit, pengunjung untuk mencuci
- Kerusakan jaringan dan factor yang tangan saat berkunjung dan
peningkatan paparan mempengaruhi setelah berkunjung
lingkungan penularan serta meninggalkan pasien
- Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, · Gunakan sabun
- Agen farmasi v Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
(imunosupresan) kemampuan untuk tangan
- Malnutrisi mencegah timbulnya · Cuci tangan setiap
- Peningkatan paparan infeksi sebelum dan sesudah
 lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum v
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
v Jumlah leukosit dalam tindakan kperawtan
batas normal · Gunakan baju, sarung
Menunjukkan perilaku tangan sebagai alat pelindung
hidup sehat · Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
· Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
· Gunakan kateter
intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
· Tingktkan intake nutrisi
· Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
· Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
· Monitor hitung granulosit,
WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
· Pertahankan teknik isolasi
k/p
· Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
· Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Ajarkan cara menghindari

7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif
NOC : NIC : Teaching : disease
v Kowlwdge : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang
v Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
v Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang ini berhubungan dengan
penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program cara yang tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan
v Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul
mampu melaksanakan pada penyakit, dengan cara
prosedur yang yang tepat
dijelaskan secara benar4. Gambarkan proses
v Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan
dijelaskan perawat/tim penyebab, dengna cara yang
kesehatan lainnya. tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
 dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
 Daftar Pustaka

Marsjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II Jilid I. Jakarta : Media Aesculopius
Pusponegoro.H.D., dkk, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak. Edisi I. Ikatan
Dokter Anak Indonesia. Ralph & Rosenberg, 2003. Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2005-2006, Philadelphia