Anda di halaman 1dari 6

Model: 01/Gudep/PP

DATA KEANGGOTAAN GUGUSDEPAN


Pa/Pi
Sampai dengan tanggal ............................. 20….
Nomor Gugusdepan : ………………… Kwarran ………………….. Kwarcab …………………
Alamat ……………………………………………………..……. Nomor Telepon ……………..

1. Peserta didik
No Gol. Syarat Kecakapan Umum Syarat Kecakapan Khusus Garuda Teladan Ket
Calon Mula Bantu Tata
1. Siaga

Calon Ramu Rakit Terap Purwa Madya Utama


2. Penggalang

Calon Bintara Laksana Purwa Madya Utama


3. Penegak

4. Pabdega Calon Pandega Purwa Madya Utama

2. Pembina Pramuka

Tempat dan Pendidikan


No Nama Lengkap Pa/Pi Ket
Tanggal Lahir Kepramukaan Umum

3. Pembina Pramuka
Jabatan Ket
No Nama Lengkap Pa/Pi
Mabigus Umum
4. Rekapitulasi Data Anggota
Peserta didik : Siaga ......................................
Penggalang ......................................
Penegak ......................................
Pandega ......................................
Jumlah ...................................... = .......................
Pembina Pramuka Pa ....................... Pa ....................... = .......................
Mabigus Pi ....................... Pi ....................... = .......................
Jumlah Seluruhnya = .......................

5. Kegiatan
a. Latihan Satuan
No. Latihan Hari Jam Tempat
1. Siaga
2. Penggalang
3. Penegak
4. Pandega

b. Keikutsertaan Anggota Gudep pada kegiatan Saka dan Dewan Kerja

Satuan Karya Dewan Kerja


Bakti Husada

Bhayangkara

Taruna Bumi

Wirakartika
Wanabakti
Dirgantara

No. Golongan

Nasional
Kencana

Ranting

Cabang

Daerah
Bahari

1. Penegak
2. Pandega
3. Pembina

6. Dukungan Sarana dan Prasarana

No. Sarana Satuan Keterangan


1. Sanggara Bakti
2. Lapangan Kegiatan
3. Peralatan Kegiatan
4. Tenda
5. Buku Administrasi
6. Dana Dari
a. Iuran Anggota Rp
b. Bantuan Mabigus Rp
c. Sumber Lain Rp
Jumlah Rp

Mengetahui, Wonogiri, ........................................


Majelis Pembimbing Pembina Gugusdepan
Gudep ..........................

( ______________________) ( ______________________)
LAPORAN DATA KEANGGOTAAN
Sampai dengan tanggal .................................... 20 ….

Kwarran : Kwarcab : Kwarda :


Alamat : Telepon No.

DATA POTENSI ANGGOTA MUDA


TANDA KECAKAPAN UMUM
NO PESERTA DIDIK TKK GARUDA TELADAN
CALON MULA BANTU TATA
1 PRAMUKA PA
SIAGA PI
JML
CALON RAMU RAKIT TERAP
2 PRAMUKA PA
PENGGALANG PI
JML
CALON BANTARA LAKSANA
3 PRAMUKA PA
PENEGAK PI
JML
CALON PANDEGA
4 PRAMUKA PA
PENDEGA PI
JML
S G T D
5 PRAMUKA PA
LUAR BIASA PI
JML

6 JUMLAH PA
PESERTA PI
DIDIK
JML

DATA POTENSI ANGGOTA DEWASA


BELUM
NO ANGGOTA DEWASA JUMLAH KOS KMD KML KET
KURSUS
1 PEMBINA SIAGA PA
PI
JML
2 PEMBINA PA
PENGGALANG PI
JML
3 PEMBINA PENEGAK PA
PI
JML
4 PEMBINA PENDEGA PA
PI
JML
5 JUMLAH PA
PI
JML
JUMLAH KPD KML

1 PELATIH MAHIR PA
SIAGA PI
JML
2 PELATIH MAHIR PA
SIAGA PI
JML
3 PELATIH MAHIR PA
SIAGA PI
JML
4 PELATIH MAHIR PA
SIAGA PI
JML

6. ANGGOTA DEWASA PENERIMA TANDA PENGHARGAAN

NO JENIS TP PUTRA PUTRI JUMLAH


1 MELATI
2 DARMA BAKTI
3 KARYA BAKTI
4 PW I
5 PW II
6 PW III
7 PW IV
8 PW V
9 PW VI
10 PW VII
11 PW VIII
12 PW IX
13 PW X

MABI, ANDALAN, DAN STAF


NO JENIS TP PUTRA PUTRI JUMLAH
1 MELATI
2 DARMA BAKTI
3 KARYA BAKTI
4 PW I

Mengetahui, Wonogiri, ........................................


Majelis Pembimbing Cabang/Ranting *) Kwartir Cabang/Ranting *)
....................................... .......................................

( ______________________) ( ______________________)
LAPORAN DATA ORGANISASI KWARTIR
Sampai dengan tanggal .................................... 20 ….

Kwarran : Kwarcab : Kwarda :


Alamat : Telepon No.

1. Musyawarah terakhir tgl. : .......................................20.... s.d. .................................. 20.....


Bertempat di : ..................................................................................
2. Rapat kerja terakhir tgl. :
Bertempat di : ..................................................................................
3. Rencana Kerja (Hasil Musyawarah) : Telah dikirim/Terlampir
4. Program Kerja (Hasil Raker) : Telah dikirim/Terlampir
5. Susunan Personal Kwartir : Telah dikirim/Terlampir
a. Andalan : Pa ............................................ orang
Pi ............................................ orang
Jumlah : ................................... orang
b. Majelis Pembimbing : Pa ............................................ orang
Pi ............................................ orang
Jumlah : ................................... orang
c. Dewan Kerja : Pa ............................................ orang
Pi ............................................ orang
Jumlah : ................................... orang
d. Staf/Karyawan Kwartir : Pa ............................................ orang
Pi ............................................ orang
Jumlah : ................................... orang

6. SATUAN KARYA PRAMUKA

PIMPINAN PAMONG INSTRUK ANGGOTA


NO SATUAN KARYA JUMLAH JUMLAH
SAKA SAKA TUR SAKA SAKA
1 BAHARI PA
PI
JML
2 BAKTI HUSADA PA
PI
JML
3 BHAYANGKARA PA
PI
JML
4 DIRGANTARA PA
PI
JML
5 KENCANA PA
PI
JML
6 TARUNA BUMI PA
PI
JML
7 WANABAKTI PA
PI
JML
8 BINA SOSIAL PA
PI
JML
9 PARIWISATA PA
PI
JML
10 WIRAKARTIKA PA
PI
JML
11 KALPATARU PA
PI
JML

7. Jumlah Kwartir dan Sarana

a. Kwartir ..................................... : ..................................................................


b. Kwartir ..................................... : ..................................................................
c. Koordinator Gudep : ..................................................................
d. Gugusdepan
1) Gudep Wilayah : ..................................................................
2) Gudep berpangkalan di sekolah : ..................................................................
3) Gudep berpangkalan di kampus : ..................................................................
4) Gudep berpangkalan di : ..................................................................

8. Dukungan Sarana/Prasarana
Uraian Milik Kwarcab Milik Kwarda