BED SIDE TEACHING (BST)

BRONCHIOLITIS

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Achmad Hafiedz Azis K 12100109009

Preseptor:
Hana Sofia Rachman dr., Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
BANDUNG
2010
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. MR
 J. Kelamin : Laki-laki
 Usia : 8 Bulan
 Status : Anak kandung
 Anak ke- : 2 dari 2 bersaudara
 Alamat : Cibereum
 Masuk Rumah Sakit : 10-10-2010
 Diperiksa Tanggal : 11-10-2010

IDENTITAS KELUARGA (ORANG TUA)

Ayah
 Nama : Tn. E
 Umur : 28 tahun
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Cibereum

Ibu
 Nama : Ny. I
 Umur : 25 tahun
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
 Alamat : Cibereum

ANAMNESA

Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas, yang terjadi secara bertahap dan
makin lama makin bertambah berat. Ibu pasien mengaku sesak tidak berhubungan dengan
aktifitas, dan tidak dipengaruhi cuaca atau siang malam. Ibu mengaku tidak ada yang
memperingan atau memperberat sesak nafas tersebut.
Ibu mengaku keluhan sesak disertai dengan sedikit kebiruan pada sekitar mulut yang
hilang dengan sendirinya, namun tidak ditemukan pada jari-jari. Sejak 7 hari SMRS, pasien
mengalami panas badan yang cukup tinggi (ibu tidak mengukur menggunakan termometer),
siang sama dengan malam. Ibu pasien mengaku, 2 hari kemudian pasien mengalami batuk-
pilek. Batuk terdengar seperti berdahak, namun tidak keluar. Cairan pilek sedikit kental
namun berwarna bening.Pasien juga mengeluh mencret 1 kali, tanpa disertai lendir atau
darah.
Keluhan sesak tidak disertai dengan adanya suara nafas berbunyi mengi atau
mengorok, juga tidak disertai dengan adanya muntah atau bengkak pada kedua kelopak mata.
Riwayat tersedak sebelum timbul sesak nafas disangkal. Buang air kecil tidak ada kelainan.
Pada saat panas badan tidak disertai dengan kejang maupun penurunan kesadaran,
tidak ada penurunan nafsu makan (masih mau minum). Karena keluhan panas badan dan
batuk pilek tersebut, pasien dibawa ke puskesmas (5 hari SMRS) dan diberikan obat batuk
dan penurun panas (namun ibut tidak mengetahui obatnya apa), karena keluhan tidak
membaik dan disertai sesak nafas, ibu membawa pasien ke dokter dan disarankan untuk
dirawat. Dokter pada saat itu mendiagnosis radang saluran nafas. Pasien baru pertama kali
menderita sakit seperti ini.

Riwayat penyakit terdahulu

Tidak terdapat riwayat penyakit yang berat sebelumnya.

Riwayat Keluarga
 Sebelum pasien sakit, ibu pasien mengalami pilek.
 Tidak ada riwayat keluhan yang sama seperti pasien.
 Tidak ada riwayat keluarga dengan batuk kronik, keluarga dengan pengobatan 6 bulan
yang tinggal serumah.
 Tidak ada riwayat asma atau alergi.
 Tidak ada riwayat penyakit jantung bawaan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama kahamilan, ibu kontrol rutin di bidan. Tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan lain selain vitamin yang diberikan bidan. Demam, peningkatan tekanan darah,
pendarahan dan sakit berat lainnya disangkal. Selama hamil tidak pernah memelihara
binatang pelihaaan seperti kucing, unggas, anjing, dll.

Bayi dilahirkan tanggal 14 Februari 2010 dengan jenis kelamin laki-laki dari ibu
P2A0 pada usia kehamilan 9 bulan dengan berat lahir 3500 gram, panjang badan ±50 cm, dan
bayi langsung menangis. Bayi tunggal lahir secara spontan, letak kepala ditolong oleh bidan.
Tidak ada riwayat persalinan lama, namun ada riwayat ketuban pecah sebelum waktunya.

Riwayat Makanan
 0-6 bulan : ASI eksklusif
 6- sekarang : ASI + Bubur Susu

Riwayat Imunisasi
 BCG, Hepatitis, Polio, DTP sudah sesuai KMS
 Imunisasi Campak belum dilakukan

Riwayat perkembangan
Ibu pasien mengaku sesuai dengan anak kebanyakan
 Berguling-guling (3-4 bulan)
 Duduk (6-7 bulan)
 Merangkak (7-8 bulan)
 Sudah dapat berbicara “mama”, “nenen”
 Kontak mata dan tersenyum ketika diajak main
 Menggapai mainan

Riwayat pengobatan
Pada saat masuk rumah sakit, pasien mengalami sesak nafas, panas badan dan batuk.
Pasien telah dirawat di Rumah Sakit selama 1 hari dan mendapatkan pengobatan berupa obat
suntikan, obat minum dan uap. Selama di RS pasien mengalami perbaikan dan panas badan
turun.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 Kesadaran : composmentis, allert
 Kesan : Pasien sakit sedang, menangis kuat

Tanda vital:

TTV Pasien (Normal) Interpretasi

Suhu 36,6° C 36,5 - 37,5° C Normothermic

Nadi 118 x/menit 80 – 120 x/menit Normal

Respirasi 44 x/menit <50 x/menit normal
Tekanan Darah 100/60 80-100/55-65 Normal

Antropometri:
 Berat Badan : 8,9 kg
 Panjang Badan : 67 cm
 Lingkar Kepala : 45 cm
Status Gizi :
 BB/U : Z-score : 0 – (+2) SD
 PB/U : Z-score : (-2) – (0) SD
 LK/U : Z-score : 0 – (+1) SD
 BB/PB : Z-score : (+1) – (+2) SD
Kesimpulan : Status Gizi Baik

Pemeriksaan khusus
Kepala
 Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan.
 Rambut : Hitam
 Fontanel : Anterior : Terbuka 1x1 cm, datar
 Mata : Letak simetris, anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+),
 Telinga : Simetris, pina elastis, sekret (-/-)
 Wajah : Tidak ada dismorfik. Tanda sindroma tertentu (-)
 Hidung : Simetris, PCH (-), sekret -/-, deviasi septum (-)
 Mulut : Warna merah, lembab, makroglosia (-), labioschisis/palatoschisis (-)
  Faring : Hiperemis (-)
 Gigi geligi : Gigi (-), Gusi baik

Leher
 Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
 KGB : tidak ada pembesaran
 JVP : Sulit dinilai
 Retraksi : Suprasternal (-)

Thoraks
Pulmo
 Inspeksi : Bentuk normal, retraksi (-)
 Palpasi : Pergerakan simetris, VF kiri=Ka
 Perkusi : Sonor Ki=Ka
 Auskultasi : VBS kanan=kiri, wheezing +/+ , ronchi -/-, ekspirasi memanjang,

Cardio
 Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
 Palpasi : Punctum maximum tidak teraba
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : Bunyi jantung nada murni Si, S2, regular. S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar, retraksi epigastrik (-)
 Palpasi : Lembut, hepar 1 cm dibawah arkus costarum, lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas :
 Atas : Bentuk normal, fraktur (-), kuku jari lengkap, sianosis (-),
CRT : <2 detik
 Bawah : Bentuk normal, fraktur (-), kuku jari lengkap, sinosis (-),
CRT : <2 detik
RESUME
Seorang bayi laki-laki berusia 8 bulan dengan status gizi baik, dibawa ibunya ke
rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS, yang terjadi secara bertahap dan
makin lama makin bertambah berat, namun tidak berhubungan dengan aktifitas, dan tidak
dipengaruhi cuaca atau siang malam. Sebelumnya (7 hari SMRS), pasien mengalami panas
badan yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. 2 hari kemudian pasien mengalami
batuk-pilek. Cairan pilek sedikit kental namun berwarna bening.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien terlihat sakit sedang, menangis dan rewel,
status kesadaran compos mentis dan status gizi baik. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan
tachypneu dan pada auskultasi thoraks ditemukan adanya wheezing pada akhir ekspirasi,
pada kedua paru.

DIAGNOSIS BANDING
 Bronchiolitis
 Asma Bronchiole

USULAN PEMERIKSAAN

 Lab darah rutin : Hb,leukosit, Htc, Trombosit,

 AGD

 Foto Thoraks AP

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
 Hb : 11,1 gr/dl
 Leukosit : 6700 sel/mm3
 Ht : 33,1 %
 Trombosit : 355000 sel/mm3

Hasil Thoraks foto :

 Cor, Sinus, Diafragma normal
 Pulmo : Hilus tidak melebar. Paracardial berbercak.
Kesan : Susp, Bronchopneumonia

DIAGNOSIS KERJA
Bronchiolitis
PENATALAKSANAAN
Umum
 Oksigenasi dengan konsentrasi 35-40%
 Posisi nyaman : Posisi supinasi dengan kepala tegak
 Kalori : 80-95 kkal/kgBB  712 – 845,5 kkal
 Infus RL (untuk obat)

Khusus
 Ampicillin
o 8,9 kg x 100-200 mg/kgBB : 890-1780 mg dibagi 4 dosis  220-445 mg/ kali
 Paracetamol
o 8,9 kg x 10-15 mg/kgBB : 89 – 133,5 mg/kali
o 3 x 1 cth
 Nebu :
o Salbutamol : 0,1 – 0,15 mg/BB : 0,89 – 1,3 mg  ½ ampul
o Ambroxol : 0,5/kgBB : 4,5 mg  6 tetes

PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Ad Bonam
 Quo ad Functionam : Ad Bonam