FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SENTRAL STERILISASI
RUMAH SAKIT BUNDA WAY KANAN TAHUN 2018

Ruang/Unit :
Periode/Bln

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
1. Penerimaan alat
a. Petugas menggunakan APD
b. Pengirimaan barang kotor menggunakan kontainer
khusus dan tertutup
c. Kontainer alat kotor di bersihkan secara rutin
2. Pre Clening
a. Petugas menggunakan APD
b. Bersihkan semua kotoran dan di lakukan perendaman
dengan menggunakan larutan enzymatik
c. Buang/ganti larutan enzymatik setelah di pakai
3. Pembersihan
a. Lakukan kebersihan tanga
b. Petugas menggunakan APD (Kaca mata gogle,
sarung tangan, sarung tangan, sepatu/alas kaki,
apron)
4. Ventilasi
a. Ekshause Fan
b. Pertukaran Udara 10X/jam
5. Suhu dan Kelembaban
a. Suhu 18 – 22oC
b. Kelembaban 35-75%
c. Tersedia alur pasca pajanan / SOP
6. Pengelolaan Limbah
a. Tersedia tempat limbah infeksius dan non infeksius ,
bendah tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
c. Tidak melebihi ¾ penuh atau 3 hari
7. Pengemasan dan sterilisasi
a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin sterilisator di bersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator
mekanik, indikator kimia eksternal, internal,
Biological indikator)
8. Penyimpanan barang steril
a. Suhu 18 – 22oC
b. Kelembaban 35-75%
c. Ruangan bertekanan positif (+)
9. Rak penyimpanan
a. 8 inci atau 20,3 cm dari lantai, 2 inci atau 4,5 cm
dari dinding, 18 inci atau 45,7 cm dari langit-langit
b. Petugas menggunakan APD
10. Pengambilan alat steril
a. Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat
steril dan tertutup
b. Kondisi kontainer dalam kondisi bersih
jumlah

di ketahui oleh
Skoring nilai kepatuhan : Petugas Unit
Total YA
x 100 =......%
Total YA dan TIDAK
Yunita Handayani amd.keb
IPCN
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH DI RUANG CSSD
RUMAH SAKIT BUNDA WAY KANAN

TGL /BULAN :

No JENIS KEGIATAN YA TIDAK NA

1 Pemisahan limbah di lakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius di masukkan ke
dalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius di masukkan
ke dalam kantong plastik hitam
4 Limbah sitotatika di masukkan ke
dalam kantong plastik ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh segera di
ikat dan d buang
6 Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah
Sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Plastik limbah di tulis ruangan
9 Tersedia trolly tertutup untuk
trasportasi
JUMLAH

YA
_______________________X 100%
YA +TIDAK

MENGETAHUI DI BUAT OLEH

YUNITA HANDAYANI AMD.KEB IPCN

 LEMBAR MONITORING
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
DI RUANG CSSD
RUMAH SAKIT BUNDA WAY KANAN

TGL/BULAN : ____NOVEMBER 2018

JENIS KEGIATAN YA TIDAK NA

Ada kebijakan penggunaan APD

di Rumah Sakit

Tersedia sarung tangan on streril

di ruang perawatan,intensif,ruang
btindakan sesuai kebutuhan

Tersedia masker di ruang

perawatan,intensif,ruang
btindakan sesuai kebutuhan

Tersedia topi di ruang

perawatan,intensif,ruang
btindakan sesuai kebutuhan

Tersedia apron di ruang

perawatan,intensif,ruang
btindakan sesuai kebutuhan

Tersedia pelindung kaki di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan
sesuai kebutuhan

Tersedia sarung tangan streril di

ruang perawatan,intensif,ruang
btindakan sesuai kebutuhan
Penyimanan APD di lakukan
dengan cara yang bener
JUMLAH

` YA MENGETAHUI DIKETAHUI
_______________________X 100%
YA +TIDAK

YUNITA HANDAYANI AMD.KEB IPCN

 MONITORING KEPATUHAN HAND HYGINE
DI RUANG CSSD RS.BUNDA WAY KANAN

TGL/BLN : ____November 2018

Petugas Nama Moment cuci HH HW Waktu

petugas tangan
1 2 3 4 5 20-30 40-60
CSSD YUNITA

JUMLAH

KETERANGAN:
5 moment cuci tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan asepsis
3. Sebelum terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

YA
_______________________X 100%
YA +TIDAK

MENGETAHUI DI BUAT OLEH

YUNITA HANDAYANI AMD.KEB IPCN