Anda di halaman 1dari 18

Tinjauan Pustaka

DERMATITIS PERIORAL

Disusun Oleh:
CAESAR NURHADIONO R : 0807101050034

Pembimbing :
VELLA

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH 2014
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT penulis ucapkan karena atas berkah dan
rahmatNya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Shalawt dan salam penulis
junjungkan kepada junjungan besar nabi Muhammad SAW beserta sahabat dan
keluarga beliau.
Referat ini berjudul “Dermatitis Perioral” yang merupakan salah satu tugas
penulis dalam menjalani penidikan kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Vella Sp. KK selaku dokter
pembimbing yang telah berkenan membimbing penulis untuk menyempurnakan
tulisan ini.
Penulis sangat berharap kritik dan saran dari pembaca untuk kebaikan
tulisan seoerti ini di kemudian hari. Akhirnya penulis berharao tulisan kecil ini
dapat memberikan manfaat yang besar bagi para pembaca.

Banda Aceh, Febuari 2014

Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ............................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv
DAFTAR TABEL .............................................................................................v

1. Definisi ........................................................................................................1
2. Epidemiologi ...............................................................................................1
3. Klasifikasi ...................................................................................................2
4. Etiopatogenesis ...........................................................................................3
5. Gambaran Klinis .........................................................................................6
6. Derajat dermatitis perioral...........................................................................7
7. Diagnosis Banding ......................................................................................8
8. Tatalaksana................................................................................................10
9. Komplikasi ................................................................................................13
10. Prognosis ...................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................12


DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Lokasi dermatitis perioral............................................................... 1
Gambar 2. CIRD dan dermatitis perioral idiopatik ...........................................2
Gambar 3. Granulomatous periorificial dermatitis ......................................... 3
Gambar 4. Dermatitis perioral...........................................................................6
Gambar 5. Dermatitis perioral pada anak .........................................................7
Gambar 6. Granulomatous periorificial dermatitis ..........................................7
Gambar 7. Contoh Skoring PODSI ...................................................................8
Gambar 8. Algoritma terapi ............................................................................10
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Distribusi lokasi lesi dermatitis perioral ............................................ 2
Tabel 2. Perioral dermatitis severity index .......................................................7
Tabel 3. Diagnosis banding dermatitis perioral ............................................... 9
Tabel 4. Terapi farmakologis dermatitis perioral ............................................11
1. Definisi
Dermatitis perioral merupakan bentuk inflamasi kulit yang terlihat sebagai
papuloeritema, vesikel dan pustula yang timbul terlokalisasi disekitar mulut, hidung
ataupun mata. Dermatitis perioral merupakan sinonim dari rosacea – like
dermatitis.1,2

2. Epidemiologi
Insidensi dermatitis perioral terhitung mencapai 0,5 – 1% di negara industri,
tergantung dari faktor geografis yang ada. Di Jerman didapatkan 6% wanita yang
berkunjung untuk melakukan pemeriksaan kesehatan kulit mengalami dermatitis
perioral, sedangkan hanya 0,3% laki-laki saja yang mengalami dermatitis perioral.
Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, pada anak-anak yang menderita asma
angka kejadian dari dermatitis perioral ini tercatat sebanyak 3% berasal dari
kelompok umur 6 bulan – 18 tahun. Selain itu, menurut hasil penelitian terhadap
lokasi lesi dermatitis perioral didapatkan sekitar 20% dari kasus tiak terjadi pada
perioral (tabel 1).3

Gambar 1. Lokasi dermatitis pada perinasal dan periorbital4


Tabel 1. Distribusi lokasi lesi dermatitis perioral3
Perioral 39%
Perinasal 13%
Periokular 1%
Perioral dan perinasal 14%
Perioral dan periokular 6%
Perinasal dan periokular 6%
Perioral, perinasal, dan periokkular 10%

3. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya dermatitis perioral secara garis besar dapat
dibedakan menjadi dermatitis perioral yang berhubungan dengan penggunaan
kortikosteroid topikal yang merupakan subtipe dari CIRD (corticosteroid-induced
rosacea-like dermatitis) maupun yang tidak berhubungan dengan penggunaan
kortikosteroid topikal (Idiopathic dermatitis perioral). CIRD mempunya tiga
subtipe yang dibagi berdasarkan lokasi anatomi antara lain perioral, centrofacial,
dan diffuse. Dermatitis perioral yang merupakan subtipe dari CIRD merupakan
subtipe paling sering terjadi pada dewasa dan anak-anak. Pada beberapa kasus juga
terjadi pada perinasal dan periokular. Pada subtipe centrofacial terjadi pada pipi
bagian dalam, kelopak mata bagian dalam, hidung dan dahi. Pada subtipe diffuse
terjadi pada seluruh wajah dan seringkali meluas sampai ke leher.4
a. b.

Gambar 2. a.Cortikosteroid induced perioral dermatitis; b. dermatitis perioral


idiopatik4
Dermatitis perioral idiopatik biasanya lebih sering terjadi pada pasien wanita
berusia 20 – 45 tahun meskipun dapat juga terjadi pada pria. Dermatitis perioral
idiopatik juga terjadi pada anak-anak tanpa adanya dominasi gender. Terdapat
varian lainnya dari dermatitis perioral idiopatik yaitu granulomatous periorificial
dermatitis atau Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption (FACE).
Granulomatous periorificial dermatitis paling sering terjadi pada anak-anak ras
Afrika-Amerika dan mungkin juga berhubungan dengan penggunaan kortikosteroid
topikal. Dermatitis perioral idiopatik tidak dipengaruhi oleh penggunaan pasta gigi
berfluoride, pemakaian kosmetik dan pelembab, stress emosional, dan agen
mikrobiologi. Granulomatous periorificial dermatitis lebih sering terjadi pada
anak-anak prepubertas. Pada pasien dengan granulomatous periorificial dermatitis
terdapat lesi erupsi papular yang biasanya berukuran 1 – 3 mm terdapat di sekitar
mulut, hidung dan mata. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan pola
granulomatus, terdapat infiltrat granulomatosa perifolikular yang terdiri dari sel
makrofag epitel, limfosit dan giant sel. Granulomatous periorificial dermatitis
merupakan keadaan self-limited dan tidak terlalu membutuhkan terapi khusus.3,4

Gambar 3 Granulomatous periorificial dermatisis10


4. Etiopatogenesis
Penyebab pasti dermatitis perioral belum diketahui dengan jelas. Penyebab
tersering yang sering teridentifikasi adalah penggunaan kortikosteroid topikal pada
wajah. Dermatitis perioral juga bisa disebabkan karena penggunaan obat
kortikosteroid inhalasi dan kortikosteroid sistemik. Penyebab lain yang
memungkinkan dapat menyebabkan dermatitis perioral adalah kulit kering.
Penggunaan kosmetik, moisturizing cream, dan pasta gigi yang mengandung
fluoride.3
Dermatitis perioral timbul akibat reaksi penolakan dari kulit wajah terhadap
iritasi. Kelainan yang sama juga dapat timbul pada daerah lain, terutama periokular
(periocular dermatitis). Penggunaan kosmetik wajah seperti pembersih ataupun
krim kulit wajah dapat menyebabkan iritasi kulit wajah. Bersamaan dengan itu,
kebanyakan dari pasien memiliki kelainan atopi.3
Pada fase awal, akibat penggunaan obat topikal pada wajah akan menginduksi
gangguan fungsi lapisan epidermis. Hal ini akan menyebabkan pembengkakan
stratum korneum yang disertai gangguan minimal pada fungsi lapisan kulit dan
meningkatnya kehilangan cairan transepidermal (transepidermal water loss).
Kemudian dapat menyebabkan lapisan kulit menjadi lebih tegang dan kering yang
mendesak jaringan sekitarnya akibat kompensasi penggunaan obat topikal.
Penggunaan kortikosteroid, terutama topikal kortikosteroid, sangat berkaitan
erat dengan perubahan pada struktur epidermis dan permeabilitas membran
epidermis, termasuk juga berefek pada penurunan densitas dan maturasi
pembentukan badan lamellar, efek lain yang terjadi adalah penurunan sintesis
enzim oleh lapisan epidermal, penurunan keratinosit dan penipisan lapisan
epidermal.4
Perubahan pada epidermal dan dermal termasuk penipisan stratum korneum
ditandai dengan hilangnya matriks pada lapisan epidermal, pengecilan granular,
peningkatan TEWL, penurunan kolagen dermal, penipisan bagian atas serat elastin
dermal, penguraian lemak epidermal termasuk ceramid dan adanya respon
hipersensitivitas tipe IV.4
Pada pasien dengan kasus dermatitis perioral dan riwayat dermatitis atopik,
memiliki tanda abnormalitas pada stratum korneum yang berhubungan dengan
dermatitis atopik dan kulit atopik yang berefek terjadinya penurunan subfraksi
ceramid spesifik dan lemak lainnya dan dalam beberapa kasus, terjadi mutasi pada
gen fillagrin menyebabkan terjadinya penurunan faktor pelembab alami,
peningkatan TEWL wajah yang merupakan karaktristik utama dari dermatitis
perioral dengan atopik diatesis yang diyakini sebagai faktor resiko yang mungkin
pada perkembangan dermatitis perioral. tanda dan gejala dari akibat sensititivitas
dari kulit wajah yang ada termasuk kulit kering, skuama, edema, priritus, sensasi
panas, rasa terbakar dan nyeri.3,4
Penggunaan topikal kortikosteroid berkepanjangan menyebabkan beberapa
perubahan fungsional dan biologi pada kulit, hal ini dapat menyebabkan respon
pada kulit sehingga menimbulkan penurunan sintesis kolagen dan elastin serta
menyebabkan degradasi matriks dermal dengan penurunan struktur pendukung
pembuluh darah superfisial yang menyebabkan vasodilatasi pada kulit, gambaran
ini dapat dilihat secara klinis sebagai telangietaksis dan eritema diffusa.
Penggunaan topikal kortikosteroid juga dapat mengganggu keseimbangan
homeostasis dari mediator kimiawi yang merubah aliran darah kutaneus yang
merupakan faktor patogenesis utama dari dermatitis perioral.3,4
Hal utama yang menyebabkan eksaserbasi dermatitis perioral yang diikuti
diskontinuitas dari pemakaian topikal kortikosteroid secara tidak teratur yang
tampak terlihat pada akumulasi oksida nitrat endotel (eNO) kulit yang
mengakibatkan dilatasi berlebihan dari pembuluh darah kulit selain itu eNO juga
disebut sebagai faktor relaksasi endotel bawaan yang merupakan vasodilator
endogen yang dihambat oleh glukokortikosteroid termasuk juga penggunaan
topikal kortikosteroid. Selama penggunaan topikal kortikosteroid, timbul
vasokontriksi dan menghambat pelepasan eNO yang menyebabkan dilatasi berlebih
pada vaskular, sebagai hasilnya timbulah gejala klinis seperti eritem, edema, dan
gejala lainya. Hal itu nantinya dapat menyebabkan vasodiltasi yang menetap
sehingga timbul "Trampoline Effect” atau "Neon sign".4
Etiologi yang paling mungkin menyebabkan dermatitis perioral idiopatik
termasuk pasta gigi berfluoride, penggunaan krim pelembab dan kosmetik berlebih,
stress emosional dan faktor mikrobiologi. Bagaimanapun etiologi yang disebutkan
diatas masih sebagai spekulasi, dan tidak ada faktor diatas yang pernah terbukti
berhubungan4
Pada akhirnya menjadi lingkaran setan, menyebabkan iritasi dan kulit semakin
kering bila dengan penggunaan obat topikal lebih lanjut. Reaksi inflamasi yang
ditimbulkan pada akhirnya dapat mengarah ke fase klinis dermatitis perioral. Oleh
karena itu penggunaan kortikosteroid topikal menjadi kontraindikasi pada
dermatitis perioral karena dapat meningkatkan gangguan pada lapisan epitel.4

5. Gambaran klinis
Karakteristiknya adalah keterlibatan daerah sekitar mulut dengan lesi kecil.
Sering juga melibatkan lipatan nasolabial, pipi serta kedua kelopak mata yang
terlihat simetris. Tergantung pada derajat klinis, dermatitis perioral dapat meluas
hingga ke dagu, glabela, bagian lateral kelopak mata bawah, kelopak mata atas, pipi
dan dahi. Diagnosis dibuat secara klinis, akan terlihat eritema dengan tepi tidak rata
disertai papula vesikel yang berbentuk seperti kerucut, kadang disertai pustula
dengan diameter 1 – 2 mm serta pada daerah kulit yang tidak terkena dapat terlihat
kering.5

Gambar 4 Dermatitis perioral7,8


Gejala khas yang sering terlihat adalah sensasi nyeri atau terbakar. Kadang
pasien juga merasakan sensasi tegang pada kulit. Pada dermatitis perioral yang lama
dapat terjadi kolonisasi bakteri yang ditandai adanya papulopustul.6
Faktor yang dapat memperberat dermatitis perioral adalah paparan sina
matahari, sering mencuci wajah dengan sabun pembersih atau penggunaan
kosmetika secara berlebihan serta pemakaian kortikosteroid dengan potensi
menengah dan tinggi.6
Suatu bentuk khusus dari dermatitis perioral adalah lupoid dermatitis perioral
dimana papul terlihat lebih padat dan besar berwarna merah kecoklatan disertai
dengan skuama dan infiltrat. Bentuk granuloma dari lupoid dermatitis perioral pada
anak-anak dinamakan sebagai Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption (FACE).
Bila keadaan ini sembuh tidak akan menyisakan bekas akibat lesi tersebut.6,7

Gambar 5 Dermatitis perioral pada anak11

Gambar 6 Granulomatous periorificial dermatitis4,5


6. Derajat dermatitis perioral
Untuk mengklasifikasikan derajat dermatitis perioral digunakan skor evaluasi
klinis yaitu PODSI (Perioral dermatitis severity index) pada tahun 2005. Nilai
diambil berdasarkan lesi pada kulit seperti eritema, papula, dan skuama kemudian
dihitung dengan skala perhitungan (0 – 3), dengan sub-gradasi (0,5; 1,5; dan 2,5)
dengan nilai maksimal adalah 9.3
Dermatitis perioral derajat ringan terhitung dengan skor 0,5 – 2,5; derajat
sedang 3,0 – 5,5; dan derajat berat 6,0 – 9,0. PODSI biasanya digunakan untuk
evaluasi objektif dari hasil pengobatan ataupun menentukan terapi, tapi dapat juga
digunakan untuk pemeriksaan rutin.3
Penilaian derajat dermatitis perioral dengan menggunakan perioral dermatitis
severity index (PODSI) serta contoh perhitungannya dapat dilihat pada tabel dan
gambar.
Tabel 2 Perioral dermatitis severity index12
Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Kemerahan Ringan, merah jambu, Sedang, merah Berat, merah gelap,
pucar, diskret jelas, belang tersebar, konfluen
Papula sedikit, kecil sekali, Sedang, beberapa, Berat, sangat
berwarna seperti diseminata banyak, kemerahan,
daging berkumpul
Skuama Ringan, halus, sulit Sedang, jelas Berat, besar, luas
dilihat

a. Eritema 0,5; papul 1,0; skuama 0;


PODSI 1,5 (=PODSI ringan)
b. Eritema 1,5; papul 1,5; skuama 0;
PODSI 3,0 (= PODSI sedang)
c. Eritema 1,5; papul 2,0; skuama 0,5;
PODSI 4,0 (= PODSI sedang)
d. Eritema 2,0; papul 1,5; skuama 2,0;
PODSI 5,5 (= PODSI sedang)
e. Eritema 2,5; papul 3,0; skuama 1,5;
PODSI 7,0 (= PODSI berat)
f. Eritema 3,0; papul 3,0; skuama 3,0;
PODSI 9,0 (=PODSI berat)

Gambar 7 contoh skoring PODSI12

7. Diagnosis banding
Secara klinis, dermatitis perioral harus dipisahkan dari berbagai kemungkinan
diagnosis yang ada. Termasuk rosacea, acne, dermatitis seboroik dan dermatitis
kontak. Gambaran khas dermatitiss perioral biasanya dapat dibedakan dengan lesi
inflamasi pada wajah lainnya. Pasien dengan rosacea biasanya memiliki gambaran
telangiektasis dan kemerah-merahan pada muka dengan penyebaran yang lebih luas
mengenai kedua pipi, hidung dan dahi. Dermatitis kontak tampak sebagai lesi
kemerahan, berskuama dan krusta yang timbul di sekitar mulut akibat alergi
terhadap kosmetik lipstik, makanan, kawat gigi dan alat kosmetik lainnya. Lesi
terlihat seperti papula dengan batas yang tidak tegas. Ermatitis kontak juga
seringkali mengenai area kulit lainnya dan dapat didiagnosis dengan patch test.
Akne vulgaris dan dermatitis seboroik tidak mempunyai lokasi dan pola yang sama
dengan dermatitis perioral. Keduanya tersebar lebih luas dan dapat mengenai badan
termasuk muka. Akne vulgaris tampak sebagai komedo dan dermatitis seboroik
tampak skuama.9
Berdasarkan kepustakaan lain, diagnosis banding dari dermatitis perioral
dibagi menjadi non-granuloma dermatitis perioral dan granuloma dermatitis
perioral seperti pada tabel.
Tabel 3 Diagnosis banding dermatitis perioral1
Gangguan Gambaran klinis
Dermatitis perioral non-granuloma
Tersering
Rosacea Terdapat pada hidung, wajah; persisten
eritema dan telangiektasis
Dermatitis seboroik Sering pada lipatan nasolabial; skuama
Dermatitis kontak alergi instrumen musik, pasta gigi
mengandung tar, latex, kawat gigi,
lipstik
Dermatitis kontak iritan Sering pada anak-anak
Lip-licking cheilitis Sering pada anak-anak; skuama; batas
tegas
Diagnosis banding lain
Akne vulgaris Bisa pada tubuh; komedo
Gram-negatif folikulitis Lebih banyak pustula
Demodex foliculorum infestation Pustula tidak khas; pruritus;
immunocompromised
Acrodermatitis enterohepatica Infant dengan akral dan/atau dermatitis
popok
Granuloma dermatitis perioral
Tersering
Granulomatous rosacea Flushing telangiektasis, pustula dan
edema; jelas pada pemeriksaan
histopatologi
Diagnosis banding lain
Blau syndrome Kista sinovial, uveitis, arthritis
granuloma, camptodactyl, papula
Benign cephalic histiocytosis Distribusi diffus pada wajah
8. Tatalaksana
Jika pasien menggunakan steroidm maka langkah pertama pengobatan adalah
segera hentikan pemakaian steroid. Pasien harus diperingatkan untuk tidak
menggunakan steroid karena akan menyebabkan dermatitis perioral. Edukasi
pasien untuk menghentikan pemakaian krim pelembab, krim malam, make-up serta
pasta gigi berfluoride.3
Berdasarkan guideline3 mengenai dermatitis perioral, terapi yang diberikan
menurut perhitungan PODSI, yang bisa dilihat pada algoritma terapi dermatitis
perioral.

Algoritma Terapi
Ringan Sedang Berat

Terapi Zero Terapi antiinflamasi Terapi antiinflamasi


topikal topikal

Cream Indiff* Tidak respon Antibiotik sistemik


dalam 3
Tidak respon dalam 3 minggu minggu
Terapi sistemik maksimal 8
minggu

Antibiotik sistemik

Sembuh

Jika diperlukan, langkah demi langkah bisa diulang kembali

Gambar 8 Algoritma terapi dermatitis perioral3


1. Terapi zero
Terapi zero adalah dengan menghentikan semua penggunaan obat
topikal, terutama kortikosteroid topikal dan kosmetik yang menjadi
faktor penyebab utama. Dalam beberapa studi pada pasien dengan
ermatitis perioral dihentiken pengggunaan obat topikal disertai
pemberian antibiotik sistemik dengan pemberian plasebo memiliki
tingkat kesembuhan yang sama pada kedua pasien tersebut.3
2. Terapi topikal
Berbeda dengan rosacea, tidak ada gold standard dalam pemberian
terapi topikal, namun berdasarkan beberapa hasil penelitian ada terapi
topikal yang apat memberikan perbaikan klinis selain dengan pemberian
zero terapi yaitu, adapalene, asam azelaic, eritromisin topikal, ichthyol,
metronidazole, pimecrolimus, takrolimus, terapi fotodinamik.3
3. Terapi sistemik
Dermatitis perioral jarang membutuhkan terapi sistemik. Tetrasiklin dan
makrolida telah digunakan untuk terapi sementara dari dermatitis
perioral. Terapi sistemik pada dermatitis perioral yang
direkomendasikan adalah tetrasiklin, makrolida, dan isotretinoin.3
Pada kepustakaan lain dinyatakan terapi pada dermatitis perioral dapat
diberikan tetrasiklin, doxysiklin, dan minosiklin oral dalam 8 hingga 10 minggu
kemudian tappering off pada 2 hingga 4 minggu setelahnya. Pada kasus berat lebih
baik diberikan minosiklin atau doksisiklin atau tetrasiklin dosis tinggi. Pada anak
dibawah 8 tahun eritromisin oral direkomendasikan. Terapi antibiotik topikal yang
paling sering diberikan adalah metronidazole. Pilihan lain termasuk klindamisin
atau eritromisin, sulfur topikal, dan asam azelaik serta foto terapi dengan asam 5-
aminolevulinic. Pemberian dan dosis dapat dilihat pada tabel.
Tabel 4 Terapi farmakologis dermatitis perioral1
Topikal Dosis Sistemik Dosis dewasa
Lini pertama Metronidazole Apply bid Tetrasiklin 200 – 500 mg
Doksisiklin 50 – 100 mg
Minosiklin 50 – 100 mg
Lini kedua Eritromisin Apply bid Eritromisin 400 mg
Sulfur topikal Apply bid 30 – 50 mg
Asam azelin Apply bid

9. Komplikasi
Kebanyakan dari kasus dermatitis perioral, non-granuloma ataupun granuloma,
dapat sembuh tanpa ada gejala sisa ataupun kambuh. Meskipun, ada juga laporan
mengenai komplikasi luka akibat garukan yang jarang dilaporkan.1

10. Prognosis
Tanpa pengobatan, dermatitis perioral dapat berlangsung lama hingga
menahun. Pengobatan dengan antibiotik topikal maupun oral yang tepat dapat
memberikan hasil dalam 6 sampai 10 minggu. Dermatitis perioral dapat sembuh
tanpa pengobatan dengan menghindari penggunaan kortikosteroid, pelembab,
make-up dan pasta gigi berfluoride.1,2,3

DAFTAR PUSTAKA
1. GOLDSMITH ag, Stephen IK, Barbara AG, Ami SP, David JL. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine. McGraw Hill. New York; 2008. P. 709 –
12
2. James WG, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of The Skin Clinical
Dermatology 11th Edition. Elsevier. New York; 2012. P. 245 – 6
3. Wollen A, Bibier T, Dirschka T, et al. Guideline of Perioral Dermatitis.
Journal of the German Society of Dermatology 2011; 5: 422 – 9
4. Rosso JD. Management of papulopustular rosacea and perioral dermatitis
with emphasis on iatrogenic causation or exacerbation of inflammatory facial
dermatoses. Journal of Clinical Aesthetic and Dermatology 2011; 4: 20 – 30.
5. Leung A and Barankin B. What’s your diagnosis? Multiple erythematous
papules on a 6 – year – old’s face. Consultant for pediatrician 2013
6. Kihiczak G, Cruz M, Schwarts R. Case report: periorificial dermatitis in
children: an update and description of a child with striking features.
International journal of Dermatology 2009; 48: 304 – 6
7. Kim YJ, Shin JW, Lee JS, et al. Case report: childhhood granulomatous
periorificial dermatitis. Ann Dermatol 2011; 23: 386 – 8
8. Buimir V, Brailo V, Alajbeg I, et al. Case report: allergic contact cheilitis and
perioral dermatitis cause by propolis. Acta dermatovenerol croatica 2012; 20
(3): 187 – 90
9. Abeck D, Geisenfelder B, Nramdt O. Physical sunscreens with high sun
protection factor may cause perioral dermatitis in children. Journal of the
German Society of Dermatology 2009; 8: 701 – 3
10. Yu Y, Scheinman PL. Lip and perioral dermatitis caused by propyl gallate.
Amerocan contact dermatitis society 2010; 21 (2): 118 – 22
11. Clementson B, Smidt A. Case report: periorificial dermatitis due to systemic
corticosteroid in children. Pediatric dermatology 2012; 29 (3): 331 – 2
12. Wollenberg A and Oppel T. Scoring of lesions with the perioral dermatitis
secverity index (PODSI). Acta dermato-venereologica 2006; 86: 251 – 3