Kepada Yth

Kepala UPT. Bahasa

Universitas Syiah Kuala
Di Tempat

Assalammu’alaikum warahmatullah wabarakatuh

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ilham Perdana Sumardi

Nim : 1404104010092

No. Hp : 081278286832

Jurusan : Arsitektur

Fakultas : Teknik

Alamat : Jl. Lingkar Kampus UIN Ar Raniry, Lr. Jepara No.5, Rukoh, Darussalam

Sedang mengikuti paltihan TOEFL dan sedang mengikuti tugas akhir. Oleh karena itu saya memohon
agar pusat Bahasa dapat mnegeluarkan surat keterangan sedang mengikuti pelatihan TOEFL sebagai
untuk perizinan tidak mengikuti tugas akhir. Saya berjanji akan menyelesaikan pelatihan TOEFL/E-
Learning di Pusat Bahasa sampai selesai dan lulus dalam waktu maksimal 40 hari. Apabila saya tidak
menyelesaikan pelatihan TOEFL dalam waktu yang telah ditentukan, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun yang diberikan dan tidak memberi tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bentuk permohonan saya pribadi tanpa paksaan dari
siapapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, 6 Februari 2019

Kepala UPT. Bahasa Pertanda

Prof. Dr. Usman Kasim, M.Ed Ilham Perdana Sumardi

Nip. 1953 120985 03 1003 Nim. 1404104010092