KODE RESPONDEN :.........

KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS HIDUP DENGAN SIKAP PASIEN

GAGAL GINJAL
1. Biodata Responden
Petunjuk pengisian :
1) Isilah data identitas anda dengan lengkap
2) Berilah tanda (√) pada jawaban yang telah tersedia sesuai dengan jawaban
yang saudara pilih.
3) Isilah kuisioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain
Hari, tanggal : ……………………………………
Umur <21 Tahun 21-30 Tahun >50 Tahun
31-40 Tahun 41-50Tahun
1. Tingkat Pendidikan :
SD SLTA Tidak sekolah
SLTP Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan :
IRT Swasta
Pelajar/Mahasiswa PNS
Berilah tanda (√) pada pernyataan yang dianggap benar terhadap pernyataan
pada kuisioner
1. Kuesioner Kualitas Hidup
Keterangan :

S = sering
kk = kadang-kadang
TP = tidak pernah

No Pertanyaan S KK TP
1 Saya dapat melakukan kebersihan diri sendiri seperti:
mandi, gosok gigi, berpakaian, dan lain-lain
2 Saya masih dapat melakukan rutinitas aktifitas olah
raga yang tidak membutuhkan tenaga yang besar
seperti jalan santai, gerak badan ringan
3 Saya menjaga penampilan fisik saya tetap bersih dan
rapi
4 Saya dapat mengatasi komplikasi akibat terapi
hemodialisa
5 Saya merasa sedih dengan kondisi saya saat ini
6 Saya depresi/cemas dengan kondisi saya saat ini
7 Saya sering mengalami ketakutan atau kecemasan
mengenai kesehatan saya
8 Saya dapat mengikuti kegiatan yang diadakan di
sekitar tempat tinggal saya
9 Saya yakin bahwa kepercayaan saya dapat memberi
kekuatan kepada saya
10 Saya menjalin komunikasi yang baik dengan semua
orang
11 Saya menyerahkan hidup saya pada Tuhan
12 Saya dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan
kerja/sekolah
13 Saya puas dengan kehidupan saya sekarang
14 Saya merasa hidup saya berarti
15 Saya merasa gagal menjalani hidup

Sumber: Wahyu Ningsih Lase (2011:6)

2. Kuesioner Sikap
Keterangan:
SS = sangat setuju
S = setuju
TS = tidak setuju
STS = sangat tidak setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik minum
air putih 8 gelas sehari
2 Saya akan mengontrol gula darah saya
3 Saya akan mengontrol tekanan darah saya
4 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik perlu
melakukan diet sehat tertentu
5 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik harus
membatasi asupan garam
6 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik perlu
membatasi asupan protein
7 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik harus
membatasi asupan cairan (sup, es krim, dan buah-
buahan
8 Menurut saya penderita gagal ginjal kronik perlu
mengonsumsi vitamin dan mineral
9 Jika diadakan seminar tentang gagal ginjal kronik
saya akan datang
10 Menurut saya ini adalah cobaan yang diberikan
Tuhan agar saya menjadi manusia yang bersyukur

Sumber: Derry Heppy Fritiwi (2009:4)