1.- La hospitalización pediátrica
Dr. José Ignacio Rodríguez
2.- Aspectos psicosociales
EU Verónica Miranda
3.- Dilemas éticos: casos clìnicos
Dra. Gloria Durán
4.- Prevencion infecciones ( IAAS)
Dra. Marcela Potin, EU Olga Garrido
5.- Hidratación parenteral
Dra. Marcela Potin
6.- Cuidados postoperatorios
Dr. Juan Carlos Pattillo, Dr.
Alejandro González
7.- Síndrome febril sin foco
Dra. Tamara Hirsch
8.- Síndrome febril prolongado
Dra. Cecilia Perret
9.- Infecciones de partes blandas
Dra. Anamaría Peña, Dra. Tamara
Viviani
Editoras: 10. Infecciones osteoarticulares
- Dra. Alejandra Prado, Dra. Tamara
Dra. Marcela Potin
Viviani
Dra. Ida Concha 11. Meningitis viral
Departamento de Pediatría - Dra. Katia Abarca
Facultad de Medicina UC 12. Infección urinaria
- Dra. Marlene Aglony, Dr. Felipe
Desarrollado con el aporte de un Proyecto Cavagnaro
Fondedoc UC 13. Síndrome nefrótico
- Dra. Andrea Vogel
14. Infecciones otorrinolaringológicas
- Dr. José San Martín
15. Síndrome coqueluchoídeo
- Dra. Marcela Monge
16. Laringitis obstructiva
- Dr. Nils Holmgren, Dra. Ida Concha
17. Bronquiolitis
- Dra. Solange Caussade
18. Crísis de asma
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El desarrollo de los hospitales pediátricos es muy reciente. El
primero conocido en el mundo occidental se constituyó en Francia
a fines del siglo XVIII. En julio de 1795, en plena Revolución
Francesa, el edificio de la Maison Royale de l’Enfant-Jésus,
antiguo refugio para las mujeres pobres de Paris, fue refaccionado
y habilitado como asilo para huérfanos (Maison Nationale des
Orphelins), funciones que cumplió hasta 1802. Ese año, un
decreto del Consejo General de Hospitales determinó el traslado
de los huérfanos a otra institución parisina y el antiguo edificio se
transformó en el Hopital des Enfants-Malades, destinado
exclusivamente a menores de 15 años. El establecimiento
constaba de 300 camas y de 59 empleados, incluyendo dos
clínicos y un cirujano. Desde entonces, en el resto de Europa
comenzaron a aparecer importantes hospitales pediátricos, como
el Great Ormond Street en Inglaterra (1852) y el Hospital del
Niño Jesús de Madrid en España (1878).
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1900 en Chile y la orillas del río Mapocho. Manuel Arriarán fue designado
creación del primer administrador del hospital y el Dr. Roberto del Río su director
hospital de niños de técnico, quien asumiría todas las funciones después del
Santiago. Rev Chil
Infect. 2002; 19(2):121-
fallecimiento de Arriarán en 1907. El doctor del Río se mantuvo
123. en el cargo hasta su muerte en 1917, después de lo cual el hospital
de niños pasó a llamarse Hospital Roberto del Río en su
homenaje. En 1938 se construyó el edificio ubicado en Avenida
Independencia.
Evaluación
La Hospitalización El Hospital Clínico de la P. Universidad Católica de Chile se
Pediátrica inauguró en 1940, e inicialmente no contaba con áreas de
hospitalización pediátrica. En 1954 se creó la Cátedra de Pediatría
de nuestra universidad a cargo del Profesor Dr. Julio Meneghello,
realizándose la docencia en forma adscrita a los cursos de la
Universidad de Chile en el Hospital Roberto del Río. Con el fin de
establecer un centro académico independiente, en 1970 la Escuela
de Medicina creó el Departamento de Pediatría, el cual realizó su
actividad clínica en las salas pediátricas del Hospital Dr. Sótero
del Río. Dado el progresivo desarrollo de la Pediatría, en 1977 se
creó el Servicio de Neonatología del Hospital Clínico y,
finalmente, en 1987 se inauguró el Servicio de Pediatría.
Actualmente, nuestra Escuela de Medicina realiza la enseñanza de
la Pediatría de pre y postgrado en nuestro Hospital Clínico y en el
Hospital Dr. Sótero del Río.
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La experiencia de la hospitalización produce en el niño gran
ansiedad, angustia y sufrimiento. Su inmadurez y limitada
capacidad de adaptación al ambiente hospitalario, lo pone en
franca desventaja frente al paciente adulto. Para él, desaparecen
momentáneamente la casa, la escuela, los hermanos, los amigos.
Se interrumpen actividades usuales como el juego, el estudio y el
descanso.
En el nuevo ambiente, el niño(a) se ve obligado a asimilar
múltiples cambios. Tiene que interactuar con muchas personas a
quienes no conoce. Entre ellos, los profesionales de la salud,
quienes usan a veces un lenguaje técnico difícil de comprender,
examinan su cuerpo y lo someten a diversas intervenciones, con
frecuencia dolorosas.
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4. Van Cleve L, Johnson Actividades que aumentan las habilidades para afrontar la
L, Pothier P. Pain hospitalización:
responses of hospitalized
infants and children to 1. Fomentar la visita y permanencia de padres y
venipuncture and
intravenous cannulation.
hermanos, en la habitación con el paciente y disponer de
J Pediatr Nurs. 1996; 11 las veinticuatro horas para visitarlo.
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(3): 161-168.
2. Preparar emocionalmente a los niños y sus padres, en
5. Morrison L, Stress el hospital para cirugía y procedimientos médicos.
and siblings. Paediatr
Nurs. 1997; 9(4): 26-27.
3. Destinar tiempo profesional para lograr la mejor
6. Boyd JR, Hunsberger adaptación posible a través del juego y la conversación
M. Chronically ill con los niños según su edad.
children coping with
repeated hospitalization: 4. Educar a los padres sobre la enfermedad y el cuidado
their perceptions and del niño.
suggested interventions.
J Pediatr Nurs. 1998; 13
(6): 330-42. 5. Incorporar a los padres en la toma de decisiones.
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Conclusiones
El reconocimiento de las causas de estrés psicológico, es
extremadamente importante en el cuidado del niño. Si bien la
enfermedad puede ser de índole temporal, una reacción emocional
adversa puede ser sumamente prolongada.
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hospitalizados.
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Introducción
El desarrollo tecnológico y los nuevos conocimientos en todos los
ámbitos de la ciencia, han ocurrido a pasos agigantados en el
último siglo. La medicina no ha estado alejada de este avance
acelerado. El ansia natural del hombre por saber y la aspiración de
la medicina de poner a disposición de las personas todos los
recursos para conseguir una salud óptima y prolongar la vida, hace
que muchas veces no se detenga a evaluar qué está haciendo.
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informado. Bioética para y que las “flemas la hacen ahogarse”. Ella le cuenta al médico que
Clínicos. Med Clin María tiene una enfermedad neurodegenerativa, que se la
(Barc). 2001;117:99- diagnosticaron cuando tenía 1 año de vida. María ha tenido otros
106.
episodios similares, que han podido manejar en casa, pero esta vez
4. Grupo de Estudio de es más severo.
Ética Clínica de la
Sociedad Médica de La niña está febril con apremio respiratorio, pálida, con cianosis
Santiago. Sobre las peri-oral y saturación de oxigeno de 87%. Destaca una niña
acciones médicas desconectada del medio, con severo retardo del desarrollo
proporcionadas y el uso psicomotor e hipertonía generalizada. La radiografía de tórax
de métodos
extraordinarios de
muestra condensación derecha y el laboratorio es compatible con
tratamiento. Rev Med infección bacteriana. En urgencia se aspiran secreciones y se da
Chile. 2003;131(6):689- oxígeno por mascarilla.
696.
El médico le dice a los padres de María que ya pueden irse a casa,
les entrega una receta, les explica que deben darle antibiótico y
Evaluación que pidan hora para kinesioterapia respiratoria en su consultorio.
Algunos dilemas El médico agrega que dada la condición de base de la niña, no es
éticos en Pediatría recomendable hospitalizarla, ya que no tiene posibilidad de
hopistalaria: Casos sobrevida y que en este caso lo mejor es que la niña esté con su
Clínicos familia hasta el final.
Ante esto, los padres insisten en que no cuentan con los recursos
necesarios para manejar este episodio en su domicilio. Ellos han
luchado mucho por ella, conocen muy bien su enfermedad y
tienen clara conciencia de su estado actual; si éste fuera el final de
su vida no quieren verla sufrir, ya han visto que se alivia con poca
ayuda. El médico accede a los requerimientos de los padres y
decide hospitalizarla, pero les dice que por la enfermedad basal,
no se permitirá el ingreso de María a unidad de cuidados
intermedios y/o intensivos, en caso de requerirlo.
CASO 2
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El médico asume que los padres, sin duda son quienes velarán por
los mejores intereses del menor y por esto intenta lograr un
consenso; sin embargo, aunque la obligación del médico es
respetar la decisión libre del paciente, representado en este caso
por los padres, también tiene la obligación ética de velar por el
derecho de quien no es completamente competente, en este caso
Julio.
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La medida más costo efectiva y con mayor evidencia médica en
prevención de IIH es la higiene de manos pero su adherencia no supera el
30-40%.
En niños la excreción viral (respiratoria y entérica) es más intensa y
prolongada que en los adultos por lo que la transmisión nosocomial se
facilita.
En Pediatría la infección intrahospitalaria más frecuente es la diarrea
aguda.
La precaución adicional más usada en Pediatría es la de contacto.
Definición: Las infecciones asociadas a la atención de salud
(IAAS) corresponden a todo proceso infeccioso general o
localizado que ocurre como consecuencia de la atención de salud
y que no estaba presente ni incubandose al momento de
hospitalizarse. Esta es una denominción mas adecuada ya que
Fig 1. incluye la latención ambulatoria y las infecciones detectadas
despues del alta.
Bibliografía
1. Standard Principles Las IAAS son uno de los principales indicadores de calidad de
for preventing hospital-
acquired infections. atención en salud. Se estima que afectan a un 5% de los pacientes
Journal of Hospital hospitalizados e implican:
Infection. 2001; 47
(Supplement 1):S23– Aumento de la morbilidad: necesidad de procedimientos
S28. diagnósticos y/o terapéuticos adicionales, alteración
importante de las actividades normales del niño.
2. Centers for Disease Costos adicionales: por prolongación de estadía hospitalaria
Control and Prevention. (1 a 25 días adicionales o entre US$ 600 y 40.000/episodio
Guideline for Hand
Hygiene in Health-Care
según el tipo de infección), tratamientos antibióticos,
Settings: exámenes. Impacto en la calidad de vida o pérdida de
Recommendations of the actividad laboral de los padres.
Healthcare Infection Aumento de la mortalidad: estimada en un 6%.
Control Practices Riesgos para el personal de salud.
Advisory Committee and Eventuales problemas médico legales.
the Posibles deterioros de la imagen de una institución.
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task
Force. MMWR. 2002;51
Situación en Chile
(RR16):1-44.
En un año se presentan alrededor de 70.000 IAAS
3. Política de “Higiene
de Manos”. Santiago, • El costo aproximado para el país es de US$ 70.000.000
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Contempla:
higiene de manos (Tabla 1)
uso de guantes cuando sea necesario
uso de barreras protectoras para conjuntivas y mucosas
(guantes, mascarillas, antiparras y pecheras impermeables).
Se debe utilizar en todos los procedimientos con riesgo de
contacto con fluidos corporales o de salpicaduras.
eliminación segura de material cortopunzante, siempre es
responsabilidad del ejecutor al final del procedimiento.
Manos visiblemente
sucias (sangre-fluidos Si No
corporales)
Manos visiblemente Si Si
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limpias
Manos en pacientes
Si No
con C. difficile
Higiene de manos:
Uso de guantes:
Se deben usar guantes indemnes para manipular fluidos (sangre,
heces, orina, expectoración, saliva, secreciones, pus, etc.),
mucosas y piel no intacta, pues todos se consideran
potencialmente infectantes.
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Requerimientos:
Pieza individual (de preferencia) o aislamiento en
cohorte.
Letrero de identificación de color amarillo (fig. 2)
Guantes y pechera en todas las atenciones y en
cualquier actividad que implique entrar la
habitación o tomar contacto con la unidad del niño.
Equipos e insumos individuales.
Aseo de la unidad/pieza 2 veces al día.
Al alta aseo terminal (incluye lavado de frazadas).
Minimizar traslado del paciente: coordinar y avisar
del traslado, mantener la precaución durante
traslado (requiere dos persona) usar letrero en ficha.
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Precaución de gotitas:
Indicaciones:Enfermedad (o sospecha de) enfermedad
meningocóccica, difteria, infección invasiva por
Haemophilus influenzae, coqueluche, infección por
Mycoplasma pneumoniae, infección por adenovirus,
influenza, parotiditis o rubéola.
Requerimientos:
Pieza individual de preferencia (en pieza compartida debe
haber 1 metro o más entre las camas)
Letrero de identificación color verde. (fig. 3)
Mascarilla quirúrgica al estar a menos de un metro de
distancia del paciente.
Equipos e insumos individuales.
Aseo de la unidad diario y terminal.
C. Transmisión aérea o respiratoria:
Precaución respiratoria:
Indicaciones: varicela, sarampión o tuberculosis
pulmonar, SAARS.
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Mascarilla
Mantener
Higiene de antes de
puerta
Manos entrar a la
cerrada
unidad
Requerimientos:
Pieza individual OBLIGATORIA, con acceso de doble puerta
(idealmente con presión negativa).
Letrero de identificación de color azul. (fig. 4)
Mascarilla quirúrgica, colocar antes entrar y sacársela
después de salir de la habitación.
Mascarilla N° 95 (alta eficiencia) si se trata de TBC pulmonar
bacilifera o sospecha de SAARS.
Equipos e insumos individuales.
Aseo de la unidad diario y terminal.
Minimizar los traslados del paciente fuera de su unidad. Si es
indispensable se debe:
- colocar mascarilla al paciente y mantenerla hasta su regreso
(basta la quirúrgica no es necesaria la N°95).
- coordinar previamente el traslado para mantener la
continuidad de la precaución,
- colocar letrero en ficha.
En Pediatría no es infrecuente que se requieran combinaciones de
estas precauciones (ver tabla 3) por ejemplo en el caso de la
varicela se indica precaución aérea y de contacto pues ambas vías
de transmisión son importantes.
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El uso de fluidos por vía parenteral es una práctica frecuente en el
niño hospitalizado y sus principales indicaciones son la
imposibilidad de usar la vía enteral por condiciones medicas o
quirúrgicas así como la deshidratación. Este modulo se referirá
fundamentalmente al tratamiento parenteral de la deshidratación.
Definiciones
Fluidos de reposición : soluciones con una composición similar al
espacio extracelular usadas para reponer perdidas anormales y
tratar la deshidratación.
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Accessed Augo 10, 2008 del agua en relación al niño mayor y adulto.
Proporción de agua corporal total: representa el 78% del peso
Evaluación al nacer y disminuye a valores del adulto(55-60%) solo a los
Hiadratacion parenteral 12 meses.
en el paciente Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un
pediátrico adulto (125 vs 30 ml/ kg /dia)
Relación compartimento extracelular vs intracelular : al nacer
el líquido extracelular (LEC) representa un 40% del peso
corporal y solo se asemeja al adulto(20%) después del año.
Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en
el niño vs. 5 % en adultos
Inmadurez renal : menor capacidad de concentración y de
dilución
Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor superficie
corporal en relación a la masa corporal.
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Tabla 1
Composición del fluido intra y extra celular
Patogenia de la deshidratación:
Disminución de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas
a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos
de la mucosa oral y faríngea o compromiso de conciencia
Aumento de las pérdidas: ej. por vía renal (poliuria osmótica
por diabetes ), vía gastrointestinal en diarrea aguda o vía
perdidas insensibles (piel y respiración) en el golpe de calor
Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc.
Constitución de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural
Combinación de los anteriores
Manifestaciones clínicas:
Anamnesis
Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de líquidos
(hipo o híper tónico)
Historia de sialorrea, odinofagia severa
Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria,
síntomas sugerente de debut de diabetes.
Historia de quemaduras extensas o exposición al sol o calor
en ambiente cerrado
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Tabla 2
Signos clínicos según grado de deshidratación
Síntomas / Deshidratación Deshidratación Deshidratación
Signos leve ( < moderada grave
5%) (5- 10%) ( > 10%)
Nivel de Alerta Letárgico Obnubilado
conciencia
Llene <2 seg. <2 seg. > 2 seg.
capilar
Turgor Normal Disminuido Muy disminuido
piel
Mucosa Normal Seca Muy
oral seca /agrietada
Lagrimas Normal Diminuidas Ausentes
Frecuencia Normal Taquicardia Taquicardia
cardiaca
Resp. Normal Polipnea Polipnea/Hiperpnea
patrón/
frecuencia.
Presión Normal Normal Normal o
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Estudio de Laboratorio
Si se trata de una deshidratación leve a moderada y de causa
evidente habitualmente no se requiere de exámenes de
laboratorio . En caso de niño de aspecto grave , deshidratación
severa o de causa no clara o frente a historia de ingesta de
soluciones orales mal diluidas en lactantes se debe solicitar :
Electrolitos plasmáticos
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Tratamiento
Es esencial identificar la causa de la deshidratación para una
adecuada terapia.
Es necesario tener una estimación del peso del niño para los
cálculos de reposición. Si no es posible pesarlo, el dato puede ser
aportado por la madre o bien la estimación debe hacerse según la
edad del niño (tabla 4 ).
Tabla 4
Estimación de peso según edad (P50 varones NCHS)
Edad Peso (Kg.)
RN 3,5
3 meses 6
6 meses 8
12 meses 10
18 meses 11
24 meses 12
36 meses 14
4 años 16
6 años 20
8 años 25
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10 años 32
FASE II
a- Reposición del déficit
b- Aporte de volumen mantención
c- Estimación pérdidas en próximas horas
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Tabla 5
Composición de soluciones de hidratación
parenteral de uso frecuente
+ * -
Na K CI HCO3- Ca CHO
Solución fisiológica
154 ---- 154 ---- ---- ----
(0.9%)
Solución glucosalina_
77 ---- 77 ---- ---- 2,5
(0.45%)
Ringer Lactato 130,7 4 109 27,5 2,7 ----
Solución glucosada con
77 20 107 ---- ---- 5
electrolitos(*)
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( Fórmula de Holliday)
PESO CORPORAL
mL/dia
( Kg.)
Hasta 10 100 mL/Kg
11 - 20 1 .000 mL + 50 ml/Kg por cada Kg por
encima de 10 Kg.
Mas de 20 1.500 mL + 20 ml/Kg por cada Kg por
encima de 20 Kg.
(basado en 100mL por cada 100kcal consumidas)
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Existe una proporción baja de pacientes pediátricos que luego de una
cirugía requieren ser hospitalizados: recién nacidos, pacientes con
morbilidad asociada, grandes cirugías, o pacientes con complicaciones en
el intra y postoperatorio.
La evaluación y manejo eficiente del dolor postoperatorio es un aspecto
fundamental en todas las edades pediátricas.
En el recién nacido se recomienda independiente del tipo de cirugía
mantenerlo hospitalizado 18-24 horas por el riesgo de apneas.
Las complicaciones más frecuentes en el post operatorio son nauseas,
vómitos, dolor, más raramente apneas y obstrucción de vía aérea.
En cirugías menores la realimentación debe ser precoz iniciándose en la
sala de recuperación.
Bibliografía Si bien más del 70% de la intervenciones quirúrgicas en niños se
realiza en forma ambulatoria, hay un número importante de
1. Tiret L, Nivoche Y, pacientes que requieren ser hospitalizados para su manejo post
Hatton F, Desmonts JM, operatorio.
Vourc'h G.
Complications related to
Los pacientes pediátricos que se hospitalizan después de una
anaesthesia in infants cirugía lo hacen generalmente por:
and children. A
prospective survey of Presentar co morbilidad asociada (Pacientes con cardiopatías,
40240 anaesthetics. daño neurológico, prematurez, etc).
Br J Anaesth. 1988; 61 Haber sido sometidos a cirugías que pueden afectar
(3): 263-269. significativamente la reserva funcional (necesidad de
ventilación mecánica post operatoria, laparotomías,
2. Cohen MM, Cameron toracotomías, cirugía de tumores, quemados, etc).
CB, Duncan PG.
Pediatric anesthesia Presentar eventos intra o postoperatorios no programados.
morbidity and mortality Manejo del dolor post operatorio.
in the perioperative Tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios.
period. Anesth Analg. Continuación de tratamiento (antibióticos en peritonitis,
1990; 70(2):160-167. empiemas, etc).
Necesidad de observación y problemas sociales.
3. Newman DH, Azer
MM, Pitetti RD, Singh Recuperación – período inmediato
S. When is a patient safe
for discharge after
procedural sedation? The
Aún cuando los riesgos operatorios en Pediatría son similares a los
timing of adverse effect de la Cirugía de adultos, los pacientes pediátricos presentan
events in 1367 pediatric algunos desafíos especiales:
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Analgesia
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La importancia del síndrome febril sin foco (SFSF) radica en que si bien la
mayoría son causados por infecciones vírales autolimitadas, un grupo
pequeño puede corresponder a una infección bacteriana seria.
El recién nacido es un grupo de mayor riesgo y requiere un estudio de
laboratorio completo y generalmente de hospitalización.
En el mayor de 2 a 3 meses el estudio y tratamiento dependerán de la
evaluación clínica (anamnesis y examen físico) y del grado de fiebre.
En cualquier grupo etáreo la principal etiología bacteriana del SFSF es la
infección urinaria.
No más de 1- 2 % de los niños con SFSF tienen hemocultivos positivos, de
estos, la gran mayoria son S. pneumoniae.
La fiebre motiva consultas al pediatra y a servicios de urgencia
pediátricos con alta frecuencia. Entre el nacimiento y los dos años
de vida el 65% de los niños consultará por fiebre. El 75% de estos
lo hará con temperaturas de 39°C o menos.
La mayoría de estas serán causadas por una infección
Niño no toxico con preferentemente viral y banal de vías respiratorias altas.
fiebre sin foco
Otro grupo de niños tendrá una infección más localizada o
específica, de gravedad leve a severa, provocada por agentes
bacterianos o virales que pueden ubicarse en diferentes órganos.
En estos casos, una buena anamnesis, el examen físico y
ocasionalmente algún examen de laboratorio, resultan suficientes
para que el clínico localice el foco de infección, haga diagnóstico
e indique el tratamiento adecuado; por ejemplo, otitis media
aguda, neumonía, infección urinaria, artritis, meningitis, influenza,
etc.
Un grupo especial es el de menores de 36 meses que consultan por
fiebre alta, mayor de 39–39,5°C rectal, en que después de una
cuidadosa historia y examen físico no se puede determinar la
causa de la fiebre. Algunos de estos niños pueden estar cursando
una infección bacteriana grave, como meningitis o una
bacteriemia y esto se denomina fiebre sin foco.
Definiciones:
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RGB/mm3 % bacteriemia
<10000 0
<15000 2,7
>15000 16,6
>30000 42,9
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Tabla N° 1
Evolución de la Bacteriemia en niños febriles de 3 – 36
meses
sin tratamiento antimicrobiano (20 estudios)
Evolución %
Fiebre persistente (no necesariamente
56
infeccionbacteriana)
Bacteriemia persistente 21
Meningitis 9
Modfificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J
1992; 11:146- 151.
Tabla N° 2
Riesgo de MBA en niños febriles con bacteriemia oculta
Según organismo causal
Evolución %
S. pneumoniae 8
H.influenzae tipo b 14
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N. meningitidis 58
Modificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J
1992; 11:146- 151
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El síndrome febril prolongado (SFP) es una entidad que genera ansiedad
en los padres y demanda importantes recursos para su estudio.
La etiología corresponde en un 25 a 50% a infecciones, seguida de
neoplasias, causas misceláneas y enfermedades reumatológicas
Entre un 5-10% de SFP quedan sin diagnóstico aún en centros de alta
complejidad
El uso de antibióticos en forma empírica puede dificultar el diagnóstico y
no está recomendado.
El estudio de laboratorio e imágenes debe realizarse en forma escalonada
según resultados y evolución del paciente
Definiciones:
SFP: fiebre que persiste por más de 7 días y no se logra identificar
la causa luego de un estudio de laboratorio inicial.
EPIDEMIOLOGIA
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Enfermedades neoplásicas:
En este grupo la leucemia linfática aguda es la más frecuente en
niños, representando aproximadamente 2/3 de los casos, seguido
por los linfomas.
Causas misceláneas:
La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo
lugar la fiebre por drogas. Aquí se incluye también la fiebre
ficticia.
Enfermedades del tejido conectivo:
Ocupan el tercer lugar en la lista de SFP siendo la artritis
reumatoidea juvenil la más frecuente, representando el 53% de los
casos de fiebre por enfermedad del tejido conectivo. El 80% de las
enfermedades del tejido conectivo se presentan en niños mayores,
especialmente mayores de 6 años.
Sin diagnóstico:
En este grupo la edad juega un rol determinante ya que mientras
mayor es el niño aumenta la probabilidad de no llegar a un
diagnóstico etiológico de su SFP.
Diagnóstico de SFP:
Lo primero es la certificación de la fiebre, lo que puede realizarse
con registros periódicos realizados por los padres o bien
hospitalizando al niño.
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Anamnesis
- Enfermedades pre-existentes.
- Estado de vacunación.
- Consumo de algún medicamento.
- Consumo de alimentos de riesgo.
- Viajes dentro y fuera del país.
- Actividades de riesgo.
- Tenencia de mascotas o contacto con animales.
Examen físico:
Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos que orienten al
diagnóstico entre 25 y 59% de las veces. Si inicialmente es
negativo debe repetirse en forma sucesiva. A pesar de la
disponibilidad de estudios más sofisticados un buen examen físico
no es reemplazable.
Estudio de Laboratorio
Se puede separar en tres etapas
Primera etapa: se sugiere comenzar con exámenes básicos como
hemograma con recuento de plaquetas y VHS, proteína C reactiva,
procalcitonina si está disponible, sedimento de orina.
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Las infecciones de piel y partes blandas son muy frecuentes en niños
sanos y generalmente son causadas por S. aureus y Streptococcus b
hemolítico grupo A.
El impétigo ampollar generalizado o síndrome piel escaldada es causado
por toxinas estafilococias por lo que los cultivos bacterianos son
generalmente negativos.
Un elemento clínico precoz en la fasceitis necrotizante es el dolor
localizado y desproporcionado al aspecto de la lesión cutánea.
El tratamiento antibiótico debe ser sistémico en todas las infecciones de
piel y partes blandas en niños con excepción del impétigo con lesión
única.
Introducción
Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo de consulta
frecuente en Pediatría y abarcan desde formas banales hasta
cuadros que pueden poner en riesgo la vida.
Se clasifican de acuerdo a la profundidad del compromiso en:
Impétigo clásico e Impétigo ampollar o buloso: afecta la
epidermis.
Ectima y erisipela: afecta la dermis.
Forunculosis: afecta al folículo piloso.
Celulitis: afecta hipodermis o tejido subcutáneo.
Figura N° 1 Impetigo Fasceítis necrotizante: afecta la fascia.
Clasico
Se originan generalmente a partir de lesiones de piel por donde
ingresan las bacterias que colonizan en forma transitoria la piel
sana. Menos frecuentemente, en lactantes menores y en el caso de
las celulitis, pueden ser secundarias a bacteriemias.
Impetigo clásico (figura N°1)
Infección superficial de la piel altamente contagiosa que afecta
mayoritariamente a niños preescolares y escolares, más
Figura N° 2 Impetigo frecuentemente en primavera y verano. Los factores
Ampollar O Buloso
predisponentes son mala higiene, hacinamiento, bajo nivel
socioeconómico, pertenencia a instituciones cerradas, lesiones
previas pruriginosas (eccema, pediculosis, sarna).
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Tratamiento:
Figura N° 4 Ectima
- Local: aseo con suero fisiológico, descostraje, antibiótico tópico
( Mupirocina, Acido Fucídico, Bacitracina) 2 veces al día por 7
días.
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negativas y hongos.
Complicaciones:
- Inmediatas: Supurativas y linfadenitis
- Mediatas: Glomerulonefritis aguda
FORUNCULOSIS
Infección del folículo piloso muy común en la adolescencia y
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Etiología: S. aureus.
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b) Hospedero
Hay situaciones especiales que hacen al individuo
susceptible de adquirir infecciones por agentes inhabituales.
Dentro de este grupo se considera a todos los pacientes
inmuno-comprometidos y adictos a drogas endovenosas.
c) Localización
Merece especial mención la IOA de pies, en que por razones
locales de humedad y presencia de infección micótica
interdigital, los agentes involucrados pueden incluir hongos
y/o Pseudomona spp.
Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes con IOA son sintomáticos por uno o
varios días, siendo los síntomas más frecuentes fiebre, dolor
localizado e impotencia funcional.
En OM el dolor es muy intenso incluso en reposo. En AS hay más
impotencia funcional e inflamación de la articulación afectada.
a) Laboratorio general
Hemograma: puede haber recuento de glóbulos blancos normal o
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aumentado.
VHS: elevada en el 90%, alcanza su peak entre el día 3 y 5 y se
mantiene elevada por varias semanas, por lo tanto no sirve para
seguimiento.
c) Microbiología
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d) Imágenes
El estudio de imágenes debe considerarse para confirmar la sospecha
clínica y para obtener mayor información sobre la localización y
extensión del proceso infeccioso y daño de las estructuras óseas y
vecinas.
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Tratamiento
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Tabla 2.-
Agente etiológico y terapia antibiótica de elección en infecciones
osteo-articulares.
Agente ATB EV ATB oral Agente ATB en
resistente alérgicos a
penicilina
S. aureus Cloxacilina Cloxacilina HO-SAMR: Clindamicina
Cefazolina Flucloxacilina Cotrimoxazol Cotrimoxazol
Cefadroxilo Vancomicina
CO-SAMR:
Cotrimoxazol
Clindamicina
S. Penicilina Amoxicilina No hay Cotrimoxazol
pyogenes o
cefadroxilo*
S. Penicilina Amoxicilina Dosis altas Cloramfenicol
pneumoniae de o
Penicilina o Ciprofloxacino
Amoxicilina o
o cotrimoxazol
Ceftriaxona
o
Vancomicina
Kingella Cefalosporinas Cefuroximo Infrecuente Ciprofloxacino
kingae 2 o3 o o
generación Amoxicilina Macrólidos
o
Amikacina
P. Ceftazidima Ciprofloxacino Según No
aeruginosa + antibiograma corresponde
Amikacina
o
Ciprofloxacino
+
Amikacina
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Situaciones especiales
Esta patología puede llegar a constituir una situación de especial
cuidado en las siguientes condiciones:
a) Pacientes inmunosuprimidos: en que por su situación
pueden presentar IOA por cualquier microorganismo:
bacteria, virus, hongo o parásito. Es así que en este grupo de
pacientes se debe afinar muy bien el diagnóstico de la
patología de base, terapia inmunosupresora, otros focos,
infecciones concomitantes, colonización por
microorganismos inhabituales o con resistencia especial.
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La meningitis viral es una entidad que motiva consultas y hospitalización
con frecuencia en especial en periodo de brotes.
En la actualidad los principales agentes etiológicos son los enterovirus,
los que predominan en otoño y verano.
La presentación mas clásica es la de un escolar o adolescente con cefalea
holocranea intensa ,vómitos , fotofobia, fiebre moderada, signos
meníngeos sin otras alteraciones del exámen neurológico .
La evolución de la meningitis por enterovirus es benigna y generalmente
no deja secuelas.
El cito químico de LCR con pleiocitosis de predominio mononuclear con
glucorraquia normal y proteína levemente elevada , Gram y cultivo
negativos son característicos.
El uso de técnicas moleculares como PCR para enterovirus en LCR
permite confirmar la etiología en la mayoría de los casos, sin embargo su
disponibilidad es muy limitada y su costo elevado.
Definición etiología
La meningitis viral es una infección de las meninges producida
por virus, entre los cuales los más frecuentes son los enterovirus.
Forma parte de las llamadas meningitis asépticas, es decir que
aquellas en que no es posible aislar un patógeno por técnicas de
cultivo bacteriano habitual; y de las meningitis a líquido claro, con
líquido cefalorraquídeo (LCR) que no es purulento o turbio como
las de origen bacteriano.
Fig 1. Algoritmo del
enfrentamiento del Otros virus causantes de meningitis son los virus parotiditis, virus
paciente con del Nilo occidental, VIH, HSV especialmente el HSV-2 (HSV-1
meningitis viral
generalmente es causa de encefalitis). Epstein Barr, Varicela
Zoster (VZV), HSV-6, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus
de la coriomeningitis linfocitaria, arbovirus y CMV.
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Indicaciones de hospitalización
Los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria una vez
realizado el diagnóstico. La principal causa de hospitalización es
el descarte de etiología bacteriana en un paciente con compromiso
meníngeo. La cefalea y los vómitos también pueden motivar el
ingreso al hospital para terapía sintomática. En general después de
una punción lumbar alterada debe considerarse la hospitalización
pues el diagnóstico de meningitis genera gran ansiedad. La cefalea
suele aliviarse tras la punción lumbar.
Tratamiento
El reposo en cama es importante en especial despues de una
punción lumbar (2-5 días). Los pacientes requieren soporte
general, con reposición de fluidos y uso de analgésicos. No se
dispone de terapia específica para enterovirus. Estudios con
pleconaril no demostraron claros beneficios (recomendación A) y
la droga no fue aprobada por la FDA, por lo que ya no está
disponible.
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El estudio de un síndrome febril sin foco en lactantes y niños mayores aun
en ausencia de síntomas urinarios debe incluir siempre un sedimento y un
urocultivo.
La muestra de orina en lactantes y niños sin control de esfínteres debe
obtenerse por cateterismo uretral o punción suprapúbica.
El error diagnóstico más frecuente está asociado a la interpretación
errónea de resultados de exámenes de orina recolectados en forma
inadecuada o que han demorado en el traslado al laboratorio.
Un oportuno diagnóstico, estudio y tratamiento asociado a un
seguimiento adecuado previenen el daño renal crónico.
Definición
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia
de síntomas y signos sugerentes asociado a invasión y
multiplicación en la vía urinaria de organismos patógenos
(especialmente bacterias). Estos microorganismos provienen
mayormente de la región perineal (vía ascendente), aunque existen
otras vías de infección menos frecuentes como la vía sistémica
(hematógena) y la vía directa (cirugías urológicas, traumas
abdominales, etc.)
Epidemiología
Flujograma Su incidencia exacta es desconocida en la población pediátrica. Es
diagnóstico y la primera causa de síndrome febril sin foco, de origen bacteriano,
conducta terapéutica
en niños menores de 36 meses.
en ITU
Bibliografía Predomina en los varones durante los primeros 3 meses de vida,
posteriormente es más frecuente en las niñas. En la etapa
1. Cavagnaro F. prepuberal aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los
Infección urinaria en la niños ha tenido un episodio de ITU.
infancia. [revisión]. Rev
Chil Infect. 2005; 22 La recurrencia es muy frecuente (cercana al 30%) en las mujeres,
(2):161-168. a diferencia de los varones en los que está circunscrita al primer
año de vida.
2. Chang S., Shortliffe L.
Pediatric urinary tract
infections. [revisión]. Etiología
Pediatr Clin North Am. Las especies uropatógenas son principalmente de origen intestinal.
2006; 53(3): 379-400. Escherichia coli es el agente más frecuente (86-90%) y el
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En todo niño con un cuadro febril sin foco claro se debe descartar
una ITU.
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Crecimiento pondo-estatural.
Presencia de masas abdominales y/o globo vesical.
En el examen anal evaluar tono del esfínter.
A nivel de columna lumbosacra buscar signos de disrrafia
espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y
desviación de pliegue interglúteo.
En varones buscar epi- o hipospadias, fimosis y balanitis.
En mujeres buscar signos de vulvitis, vaginitis o sinequia de
labios menores.
Diagnóstico (ver flujograma)
Además de los síntomas, signos y un examen de orina sugerente,
el diagnostico debe se confirmado siempre con un urocultivo.
Examen de orina
El examen químico y microscópico de la orina puede evidenciar
proteinuria, leucocituria, piuria, cilindros con inclusiones
leucocitarias, presencia de nitritos y hematuria.
TABLA 1
Sensibilidad y especificidad de algunos componentes del
examen de orina
Analito Sensibilidad % Especificidad %
Nitritos positivos 53 98
Leucocitos* 73 81
Bacterias 81 83
* Sobre 10 leucocitos por uL
Urocultivo
El diagnóstico de ITU se debe confirmar a través del cultivo de
una muestra de orina obtenida en condiciones técnicamente
apropiadas; el error diagnóstico más frecuente está asociado a la
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Tabla 2.
Antimicrobianos más utilizados para el tratamiento
de la ITU en niños.
Dosis
Antimicrobiano Vía Fraccionamiento
(mg/kg/día)
Cefadroxilo ORAL 30 c/12 hrs
Cefuroxima axetil ORAL 30 c/12 hrs
Ciprofloxacino ORAL 20-30 c/12 hrs
Cefixime ORAL 8 c/24 hrs
Cefazolina EV 100 c/8 hrs
Cefuroximo EV 100 c/8 hrs
EV o
Ceftriaxona 50-75 c/24 hrs
IM
EV o
Cefotaxima 100 c/6-8 hrs
IM
Ciprofloxacino EV 20 c/8 - 12 hrs
EV o
Amikacina 15-22 c/12 - 24 hrs
IM
Gentamicina EV 5-7 c/12 - 24 hrs
EV: endovenoso. IM:intramuscular.
Dosis y fraccionamiento no aplicables al periodo neonatal.
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Estudio de imágenes
Incluye
Ecografia renovesical
Cintigrama renal estático (DMSA)
Uretocistografia miccional
Se inicia idealmente durante la hospitalización con una
ultrasonografía renovesical. La Cintigrama renal estático
(DMSA), puede ser realizado durante el episodio agudo para
descartar compromiso parenquimatoso (pielonefritis aguda).
Resulta muy útil frente a un cuadro febril en que sospecha una
ITU pero el urocultivo resulta negativo o no permite concluir (Ej.
uso de antibióticos previos) o hay problemas de adeherencia. El
resto de las imagenes no necesariamente se hacen hospitalizados y
se pueden diferir para despues del alta.
Varones: todos niño varón que presente una infección urinaria sea
alta o baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a
un estudio de imagen inicial con ultrasonografía renovesical y con
uretrocistografía miccional. (Recomendación B).
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El síndrome nefrótico es e la principal causa de síndrome edematoso no
alérgico en el niño.
Su principal etiología es la enfermedad glomerular por cambios mínimos.
El diagnóstico debe ser planteado frente a edema facial asociado a
proteinuria masiva, hipoalbuminemia y dislipidemia.
El pronóstico desde el punto de vista renal es favorable, pero depende de
la respuesta inicial al uso de corticoides.
Epidemiología
El síndrome nefrótico (SN) comprende proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, dislipidemia y edema. La incidencia varía entre
1 a 2 casos por 100.000 habitantes menores de 16 años, siendo
mayor en poblaciones asiáticas y afro-americanas.
Figura 1: edema Etiología
facial en paciente con Puede ser una manifestación clínica de:
síndrome nefrotico
Enfermedad glomerular:
- Enfermedad por Cambios Mínimos (ECM) o Nefrosis
Lipoídea: 80% de los casos (niños entre 2 y 10 años).
- Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS), más
frecuente en adolescentes.
Figura 2 : imagen a - Nefropatía membranosa o Glomerulonefritis
microscopía de luz de membranoproliferativa (< 1% de los casos).
enfermedad por
cambios mínimos: Enfermedad sistémica:
glomérulo de aspecto
normal - Lupus eritematoso sistémico.
- Infecciones virales.
- Vasculitis (menos frecuentes).
- Otras.
Infecciones connatales y enfermedades hereditarias: cuando
debuta durante el primer año de vida.
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d) Profilaxis de infecciones
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e) Profilaxis de trombosis
f) Manejo dislipidemias
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TABLA 1
DEFINICIONES EN SÍNDROME NEFRÓTICO
Síndrome 1. Edema.
nefrótico (SN) 2. Proteinuria > 40 mg/m2/h (o U P/Cr >2).
3. Albuminemia < 2.5 g/dl.
4. Dislipidemia.
Remisión 1. Proteinuria < 4 mg/m2/h (o U P/Cr < 0.2 o
completa cinta reactiva (-) o trazas. durante tres días
consecutivos).
2. Albúmina > 3.5 g/dl.
3. Ausencia de edema.
Remisión parcial 1. Proteinuria > 4 y < 40 mg/m2/h (o U P/Cr >
0.2 y < 2).
2. Reducción del edema.
3. Albúmina > 3 g/dl.
SN respondedor Remisión completa a las 8 semanas de
a esteroides (SNCS) terapia standard con esteroides.
SN resistente a 1. Inicial: (SNCR) Falta de remisión completa
esteroides del primer episodio de SN a las 8 semanas de
terapia con esteroides.
2. Tardío: Falta de remisión completa de
cualquier recaída a las 8 semanas.
SN recaedor > 2 recaídas en 6 meses después del (SNRF)
frecuente episodio inicial o > 4 recaídas en cualquier
período de 12 meses.
SN córtico- > 2 recaídas durante la terapia esteroidal
dependiente (SNCD) o dentro de los 14 días posteriores a
la suspensión de ella.
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El conocimiento de las complicaciones de las infecciones otorrinolaringológicas es
fundamental para hacer un diagnóstico precoz, y así realizar un tratamiento oportuno,
lo que disminuirá su morbimortalidad y los costos.
Complicaciones de la otitis media
El inicio de la era antibiótica significó una importante reducción
de estas complicaciones. Sin embargo, últimamente ha habido un
incremento en el número de ellas, debido a factores como el
aumento de la resistencia bacteriana y a un mayor número de
pacientes con inmunosupresión.
Fig 1. absceso
subperióstico Los niños son más susceptibles que los adultos de desarrollar estas
retroauricular en una complicaciones no sólo por la mayor frecuencia de otitis media a
otomastoiditis aguda esta edad, sino también debido a factores como inmadurez del
sistema inmune, ventilación inadecuada de las cavidades del oído
medio o menor resistencia de las trabéculas óseas a la infección
local.
Otalgia
Cefalea
Aumento de volumen retroauricular
Vértigo
Vómitos
Rigidez de nuca
Parálisis facial
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Complicaciones Intratemporales
Corresponden a: mastoiditis, petrositis, parálisis facial y
laberintitis. Pueden cursar de forma aguda y ocasionalmente de un
modo más solapado.
1.- Mastoiditis
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4.- Laberintitis
Es la inflamación del laberinto u oído interno. Ocurre
habitualmente como complicación de una OMC colesteatomatosa.
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Diagnóstico
Tratamiento
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Celulitis preseptal
Diagnóstico
Tratamiento
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Celulitis orbitaria
Diagnóstico
Tratamiento
Absceso subperióstico
Diagnóstico
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Tratamiento
Diagnóstico
Tratamiento
El drenaje del absceso intraorbitario es realizado por el
oftalmólogo y el de los senos comprometidos por el
otorrinolaringólogo, cirugías que deben realizarse sin demora si se
quiere preservar al menos parcialmente la visión. El tratamiento
antibiótico debe ser endovenoso de amplio espectro.
Diagnóstico
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Tratamiento
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Diagnóstico
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Indicaciones de hospitalización
Menores de 3 meses
Requerimientos de oxígeno
Apneas
Pacientes con problemas serios de alimentación que requieran
hidratación parenteral o alimentación por sonda
Síncope o arritmia
Convulsiones o encefalopatía
Trastornos metabólicos
Complicaciones infecciosas
Tratamiento
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con
estímulos de baja intensidad. Deben evitarse punciones,
kinesioterapia y ayuno prolongado.
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La laringitis obstructiva es frecuente en niños de 6 meses a 5 años y se
presenta en relación a brotes de infección por vírus parainfluenza en los
meses fríos.
El cuadro clínico se inicia con coriza y después de algunas horas o días
bruscamente aparece tos perruna, disfonia, estridor laríngeo, retracción
supraesternal y clavicular.
Las medidas terapeúticas con evidencia nível I son oxigenoterapia,
esteroides y adrenalina nebulizada.
El diagnóstico diferencial debe incluir aspiración de cuerpo extraño,
epiglotitis, traqueitis bacteriana.
Definición
Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada por
estridor, tos perruna y disfonía, que se presenta en brotes de
acuerdo al virus predominante en la población. Usualmente es
precedida por coriza y sólo un porcentaje presenta fiebre. En la
literatura anglosajona se utilizan otros nombres para denominar
esta enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis (LTB).
Etiología
La infección por virus parainfluenza 1-3 (más frecuente),
Influenza, VRS y otros producen inflamación del espacio
subglótico con obstrucción de grado variable que explica la
Bibliografía aparición de síntomas y signos clínicos característicos.
1. Russell K, Wiebe N, Edad
Saenz A, et al.
Glucocorticoids for La edad de presentación oscila entre los 6 meses y 5 años
croup. bronchiolitis. (promedio 18 meses)
[revisión]. Cochrane
Database Syst Rev. Cuadro clínico
2004;(1):CD001955.
Se inicia con coriza, tos y súbitamente (habitualmente durante la
2. Moore M, Little P. noche) la tos se intensifica y hace de intensidad y tonalidad alta
Humidified air (tos perruna), aparece disfonía o afonía y estridor laríngeo (ruido
inhalation for treating inspiratorio que produce el aire a su entrada) y progresivamente
croup. [revisión]. ocurre retracción supraesternal y supraclavicular. En general no
Cochrane Database Syst hay fiebre o esta es moderada. En algunos casos la enfermedad
Rev. 2006; 3:CD002870. progresa y puede aparecer palidez y finalmente fatiga respiratoria
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Signos de hipoxemia:
Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad
notoria.
Palidez intensa y/o cianosis.
Disminución de las retracciones supra e intercostales, no
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Evaluación de la severidad
Oxígeno
Adrenalina
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Corticoesteroides
Son terapia estándar de la laringitis obstructiva. Lo anterior se
sustenta en más de 20 trabajos, diferentes meta-análisis y una
revisión Cochrane recientemente publicada. Los corticoesteroides
han demostrado mejoría clínica durante las siguientes 6 horas a su
administración, disminuyen la necesidad de uso de adrenalina,
disminuyen el número y duración de intubaciones, necesidad de
reintubación, incidencia de hospitalización y la duración de ésta
asi como nuevas consultas en servicio de urgencia (NNT=17)
(Recomendación nivel A). El corticoesteroide más recomendado
es la Dexametasona en dosis única de 0.6 mg/Kg., pero hay
estudios randomizados que han demostrado similar utilidad con
dosis más bajas (0.15- 0.3 mg/kg), aunque con bajo número de
pacientes. Tanto su uso oral como intramuscular son igualmente
efectivos (Recomendación nivel A), aunque se prefiere su
administración oral por su facilidad de administración, a menos
que exista intolerancia por esta vía.
Otras terapias
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Criterios de hospitalización
Absolutas
- Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios
(estridor y retracción en reposo) en las dos horas después
de la terapia (adrenalina y corticoesteroide)
- Presentación grave (Puntaje III-IV) al ingreso al
servicio de urgencia.
Relativas
- Acceso a centro asistencial (por lejanía o por falta de
medio de transporte).
- Sin posibilidad de control clínico.
- Ansiedad de sus cuidadores.
- Visitas repetidas al servicio de urgencia en últimas 24
horas.
- Presentación clínica atípica o por sospecha de
diagnóstico alternativo.
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síndrome de penetración).
- Estridor persistente en reposo más de 48-72 horas posterior al
ingreso al hospital.
- Estridor de mas de 12 horas post extubación ( en aquellos que
fueron intubados)
- Dismorfia craneofacial evidente al examen físico.
- Edad de presentación inhabitual (< 6 meses o > 6 años).
- Falta de respuesta al tratamiento médico.
Complicaciones
Necesidad de intubación (< 1% de los pacientes
hospitalizados).
Traqueítis bacteriana (puede complicar y agravar un cuadro
inicial).
Paro cardiorrespiratorio (puede ocurrir en pacientes no
adecuadamente monitorizados).
Neumonía (poco frecuente).
Criterios de alta
Ausencia de síntomas importantes (estridor o retracción).
Período de 12 horas sin necesidad de nebulización con
adrenalina.
Padres en condiciones de volver a control en caso de
deterioro clínico.
Indicaciones al alta
Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el
uso de aire frío, antipiréticos según necesidad y evitar sobre
abrigo (entregar instructivo ad-hoc).
Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar
su posterior control en pediatría en aquellos pacientes con
estridor moderado o de evolución prolongada.
Derivación al especialista de enfermedades respiratorias ante
la sospecha de condición de base (malformación congénita,
etc.) o recurrencia (croup espasmódico).
Seguimiento
No es necesario el seguimiento en cuadros leves o moderados
de evolución rápida.
Control una semana luego del alta del hospital en aquellos
pacientes con estridor de evolución prolongada (> 1 semana).
Control con el especialista en enfermedades respiratorias en
aquellos con episodio grave, atípico o que requirió estudio
endoscópico durante la hospitalización.
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multicenter,
randomized, double- Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalización, primer caso
Blind, controlled trial of en sala cuna, niño con factores de riesgo, en caso de infección
nebulized epinephrine
in infants with acute
intrahospitalaria.
bronchiolitis.
N Engl J Med Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de
2003;349;1;27-35. inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y
especificidad (80 a 90%).
Evaluación Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el
Bronquiolitis uso de antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto
riesgo, indicar medidas de precaución y educar a los padres en la
evolución y pronóstico del cuadro.
Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad
respiratoria significativa y sin factores de riesgo no tiene
indicación de estudio etiológico.
Rx Tórax: puede ser normal, sin embargo lo más frecuente es la
presencia de hiperinsuflación, atelectasias subsegmentarias o
lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20%
pueden existir zonas de condensación
La radiografía puede ser útil cuando la evolución intrahospitalaria
es tórpida o grave o si se sospecha otro diagnóstico
(recomendación B).
Diagnóstico diferencial
Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia,
ausencia de síntomas de infección viral, respuesta rápida a
broncodilatadores.
Neumonía bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado
general, Rx de tórax sugerente.
Fibrosis quística: antecedentes de ileo meconial, mal
incremento ponderal, diarrea crónica, otitis y sinusitis
crónica, neumonías y bronquitis previas.
Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro,
distress respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de
oxígeno.
Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado
a respuesta paradójica a salbutamol.
Malformaciones congénitas pulmonares: sibilancias
monofónicas, asimetría en auscultación, Rx de tórax o TAC
sugerente.
Cuerpo extraño en tráquea: inicio brusco, sibilancias
monofónicas o estridor, antecedente de síndrome de
penetración, más frecuente en niños preescolares.
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(recomendación B).
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Introducción
Es la manifestación aguda de exacerbación de los síntomas
crónicos del asma. Su presencia es muy importante para el
diagnóstico y suele considerarse un indicador de la severidad de la
enfermedad crónica. Se caracteriza por la presencia de:
sibilancias
tos
Figura 1. Algoritmo de sensación de ahogo o pecho apretado
tratamiento de la crisis
aguda de asma en
grados variables de dificultad respiratoria
urgencias
En el hospital, los principales objetivos del tratamiento de la crisis
de asma son:
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Diagnóstico diferencial
La crisis aguda de asma puede ocurrir como primera
manifestación de la enfermedad. Es en estas condiciones cuando
constituye un desafío diagnóstico. En el período de lactante suele
ser indistinguible de la Bronquiolitis viral. El elemento que
corrobora la existencia de asma es la aparición de nuevos
episodios obstructivos. En niños mayores una crisis de asma se
puede confundir fácilmente con infecciones que producen
obstrucción bronquial. Es así como la infección por virus
influenza o por Mycoplasma y Bordetella pueden presentarse de
forma similar a una crisis de asma. Los antecedentes familiares o
propios de atopía y la existencia de otros miembros de la familia
con asma sugerirán el diagnóstico.
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Influenza.
Mayores de 5 años (con clínica de tos por más de 7 días):
IgM para Mycoplasma.
Gases arteriales: sólo tiene valor como complemento en la
evaluación clínica de un paciente con crisis de asma grave
(hipoxemia persistente o que progresa a fatiga muscular).
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nivel B).
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7. NO prescribir antitusivos.
8. Radiografía de torax luego del alta cuando ha existido
complicaciones: Neumonía, atelectasia lobar, etc.
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Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización.
En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa
principal.
La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los
elementos más importantes para orientar la etiología de la neumonía y su
subsecuente tratamiento.
Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno,
deshidratado, con intolerancia a los antibióticos orales o con una
neumonía con derrame debe ser hospitalizado.
Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen
la reserva funcional o los lactantes menores de 3 meses tienen mayor
riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y deben ser
hospitalizados precozmente.
Definición:
Infección respiratoria baja causada por un agente habitual de la
comunidad, que causa habitualmente fiebre y síntomas
respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retracción costal
asociado a cambios radiológicos pulmonares. El término
Figura 1.- Neumonia
neumonitis se debe reservar para la imagen causada por reacción
lobulo superior
química por aspiración o inhalación. El diagnóstico de
derecho
bronconeumonía corresponde a una descripción
anatomopatológica y no debe usarse en el ámbito clínico. IRA
baja que es un término vago y no aceptado por el CIE
(Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros
Problemas de Salud).
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redonda Lobulo
superior izquierdo No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma
absoluta una neumonía viral de una bacteriana. Teniendo en
cuenta lo anterior, se ha tratado de clasificar en grupos de posibles
agentes, de manera de orientar la terapia:
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Mycoplasma pneumoniae
++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-
Transmisión
La forma de transmisión depende del agente causal de la
neumonía.
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Menores de 6 semanas:
Ampicilina más Cefotaxima endovenoso.
Completar 10-14 días de tratamiento con Amoxicilina o
Cefuroximo. (Recomendación D).
Si sospecha Staphylococcus aureus reemplazar
Ampicilina por Cloxacilina (Recomendación D). Si se
sospecha o demuestra Chlamydia trachomatis:
Eritromicina por 10-14 días. (Recomendación B).
Mayores de 6 semanas y pre-escolares:
Amoxicilina o Ampicilina en el < de 2 años.
Amoxicilina o Penicilina sódica en niños > 2 años.
Completar 7 días de tratamiento en ambos casos.
(Recomendación A)
Escolares:
Amoxicilina oral o Penicilina sódica. Completar 7 días
de tratamiento con Amoxicilina.
Si se sospecha o demuestra Micoplasma pneumoniae o
Chlamydia pneumoniae: Eritromicina por 10 días,
Claritromicina por 10 días o Azitromicina por 5 días.
(Recomendación B)
En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas
considerar presencia de complicación (derrame, neumonía
necrotizante, etc.), evaluar posibilidad de otro agente causante de
la neumonía y mucho menos probable agente resistente a la
terapia inicialmente indicada.
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(Recomendación D).
Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrólido por 10 a 21 días.
(Recomendación D).
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pulmonar.
Dosis de Antibióticos y Antivirales
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día en 3 dosis vo
Azitromicina: 5 mg/kg/día en una dosis vo
Cefuroximo: 30-50 mg/kg/día en 2 dosis vo
Cefuroximo: 50-75 mg/kg/día en 2 dosis ev
Claritromicina: 15 mg/kg/día en 2 dosis vo
Eritromicina: 50 mg/kg/día en 4 dosis vo
Flucloxacilina 100 mg/kg/día en 4 dosis vo
Ampicilina: 100-200 mg/kg/día en 4 dosis ev
Cefotaxima: 100-150 mg/kg/día en 3-4 dosis ev
Penicilina sódica: 200.000 UI/kg/día en 4 dosis ev
Oseltamivir 4 mg/kg /día. Máximo 150 mg /día
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Epidemiología
La neumonía bacteriana es un importante problema de salud
pública, alcanzando en nuestro pais tasas de 2000 a 3000 por
100.000 niños menores de 2 años. Si bien la mayoría evoluciona
en forma favorable y se pueden tratar en forma ambulatoria hay
un proporción que produce complicaciones supurativas que
Figura 1. Estadios del requieren hospitalización . Se estima que entre el 5 y el 10% de las
empiema pleural neumonías bacterianas evolucionan con derrame paraneumónico o
exudado no complicado, pudiendo progresar eventualmente hacia
la formación de un empiema pleural (EP). Esta es la principal
complicación supurativa de la neumonía y requiere tratamiento
antibiótico y hospitalización prolongada. La causa más frecuente
de esta complicación, en nuestro país, es la falta de un tratamiento
antibiótico oportuno y adecuado. Raramente se relaciona a la
virulencia del agente bacteriano.
Otras complicaciones supurativas son:
Figura 2. -neumonia necrotizante
Pleuroneumonia -neumatocele
derecha. -pioneumatocele
-absceso pulmonar
-complicaciones mecánicas: neumotórax y fistula
broncopleuralmonar.
Etiología
Los agentes más frecuentemente involucrados en el empiema
pleural son:
Figura 3. Pulmón - Streptococcus pneumoniae.
blanco. - Staphylococcus aureus.
- Streptococcus pyogenes.
- Haemophilus influenzae sp . Más raramente H.
influenzae tipo b
- Otros: adenovirus, virus influenza y parainfluenza,
Mycoplasma pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis.
En pacientes con neumonías aspirativas, abscesos pulmonares y
abscesos subdiafragmáticos sospechar: bacilos gram negativos y
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guidelines for the diagnóstico de empiema pleural. Si bien se pueden registrar otras
management of características bioquímicas éstas no definen el diagnóstico de
community adquired empiema.
pneumonia in children.
[revisión]. J Infect. 2004;
48:134-138. El empiema pleural tiene distintas fases evolutivas bien definidas :
pleuritis sicca, fase exudativa, fibrinopurulenta y organizativa
3. Rojas MX. Oral (Figura 1).
antibiotics versus
parenteral antibiotics for Empiema tabicado: ocupación del espacio pleural que no muestra
severe pneumonia in desplazamiento en la radiografía de tórax en proyección decúbito
children. [revisión].
Cochrane Database Syst
lateral con rayo horizontal, o presencia de loculaciones o tabiques
Rev. 2006; 2: 1-16. en la ecografía torácica.
4. Alves MG. Fisiopatología del empiema
Amantadine and La presencia de bacterias activa la cascada inflamatoria en las
rimantadine for células mesoteliales, las que liberan citoquinas produciendo la
influenza A in children
and elderly. [revisión]. llegada de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos al espacio pleural,
Cochrane Database Syst generando un desbalance entre la filtración y la reabsorción del
Rev. 2008; 1: 1-63. líquido pleural. A su vez, se activa la cascada de la coagulación,
disminuye la fibrinolisis y el depósito de fibrina en el espacio
pleural,todo lo que produce las loculaciones y o tabicamientos del
Evaluación espacio pleural. Este proceso produce un aumento de la actividad
Complicaciones de la metabólica de las células inflamatorias y bacterias, determinando
neumonía bacteriana un descenso del pH y de los niveles de glucosa en el líquido
pleural, así como un aumento de la concentración de LDH.
Cuadro clínico del empiema
Los síntomas suelen ser los característicos de una neumonía( ver
capitulo), pero con una evolución más tórpida; hay más fiebre,
mayor decaimiento, llanto agudo con la tos, quejido repiratorio ,
dolor torácico y dolor abdominal. En los casos más graves el niño
puede adoptar una posición antiálgica y presentar escoliosis hacia
el lado afectado.
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Estudios microbiológicos
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Toracocentesis repetidas
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Cirugía
Seguimiento
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Pronóstico
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Definición
Aumento de la frecuencia y/o volumen (generalmente mayor a 10
ml/kg/día) de las deposiciones, con disminución de la consistencia
en relación al habito normal de un paciente. La diarrea aguda
(DA) por convención es la que dura menos de 14 días. Se habla de
síndrome disentérico si en las deposiciones hay sangre o
mucosidades.
Figura 1. Algoritmo:
Enfrentamiento del Epidemiología
paciente con diarrea
La diarrea aguda con deshidratación es la principal causa de
aguda
mortalidad en menores de 5 años en países en vías de desarrollo..
En los países desarrollados es también un problema relevante por
su alta demanda de consultas ambulatorias y eventuales
hospitalizaciones. El promedio de episodios de DA es de 5-10 por
año en menores de 5 años en Latinoamérica, y de 2,7 episodios
por año en Chile en los 2 primeros años de vida.
Factores de riesgo para enfermedades diarreicas:
Fig 2.
1) Ambientales: ingesta agua contaminados, problemas sanitarios,
mala higiene personal y doméstica, falta de lactancia materna,
ingesta de alimentos de riesgo (pescado, mariscos, pollo o carnes
rojas crudas o mal cocidas), ingesta de huevos mal cocidos o
potencialmente cualquier alimento preparado por un manipulador
enfermo (brotes)
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treating infectious diarrhoea. gastrointestinal que se presenta en dos o más personas que han
Cochrane Database Syst Rev.
2004;(2):CD003048. comido en una fuente común en las ultimas 72 horas. Sus
etiologías son variadas, Salmonella enteritidis es la principal
3. Phavichitr N, Catto-Smith dentro de las bacterianas.
A. Acute gastroenteritis in
children: what role for
antibacterials? Paediatr ETIOLOGÍA
Drugs. 2003;5(5):279-90.
Actualmente es posible identificar el agente en el 50 a 84% de los
4. Alam NH, Ashraf H.
Treatment of infectious episodios de DA (Tabla 1). Los virus conforman cerca del 40% de
diarrhea in children. Paediatr todos los casos de DA en países en desarrollo. La infección por
Drugs. 2003;5(3):151-65. Rotavirus causa 600.000 muertes al año. Dentro de las bacterias
5. Davidson G, Barnes G, Shigella, E. coli enteropatógena (ECEP), enterohemorragica
Bass D, Cohen M, Fasano A, (ECEH), Salmonella y Campylobacter son las frecuentes. El
Fontaine O, Guandalini S. síndrome disentérico es habitualmente causado en nuestro país son
Infectious diarrhea in
children: Working Group ECEH y Shigella y muy ocasionalmente parásitos como amebas,
Report of the First World Isospora Belli.
Congress of Pediatric
Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition. J
Tabla N° 1: Características y mecanismos patogénicos
Pediatr Gastroenterol Nutr. de agentes causales mas fecuente de diarrea aguda en
2002;35 Suppl 2:S143-50.
Niños
6. SOCIEDAD CHILENA
DE INFECTOLOGIA. Bacterias Patogénicos
COMITÉ DE
MICROBIOLOGÍA E. coli DA y crónica Fecal-oral Adherencia
CLÍNICA, INSTITUTO DE enteropatógena endémica y al
SALUD PUBLICA. (ECEP) epidémicos. enterocito
LABORATORIO DE
REFERENCIA DE Frecuente en
BACTERIOLOGÍA y lactantes. Brotes
UNIVERSIDAD DE nosocomiales
CHILE. INSTITUTO DE
CIENCIAS BIOMÉDICAS, E. coli Diarrea del Fecal-oral Enterotoxinas
FACULTAD DE enterotoxigénica viajero. Diarrea termolabil
MEDICINA. Síndrome
diarreico agudo: (ECET) acuosa y colicos. y
Recomendaciones para el Autolimitada (1-5 termoestable
diagnóstico microbiológico. días)
Rev. chil. infectol. [online].
2002, vol.19, no.2 [citado 28 E. coli Diarrea acuosa y Agua y Adherencia,
Septiembre 2008], p.101- enteroinvasora a veces con alimentos invasión
113. Disponible en la World
Wide Web: (ECEI) sangre y fiebre. contaminados y
<http://www.scielo.cl/scielo Afecta todas destrucción
ISSN 0716-1018. edades.Diarrea tisular por
viajero Muy citotoxinas
similar a en
Evaluación shigelosis intestino
Diarrea Aguda con grueso.
deshidratación E. coli Colitis Agua y Adherencia,
enterohemorrágica hemorrágica alimentos invasión
(ECEH) (cepas contaminados. y
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PATOGENIA
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TABLA N° 2
Síndromes clínicos y agentes en infecciones
gastrointestinales
Sindrome disentérico
Shigella
E coli EH
Campylobacter
Bacillus anthracis
Amebiasis
Diarreas intrahospitalarias:
Rotavirus
Clostridium difficile
Anamnesis
Se debe consultar por
Duración de la sintomatología
Características de las deposiciones: consistencia (líquida o
disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades,
sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones
durante las 24 horas previas.
Vómitos : número y volumen estimado.
Fiebre : duración y cuantía.
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Examen Físico
Estado general del niño y su nivel de conciencia.
Signos vitales FC, PA son importantes frente a
deshidratación.
Peso: el cambio agudo del peso es un buen indicador del
grado de deshidratación. Además, el peso de ingreso sirve
para valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.
Presencia y grado de deshidratación (Tabla 3)
Examen abdominal: evaluar dolor, aumento RHA, distensión
abdominal (circunferencia abdominal).
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ECEH
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D- Otros exámenes
Electrólitos plasmáticos y gases en sangre, sólo deben ser
solicitados en pacientes con DA y deshidratación grave
(Recomendación D).
Determinación de pH y sustancias reductoras en
deposiciones: no están indicados ya que con frecuencia
resultan positivos por malabsorción parcial y transitoria de
hidratos de carbono propios de la DA.
Leucocitos polimorfonucleares fecales: no son de utilidad en
la toma de decisiones. Habitualmente el examen es
francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar
sangre y/o pus en las deposiciones a simple vista. Cuando
entrega resultados (+) ó (++), suele carecer de especificidad .
Hemograma, sólo está indicado en la evaluación de un
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Complicaciones
1.- Deshidratación: es la complicación más común.
2.- Acidosis metabólica: en general es proporcional al
grado de deshidratación y se produce por pérdida de
bicarbonato por líquido intestinal, mayor absorción de
iones H+, aumento de producción de cuerpos cetónicos,
aumento del metabolismo anaeróbico, disminución de la
excreción del ión H+ por la hipoperfusión renal.
3.- Alteraciones electrolíticas: hiponatremia (Na+<130 m
Eq/l), hipernatremia (Na+>150 m Eq/l), hipokalemia
(K+<3,5 m Eq/l) e hiperkalemia (K+>4,5 m Eq/l). Son
poco frecuentes con el uso apropiado de soluciones de
rehidratación oral.
Tratamiento
Objetivos:
a- Prevenir o tratar la deshidratación
b-Mantener la alimentación durante y después del
episodio de diarrea
c-Uso selectivo de medicamentos y antibióticos
El grado de deshidratación del paciente determina el
esquema de tratamiento a seguir (Tabla3).
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nueva consulta:
Intolerancia a las sales de hidratación, agua o alimentos.
Mas de 4 episodios de vomito por hora.
Incapacidad de reponer las pérdidas a un ritmo adecuado por
una tasa fecal muy elevada.
Signos de deshidratación, decaimiento, ausencia de lagrimas,
boca seca, ausencia de diuresis.
Sangre en las deposiciones.
Cuadro febril persistente (mas 72h).
Plan B:
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Osmolaridad,
330 245 ND* ND* 250
mOsm/l
*ND: no disponible
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PLAN C:
Medicamentos
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Tabla N° 6
Estado de recomendación de medicamentos sintomáticos en
niños con DA y vómitos
Medicamento Evidencia disponible Recomendación
Ondansetron Efectos adversos solo (B)
leve aumento diarrea de
poca significancia clínica
Estudios randomizados:
reduce periodo de
vómitos y requerimiento
de hidratación EV .
Loperamida -Estudios clínicos (D)
randomizados muestran
algún beneficio en reducir
volumen y duración de la
diarrea.
-Inaceptable frecuencia
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de efectos adversos
(letargia, íleo, depresión
respiratoria).
Opioides -Ausencia de datos (D)
reportados.
-Alto potencial de
toxicidad (depresión
respiratoria, íleo,
alteración del sensorio en
lactantes).
-Empeora el curso de DA
y disentería.
Anticolinérgicos -Alta toxicidad y
potencial depresión
respiratoria especialmente (D)
en lactantes y
preescolares.
Bismuto -Sin evidencia (C)
concluyente para
demostrar disminución de
duración o frecuencia de
la diarrea
-Problemas con la
adsorción de nutrientes,
enzimas y antibióticos.
Probióticos -Saccharomyces (A)
boulardii útil en DA
leves a moderadas si
usado en primeras 48 hrs.
-Lactobacillus rhamnosus
(cepa GG) sería útil en
diarreas por rotavirus.
Racecadotrilo Superior a placebo en (C)
disminuir volumen y
duración de la diarrea.
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bacterianas
Disentería por Diarreas de
Campylobacter evolución leve de
cualquier etiología
Diarrea prolongada por
Yersinia
Diarrea grave por ECET o
ECEP
Diarrea por Aeromonas o
Plesiomonas sp
Diarrea asociada a
Clostridium difficile
Amebiasis
Inmunosuprimidos
Prevención
Las intervenciones más efectivas para prevenir la DA infantil a
nivel mundial son:
Fomento de la lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida, y combinada con semisólidos hasta
el año de edad.
Uso de agua potable o hervida para beber.
Evitar ingesta de alimentos de riesgo en niños (mariscos,
pescado, pollo o vacuno crudo o insuficientemente cocido en
< de 5 años).
Manipulación segura de los huevos: mantenerlos refrigerados
y lavarlos antes de consumirlos, evitar ingesta de huevos mal
cocidos (merengues, huevo a la copa, etc).
Evitar contaminación cruzada doméstica (tabla y utensilios
diferentes para manipular carnes y verduras).
Prevenir casos secundarios dentro del hogar: evitar que el
enfermo cocine, y manejar adecuadamente ropa y fomites
contaminados con vómito y diarrea.
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En un paciente que consulta por dolor abdominal es esencial diferenciar el
dolor de causa médica y trivial del dolor originado en una enfermedad que
requiera tratamiento médico específico o bien resolución quirúrgica.
La historia clínica debe ser completa y acuciosa y generalmente orienta al
diagnostico, en especial si se complementa con un examen físico
detallado y repetido en el tiempo.
Las causas de dolor abdominal varían notablemente según la edad del
niño .
En el recién nacido la causa más frecuente de dolor abdominal es el
cólico, cuadro benigno de dolor intermitente en un niño que se ve bien sin
otros síntomas . Si hay historia de vómitos repetidos, rechazo alimentario
y/o al examen físico hay distensión abdominal se debe plantear un cuadro
quirúrgico.
En el menor de 2 años la causa más frecuente de dolor abdominal es
síndrome diarreico agudo sin embargo si el dolor es de carácter cólico e
intenso en especial si se asocia a rectorragia se debe descartar una
invaginación intestinal .
En el preescolar y escolar la causa más frecuente es también la infección
gastrointestinal aguda pero también la constipación aparece como una
etiología frecuente. En este grupo etario es necesario recordar que la
apendicitis es un diagnóstico diferencial importante.
Bibliografía El dolor abdominal al igual que el vómito es un síntoma frecuente e
- R.M Ruddy,Pain - inespecífico en los niños, en la consulta ambulatoria primaria y en la
Abdomen,Cap. 50 en unidad de Urgencia.
Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 4°
Edition.editado por G.R. Las causas del dolor abdominal en el niño son variadas: patologías
Fleisher & S. Ludwig. médicas intraabdominales como diarrea aguda, patologías de
Lippincott Williams & resolución quirúrgica como apendicitis aguda, patologías
Wilkins, Philadelphia extrabdominales como neumonías, patologías sistémicas como
2000 diabetes y patología funcional como el dolor abdominal recurrente. La
frecuencia de las distintas causas de dolor abdominal varía con la edad
- McCollough M,
Scharieff G.Q
y desarrollo del niño. El desafío para el clínico que recibe un niño con
Abdominal Pain in dolor abdominal es realizar un diagnóstico y tratamiento a tiempo de
Children..Pediatr Clin N causas graves de dolor abdominal y de sus complicaciones sean estas
Am 53 (2006):107-137 intra o extraabdominales.
- Wade S.”Infantile Epidemiología
colic”: review of
El dolor abdominal es el síntoma principal en el 8-18% de las
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Poco comunes
Trauma Divertículo Enf. Embarazo
(Abuso) de Meckel Inflamatoria ectópico
Invaginación Púrpura de intest. Torsión testicular
intest. S- Henoch Ulcera GDl Torsión ovárica
Malformaciones Toxinas Colecistitis, Cólico renal Ulcera
intest. Fibrosis Pancreatitis GD Colecistitis
Hernias quística Diabetes Pancreatitis
atascadas Invaginación Mellitus Toxinas
Alergia a intest. Torsión Enf.inflamat.intestinal
proteína Síndrome testicular
nefrótico
Raras
Apendicitis Hernias Toxinas Tumor
Vólvulo atascadas Cólico renal Absceso
Tumor Neoplasias Tumores abdominal
Toxinas Hemolítico Torsión
Deficiencia urémico ovárica
de Hepatitis Invaginación
disacaridasas Enf. Infl. Piomiositis
Sínd. de Intestinal abdominal
malabsorción Quiste de
colédoco
Diabetes
mellitus
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Causas extraabdominales
Acidosis Intoxicaciones Intoxicaciones Diabetes
metabólica Diabetes Mellitas
Secundaria a S. Hemolítico Mellitus Abuso
enf metab. urémico Sepsis drogas,
Intoxicaciones Diabetes Enf. colágeno Intoxicicación
Sepsis Mellitus
S. Hemolitico Sepsis Enf. colágeno
urémico Miocarditis, Sepsis
pericarditis
Modificado de R.M Ruddy,Pain –Abdomen,Cap. 50 en Textbook of Pediatric
Emergency Medicine,
4° Edition.editado por G.R. Fleisher & S. Ludwig. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2000
Tabla 3
Causas extra abdominales de dolor abdominal
Faringoamigdalitis estreptococica
Neumonia
Sepsis
Síndrome hemolítico urémico
Púrpura de Schönlein- Henoch
Diabetes mellitus
Intoxicaciones (plomo,
fierro,plantas,anfetaminas,aspirina,
insecticidas,etc.)
Migraña abdominal
Epilepsia abdominal
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Meningitis
“Síndromes virales
Leucemia
Crisis hemolíticas
Etiología
La principales causas de dolor abdominal en niños y adolescentes se
resumen en la tabla 1. La tabla 2 destaca las patologías graves y de
riesgo vital que se presentan con dolor abdominal
Es importante recordar que hay causas extra abdominales que en el
niño se presentan con dolor abdominal cómo síntoma central. (Tabla
3)
En este capítulo nos referiremos al dolor abdominal sin antecedente
de trauma.
La historia clínica suele ser difícil, más mientras menor sea el niño.
En lactantes y preescolares es el adulto cuidador el que la entrega, y
es su interpretación de la conducta del niño lo que lo hace pensar que
éste tiene dolor abdominal. El que el niño llore mucho o flecte sus
extremidades inferiores o tenga movimientos bruscos lo interpretan
como dolor abdominal. El niño mayor con frecuencia no es capaz de
localizar bien el dolor ni de relatar un orden cronológico de sus
síntomas.
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Invaginación Intestinal
Es la introducción o prolapso de una parte del intestino dentro del
lumen de la parte distal de este. El tipo más frecuente (90%) es la
invaginación ileo cólica.. Al invaginarse el intestino arrastra los vasos
sanguíneos mesentéricos al lumen distal, resultando en obstrucción
del retorno venoso lo que produce edema, sangramiento de la
mucosa, mayor presión en la zona y si esto persiste por un tiempo
prolongado lleva a obstrucción del flujo arterial con necrosis
intestinal y perforación posterior.
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Niños de 2 – 5 años
A esta edad el niño ya puede localizar el dolor y si se queja de dolor
abdominal intenso habitualmente es por una causa orgánica,
generalmente alguna enfermedad inflamatoria infecciosa como
síndrome diarreico agudo, infección urinaria, infecciones
respiratorias.
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Resumen:
El dolor abdominal es uno de los síntomas frecuentes que motiva
consultas en los servicios de urgencia. La historia y examen físico
cuidadosos, permiten la mayoría de las veces distinguir aquellos
casos que requerirán intervención quirúrgica u hospitalización. Los
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Es la principal causa de cirugía de urgencia en la edad pediátrica.
La sospecha clínica es fundamental para lograr un diagnóstico precoz y
así evitar complicaciones, mayor estadía hospitalaria, costos, etc.
El diagnóstico es clínico (historia clínica y examen físico).
El diagnóstico en los casos dudosos debe considerar: la observación
clínica en el tiempo (seriada) y los exámenes de laboratorio e imágenes.
Epidemiología
Es la primera causa de cirugía de urgencia en Pediatría. La
incidencia de apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a
un peak entre los 10-12 años. Rara vez ocurre antes de los 2 años
(menos del 2% en menores de 2 años).
Es más frecuente en el sexo masculino y en la población
caucásica.
Figura 1a.
Transversal
Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces
Niño 9a, apendicitis mayor si el diagnostico se realiza cuando el apéndice está ya
aguda no perforada. Us perforado, lo que ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños
en cortes sagital y y si hay demora en el diagnóstico. El 94-100% de los menores de
transversal muestran el 2 años presentan perforación al momento del diagnóstico. El 80%
apéndice cecal de las perforaciones se presentan después de las 48 hrs. de
distendido y de paredes iniciados los síntomas.
engrosadas, con una
calcificación en su
lumen, compatible con Presentacion clínica
un apendicolito. Anamnesis
El cuadro clásico se inicia con dolor abdominal epigástrico o
periumbilical, de carácter sordo, oscilante y posteriormente se
hace más intenso, constante y se localiza. En la mayoría de los
casos, el dolor es máximo en el cuadrante inferior derecho.
Figura 1b. Sagital Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vómitos no
biliosos. Cuando la frecuencia de vómitos al comienzo es muy
El mismo caso anterior,
en corte sagital.
alta, se deben plantear otros diagnósticos.
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derecho.
Laboratorio
Estudios de imágenes
El uso de las imágenes juega un importante rol cuando existe duda
diagnóstica, es decir con riesgo intermedio de apendicitis (ver
definición).
La Radiografía simple de abdomen puede ser normal, mostrar
hallazgos inespecíficos (íleo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos
altamente sugerentes de AA (apendicolito, masa de partes blandas,
íleo localizado). Esto último ocurre en un bajo porcentaje de los
casos de AA. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es
extremadamente infrecuente en los casos de AA en niños, aún
considerado la alta tasa de perforación apendicular. De esta
manera, este examen tiene un valor limitado en el diagnóstico y no
debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstrucción
intestinal.
La Ultrasonografía (US) abdominal y pelviana es en nuestro
medio el método diagnóstico inicial de elección en aquellos casos
donde se sospecha clínicamente una AA. Dentro de sus ventajas,
se incluyen que es un examen inocuo y no utiliza radiación
ionizante, no requiere sedación ni medio de contraste y en la
mayoría de los pacientes permite evaluar en forma adecuada a
anatomía del abdomen y de la excavación pelviana. Es además un
examen de bajo costo y está disponible en la mayoría de los
centros. Su principal desventaja es que el rendimiento del examen
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Indicaciones de hospitalización
Apendicitis aguda clínica confirmada.
Complicaciones de una apendicitis aguda (absceso , plastrón).
Sospecha de apendicitis si se asocia a compromiso
hemodinámico o gran compromiso del estado general.
Sospecha de apendicitis sin posibilidad de observación o
seguimiento en casa.
Niño menor de 4 años con sospecha intermedia de
apendicitis.
Si han existido dos o más consultas por el cuadro.
La hospitalización abreviada para observación en los casos
dudosos debiera ser considerada si existe la infraestructura
disponible.
Tratamiento
El tratamiento definitivo es quirúrgico.
El tratamiento preoperatorio incluye:
- régimen cero,
- fluidos endovenosos,
- uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u otra
complicación
- manejo del dolor.
Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir
analgesia como antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5
mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-0,15 mg/kg ev). En estudios
prospectivos doble ciego y randomizados no se ha determinado
diferencias en el número de apendicitis aguda diagnosticadas, en
el número de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el
número de niños que se mantienen en observación, es decir el
diagnóstico no se ve afectado por el hecho de administrar
analgesia. (Recomendación Tipo A)
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Realimentación
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La OI en el recién nacido se presenta con la tríada de vómitos biliosos,
distensión abdominal y falta de expulsión de meconio, y es provocada por
anomalías congénitas variadas del tubo digestivo.
En lactantes y niños mayores las causas adquiridas son las más
frecuentes, entre ellas están las adherencias post operatorias, las hernias
y la invaginación intestinal.
La imagen de mayor utilidad en la orientación diagnóstica es la Rx de
abdomen simple.
El tratamiento definitivo es quirúrgico pero el manejo médico con
reposición de volumen, cuidado de la glicemia, régimen cero,
descompresión gástrica y manejo del dolor forman parte esencial de
tratamiento.
Introducción
Cualquier elemento que dificulte la progresión del contenido
intestinal puede causar una Obstruccion Instestinal (OI).
Existen varias clasificaciones de obstrucción intestinal, sin
embargo, en Pediatría es útil agruparlas por edad. Las
obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías
congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños mayores
suelen ser provocadas por condiciones adquiridas.
Fig 1. Esquema El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer
atresia dudodenal: El la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico
duodeno proximal tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis,
termina en un fondo resección intestinal masiva e intestino corto.
de saco ciego y se
encuentra dilatado.
A) Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido
Presentación clínica
Sospecha antenatal: la ecografía permite observar signos de
OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios.
Ocasionalmente, según la naturaleza de la obstrucción, se
pueden observar imágenes características, como el signo de la
doble burbuja en la atresia duodenal.
Vómitos biliosos: signo de alarma en un recién nacido y debe
ser evaluado rápidamente pues es muy sugerente de OI.
Distensión abdominal: es un signo más inespecífico que
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ILEO MECONIAL
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precoz.
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manejo conservador.
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Clinica
Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente (85%),
típicamente cólico, en crisis que duran entre 2 y tres minutos,
el paciente llora, grita y levanta las piernas. Los espasmos se
presentan cada 15 a 20 minutos. El niño se ve pálido y
letárgico entre estos episodios.
Vómitos: son frecuentes y se presentan una o dos veces
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Tratamiento
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Bibliografía Epidemiologia
1. Carrasco E, Angel B, La prevalencia de pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1) se ha
Codner E, García D, Ugarte
F, Bruzzone ME, Pérez F. incrementado en nuestro país, especialmente en niños menores de
(2006) Type 1 diabetes 4 años. Recientemente se incorporó dentro de las patologías
mellitus incidence in
Santiago, Chile. Analysis by
AUGE/GES.
counties in the period 2000-
2004. Rev Med Chil. 134: Las tasas más altas de incidencia en el mundo corresponden a los
1258-64.
países del norte de Europa, tales como Noruega, Finlandia,
2 Walker M, Marshall SM, Dinamarca y en la isla de Cerdeña. Hasta hace una década, Chile
Alberti KG. era un país considerado de baja incidencia; sin embargo, este
Clinical aspects of diabetic
ketoacidosis. Diabetes
perfil ha cambiado y actualmente se considera de incidencia
Metab Rev. 1989 Dec;5 intermedia con cifras de 6.58/100.000 en la RM.
(8):651-63.
3 Delamaire M, Maugendre
La mayoría de los pacientes con DM1 no se hospitalizan por
D, Moreno M, causas directamente asociadas a esta patología, sino que por otras
Le Goff MC, Allannic H, como: infecciones, cuadros febriles, cirugías o traumas. Estas
Genetet B. Impaired patologías provocan estrés, lo que origina un aumento en las
leucocyte functions in
diabetic patients. hormonas contra reguladoras deteriorando la acción de la insulina
Diabet Med. 1997 Jan;14 y llevando a hiperglicemia. Otras veces es el tratamiento de las
(1):29-34. patologías como por ejemplo el uso de glucocorticoides lo que
4.http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/
provoca la hiperglicemia.
ges_ecronicas.html
Otras variables que pueden alterar la glicemia en el niño
5 Peter Betts, Stuart J
Brink, Peter GF Swift, hospitalizado son el reposo, los cambios en los horarios,
Martin Silink, Joseph necesidades de ayuno, exámenes y procedimientos, un control más
Wolfsdorf, Ragnar Hanas estricto de la dieta y adherencia al tratamiento, o bien la poca
(2007) Management of
children with diabetes familiaridad de terceros involucrados en el tratamiento del niño
requiring surgery. con insulina multi-dosis.
Pediatric Diabetes 8 (4),
242–247. Razones para mantener la glicemia en un rango normal
durante la hospitalización.
Existe una clara asociación entre un pobre control de las glicemias
Evaluación y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, con
Atención integral del niño glicemias entre 200 y 250 mg/dL hay menor función de los
diabético que se hopitlaiza linfocitos y acción del complemento, menor proliferación de
fibroblastos tambien hay alteraciones en el volumen intravascular,
se promueve la coagulación y se acentúa el riesgo de
complicaciones trombóticas. Esto es muy importante en pacientes
que requieren cirugía
Enfrentamiento del niño diabetico con enfermedad
intercurrente
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Dieta
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Los pacientes con DM1 nunca deben estar sin insulina, incluso si
no se están alimentando por boca, por el riesgo de desarrollar
cetoacidosis. Hay que revisar frecuentemente las indicaciones de
insulina y modificarlas en base a las glicemias y cuerpos
cetónicos.
Si los cuerpos cetónicos son positivos y las glicemias
normales, hay insulinopenia, y se debe aumentar la carga de
glucosa (ó CH) e insulina.
Si los cuerpos cetónicos son positivos y está con
hiperglicemia moderada (hasta 250 mg/dL) hay que aumentar
las dosis de insulina y mantener igual aporte de
carbohidratos.
Si la hiperglicemia es severa (> 250 mg/dL), hay que
disminuir carga de glucosa o usar suero fisiológico.
Actualmente se disponen de diferentes tipos de insulina cuyas
características más importantes se muestran en la tabla.
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Sodio
El riesgo de hiponatremia aguda puede incrementarse cuando se
usan soluciones hipotónicas. Se sugiere usar Na 0.45% (77
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Potasio
Después de la cirugía agregar potasio, 20 mEq/L, al suero
glucosado con electrolitos. En algunos centros agregan potasio
solamente si la infusión se va a mantener por más de 12 horas.
Infusión de insulina
Está indicada en :
- cetoacidosis diabética.
- pacientes con pobre control metabólico, con glicemias
muy altas (>350 mg/dL en dos oportunidades en 6 horas)
- pacientes con compromiso de conciencia,
- necesidad de ayuno por procedimiento de duración
prolongada (en el post operatorio).
Este tratamiento se debe administrar en Intermedio o UCI. El
objetivo, es mantener glicemias entre 150 y 200 mg/dL. Usar
insulina cristalina, 50 unidades / 50 cc de suero fisiológico 0.9%,
entonces la mezcla quedará: 1 Unidad / mL. Poner en una bomba
con su rótulo en forma adecuada.
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A. Cirugía electiva
1.-Debe ser realizada cuando este con el mejor control
metabólico posible.
Si el control metabólico no es óptimo: considerar
hospitalizar para compensar y estabilizar. Sí no se
corrige con facilidad posponer cirugía en espera de
mejorar control de glicemias.
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D. Cirugía de urgencia
Se debe indicar:
1.- Régimen
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Las cardiopatías congénitas se dividen en 3 grupos: con shunt de
izquierda a derecha, cianóticas, y obstructivas (izquierdas y derechas).
En lactantes con cardiopatías congénitas es vital asegurar un aporte
calórico que permita el mejor progreso ponderal posible.
El aporte de volumen sólo debe restringirse en cardiopatías con shunt de
izquierda a derecha, la cual debe ser moderada y considerando el uso
diuréticos. En los otros dos grupos la restricción de volumen no está
indicada.
En niños con shunt de izquierda a derecha debe restringirse el aporte de
oxígeno adicional y mantener saturaciones de 90-94%.
Bibliografía Para enfrentar el tratamiento de los pacientes con cardiopatías
congénitas es necesario entender la fisiopatología de cada
1. Park MK. Pediatric cardiopatía y reconocer además los detalles anatómicos y
Cardiology for funcionales que pueden modificarla.
Practitioners. 5°
edición. St. Louis; MO:
Mosby; 2007. Las cardiopatías congénitas según su fisiopatología predominante
se dividen en 3 grupos:
2. Moss and Adams’
Heart Disease in 1. Con shunt de izquierda a derecha.
Infants, Children and 2. Cianóticas.
Adolescents, Including 3. Obstructivas (izquierdas y derechas).
the Fetus and Young
Adult. Edited by Hugh 1. Cardiopatias congénitas con shunt predominante de
D. Allen MD, David J.
Driscoll MD, Robert E.
izquierda a derecha
Shaddy MD, and
Timothy F. Feltes MD.
Incluyen:
Lippincott Williams
and Wilkins. 2006. Comunicaciones interauriculares (CIA) e interventriculares
(CIV).
3. Heusser F, Ductus arterioso persistente.
Acevedo V. Canal auriculoventricular.
Cardiopatías Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial.
Congénitas
Acianóticas. En: En todas estas cardiopatías congénitas los cambios
Meneghello J, Fanta fisiopatológicos más relevantes producto del shunt son: el
E, Paris E, Puga TF, aumento de flujo pulmonar y la sobrecarga de volumen de
eds. Tratado de
Pediatría. 5 edición.
cavidades cardíacas. Esto se traduce clínicamente en síntomas de
insuficiencia cardiaca congestiva y presencia de un soplo sistólico.
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Terapia
a. Asegurar una adecuada volemia y vigilar el estado de
hidratación: considerando en caso necesario un aporte generoso
de volumen enteral, o bien parenteral.
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Terapia
a. Mantener hematocrito igual o mayor a 35%: para
favorecer el transporte de oxígeno.
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Comentarios Generales
En todo recién nacido o lactante con cardiopatía congénita es
vital asegurar un aporte calórico que permita el mejor
progreso ponderal posible antes de la cirugía. Los
requerimientos energéticos suelen estar elevados (150-180
kcal/kg/día); si se necesita restricción de volumen enteral, se
debe concentrar el aporte calórico de las formulas, idealmente
aportando 1 kcal/ml (adicionado cereales o maltosa dextrina).
El volumen sólo debe restringirse en cardiopatías con shunt
de izquierda a derecha, habitualmente asociando diuréticos.
En los otros dos grupos la restricción de volumen no está
indicada y puede ser incluso perjudicial; en las cardiopatías
cianóticas el nivel de saturación de oxígeno dependerá de un
adecuado flujo pulmonar, por lo tanto, de una volemia
adecuada. En las cardiopatías obstructivas la perfusión
sistémica también dependerá de una adecuada volemia.
En niños con shunt de izquierda a derecha debe restringirse el
aporte de oxígeno adicional y mantener saturaciones de 90-
94%. En pacientes cianóticos se pueden tolerar saturaciones
hasta de 75% sin problemas. En pacientes con lesiones
obstructivas no hay problema en usar oxígeno adicional.
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La hospitalización del niño con Sindrome de Down , cualquiera sea su
causa. es un oportunidad para que el equipo de salud realice una correcta
evaluación nutricional, revise las recomendaciones para detectar patologías
de riesgo así como los esquemas de vacunación y optimice las redes de
apoyo.
Estos pacientes se hospitalizan con frecuencia, la mayoria de la veces por
cuadros respiratorios bajos, bronquitis obstructivas, neumonia o bien para la
resolución quirúrgica de sus malformaciones; cardiacas, duodenales u otras.
Generalidades
El Síndrome de Down (SD) es la anomalía cromosómica más
frecuente y ocurre por la presencia de tres cromosomas 21 en vez
de dos. Se presenta en uno de cada 600 a 700 nacimientos y afecta
a hombres y mujeres por igual. En Chile nacen más niños con SD
que lo reportado en la literatura internacional, con una prevalencia
al nacimiento de 3,36 por mil, según los registros de hospitales
asociados al ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de
Malformaciones Congénitas) (1,2)
Figura 1. ANEXO 1
Curva Peso/Edad
La edad materna está asociada con el SD; la posibilidad de que
Niñas 0 a 4 años
una madre de 20 años tenga un hijo con SD es de
aproximadamente 1 en 2.000 nacimientos, y a los 45 años
aumenta a 1 en 20 a 25.
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odontólogo anual.
Control pruebas tiroídeas (TSH, T4 libre) anual.
5 - 12 Control con otorrinolaringólogo, oftalmólogo y
años odontólogo anual.
Control pruebas tiroídeas (TSH, T4 libre) anual.
6 años Vacuna Tresvírica (PNI)
7 años Vacuna DT (PNI)
12 - 18 Derivar a Adolescencia y Ginecología.
años Hemograma.
Control odontológico y control pruebas tiroídeas
(TSH, T4 libre) anual.
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OFTALMOLOGÍA:
La visión puede alterarse desde el periodo de RN (ej: Cataratas
congénitas), por lo tanto debe ser evaluado cada vez que se
enfrente a uno de estos niños. Adicionalmente durante el
desarrollo, los niños presentan con frecuencia vicios de refracción
(miopía, astigmatismo e hipermetropía), estrabismo y nistagmus y
requieren de derivación precoz al especialista. Otro problema
frecuente es la obstrucción del conducto naso-lacrimal, que se
manifiesta con constante lagrimeo y a veces conjuntivitis
recurrente.
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HEMATO-ONCOLOGÍA:
Al nacer es recomendable realizar hemograma con recuento de
plaquetas, pues tienen más riesgo de desarrollar poliglobulia y
reacción leucemoide en el periodo neonatal, entre otras. Además
tienen 10 a 20 veces más riesgo que la población general de
desarrollar leucemia, patologías cuyo estudio y tratamiento
requieren de hospitalizaciones prolongadas.
INFECTOLOGÍA:
Frecuentemente presentan infecciones, especialmente respiratorias
altas y bajas. Las Infecciones respiratorias bajas, bronquitis
obstructivas, neumonías virales y bacterianas, muchas veces
requieren de apoyo kinésico y de oxigenoterapia debido a que
tienen más dificultad en el manejo de secreciones bronquiales y
más riesgo de sobreinfección.
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Todos los niños tienen las articulaciones más laxas. La movilidad
entre la primera y la segunda vértebra, puede ser inestable
(inestabilidad atlanto-axial), sin que necesariamente presenten
síntomas. Solo unos pocos pueden presentar síntomas por
compresión de la médula espinal y dolor de cuello por postura
anormal. Con el objetivo de detectar la excesiva movilidad entre
las primeras dos vértebras, antes de que el niño desarrolle
síntomas, se sugiere evaluación con radiografía cervical dinámica,
especialmente en aquellos niños que practican deportes, entre los
3 y 5 años. En ocasiones esta inestabilidad lleva a luxación que
requiere de hospitalización para fijación quirúrgica.
DERMATOLOGÍA:
Habitualmente los niños tienen una piel amoratada o reticulada,
llamada cutis marmorata y es muy frecuente de visualizar cuando
los niños estan hospitalizados, pues se hace más marcada cuando
están enfermos o con fiebre.
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ODONTOLOGÍA
La erupción dental puede estar atrasada y los dientes
habitualmente son más pequeños e hipocalcificados, de manera
que el aseo dental es de gran importancia en prevenir caries,
además de mantener una visita regular al dentista al menos una
vez al año.
PSICO-SOCIAL:
Es importante tener en consideración las redes de apoyo con que
cuenta la familia, en los centros de estimulación, municipalidades,
centros comunales y redes de salud públicas y privadas.
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