LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS

Oleh :
TUTI NOVILIA
(1811040053)

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
A. Definisi
Menurut Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure VII/ JNC (2013) hipertensi adalah suatu keadaan
dimana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan diastolik ≥90 mmHg (Depkes
RI,2013). Hipertensi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang
mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai
ke jaringan tubuh yang membutuhkanya. Penyakit ini seakan menjadi ancaman karena
dengan tiba-tiba seseorang dapat divonis menderita darah tinggi.
Hipertensi Menurut Profil Dinas Kesehatan Jawa Tengah tahun 2012 adalah
suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah yang memberi gejala
berlanjut pada suatu target organ tubuh sehingga timbul kerusakan lebih berat seperti
stroke (terjadi pada otak dan berdampak pada kematian yang tinggi),penyakit jantung
koroner (terjadi pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta penyempitan ventrikel
kiri / bilik kiri terjadi pada otot jantung (Dinkes Jateng, 2012).
B. Klasifikasi
The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure membuat suatu klasifikasi baru yaitu :

Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa Usia 18 Tahun atau Lebih *

Kategori Sistolik (mmhg) Diastolik (mmhg)
Normal < 130 <85
Normal tinggi 130-139 85-89
Hipertensi
Tingkat 1 (ringan) 140-159 90-99
Tingkat 2 (sedang) 160-179 100-109
Tingkat 3 (berat) ≥180 ≥110

C. Etiologi
Hipertensi merupakan penyakit yang sering dijumpai diantara penyakit tidak
menular lainya. Hipertensi dibedakan menjadi hipertensi primer yaitu hipertensi yang
tidak diketahui penyebabnya dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang muncul
akibat adanya penyakit lain seperti hipertensi ginjal, hipertensi kehamilan, dan lain-
lain (Dinkes Jateng, 2012). Berdasarkan etiologinya, hipertensi dapat dikelompokan
 menjadi 2 golongan yaitu Hipertensi Esensial atau Primer lebih dari 90%-95% pasien
dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial (hipertensi primer). Beberapa
mekanisme yang mungkin berkontribusi untuk terjadinya hipertensi ini telah
diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis
hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal
ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada
patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk
disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan
timbulnya hipertensi essensial. Faktor-faktor lain yang dapat dimasukan dalam daftar
penyebab hipertensi jenis ini adalah lingkungan, kelainan metabolisme intra seluler,
dan faktor-faktor yang meningkatkan risikonya seperti obesitas, konsumsi alkohol,
merokok dan kelainan darah (Muchid, 2007).
Dan yang ke dua Hipertensi Renal atau Sekunder Hipertensi sekunder
merupakan penyakit ikutan dari penyakit yang sebelumnya diderita. Kurang dari 10%
penderita hipertensi merupakan sekunder dari gangguan hormonal, diabetes, ginjal,
penyakit pembuluh, penyakit jantung atau obat-obat tertentu yang dapat
meningkatkan tekanan darah. Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit
ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling
sering. Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, maka dengan menghentikan
obat yang bersangkutan atau mengobati/mengoreksi kondisi penyakit yang
menyertainya sudah merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder
(Muchid, 2007).
D. Tanda Gejala
Sebagian besar penderita hipertensi tidak merasakan gejala penyakit. Ada
kesalahan pemikiran yang sering terjadi pada masyarakat bahwa penderita hipertensi
selalu merasakan gejala penyakit. Kenyataannya justru sebagian besar penderita
hipertensi tidak merasakan adanya gejala penyakit (WHO, 2012). Hipertensi jarang
menimbulkan gejala dan cara satu-satunya untuk mengetahui apakah seseorang
mengalami hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah. Bila tekanan darah
tidak terkontrol dan menjadi sangat tinggi (keadaan ini disebut hipertensi berat atau
hipertensi maligna)(Palmer dan William, 2007). Tidak semua penderita hipertensi
mengenali atau merasakan keluhan maupun gejala, sehingga hipertensi sering dijuluki
pembunuh diam-diam (silent killer). Keluhan-keluhan yang tidak spesifik pada
 penderita hipertensi antara lain sakit kepala, gelisah, jantung berdebar-debar, pusing,
penglihatan kabur, rasa sakit didada, mudah lelah dll (Depkes RI, 2013).
E. Pathofisiologi
Dimulai dengan atherosklerosis, gangguan struktur anatomi pembuluh darah
peripher yang berlanjut dengan kekakuan pembuluh darah. Kekakuan pembuluh darah
disertai dengan penyempitan dan kemungkinan pembesaran plaque yang menghambat
gangguan peredaran darah peripher. Kekakuan dan kelambanan aliran darah
menyebabkan beban jantung bertambah berat yang akhirnya dikompensasi dengan
peningkatan upaya pemompaan jantung yang memberikan gambaran peningkatan
tekanan darah dalam sistem sirkulasi.

F. Patways
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5. Photo thorax : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
H. Penatalksanaan
Penatalaksanaan penyakit hipertensi bertujuan untuk mengendalikan angka
kesakitan dan angka kematian akibat penyakit hipertensi dengan cara seminimal
mungkin menurunkan gangguan terhadap kualitas hidup penderita , upaya
penatalaksanaan hipertensi pada dasarnya dapat dilakukan melalui terapi non
farmakologi dan terapi farmakologi (Utaminingsih, 2009).
1. Terapi Non farmakologis
a. Makan Gizi Seimbang
Modifikasi diet terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada pasien
hipertensi. Dianjurkan untuk makan buah dan sayur 5 porsi per-hari, karena
cukup mengandung kalium yang dapat menurunkan tekanan darah sistolik.
b. Mengatasi Obesitas
Insiden hipertensi meningkat 54 sampai 142 % pada penderita-penderita yang
gemuk. Penurunan berat badan dalam waktu yang pendek dalam jumlah yang
cukup besar biasanya disertai dengan penurunan tekanan darah (Suwarso,
2010).
c. Melakukan olahraga teratur
d. Berhenti Merokok
 e. Mengurangi konsumsi alkohol
2. Terapi farmakologis
a. Pola pengobatan hipertensi
Pengobatan hipertensi dimulai dengan obat tunggal, masa kerja yang
panjang sekali sehari dan dosis dititrasi. Obat berikutnya mungkin dapat
ditambahkan selama beberapa bulan pertama perjalanan terapi. Pemilihan obat
atau kombinasi yang cocok bergantung pada keparahan penyakit dan respon
penderita terhadap obat anti hipertensi. Obat-obat yang digunakan sebagai terapi
utama (first line therapy) adalah diuretik, Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitor (ACE-Inhibitor), Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), dan Calcium
Channel Blocker (CCB).
b. Prinsip Pemberian Obat Anti hipertensi menurut Utaminingsih (2009)
mengemukakan beberapa prinsip pemberian obat anti hipertensi sebagai berikut:
 Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan
penyebabnya.
 Pengobatan hipertensi essensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah
dengan harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi
 Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat anti
hipertensi
 Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan
pengobatan seumur hidup.
 Jika tekanan darah terkontrol maka pemberian obat antihipertensi di
Puskesmas dapat diberikan disaat kontrol dengan catatan obat yang diberikan
untuk pemakaian selama 30 hari bila tanpa keluhan baru.
 Untuk penderita hipertensi yang baru didiagnosis (kunjungan pertama) maka
diperlukan kontrol ulang disarankan 4 kali dalam sebulan atau seminggu
sekali, apabila tekanan darah sitolik >160 mmHg atau diastolik >100 mmHg
sebaiknya diberikan terapi kombinasi setelah kunjungan kedua (dalam dua
minggu) tekanan darah tidak dapat di kontrol.
I. Fokus pengkajian
1. Aktivitas/ Istirahat:
 Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
 .Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi

 Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan

penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi, perspirasi.
 Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis,
suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.

3. Integritas Ego

 Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple

(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
 Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan
meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi: Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu).
5. Makanan/cairan

 Gejala : Maanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta
kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun)
Riwayat penggunaan diuretik
 Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.

6. Neurosensori

 Genjala : Keluhan pening/pusing, sakit kepala, subojksipital (terjadi saat bangun

dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur, epistakis).
 Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek,
proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.

7. Nyeri/ ketidaknyaman: Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan

jantung), sakit kepala.
8. Pernafasan
  Gejala : Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja takipnea, ortopnea, dispnea,
batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
 Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas
tambahan (krakties/mengi), sianosis.

9. Keamanan: Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postura

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut/kronis sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, anoreksiia
3. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
4. Gangguan sensori persepsi
5. Perdarahan
K. Rencana tindakan

1. Nyeri Akut/Kronis NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management

 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
Sensori yang tidak
frekuensi, kualitas dan faktor
menyenangkan dan  Mampu
presipitasi
pengalaman emosional mengontrol nyeri
 Observasi reaksi nonverbal
yang muncul secara aktual (tahu penyebab
dari ketidaknyamanan
nyeri, mampu
atau potensial kerusakan  Gunakan teknik komunikasi
menggunakan
jaringan atau terapeutik untuk mengetahui
tehnik
menggambarkan adanya pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi
 Kaji kultur yang
kerusakan (Asosiasi Studi untuk
mempengaruhi respon nyeri
Nyeri Internasional): mengurangi
 Evaluasi pengalaman nyeri
serangan mendadak atau nyeri, mencari
masa lampau
bantuan)
pelan intensitasnya dari  Evaluasi bersama pasien dan
 Melaporkan
ringan sampai berat yang tim kesehatan lain tentang
bahwa nyeri
dapat diantisipasi dengan ketidakefektifan kontrol nyeri
berkurang
akhir yang dapat masa lampau
dengan
 Bantu pasien dan keluarga
diprediksi dan dengan menggunakan
untuk mencari dan
durasi kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri
menemukan dukungan
 Mampu
 mengenali nyeri  Kontrol lingkungan yang
(skala, intensitas, dapat mempengaruhi nyeri
Batasan karakteristik : frekuensi dan seperti suhu ruangan,
tanda nyeri) pencahayaan dan kebisingan
- Laporan secara verbal  Menyatakan rasa  Kurangi faktor presipitasi
atau non verbal nyaman setelah nyeri
- Fakta dari observasi nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanganan
- Posisi antalgic untuk  Tanda vital nyeri (farmakologi, non
menghindari nyeri dalam rentang farmakologi dan inter
- Gerakan melindungi normal personal)
- Tingkah laku berhati-  Kaji tipe dan sumber nyeri
hati untuk menentukan intervensi
- Muka topeng  Ajarkan tentang teknik non
- Gangguan tidur (mata farmakologi
sayu, tampak capek,  Berikan analgetik untuk
sulit atau gerakan mengurangi nyeri
kacau, menyeringai)  Evaluasi keefektifan kontrol
- Terfokus pada diri nyeri
sendiri  Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit  Kolaborasikan dengan dokter
(penurunan persepsi jika ada keluhan dan tindakan
waktu, kerusakan nyeri tidak berhasil
proses berpikir,  Monitor penerimaan pasien
penurunan interaksi tentang manajemen nyeri
dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku Analgesic Administration
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui  Tentukan lokasi, karakteristik,
orang lain dan/atau kualitas, dan derajat nyeri
aktivitas, aktivitas sebelum pemberian obat
berulang-ulang)  Cek instruksi dokter tentang
- Respon autonom jenis obat, dosis, dan frekuensi
(seperti diaphoresis,  Cek riwayat alergi
perubahan tekanan  Pilih analgesik yang
darah, perubahan diperlukan atau kombinasi
nafas, nadi dan dari analgesik ketika
dilatasi pupil) pemberian lebih dari satu
- Perubahan autonomic  Tentukan pilihan analgesik
dalam tonus otot tergantung tipe dan beratnya
(mungkin dalam nyeri
rentang dari lemah ke  Tentukan analgesik pilihan,
kaku) rute pemberian, dan dosis
- Tingkah laku optimal
ekspresif (contoh :  Pilih rute pemberian secara
gelisah, merintih, IV, IM untuk pengobatan
menangis, waspada, nyeri secara teratur
iritabel, nafas  Monitor vital sign sebelum
panjang/berkeluh dan sesudah pemberian
kesah) analgesik pertama kali
 - Perubahan dalam  Berikan analgesik tepat waktu
nafsu makan dan terutama saat nyeri hebat
minum  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
Faktor yang berhubungan
:

Agen injuri (biologi,

kimia, fisik, psikologis)

2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan
 Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh
food and Fluid
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi untuk menentukan jumlah
 Adanya kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk
peningkatan berat dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme badan sesuai  Anjurkan pasien untuk
tubuh. dengan tujuan meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal  Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan meningkatkan protein dan
tinggi badan vitamin C
Batasan karakteristik :
 Mampu  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau mengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
lebih di bawah ideal kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya  Tidak ada tanda untuk mencegah konstipasi
intake makanan yang tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih
kurang dari RDA  Tidak terjadi ( sudah dikonsultasikan
(Recomended Daily penurunan berat dengan ahli gizi)
Allowance) badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana
- Membran mukosa dan membuat catatan makanan
konjungtiva pucat harian.
- Kelemahan otot yang  Monitor jumlah nutrisi dan
digunakan untuk kandungan kalori
menelan/mengunyah  Berikan informasi tentang
- Luka, inflamasi pada kebutuhan nutrisi
rongga mulut  Kaji kemampuan pasien untuk
- Mudah merasa mendapatkan nutrisi yang
kenyang, sesaat setelah dibutuhkan
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta
Nutrition Monitoring
adanya kekurangan
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya  Monitor adanya penurunan
perubahan sensasi rasa berat badan
- Perasaan  Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk
 mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
3. Kurang pengetahuan NOC :
Definisi :
Tidak adanya atau Kriteria Hasil :
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
 Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process
 Kowledge : 1. Berikan penilaian tentang
health Behavior tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
 Pasien dan 2. Jelaskan patofisiologi dari
keluarga penyakit dan bagaimana hal
menyatakan ini berhubungan dengan
pemahaman anatomi dan fisiologi, dengan
tentang penyakit, cara yang tepat.
 Batasan karakteristik : kondisi, 3. Gambarkan tanda dan gejala
memverbalisasikan adanya prognosis dan yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan program penyakit, dengan cara yang
pengobatan tepat
mengikuti instruksi,
 Pasien dan 4. Gambarkan proses penyakit,
perilaku tidak sesuai. keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan 5. Identifikasi kemungkinan
prosedur yang penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : dijelaskan secara tepat
benar 6. Sediakan informasi pada
keterbatasan kognitif,
 Pasien dan pasien tentang kondisi, dengan
interpretasi terhadap keluarga mampu cara yang tepat
informasi yang salah, menjelaskan 7. Hindari jaminan yang kosong
kurangnya keinginan kembali apa yang 8. Sediakan bagi keluarga atau
untuk mencari informasi, dijelaskan SO informasi tentang
tidak mengetahui sumber- perawat/tim kemajuan pasien dengan cara
sumber informasi. kesehatan yang tepat
lainnya. 9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

4. Gangguan persepsi sensori NOC : NIC :

: (spesifik: visual, auditori,
kinestetik, pengecapan,
taktil, penciuman)
¤ Sensory function: Neurologik monitoring:
hearing
1. Monitor tingkat neurologis
¤ Sensory function:
vision klien
2. Monitor fungsi neurologis
¤ Sensory function:
Definisi : Perubahan taste dan smell klien
dalam jumlah dan pola 3. Monitor respon neurologis
dari stimulus yang 4. Monitor reflek-reflek
Kriteria hasil : meningeal
diterima disertai dengan
5. Monitor fungsi sensori dan
penurunan berlebih • Klien menunjukan persepsi : penglihatan,
distorsi atau kerusakan tanda dan gejala penciuman, pendengaran,
respon beberapa stimulus. persepsi dan pengecapan, rasa.
sensori baik; 6. monitor tanda dan gejala
penglihatan, penurunan neurologis klien
pendengaran, Eye Care
Batasan karaktersitik : makan dan minum
baik 1. Kaji fungsi penglihatan klien
 Konsentrasi buruk • Klien mampu 2. Jaga kebersihan mata
 Distorsi mengungkapkan 3. Monitor penglihatan mata
pendengaran fungsi persepsi dan 4. Monityor tanda dan gejala
 Perubahan respon sensori dengan kelaianan penglihatan
terhadap stimulus tepat 5. monitor fungsi lapang
 Gelisah panmdang, penglihatan, visus
 Melaporkan atau klien
menunjukan Ear Care
perubahan sensori
akut 1. Kaji fungsi pendengaran
 Iritabilitas pasien
 Disorientasi waktu, 2. Jaga kebersihan telinga
tempat, orang 3. Monitor respon
 Perubahan pendengaran klien
kemampuan 4. monitor tanda dan gejala
pemecahan penurunan pendengaran
masalah klien
 Perubahan pola 5. monitor fungsi
perilaku pendengaran klien
 Perubahan pola Monitoring vital sign
komunikasi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
 Halusinasi RR
 Distorsi visual  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
Faktor yang berhubungan :
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
 Perubahan sensori
lengan dan bandingkan
persepsi
 Monitor TD, nadi, RR,
 Stimulus
sebelum, selama, dan setelah
lingkungan
aktivitas
berlebih
 Monitor kualitas dari nadi
 Stress psikologis  Monitor frekuensi dan irama
 Perubahan pernapasan
penerimaan  Monitor suara paru
sensori, transmisi,  Monitor pola pernapasan
dan atau integrasi.
 abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5. PK : Perdarahan Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala

melakukan pencegahan perdarahan
untuk meminimalkan
Adanya letargi
terjadinya perdarahan
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan
aktivitas
 Adanya perdarahan hidung,
perdarahan retina.
2.Monitor kadar Hb

3.Kolaborasi perlunya pemberian

transfusi
 DAFTAR PUSTAKA

Departemenkesehatan RI (2013) Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit

Hipertensi.jakarta :DektoratPengendalianPenyakitTidakMenular

JNC. (2013). Penanganan Pada Pasien Hipertensi

M. Bulechek, G., K Butcher, H., M. Dochterman, J., & M. Wagner, C. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC) (6th ed.). Singapore: CV. Mocomedia.

Moorhead, S., Johnson, M., L. Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) (5th ed.). Singapore: CV. Mocomedia.