Survei Verifikasi

dr. FX. Suharto, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah H.
Hanafie
Standar No urut Elemen Penilaian
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
4 (restricted).
Rumah sakit menerapkan program hand

SKP.V. 2 hygiene yang efektif.
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
SKP.VI. 3 secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Penyimpanan obat obat yang perlu diwaspadai Agar obat-obatan yang perlu diwaspadai di OK
di OK belum disimpan terkunci diletakkan di lemari yang terkunci
Obat obatan konsentrat di ICU diletakkan di

trolley tidak terkunci Agar obat konsntrat diletakkan dilemari terkunci
2 dokter internship dan 1 security serta 1 pasen agar disosialisasikan hand hygiene ke seluruh
belum sempurna melakukan cuci tangan karyawan RS serta pasen dan keluarganya
Ada monitor pengurangan pasen jatuh tetapi Agar hasil monitor pengurangan pasen jatuh
tidak di analisa dan evaluasi dianalisa dan evaluasi
1 orang pasen HD merasa sesak menuju ruang Agar setiap pasen yang akan HD dibantu petugas
HD di Lt 2 melalui jalan yang menanjak dengan menggunakan kursi roda
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah Perbaiki penyimpanan obat LASA, beri label dan

dilaksanakan pisahkan dengan jarak yang konsisten
Sudah Tidak boleh disimpan di ruang perawatan,

dilaksanakan siapkan depo farmasi bila perlu
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan analisa dan masukkan dalam laporan

dilaksanakan komite PMKP ke Direktur
Sudah
dilaksanakan
dr. FX. Suharto, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah H. Hanafie
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

HPK. 1.6. 3 informasi kesehatan pasien.
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
HPK. 2.1. 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
HPK. 2.1.1 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
HPK. 2.2. 1 APK.3.5, EP 2).

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
HPK. 2.5. 2 proses asuhan.
Informasi secara tertulis tentang hak dan

tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
HPK. 5. 1 pasien .
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas

proses informed consent dalam kebijakan dan
HPK. 6. 1 prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

informed consent yang diberikan oleh orang lain
HPK. 6.2. 1
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
HPK. 6.3. 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana

persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
2
Persetujuan didapat sebelum operasi atau

prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
HPK. 6.4. 1 Tujuan).
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Pasen di Gadar dengan inpartu dg kasus gadar Agar ada ruangan khusus di gadar untuk pasen
disatukan dengan pasen lain serta pasen di kls 3 dengan gawat darurat kehamilan serta pasang
tidak ada tirai tirai pada pasen kls III
Agar ada petugas khusus untuk menggunakan

Pasen HD jalan sendiri ke tempat D di LT 2 alat transportasi ke ruang HD
kartu berobat di rawat jalan terbuka tidak Agar kartu rawat jalan dimasukkan dalam map
diletakkan dalam map khusus
Pelatihan belum menyeluruh sesuai kebutuhan Agar pelatihan diadakan sesuai kebutuhan
masing masing unit masing masing unit
Satu dari lima pasen post partum tidak tahu

kondisi medis dan diagnosa pasti bayinya yang Agar seluruh diberi tahu tahu kondisi medis
dirawat dan diagnosa pasti bayinya yang dirawat
Satu dari lima Pasien belum memahami Agar Pasien dan keluarganya diberi penjelasan
bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
pada bayinya yang dirawat
Agar semua pasen diberi tahu siapa yang

Satu dari lima pasen belum tahu siapa yang menjelaskan tentang pelayanan dan pengobatan
menjelaskan tentang pelayanan dan pengobatan
Hasil wawancara dg staf hanya pasen dan kel

yang tingkat pendidikannya tinggi dapat Agar semua pasen dan kel diberi penjelasan
dijelaskan tentang hak menolak atau tidak tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan

yang tingkat pendidikannya tinggi dapat Agar semua pasen dan kel dapat diberi
dijelaskan tentang konsekuensi dari keputusan penjelasan tentang konsekuensi keputusan
mereka mereka
dengan pendidikan tinggi diberitahu tentang Agar semua pasen dan kel dapat diberi
tanggungjawab mereka berkaitan dengan penjelasan tentang konsekuensi keputusan
keputusan tsb mereka

yang berpendidikan diberitahu tentang Agar RS memberitahu kepada semua psen
tersedianya alternatif pelayanan dan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan untuk mencegah salah persepsi pengobatan
Satu dari lima RM di Ruang VIP belum dikaji

skala nyeri Agar semua RM dikaji skala nyerinya
satu dari lima Staf RS di ruang Vip belum Agar seluruh staf memeriksa skala nyeri semua
memeriksa rasa nyeri pasen yang dikelolanya
dua dari enam pasen terminal tidak ada format Agar semua pasen terminal dibuat pengkajian
pengkajian terminal terminalnya
Belum semua pasen diberi informasi secara Agar semua pasen diberi informasi hak dan
tertulis karena jumlahnya terbatas kewajiban pasen secara tertulis
Format informed Consent belum lengkap belum Lengkapi format informed conset dengan
ada informednya informnya
Satu dari lima pasen post partum tidak tahu Agar pasen diberitahu tentang penyakit bayinya
bayinya yang dirawat sakit apa yang dirawat
Pembuatan format informed consent belum Agar format informed consent dilengkapi
lengkap kurang informnya dengan uraian informednya
dua dari lima RM tertutup tidak ada

persetujuan umum Agar semua RM dilengkapi persetujuan umum
dua dari lima RM tertutup tidak ada Agar persetujuan umum didokumentasikan di
dokumentasi persetujuan umum semua RM
persetujuan sudah diberikan sebelum dilakukan Agar semua formulir informed consent
operasi, tetapi formulir belum ada informnya dilengkapi dengan informednya
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Penyimpanan berkas RM agar disentralisasi.

Belum Laksanakan pemusnahan berkas supaya tempat
dilaksanakan penyimpanan tidak penuh terus.
Sudah Laksanakan pelatihan sampai tercapai target

dilaksanakan seluruh staf RS
Berikan informasi kondisi medis dan diagnosa

Belum kepada pasien dan atau keluarganya, kemudian
dilaksanakan catat dalam lembar edukasi terintegrasi
Berikan informasi kapan dan bagaimana akan

dijelaskan ttg rencanan pelayanan kepada
Belum pasien dan atau keluarganya, kemudian catat
dilaksanakan dalam lembar edukasi terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Semua pasien agar diberi informasi secara

tertulis tentang hak dan tanggung jawab
Belum mereka. Sediakan bahan informasi, sebanding
dilaksanakan dengan jumlah cakupan pasiennya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rumah sakit merencanakan pendidikan

konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
PPK.1. 1 populasi pasien.
Struktur dan sumber daya pendidikan
3 diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
PPK.2. 1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

2 dicatat di rekam medis pasien
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
PPK.4. 3 nutrisi yang benar.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
PPK.5. 1 dan 2).
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Rumah sakit belum merencanakan pendidikan

konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan Agar RS merencanakan pendidikn konsisten
populasi pasen dengan misi,jenis pelayanan dan populasi pasen
Belum ada struktur organisasi PKRS Agar diadakan struktur organisasi PKRS
2 dari 5 telaah rekam medis pasen tidak Buat asesmen kebutuhan pendidikan semua
dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasen dan keluarga
2 dari 5 rekam medis hasil asesmen kebutuhan Catat hasil asesmen kebutuhan pendidikan
pendidikan belum dicatat di rekam medis pasen di rekam medis
agar format informed consent dilengkapi dengan

Format informed consent belum lengkap informednya
Dischage Planning belum lengkap, belum semua Lengkapi form dischage planning, tindak lanjuti
pasien diberikan pendidikan dan pelatihan yang dengan pendidikan dan pelatihan pasien,
dibutuhkan pasien, dokumentasikan
Belum semua kerjasama dengn komunitas yang

mendukung promkes berkelanjutan dan Buat mou semua kerjasama dengan komunitas
pendidikan untuk pencegahan penyakit ada yang mendukung promkes berkelanjutan dan
mounya pendidikan untuk pencegahan penyakit
Agar semua pasen dan keluarga tentang diet dan

dua dari lima pasen tidak ada asesmen gizi nutrisi yang benar
satu dari lima pasen tidak ada asesmen

manajemen nyeri Agar semua pasen dididik manajemen nyeri
dua dari lima rekam medis tidak ada asesmen

kebutuhan pendidikan pasen dan keluarga serta Buat format pengecekan pemehaman pasen dan
belum ada format cek lyst pengecekan keluarga atas pendidikan yag diberikan
Materi edukasi sudah ada dalam bentuk leaflet,
lembar balik, tetapi belum lengkap sesuai
kebutuhan pasien dan rumah sakit belum Lengkapi materi edukasi sesuai 10 penyakit
memiliki daftar materi edukasi yang ada terbanyak di tiap unit dan dibuat daftarnya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Identifikasi semua komunitas pendukung

dilaksanakan promkes dan buat M0U nya
Berikan informasi dan lakukan edukasi tentang

nutrisi kepada pasien dan keluarga yang
berhubungan denganasuhan, termasuk
Belum penyimpanan untuk menghindari kontaminasi
dilaksanakan dan kerusakan makanan yang dibawa dari luar.
Sudah
dilaksanakan
Sudah Form sudah ada, lakukan monitoring secara

dilaksanakan teratur dan bekesinambungan
Sudah
dilaksanakan
Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
PMKP. 1. 4 rumah sakit kepada pengelola (governance)
Untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
PMKP. 1.3. 2 daya yang ada
Informasi tentang peningkatan mutu dan

PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
PMKP. 2.1. 4 (outcomes)
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
PMKP. 3.3. 2 Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
3 efektivitas dari peningkatan
Perbandingan dilakukan dengan praktek

PMKP. 4.2. 4 yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

validasi data kedalam proses manajemen mutu
PMKP. 5. 1 dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
2 tujuan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
2
Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan
PMKP. 9. 3 mempertahankannya.
PMKP.10. 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang

4 menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara efektif dan
5 langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
6 dan mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,

7 didokumentasikan
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Penanggungjawab tata kelola (Dewan Pengawas)

hanya sekali menerima laporan program PMKP
berupa data indikator tanpa rekomendasi dan
rencana tindak lanjut perbaikan. Tidak ada bukti Agar laporan program PMKP ke Dewan
feedback dari Dewan Pengawas sesuai tugasnya pengawasan diertai rekomendasi dan upaya
mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan tindak yang sudah dilakukan untuk mendapat
kendali biaya persetujuan dan arahan tindaklanjut
Teknologi yang digunakan untuk penelusuran

dan membanding hasil evaluasi mutu dan
keselamatan pasien masih menggunakan Agar penelusuran dan perbandingan
manual kecuali di instalasi farmasi sudah menggunakan komputerisasi dan SDM yang
komputerisasi, sehingga kemungkinan input handal, RSUD disarankan mereplikasi apa yang
data dan validasinya tidak akurat telah dilakukan di Instalasi farmasi
Tidak ada bukti tersedia media (seperti buletin,

papan pengumuman, rapat staf, dan melalui
kegiatan unit kerja SDM) untuk menyampaikan
infcormasi tentang mutu dan keselamatan Agar disediakan media dimaksud dan
pasien disampaikan ke seluruh staf dilaksanakan oleh TIM PMKP
Agar informasi tentang kegiatan, kemajuan

tentang upaya-upaya PMKP disampaikan
kepada staf disertai dengan bukti-buktinya dan
Tidak ada bukti Kominikasi secara reguler. dilakukan secara reguler.
Tidak ada bukti penggunaan PPK/CP yang

dilaksanakan di setiap area prioritas telah
mengurangi variasi dari proses dan hasil. data Agar pimpinan klinis dalam memilh dan
yang ditampilkan hanya menunjukkan wa kelaksanakan PPK/CP juga mempertimbangkan
bahwa CP diisi lengkap atau tidak lengkap kasus berdasarkan high volume, high risk,
karena mereka berpendapat jumlah kasus problem prone dan high cost. Data 2015
sedikit sehingga belum memadai untuk menunjukkan bahwa kasus GE sebanyak 328
dilakukan evaluasi. Tidak ada bukti dilakukan sedang demam tifoid 5 kasus (CP yang dipilih
audit pelaksanaan CP. Tifoid pada anak)
Penilaian SKP tidak lengkap hanya SKP I/II/III dan

IV. Sedang SKP V dan VI tidak dilakukan
penilaian. SKP IV penilaiannya masuk dalam IAK
(bedah) Penilaian SKP meliputi SKP I s/d SKP VI
Agar data yang dikumpulkan untuk menilai
Data penilaian untuk menilai efektivitas dari efektivitas dari peningkatan meliputi SKP I s/d
peningkatan hanya untuk SKP I s/d SKP IV SKP VI
Agar dilakukan perbandingan dengan praktek

Tidak ada bukti perbandingan dilakukan dengan terbaik guna memacu peningkatan mutu secara
praktek terbaik berkelanjutan
Pada telusur lapangan ditemukan bahwa

pengumpulan data di unit rekam medis tidak
akurat, tidak sesuai dengan DO dalam profile
indikator, begitu pula dengan pengupulan data
di radiologi dilakukan secara manual dan staf
tidak dapat menjelaskan metode pengumpulan Agar RSUD mengintergasikan validasi data
data sebagaimana ditetapkan dalam DO profile dengan proses mamajemen PMKP khususnya di
indikator unit rekam medis dan radiologi
Validasi data sudah dilakukan namun tidak Agar validasi data yang dilakukan mencakup juga
lengkap sesuai permintaan standar data di unit rekam medis dan radiologi
Agar dilakukan validasi data secara lengkap

dengan memasukkan hal2 di huruf a s/f dari
maksud dan tujuan termasuk validasi data di
unit rekam medis dan radiologi. Agar ada bukti
Tidak ada bukti semua data yang disampaikan ke bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
publik dapat dipertanggungjawab karena pertanggungjawabkan oleh Direktur dari segi
validasi data tidak lengkap. Data belum mutu dan hasilnya (outcome).Data perlu
ditampilkan di website RSUD ditampilkan di website RSUD
Tidak ada bukti bahwa semua data telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitas dan Agar data yang disampaikan ke publik sudah
tidak ada bukti sudah disampaikan ke publik dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitas dan
melalui srana informasi RSUD seperti website. tersedia sarana penyampaian ke publik
Agar ada pendokumentasian perbaikan yang

Tidak ada bukti dokumen perbaikan yang dicapai dicapai dan upaya mempertahankan program
dan dipertahankan PMKP
Tidak ada bukti perubahan2 direncanakan dan

dilakukan uji coba. Bukti pelaksanaan tidak ada Agar kegiatan perubahan yang direncanakan ada
dokumentasinya. uji coba dan dilaksanakan ada dokumentasinya.
Agar dilaksanakan PDSA lengkap yang

Tidak ada bukti perubahan menghasilkan menghasilkan perubahan peningkatan yang
peningkatan dilaporkan ke Dir RS. Ada bukti laporan lengkap
Perlu bukti (data) bahwa ada pelaksanaan
Tidak tersedia data bukti peningkatan efektif dan perubahan menghasilkan peningkatan yang
langgeng efektif dan langgeng.
Jika dibutuhkan, perlu dilakukan perubahan

Tidak ada bukti perubahan kebijakan atau kebijakan untuk merencanakan dan
prosedur atau sosialisasi kebijakan dan prosedur melaksanakan apa yang sudah dicapai, dan
dilaksanakan, sudah tercapai dan dipertahankan bagaimana mempertahankannya.
Tidak ada bukti perubahan yang dilakukan

menghasilkan peningkatan/perbaikan Agar setiap perubahan yang dihasilkan perlu
didokumentasikan didokumentasikan
Agar Hasil kegiatan dilaporkan ke Pemilik atau

Belum representasi pemilik, termasuk data kegiatan
dilaksanakan program tahun 2018
Masih perlu dikembangkan, sistem yang ada

masih memungkinkan dikembangkan. Fasilitas
jaringan internal masih belum optimal
dimanfaatkan untuk pengumpulan data kegiatan
dan indikator mutu. RS belum menggunakan
Belum SISMADAK, agar di tahun 2018 ini mulai dipakai
dilaksanakan aplikasi SISMADAK.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Peran serta para pimpinan klinis masih perlu

dilaksanakan ditingkatkan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar dilakukan pelatihan manajemen data

Belum kepada staf yang terlibat dalam pengumpulan
dilaksanakan data, terutama di unit rekam medis
Belum laksanakan validasi data sesuai yang ditentukan

dilaksanakan dalam maksud dan tujuan standar
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Upaya perbaikan dengan melaksanakan proses

PDSA sudah dilaksanakan, tetapi peningkatan
Sudah belum terlihat nyata, perlu dilaksanakan secara
dilaksanakan terus-menerus
Laksanakan upaya secara berkesinambungan
Belum supaya data dapat menunjukkan adanya
dilaksanakan peningkatan yang langgeng
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK

SMDGs.I. 4 Rumah Sakit
Pimpinan RS berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
SMDGs.II. 2 termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 penanggulangan HIV/AIDS

SMDGs.III. 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
2 pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 DOTS TB sesuai dengan standar
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Tim ponek sudah terbentuk tapi pelaksanaannya Agar pelaksanaan Ponek dilaksanakan sesuai
belum optimal baik di IGD dan Ruang bersalin standar baik di IGD maupun Ruang bersalin
Pimpinan RS belum menetapkan seluruh proses Agar pimpinan RS menetapkan seluruh proses
dalam penanggulangan HIV/AIDS dalam penanggulangan HIV/AIDS
Kebijakan RS belum mendukung penuh dalam Agar RS mendukung penuh dalam pelayanan
pelayanan penanggulangan HIV AIDS penanggulangan HIV AIDS
Pimpinan baru melaksanakan MOU pemeriksaan Agar RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
penunjang pelayananDOTS dengan Dinkes pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS baru berpartisipasi sebagian proses Agar pimpinan RS berpartisipasi sebagian

dalam program pelayanan DOTS proses dalam program pelayanan DOTS
Belum adanya kebijakan rumah sakit dan Agar dibuat kebijakan rumah sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
DOTS TB sesuai dengan standar DOTS TB sesuai dengan standar
Pelaksanaan PONEK masih perlu peningkatan,

Belum terutama yang berhubungan dengan kontinuitas
dilaksanakan dan keseragaman kualitas pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
APK.1. 4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

APK.1.1. 7 tersebut serta melaksanakannya.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam rekam

3 medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
4 pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil

3 pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.4. 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan

APK.2.1. 4 pasien didalam status.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
APK.3. 3 HPK.2, EP 1).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
APK.3.1. 3 dan badan dari mana pasien berasal.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

APK.3.2. 2
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada

5 praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan

APK.3.2.1. 2 hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa

4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk

6 tindak lanjut/kontrol.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk

2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan

3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

3 peraturan yang berlaku.
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
APK.4. 2 APK.1.1.1, EP 4).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit

5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua

APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
APK.5. 6 Maksud dan Tujuan).
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Lengkapi test diagnostik tertentu yang

Belum ada suatu proses untuk melengkapi diperlukan utk menerima pasien sbg pasien
pemeriksaan penunjang mana (Lab, Ro dll), yg Rawat Inap atau pasien harus dirujuk
menetapkan pasien tsb harus dirawat maupun ( penetapannya agar dimusyawarahkan dengan
di rujuk. Klinisi dan Staf terkait )
Belum ada Kebijakan maupun panduan tentang

kriteria penerimaan pasien Rawat Inap, berikut
tes diagnosa yg bagaimana , serta pemeriksaan Buat Kebijakan dan panduan tentang
penunjang yg mana yang harus dilakukan kelengkapan test diagnostik utk menerima
sebelum pasien diterima untuk Rawat Inap pasien sbg pasien Rawat Inap
Buat Kebijakan dan panduan tentang

Belum ada Kebijakan maupun panduan tentang kelengkapan test diagnostik utk menentukan
kriteria pasien dirujuk dengan hasil test yg mana pasien tsb harus dirujuk ( musyawarahkan
yg harus tersedia dengan Klinisi dan Staf terkait )
Dari wawancara petugas di IGD dan Rawat Jalan,

belum semua petugas memahami proses
penahanan pasien, maupun bila tempat tidur Tingkatkan sosialisasi dan edukasi petugas
tidak tersedia tentang proses penahanan pasien
Pemberian informasi penundaan pelayanan Lengkapi Kebijakan dan Panduan tentang

secara lisan sudah diberikan, tetapi belum ada penundaan pelayanan yg harus dijelaskan ,
Kebijakan/panduan bagaimana informasi alasan apakah cukup secara lisan sampai berapa lama
penundaan pelayanan diberikan secara lisan tertunda, mis : Lisan kalau penundaan layanan
berapa jam, dan yang bagaimana harus dokter kurang 1 jam,.. Kalau lebih 1 jam diganti
dijelaskan secara tertulis. dokter lain dsb,
Pasien harus diberi informasi tentang Alternatif

yg tersedia di RS ini jika terjadi penundaan
Sejalan dengan EP1 diatas, belum semua layanan / tindakan / pengobatan, misalnya:
petugas RS yang menjelaskan Alternatif apa yg Kalau penun daan karena menunggu DPJP,
tersedia di RS ini, kalau terjadi penundaan atau apakah boleh diganti DPJP lain yang sama
pembatalan layanan/tindakan kompetensinya .
Tulis dalam RM pasien tentang Informasi alasan

Informasi alasan penundaan pelayanan dan penundaan pelayanan dan pengobatan, serta
pengobatan dan alternatif lain yg ditawarkan, alternatif lain yg ditawarkan, terutama pasien
belum didokumentasikan di RM pasien. Rawat Inap.
Implementasikan kebijakan tentang pemberian
informasi kalau ada penundaan pelayanan dan
Kebijakan yg menerangkan EP 1,2,3 diatas sudah memberikan alternatif lain yang tersedia dengan
ada, tetapi pelaksanaannya belum konsisten konsisten
Dari wawancara dengan pasien di admisi, masih Seluruh pasien dan keluarga yang mencari
ada beberapa pasien yang belum memperoleh pelayanan di RS ini, harus mendapatkan
informasi tentang bagaimana cara mengakses informasi yang jelas tentang cara mengakses
pelayanan pelayanan
Dari wawancara dengan pasien di Rawat Jalan

dan di Ruang Admisi, masih ada beberapa Seluruh pasien dan keluarga , harus
pasien yang belum jelas tentang pelayanan yang mendapatkan informasi yang jelas tentang
ditawarkan pelayanan yang ditawarkan
Proses pemberian informasi tentang hasil

pelayanan saat admisi sudah ada tetapi Latih kembali staff Admisi untuk lebih menguasai
informasinya kurang dapat dipahami pasien dan tentang hasil pelayanan yang diharapkan pasien
keluarga dan keluarga.
Setiap pasien harus di edukasi dengan jelas

tentang general consent, asuhan dan
pengobatan yg diterimanya, agar dia dapat
Dari wawancara dengan beberapa orang pasien mengambil keputusan yang benar tentang
di Ruang Admisi, penjelasan tentang content pelayanan dan pengobatan yg diberikan RS
General Consent sangat minim. kepadanya
Lakukan pelatihan dan siapkan bukti pelatihan

ttg kriteria masuk/keluar ICU (program,tor,daftar
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan staf ICU hadir peserta,narasumber,pre dan post
tentang kriteria masuk/keluar ICU test,sertifikat)
Rekam medis pasien belum mempunyai bukti Buat bukti pengecekan kriteria masuk ICU /
pemenuhan kriteria yg tepat (belum ada kriteria check list, sesuai kriteria masuk / keluar ICU yg
dan belum dibuat check list) telah ditetapkan
Buat bukti pengecekan kriteria masuk ICU /

idem dengan APK 1.4,EP 5 diatas, Bukti check list, sesuai kriteria masuk / keluar ICU yg
pengecekan kriteria keluar ICU/NICU belum ada telah ditetapkan
Case Manajer belum dibentuk oleh Direktur

sehingga pelaksanaannya belum ada (masih Direktur harus menetapkan 1 atau lebih Case
dalam proses penentuan siapa yang kompeten Manajer, buat SK dan Uraian Tugas serta
menjadi Case Manajer tanggung jawabnya pada Lampiran SK ybs
Belum ada bukti kesinambungan dan koordinasi Lakukan koordinasi dan kesinambungan pada
seluruh fase pelayanan pasien seluruh fase pelayanan pasien
Dari wawancara dengan beberapa pasien di

Ruang Rawat Inap, belum begitu dirasakan Tingkatkan koordinasi dan kesinambungan pada
pasien kesinambungan dan koordinasi seluruh fase pelayanan sehingga benar benar
pelayanan di RS ini dirasakan manfaatnya oleh pasien.
Dari telaah 15 RM tertutup, ditemui 10 RM DPJP harus menulis Rencana pelayanan pasien
pasien yang tidak ditulis rencana pelayanannya. dalam berkas RM.
Buat Rencana pemulangan kritis seawal mungkin

Belum dilakukan Rencana Pemulangan Kritis bagi terhadap pasien yg telah diIdentifikasi yg
pasien pasien tertentu, yg diperkirakan diperkirakan pulangnya masih tergantung pada
pulangnya masih tergantung pada alat bantu, alat bantu, care giver ataupun memerlukan
care giver ataupun memerlukan layanan layanan kesehatan terdekat, mis : pasien Lansia
kesehatan terdekat pasca Stroke dll
Dari Telaah beberapa RM pasien pulang, masih Sebaiknya pasien yg berasal dari Rujukan
ditemui beberapa bukti di RM pasien yg Individu (praktek dokter/dokter keluarga)
dikembalikan ke Individu atau faskes yg maupun dari Faskes lainnya, dikembalikan
mengirim. dengan melampirkan Resume Medis nya
Dari telaah 15 Resume pasien pulang di berkas

RM, ditemui 10 Resume yang tidak berisi Seluruh Resume pasien pulang harus berisi
instruksi untuk tindak lanjut instruksi untuk tindak lanjut
Salinan Resume pasien pulang masih ada yg Seluruh salinan Resume Pasien pulang harus ada
tidak ditemui di RM pasien dalam berkas RM nya
Resume pasien pulang yang berasal dari

pengiriman dokter atau faskes lainnya, masih
ada yang tidak diberikan atau dikirimkan kepada Resume pasien pulang harus diberikan juga kpd
kepada praktisi kesehatan yg mengirim praktisi kesehatan yg mengirim.
Seluruh Resume pasien pulang harus berisi

Dari telaah 15 RM tertutup, ditemui 6 RM yg temuan pemeriksaan fisik dan hal lain yang
tidak berisi pemeriksaan fisik yg penting penting
Dari telaah tertutup 15 Resume pasien pulang di

berkas RM, ditemui 10 Resume yang tidak berisi Seluruh Resume pasien pulang harus berisi obat
obat yang dibawa pulang yang dibawa pulang
Dari telaah tertutup 15 Resume pasien pulang di

berkas RM, masih ditemui 10 Resume yang Seluruh Resume pasien pulang harus berisi
tidak berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol instruksi untuk tindak lanjut/kontrol
Pasien dan keluarga masih ada yg belum begitu Tingkatkan edukasi kpd pasien dan keluarga
mengerti ttg instruksi dan tindak lanjut asuhan tentang instruksi dan pentingnya kontrol kembali
yg diberikan u ntuk follow up penyakit yang diderita pasien
Dari telaah 15 RM tertutup, pada lembar

Resume Pasien masih dijumpai 10 Resume yang
tidak menuliskan tanggal / kapan utk kembali Seluruh Resume RM pasien harus menulis kapan
(kontrol) kembali utk pelayanan tindak lanjut
idem dgn EP2 APK 3.4 diatas, masih ada Resume

pasien yang tidak menuliskan kapan pasien Deskripsikan secara spesifik instruksi berkenaan
harus kembali kalau terjadi keadaan mendesak dengan kondisi pasien, khususnya pada keadaan
atau emergency mendesak atau emergency
DPJP harus memberikan edukasi lebih intens

Keluarga masih ada yg belum begitu mengerti kepada keluarga tentang instruksi utk pelayanan
ttg instruksi dan tindak lanjut asuhan yg yg berkenaan dengan kondisi pasien bila
diberikan, berkenaan kondisi pasien diperlukan
Kebijakan dan prosedur ttg penatalaksanaan dan Laksanakan sesuai dengan kebijakan terhadap
tindak lanjut pasien yang menolak nasehat pasien yang menolak nasehat medis (pulang
medis (pulang atas permintaan sendiri), sudah atas permintaan sendiri), sedapat mungkin
ada tetapi pelaksanaannya belum dapat jangan sampai kesinambungan pengobatan
dibuktikan pasien tersebut terputus.
Dari data dan dokumen RM yang ditelaah, tidak

ditemui dokumen bukti apakah ada Pastikan pemberitahuan kepada dokter keluarga
pemberitahuan kepada dokter keluarga pasien pasien ybs (jika ada), bahwa pasien tsb menolak
jika pasien menolak nasehat medis nasehat medis.
Laksanakan proses kesinambungan pelayanan

pada pasien yg menolak nasehat medis sesuai
Implementasi Std APK 3.5 EP1 dan 2, belum bisa dengan hak hak pasien dan peraturan per UU an
dibuktikan yg berlaku
Proses rujukan sudah berjalan sesuai SPO, tetapi Buat berita acara penyerahan pasien dengan RS
pembuktian pengalihan tanggung jawab ke RS yg penerima dengan konsisten, sebagai pengalihan
menerima belum dapat dibuktikan tanggung jawab
Pastikan RS penerima telah menandatangani

Pengalihan tanggung jawab pasien yang dirujuk berita acara serah terima pasien, dan arsipkan di
ke RS yg menerima belum dapat dibuktikan RM pasien tsb
Dari Sampling 5 daftar pasien yg dirujuk, dan di

telusur 5 berkas RM nya di Inst RM, ternyata
tidak dijumpai catatan dan monitoring pasien Setiap pasien yg dirujuk harus dimonitor
selama proses rujukan kondisinya selama dalam perjalanan
Dari telusur Rekam Medis pada pasien yg Berita acara antara Staf RS yg merujuk dengan
dirujuk,Nama RS Tujuan sudah tertulis, tetapi Staf RS yg menerima, harus dibuat dengan
tidak ada Nama dan tanda tangan Staf RS konsisten, nama, tanda tangan dan kalau perlu
penerima stempel RS Penerima
Catat segala perubahan dan perkembangan
Tidak ada bukti bahwa selama proses rujukan pasien selama perjalanan/proses rujukan, bawa
(dalam perjalanan), pasien tersebut dimonitor kembali catatan tsb utk disimpan diberkas RM
kalau kalau ada perubahan kondisi pasien.. pasien.
Belum ada dokumen bukti proses memonitor

kualitas dan keamanan Ambulance transport RS, Lakukan monitoring kualitas dan keamanan
demikian juga proses menanggapi keluhan ambulan serta buat survei keluhan pelanggan,
terhadap penggunaan Ambulance belum atau laporan pengguna ambulance tsb secara
dilakukan berkala, dianalisa dan tindak lanjuti
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan pelatihan dan siapkan bukti pendukung

dilaksanakan pelaksanaannya
Sudah Lakukan dengan konsisten dan

dilaksanakan berkesinambungan untuk semua pasien
Sudah Lakukan pelaksanaannya dengan konsisten dan

dilaksanakan berkesinambungan untuk semua pasien
Sudah
dilaksanakan
Regulasi case manager sdh ada, pelaksanaan
kegiatannya belum dilakukan secara
Belum berkesinambungan dan meliputi semua fase
dilaksanakan pelayanan
lakukan kegiatan manajer pelayanan pada

semua fase pelayanan dan berkesinambungan,
Belum sehingga dapat dirasakan manfaatnya oleh
dilaksanakan pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Laksanakan rencana pemulangan kritis untuk

dilaksanakan pasien tertentu yang membutuhkan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Sebaiknya dikirimkan tersendiri, secara langsung

dilaksanakan ke faskes yang mengirim
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan monitoring selama pasien dirujuk,

dilaksanakan siapkan bukti pelaksanaannya
Sudah
dilaksanakan
Belum Catat perubahan yang terjadi selama perjalanan
dilaksanakan dalam RM.
Lakukan monitoring kualitas dan keamanan

Belum ambulance transport RS, lengkapi dengan bukti
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
AP. 1.4. 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit.
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
AP. 1.5. 3 rawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat

2 sebelum operasi.
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
AP. 1.7. 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
AP. 1.8. 2 pasien
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
AP.1.10. 2 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
AP.2. 4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
AP.4.1. 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
AP.5. 4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
AP.5. 3.1. 3 diagnostik harus dilaporkan
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan

2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat

3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat

4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan

5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

AP.5. 7. 4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
AP.5. 8. 5 TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
AP.6. 1. 2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan

2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan

3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing

4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak

6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
AP.6. 9. 4 pembaharuan perjanjian.
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Agar Komite Medis bersama KSM dan Staf Klinis

lainnya merumuskan isi minimal asesmen
dengan mengakomodir kebutuhan displin klinis,
yaitu SMF dan Profesi lainnya, serta
mengusulkan penetapannya ke Direktur.
Isi minimal asesmen sudah ada, tetapi dokumen Tetapkan isi minimal dari : 1. Asesmen Rawat
bukti proses penetapan Isi minimal Asesmen Jalan, 2. Asesmen Gawat Darurat, dan 3.
oleh Komite Medis yg mengakomodir kebutuhan Asesmen Awal RAwat Inap (aspek
masing masing SMF dan Profesi lain,tidak ada . Biopsikoekonomi dan spiritual)
Penilaian ulang atau verifikasi asesmen medis

pasien yg asesmen medisnya sudah lebih dari 30 Buat penilaian ulang asesmen medis yg dibuat
hari belum pernah dilakukan dari luar, pada saat pasien masuk rawat inap
Dari telaah 15 RM tertutup , masih ditemui 10

Asesmen awal medis yang belum lengkap dalam
1 kali 24 jam. Demikian juga dari telusur pasien
yang masih dirawat > 2 4 jam, masih DPJP harus membuat Asesmen awal medis di
ditemui beberapa Asesmen awal medis yang RM pasien dalam 1 kali 24 jam sejak pasien
belum lengkap diisi . masuk RS.
idem AP1.4 EP2, Pada pelaksanaannya Asesmen

medis awal masih ada yang belum selesai dalam DPJP harus membuat Asesmen awal medis
1 kali 24 jam.. dalam 1 kali 24 jam sejak pasien masuk RS
Masih ditemui sekitar 30 persen asesmen medis

rencana tindakan atau operasi yang belum Lengkapi Asesmen Medis utk Perencanaan
dibuat DPJP tindakan operasi
idem dgn EP1 diatas, Masih ditemui asesmen

medis pasien operasi yang belum dicatat di RM Catat Asesmen Medis pasien sebelum dilakukan
pasien. tindakan operasi.
Implementasikan manajemen nyeri dengan

Manajemen nyeri belum dilaksanakan sesuai konsisten sesuai standar dan seragam diseluruh
standar yg ditentukan, dan belum seragam Unit Pelayanan RS
Dari Telaah tertutup pada 5 RM pasien dan Lakukan evaluasi rasa sakit pada setiap asesmen
telusur RM pasien yg masih dirawat, hanya ulang, sesuai dengan manajemen nyeri yang
sebagian kecil yang mencatat evaluasi ass nyeri. telah ditetapkan oleh RS
Lakukan proses asesmen kebutuhan khusus agar

mencerminkan kebutuhan pasien secara holistik,
idem dengan AP 1.8,EP 1 diatas, proses asesmen misalnya asesmen khusus Kasus Geriatri,
kebutuhan khusus belum sepenuhnya dijalankan Psikiatri dll.
Dari telusur pasien yang akan meninggal dan

kasus terminal di Ruang ruang perawatan , DPJP dan PPA lainnya harus melakukan asesmen
asesmen ulang yg diberikan DPJP dan edukasi ulang dan edukasi kpd keluarganya yang
kpd keluarganya belum sepenuhnya mencakup mencakup elemen a s/d i dalam maksud dan
elemen a s/d i dalam maksud dan tujuan. tujuan AP 1.9
belum sepenuhnya implementasi asesmen Buat asesmen pasien yg akan meninggal sesuai
diatas mengarah pada pelayanan yg diberikan dengan pelayanan yg diberikan
Asesmen khusus (mis : Asesmen Jiwa, Geriatri,

dll), sudah ada ditemui dalam RM pasien, tetapi
pengisian asesmen nya masih belum sesuai Buat Asesmen khusus yg dikembangkn oleh
dengan kebijakan klinisi dalam RM pasien , dan dicatat
Identifikasi pasien pasien apa saja yg ada di RS

ini yang Rencana pemulangannya kritis , al :
Belum ada proses identifikasi pasien pasien apa pasien yg pulangnya masih memerlukan
saja yang rencana pemulangannya kritis. pengawasan, alat bantu, suntikan Insulin dll,
Buat Rencana pemulangan kritis/segera bagi

pasien yg pulangnya masih memerlukan
pengawasan, alat bantu dll ( identifikasi kriteria
pasien apa saja yg memerlukan rencana
idem AP1.11,EP1 diatas, pasien dengan rencana pemulangan segera serta diberi edukasi kepada
pemulangan kritis, belum dijalankan pasien dan keluarganya)
DPJP dan PPA lainnya harus melakukan asesmen

DPJP belum menjalankan asesmen ulang setiap ulang setiap hari termasuk hari libur dan
hari, terutama hari libur dan akhir minggu minggu.
DPJP belum menjalankan asesmen ulang setiap DPJP dan PPA lainnya harus melakukan asesmen
hari, terutama hari libur dan akhir minggu ulang setiaqp hari termasuk hari libur dan
( Kebijakan Direktur bhw asesmen ulang harus minggu, kecuali ada kebijakan Direktur bhw
dilakukan setiap hari, termasuk hari libur dan pasien non akut boleh dilakukan asesmen ulang
minggu ) tidak tiap hari
Dari telaah tertutup pada 15 RM pasien dan
telusur RM pasien yg masih dirawat, DPJP yang DPJP harus melakukan analisis dan
menganalisis dan memverifikasi asesmen memverifikasi setiap hari asesmen pasien
terintegrasi tidak satupun dijumpai terintegrasi dan di tandatangani di RM pasien
Seluruh pasien harus di informasikan dengan

Dari wawancara dengan 5 org pasien di ruang jelas hasil dari proses asesmen dan diagnosis
perawatan, 2 org pasien menyatakan tidak nya, terutama DPJP harus menjelaskan hasil
diberitahu ttg hasil asesmen nya asesmennya
DPJP dan PPA lainnya harus memberikan

informasi dengan jelas kepada pasien dan
Dari wawancara dengan pasien dan keluarganya keluarganya tentang rencana pelayanan yang
di Rawat Inap, masih ada beberapa pasien yang diberikan agar mereka dapat diikutsertakan
belum begitu jelas tentang rencana pelayanan dalam mengambil keputusan untuk prioritas
yang diberikan DPJP atau PPA lainnya asuhan /tindakan selanjutnya
Lakukan proses kolaborasi dengan klinisi untuk

memilih dan merekomendasikan ke direktur
Laboratorium luar yg rekam jejaknya baik
Proses kolaborasi pemilihan lab luar yg rekam ( Sertifikat PMI,PME dan ISO natau KAN), dan
jejaknya baik belum ada buat MoU nya
Tidak ada dokumen bukti yg menyatakan setiap

pasien yang diperiksa ke Lab luar diberitahu ada Pasien yang diperiksa ke Lab luar harus
tidaknya hubungan antara dokter dengan Lab diberitahu ada tidaknya hubungan antara dokter
luar tsb. yang merujuk dengan Lab luar tsb.
Buat Program Keselamatan/keamanan ttg risiko

yg potensial terjadi di Laboratorium ,
Program Keselamatan /Keamanan Laboratorium berdasarkan identifikasi risiko yang potensial
yg mengatur risiko potensial yang terjadi di Lab, terjadi di Laboratorium, koordinasikan dengan
belum ada. pokja MFK.
idem dengan AP5.1 EP2 diatas, belum sinkrone Buat Program pada EP1 diatas agar menjadi
dengan Program MFK, dan pelaporannya belum bagian dari Program MFK, dan buat Laporannya
ada secara berkala (misalnya setiap 3,6 dan 12 bln)
Kebijakan tentang penanganan B3 di Lab belum Buat Kebijakan, Panduan dan SPO tentang
ada, dan belum terintegrasi dengan program penanganan dan pembuangan B3 di Lab yang
pengelolaan MFK. terintegrasi dengan Program pengelolaan MFK.
Identifikasi risiko keselamatan di Laboratorium Buat identifikasi risiko keselamatan di
belum dibuat, dan manajemen risiko untuk Laboratorium dan proses mengurangi risiko
mengurangi risiko keselamatan belum ada. Eye keselamatan di Laboratorium, sediakan Eye
Washer belum tersedia Washer
Seluruh staf Labor harus mampu melaksanakan

praktik keselamatan/keamanan kerja di Labor,
Orientasi dan praktik keselamatan/keamanan misalnya jika tersiram reagensia dan terpercik
kerja staf di Labor belum dilakukan mata.
idem dengan AP5.1 EP5 diatas, Belum adaa Seluruh staf Labor harus dilatih dan mampu
dokumen bukti pelatihan untuk penggunaan melaksanakan prosedur baru dan praktik
prosedur baru dan B3 penggunaan B3 baru.
idem dengan EP 1 diatas, prosedur penetapan Libatkan klinisi terkait utk menetapkan prosedur
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa sudah pelaporan dan penetapan waktu pelaporan
ada, tetapi belum melalui proses kolaboratif sesegera mungkin, agar DPJP dapat segera
dengan klinisi melakukan intervensi
Monitor proses penetapan dan evaluasi hasil lab

Tidak ada dokumen bukti yg menjelaskan yg kritis, agar tindak lanjut dan intervensi DPJP
monitoring proses penetapan nilai lab kritis thd nilai kritis lebih akurat
Lengkapi program pengelolaan alat Lab,

Program pengelolaan alat Lab belum lengkap, termasuk alat yg berada di Lab PA dan alat yg
termasuk alat lab yg terletak diluar Inst. ada di ruangan rawat inap dan tempat lain selain
Laboratorium sentral, dan belum berkoordinasi yg di ruangan Lab klinik, misalnya : glucometer,
dengan Instalasi Sarana mikroskop dll
Dalam Program diatas, harus ada didalamnya

Program pengelolaan alat Lab belum lengkap, proses seleksi alat yg ada di Inst Lab Sentral dan
termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. tempat lain selain Inst Lab.
Program pengelolaan alat Lab belum lengkap, Dalam Program diatas, termasuk didalamnya
termasuk proses inventarisasi alat belum proses inventarisasi alat yg ada di Inst Lab
tercantum Sentral dan tempat lain selain Inst Lab.
Program pengelolaan alat Lab belum lengkap, Dalam Program diatas, termasuk didalamnya
termasuk inspeksi dan uji fungsi alat Lab, belum proses inspeksi dan pengetesan alat, yg ada di
tercantum. Inst Lab Sentral dan tempat lain selain Inst Lab.
Dalam Program diatas, termasuk didalamnya

Belum ada program pengelolaan alat Lab yg proses kalibrasi dan pemeliharaan alat lab yg
lengkap, termasuk kalibrasi dan pemeliharaan ada di Inst Lab Sentral dan tempat lain selain
alat Lab. Inst Lab.
Dalam Program diatas, termasuk didalamnya
proses kalibrasi dan pemeliharaan alat lab yg
Belum ada program pengelolaan alat Lab yg ada di Inst Lab Sentral dan tempat lain selain
lengkap, termasuk monitoring dan tindak lanjut Inst Lab.
Dokumentasikan semua tes,pemeliharaan dan

Dokumentasi belum adekuat, termasuk alat kalibrasi alat Lab secara adekuat, termasuk juga
diluar lab alat lab yg berada diluar Inst.Laboratorium
Rentang nilai yg sesuai geografi demografi RS Buat rentang nilai rujukan dari hasil Lab
belum dibuat, tetapi rentang nilai rujukan dari menurut geografi dan demografi RS, ataupun
alat yg dipergunakan selalu dicantumkan menurut konsensus nasional
Belum ada evaluai dan revisi berkala rentang Lakukan evaluasi dan revisi berkala rentang nilai
nilai secara berkala
Kebijakan memilih pelayanan Laboratorium

diluar RS yang baik sudah ada, tetapi proses Kebijakan dan rekomendasi utk memilih
kolaborasi dengan klinisi untuk pelayanan Lab luar, yg rekam jejaknya baik harus
merekomendasinya belum ada melibatkan klinisi
Belum ada penetapan maupun pelaksanaan

siapa yg bertangung jawab utk memonitor dan
mereview semua pelayanan lab yg diluar RS,
sedangkan utk memonitor pelayanan Lab di Tetapkan dan tugaskan Staf Laboratorium atau
dalam RS sudah ditetapkan : Ka Ka Instalasi Lab Klinis utk memonitor seluruh
Inst.Laboratorium sentral pelayanan Lab di luar RS
Tetapkan frekuensi dan tipe data kontrol mutu

Belum ada ditetapkan frekuensi dan tipe data lab luar ( mis : 3 bulan sekali dilakukan uji silang
kontrol mutu dari Lab luar sample Lab dgn 2 lab luar yg tersertifikasi )
Belum ada penetapan siapa yg melakukan riview Tunjuk staf yg bertanggung jawab utk mereview
lab luar hasil kontrol mutu lab luar
Tetapkan/tunjuk staf yg bertanggung jawab utk

Belum ada staf ygt bertanggung jawab untuk mengambil tindakan atau langkah langkah atas
mengambil tindakan atas hasil kontrol mutu dasar hasil kontrol mutu
Belum ada laporan Tahunan kontrol mutu dari Buat dan susun laporan tahunan ke direktur
Lab luar RS yg diserahkan ke Direktur sebagai dasar untuk memperpanjang kontrak
Tidak ada dokumen bukti yg menyatakan setiap Pasien yang diperiksa atau dirujuk ke Pelayanan
pasien yang diperiksa ke Radiologi luar Radiologi luar, harus diberitahu ada tidaknya
diberitahu ada tidaknya hubungan antara dokter hubungan antara dokter yang merujuk dengan
dengan Inst Radioplogi luar tsb. Inst.Radiologi luar tsb.
Program Keamanan Radiasi di Inst Radiologi

sudah ada, tetapi belum berkoordinasi dengan Buat Program Keamanan Radiasi di RS,
Unit kerja MFK utk membuat program tsb koordinasi dgn Unit Kerja MFK.
Program keamanan radiasi yang dibuat Instalasi

Radiologi, belum terlihat merupakan Bagian dari Buat Program Keamanan Radiasi di RS,
Program MFK. koordinasi dgn Unit Kerja MFK.
Belum ada Program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan alat radiologi,
radiologi , termasuk yg berada di luar Radiologi termasuk peralatan yg diluar ruangan radiologi
dan diagnostik imajing dan diagnostik imajing
Pada Program diatas, termasuk didalamnya

Belum ada Sub Program pemilihan dan tentang pemilihan dan pengadaan alat
pengadaan peralatan radiologi, termasuk yg radiologi, termasuk peralatan yg diluar ruangan
berada di luar Radiologi dan diagnostik imajing radiologi diagnostik imajing
Pada Program diatas, termasuk didalamnya

Belum ada Sub Program inventarisasi peralatan tentang inventarisasi alat radiologi, termasuk
radiologi, termasuk yg berada di luar Radiologi peralatan yg diluar ruangan radiologi diagnostik
dan diagnostik imajing imajing
Pada Program pengelolaan alat radiologi diatas,

Belum ada Sub Program inspeksi dan testing termasuk didalamnya tentang inspeksi dan
peralatan radiologi, termasuk yg berada di luar testing alat radiologi, termasuk peralatan yg
Radiologi dan diagnostik imajing diluar ruangan radiologi diagnostik imajing

Belum ada Sub Program kalibrasi dan perawatan termasuk didalamnya tentang kalibrasi dan
alat radiologi, termasuk yg berada di luar Inst. pemeliharaan alat radiologi, termasuk peralatan
Radiologi yg diluar ruangan radiologi.

Belum ada Sub Program monitoring dan tindak termasuk didalamnya monitoring dan tindak
lanjut peralatan radiologi, termasuk yg berada di lanjut pemakaian alat radiologi, termasuk
luar Radiologi peralatan yg diluar ruangan/Inst. radiologi.
Program kontrol mutu yg dibuat Inst Radiologi Lengkapi Program kontrol mutu pelayanan
sudah ada, tetapi belum lengkap dan Radiologi sesuai dengan regulasi yg berlaku, dan
pelaksanaannya belum konsisten evaluasi secara reguler
Belum ada laporan tahunan kontrol mutu Buat laporan tahunan kontrol mutu radiologi
radiologi luar yg diserahkan ke Direktur luar, sampaikan ke Direktur
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

dilaksanakan berkesinambungan.

dilaksanakan berkesinambungan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Implementasikan dengan konsisten dan seragam

dilaksanakan di semua unit pelayanan.
Belum Lakukan asesmen lanjutan dan asesmen ulang
dilaksanakan untuk pasien dengan nyeri, sesuai ketentuan RS
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan asuhan untuk pasien terminal sesuai

dilaksanakan dengan maksud dan tujuan standar
Belum Berikan pelayanan sesuai hasil asesmen yang

dilaksanakan dilakukan pada pasien terminal
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang proses identifikasi pasien

yang rencana pemulangannya kritis, sesuai
Belum dengan penjelasan pada maksud dan tujuan
dilaksanakan standar
Lengkapi bukti pelaksanaan rencana untuk

Belum pasien yang pemulangannya kritis, pada saat
dilaksanakan pasien diterima sebagai pasien rawat inap
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan analisis dan verifikasi setiap hari oleh
Belum DPJP. Siapkan bukti pelaksanaannya dalam
dilaksanakan dokumen RM
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat dan laksanakan program keselamatan dan

Belum keamanan laboratorium, siapkan bukti
Koordinasikan dan integrasikan program

keselamatan dan keamanan lab dengan program
Belum keselamatan dan keamanan dalam manajemen
dilaksanakan fasilitas dan keselamatan RS
Buat regulasi tentang penanganan dan

Belum pembuangan limbah B3 di lab yang terintegrasi
dilaksanakan dengan MFK
Belum Lakukan identifikai risiko di lab dan sediakan
dilaksanakan sarana pendukung yang diperlukan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Lakukan secara konsisten dan

dilaksanakan berkesinambungan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat program pengelolaan alat laborat, siapkan

dilaksanakan bukti pendukung pelaksanaannya
Buat program pengelolaan alat laborat,

Belum termasuk proses seleksi alat, dan siapkan bukti
dilaksanakan pendukung pelaksanaannya

Belum termasuk proses inventarisasi alatnya, dan
dilaksanakan siapkan bukti pendukung pelaksanaannya

Belum termasuk inspeksi dan uji fungsi, dan siapkan
dilaksanakan bukti pendukung pelaksanaannya

Belum termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat, dan
Belum termasuk monitoring dan tindak lanjut, dan
Belum Dokumentasikan semua tes, pemeliharaan dan

dilaksanakan kalibrasi semua alat laboratorium.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat laporan tahunan kontrol mutu instalasi
dilaksanakan kepada direktur
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada

PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang

2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Pelayanan anestesi dan bedah sudah tersedia di Peralatan dan BMHP di kamar operasi agar
RS ini, sesuai per UU an, Kebijakan Pedoman dan seminimal mungkin berada didalam. Upayakan
SPO sudah dibuat, tetapi masih perlu perbaikan Pelayanan anestesi dilakukan di Ruangan
sarana kamar operasi,antara lain dinding dan Premedikasi. Dinding Kamar Operasi upayakan
plavon yang masih berjamur, belum mempunyai seminimal mungkin berpotensi terjadinya
tekanan positip, belum mempunyai ruangan pertumbuhan kuman, termasuk alur barang dan
premedikasi, belum mempunyai pengaturan linen. Koordinasi dengan Tim PPI/IPCN dan MFK.
suhu dan kelembaban di kamar operasi, masih Perlu pembangunan OK dengan perencanaan
ditemui jendela , lantai masih keramik dll yang baik agar sesuai standar PAB,PPI dan MFK
Pelayanan anestesi sudah tersedia di RS ini,

sesuai per UU an,tetapi Instalasi Bedah Sentral Upayakan agar pelayanan anestesi di RS ini
masih yang lama ( 30 thn ), belum tersedia dapat terlaksana dengan nyaman dan
dengan baik ruang premedikasi dan recovery memenuhi per UU an yang berlaku dan
room, sehingga kurang nyaman oleh pasien dan pedoman pelayanan anestesi dari Kementerian
petugas. Kesehatan.
Buat MoU dengan Sumber Luar / RS Luar

Belum ada proses kolaborasi pembuatan MoU tentang pelayanan anestesi yg diseleksi
dengan sumber luar RS yg kinerjanya baik, berdasarkan kinerja yg baik dan memenubi per
tentang pelayanan anestesi yang sewaktu waktu UU an yg berlaku. Sewaktu waktu RS
dibutuhkan RS (walaupun RS ini sudah memerlukan tenaga anestesi yang lebih ahli
mempunyai Dokter Spesialis Anestesi tetap) ataupun pengganti sudah ada MoU nya
Kebijakan dan panduan serta prosedur anestesi

yg dibuat RS ini hanya pelayanan di kamar
operasi saja, belum mencakup tindakan
anestesi/sedasi moderate dan dalam diluar Buat kebijakan dan panduan ttg Pelayanan
kamar operasi, mis di Ruang CT Scan, Obgyn, anestsi yg seragam didalam Kamar Operasi dan
ICU, dll diluar kamar operasi
Tanggung jawab Ka- Anestesi yg meliputi

pengembangan, implementasi dan menegakkan
kebijakan belum tertuang dalam uraian tugas, Ka- Anestesi harus bertanggung jawab (sesuai
juga belum ditetapkan untuk memantau uraian tugasnya ) untuk mengembangkan dan
sumber luar pelayanan anestesi, dan belum ada menegakkan kebijakan RS, serta
dokumen bukti pelaksanaan. melaksanakannya.
Tanggung jawab Ka- Anestesi untuk

Tanggung jawab Ka- Anestesi belum ditetapkan mempertahankan pengendalian mutu harus
untuk mempertahankan program pengendalian dicantumkan dalam uraian tugas dan
mutu dan belum dilaksanakan. dilaksanakan
Ka- Anestesi harus bertanggung jawab (sesuai
uraian tugasnya ) untuk memantau sumber luar
pelayanan anestesi, termasuk
merekomendasikan untuk mendatangkan
Tanggung jawab Ka -Anestesi belum ditetapkan Dokter Spesialis Anestesi bila diperlukan, dan
untuk memantau sumber luar pelayanan dilaksanakan (dokumentasikan bukti
anestesi, tetapi belum dilaksanakan. pelaksanaan)
Tanggung jawab Ka- Anestesi sudah ditetapkan Ka-Anestesi harus bertanggung jawab untuk
untuk memantau dan menelaah pelayanan memantau dan menelaah seluruh pelayanan
anestesi di Kamar Operasi, tetapi belum anestesi di RS, baik di Kamar Operasi maupun
termasuk pelayanan anestesi yang diluar Kamar diluar Kamar Operasi, seperti di Obgyn,
Operasi Radiology dll
Masih ada dokter anestesi yang belum konsisten

melakukan Asesmen pra anestesi ( Dari telaah 5 Lakukan asesmen pra anestesi pada setiap
pasien operasi dengan anestesi, hanya 2 yang pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi 1
dilakukan Asesmen pra anestesinya) hari sebelumnya
Dari Telaah 5 RM pasien operasi, masih ditemui Buat Rencana pelayanan anestesi pada setiap
2 RM pasien yg tidak ada Rencana pelayanan pasien yg akan dioperasi dengan anestesi umum
anestesinya atau sedasi moderat dan dalam
idem EP1 PAB5 diatas, masih ditemui 2 RM

pasien yg tidak ada rencana pelayanan anestesi Tulis rencana pelayanan anestesi dalam RM
yg ditulis dalam RM pasien. pasien
Dari 5 IC anestesi yg ditelaah, masih dijumpai 3 Berikan edukasi dan informasi ttg risiko,manfaat
IC anestesi yg tidak lengkap terisi, dan belum dan alternatif anestesi pada setiap pasien dan
sesuai Perkonsil Kedokteran 2006 tentang keluarga yg akan dilakuakan tindakan anestesi
Manual Tindakan Kedokteran (sesuai form IC anestesi)
Masih ada Dokter Spesialis Anestesi yang tidak Dokter Spesialis Anestesi atau Petugas lain yg
memberikan edukasi seperti yang tercantum kompeten harus memberikan edukasi dan
dalam form IC Anestesi yang sesuai Perkonsil informasi seperti yg tercantum dalam form IC
Kedokteran thn 2006 Anestesi, yang sesuai Peraturan KKI th 2006
Dari telusur 5 IC pasien operasi, masih ditemui 3 DPJP atau Operator harus memberikan Informasi
IC yang tidak sesuai dengan Perkonsil dan edukasi tentang risiko,manfaat serta
Kedokteran thn 2006 tentang risiko,manfaat komplikasi tindakan operasi yang akan dilakukan
dan komplikasi pada lembar IC tsb. sesuai Peraturan KKI thn 2006
Perbaikan sudah dilakukan, proses perbaikan

Belum fisik masih berlangsung. Koordinasi dengan PPI
dilaksanakan masih perlu ditingkatkan
Lakukan upaya perbaikan dan inovasi terus,

Belum walaupun ada keterbatasan sarana dan
dilaksanakan prasarana.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan monitoring dan evaluasi semua

pelayanan anestesi di RS, dan laporkan hasilnya
Belum kepada Direktur (dapat dalam bentuk laporan
dilaksanakan program Instalasi)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview
dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
PP.2.2. 2 diperlukan.

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
PP.3. 3 asuhan.
Resusitasi diberikan sesuai dengan

PP.3.2. 2 kebijakan dan prosedur.
Darah dan produk darah diberikan sesuai

PP.3.3. 2 kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.5. 1 sesuai.
Makanan disiapkan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
PP.6. 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien

PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi

3 oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Pasien dan keluarga terlibat dalam

mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Rencana pelayanan harus diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
Pada telaah dokumen 15 RM, pada catatan pelayanan, salah satu bentuk pengintegrasian
perkembanngan pasien terintegrasi, rencana dan pengkoordinasian tersebut adalah DPJP
pelayanan/asuhan dari masing-masing PPA, harus melakukan review dan verifikasi terhadap
hanya ditemui pada 6 RM yang direview oleh semua rencana dan pelaksanaan semua PPA
DPJP yang terlibat.
Pelaksanaan dari rencana pelayanan harus

diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
Sejalan EP 1 diatas, pada telaah dokumen 15 berbagai unit kerja dan pelayanan, salah satu
RM, pada catatan perkembanngan pasien bentuk pengintegrasian dan pengkoordinasian
terintegrasi, pelaksanaan dari rencana tersebut adalah DPJP harus melakukan review
pelayanan/asuhan dari masing-masing PPA, terhadap semua rencana dan pelaksanaan
hanya 6 CPPT yang di review oleh DPJP semua PPA yang terlibat.
Pada telaah dokumen 15 RM, pada catatan

perkembanngan pasien terintegrasi, hasil rapat
tim atau diskusi lain, tidak satupun yan ditemui Hasil rapat Tim asuhan harus dicatat oleh DPJP
dalam RM tsb. di RM pasien ( dapat di lembar CPPT )
Dari telaah 15 RM tertutup , masih ditemui 10

Asesmen awal medis yang belum lengkap dalam
1 kali 24 jam. Demikian juga dari telusur pasien
yang masih dirawat > 2 4 jam, masih
ditemui beberapa Asesmen awal medis yang DPJP dan PPA lainnya harus membuat Asesmen
belum lengkap diisi, Tetapi Asuhan Perawat dan awal di RM pasien , paling lama sudah harus
PPA lainnya sebagian besar sudah lengkap dalam lengkap dalam 1 kali 24 jam sejak pasien masuk
24 jam RS.
Buat rencana asuhan dan catat dalam RM pasien

dalam bentuk kemajuan terukur sesuai kaidah
SOAP. Agar dibuat regulasi tentang indikator
keberhasilan untuk mengukur kemajuan asuhan
pelayanan dan pengobatan, serta bagaimana
Rencana asuhan Belum dilaksanakan secara menindak lanjuti kemajuan asuhan pelayanan
konsisten dan belum mengacu kepada satu dan pengobatan berdasarkan hasil asesmen
sasaran atau target dengan pencapaian terukur. ulang.
Seluruh PPA harus membuat kemajuan atau

Kemajuan perkembangan pasien belum perubahan kondisi pasien dalam lembar CPPT
konsisten ditulis secara terintegrasi. secara konsisten
DPJP harus melakukan riview dan verifikasi
rencana asuhan setiap pasien dengan kontinu
Dari 15 RM yg ditelaah, belum ditemui review setiap hari, dengan menandatangani dan nama
dan verifikasi oleh DPJP setiap harinya. jelas
Dari telusur blanko permintaan pemeriksaan Lab

dan wawancara dengan petugas Lab, lebih dari Seluruh permintaan pemeriksaan diagnostik
80 % blanko permintaan tidak menuliskan imajing dan laboratorium harus membuat
Indikasi Klinis. Indikasi Klinis nya
Dari telusur ke Ruangan dan wawancra 5 org

pasien yg dirawat, masih ada 2 org pasien yang Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,
belum jelas tentang perkiraan hasil asuhan dan terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan
pengobatan terhadap dirinya yg diterimanya
idem dengan PP 2.4, EP 1 diatas, masih ada 2 Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,
org pasien yang belum jelas hasil asuhan dan terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan
pengobatan yang tidak diharapkan. yang tidak diharapkan
Lakukan pelatihan Asuhan pelayanan pasien

Risiko tinggi (dapat bersama pelatihan lain yg
sejenis), dokumentasikan dengan lengkap, al:
Belum ada dokumen bukti Pelatihan Staf Program pelatihan, TOR, Jadwal, absensi, pre
tentang asuhan pelayanan risiko tinggi dan post test, serta sertifikat.
Lakukan pelayanan dan tindakan Resusitasi

Resusitasi sudah dijalankan sesuai Kebijakan RS ( Code Blue), secara kontinu, baik terhadap
berikut sistem Code Blue nya , tetapi pasien maupun pengunjung atau petiugas yang
implementasinya belum kontinu dijalankan ter indikasi tindakan resusitasi
Produk darah dibawa oleh keluarga pasien Sebaiknya pelayanan transfusi darah dilayani
sendiri tanpa menggunakan Cold Box ( hanya oleh petugas , termasuk pengambilan darah ke
menggunakan tas plastik ), berpotensi darah UTDRS, dan harus memakai cold box, agar
yang akan di transfusikan jadi rusak darahnya tidak rusak
Kebijakan dan prosedur asuhan pasien dengan

penyakit menular sudah ada, tetapi pelaksanaan
asuhan pasien dengan penyakit menular belum
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI.
Pasien belum dirawat di Ruang Isolasi
bertekanan negatif, dan belum mempunyai Asuhan pasien dengan penyakit menular harus
ruang ante room. sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI.
Ruang Pengolahan belum memperhatikan dan Tingkatkan monitoring suhu di Ruang

monitoring suhu ruangan, sehingga berpotensi Pengolahan dan Ruang Distribusi sesuai dengan
pembusukan Standar PGRS .
Dari telusur pasien dengan nyeri di Ruang Seluruh pasien yang dirawat, harus dicatat
Perawatan, masih ditemui asesmen nyeri yang asesmen nyerinya dalam RM, termasuk
tidak dimonitor. monitoring nya
Dari 5 pasien yg diwawancarai di Ruangan, Lakukan edukasi tentang rasa sakit yg lebih
hampir semua pasien dan keluarga belum intensif kpd setiap pasien nyeri, juga keluarga
terpapar tentang pengelolaan rasa sakit pasien yang menunggu dididik tentang nyeri
Dari wawancarai 5 org Staf Keperawatan di Seluruh petugas kesehatan khususnya perawat
Ruangan, 2 org belum terpapar tentang harus menguasai manajemen nyeri untuk
pengelolaan rasa sakit yg ditetapkan RS mengelola rasa sakit pada pasien
Dari wawancarai Staf Keperawatan di Ruang Seluruh petugas kesehatan khususnya

Perawatan, belum seluruhnya memahami perawat ,harus menguasai dan menjalankan
tentang kebutuhan pasien di akhir kehidupan. asuhan pasien di akhir kehidupan sesuai standar
melanjuti PP 7, EP 1, diatas, pelaksanaan Lakukan asuhan pasien tahap terminal sesuai

pelayanan pasien tahap terminal belum dengan kebijakan dan prosedur, termasuk
konsisten dengan kebijakan dan prosedur yg evaluasi elemen a sd e pada Maksud dan Tujuan
ditetapkan. PP 7 tsb.
Kualitas Asuhan akhir kehidupan belum optimal Optimalkan asuhan akhir kehidupan, terutama
dilaksanakan di Ruang ICU
Asuhan akhir kehidupan belum optimal Lakukan asuhan pasien yg mendekati akhir
dilaksanakan, termasuk intervensi mengatasi kehidupan sesuai elemen a sd e pada Maksud
rasa nyeri dan Tujuan PP 7, termasuk intervensi nyeri.
Asuhan akhir kehidupan belum optimal Lakukan asuhan pasien yg mendekati akhir
dilaksanakan, termasuk intervensi aspek kehidupan sesuai aspek psikososial,emosional
Psikososial,emosional dan spiritual dan spiritual
Masih ada pasien keluarga yang tidak dilibatkan Libatkan pasien dan keluarga dalam mengambil
dalam pengambilan keputusan keputusan utk asuhan pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan review dan verifikasi (oleh DPJP) setiap
dilaksanakan hari, dokumentasikan dalam CPPT

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan pelatihan staf tentang asuhan risiko

dilaksanakan tinggi, dan siapkan bukti pelaksanaannya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan asesmen nyeri untuk semua pasien RS,
dilaksanakan dokumentasikan dalam RM pasien
Lakukan edukasi manajemen nyeri kepada

Belum pasien dan kel, dokumentasikan bukti
Sudah
dilaksanakan
Lakukan sosialisasi staf (keperawatan), agar

Belum memahami kebutuhan pasien pada tahap
dilaksanakan terminal kehidupan.
laksanakan pemberian asuhan pada pasien

Belum tahap terminal sesuai maksud dan tujuan
dilaksanakan standar dan bab lain yang terkait
Laksanakan pemberian asuhan pada pasien

Belum tahap terminal sesuai maksud dan tujuan
dilaksanakan standar dan bab lain yang terkait
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
MPO.2.2. 3 Staf memahami proses
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
MPO.3. 4 benar;
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
MPO.4. 4 dan pencatatan
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Ada SPO bila persediaan obat/stok kosong dan

SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci,
namun tidak didukung dengan bukti buku
catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila Agar disiapkan buku catatan dan Formulir
stok kosong/tidak tersedia di RS, hanya secara permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak
lisan saja. tersedia di RS sebagai bukti implementasi SPO2
dimaksud
Penyimpanan obat narkotik/psikotropik

memakai 2 kunci , namun kuncinya hanya
dipegang 1 staf, tidak ada bukti daftar serah
terima antar shift (jumlah obat). Bahan lemari
obat narkotik dari kayu mudah dimanupulasi,
penyimpanannya tidak terlindung sesuai PMK
3/2015 tentang penyimpanan obat2 Agar penyimpanan obat2 narkotik/psikotropik
narkotik/psikotropik. sesuai PMK 3/2015 dan penyimpanan obat2
emergensi sesuai menggunakan troley terkunci
sesuai standar
Agar penyimpanan obat2 emergensi di troley

menggunakan kunci pengaman dari bahan
plastik, ada nomor register, ada daftar obat
Penyimpanan obat2 emergensi di troley dengan label expired date dan tetapkan SPO
emergensi tidak sesuai standar (tidak ada kunci penggantian obat2an bila terpakai dan SPO
pengaman, tidak ada SPO penyimpanan) pencegahan kehilangan/pencurian.
Tetapkan kebijakan dan prosedur terkait

Tidak ada bukti penetapan kebijakan sesuai penyimpanan obat emeregensi yang aman agar
permintaan standar terhindar dari kehilangan dan pencurian
Pada telusur lapangan ada tersedia obat2

emergensi di troley emergensi, jumlah sesuai
daftar obat namun manajennya tidak didukung
kebijakan dan prosedur. Penggantian obat Agar penggantian obat2 emergensi
melalui pemberian resep ke pasien/keluarga menggunakan konsep PCC (one srop shopping)
untuk menggantikan obat2 yang terpakai sesuai kebijakan dan prosedur
Tidak ada bukti staf terlatiuh dalam seperti Agar staf terkait terlatih dalam praktek
dimaksud dalam standar penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Belum ada bukti pelatihan staf terkait
Rumah sakit telah mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi dengan populasi
MKI. 1. 2 tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
3 TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

4 tentang mutu pelayanannya.

tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
MKI. 2. 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
3 pelayanan.
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

sakit antar program rumah sakit (lihat juga
MKI. 4. 2 APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
MKI. 6. 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status
2 kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk

3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
4 perkembangan pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
MKI. 7. 2 dan AP.1.5, EP 2)
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

MKI. 8. 2 rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang

3 signifikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau

6 pengobatan lainnya.
Kebutuhan informasi dari para pemberi

pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
MKI. 9. 1 perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
2 perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

4 kompleksitas rumah sakit
MKI.10. 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11. 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Catatan /records, data dan informasi

MKI.12. 3 dimusnahkan dengan semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

MKI.13. 1 dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

2 digunakan dan penggunanya dimonitor
Standarisasi simbol yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
4 dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 dimonitor
Desiminasi data dan informasi sesuai

MKI.14. 1 kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi

2 tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi

dalam suatu format yang membantu maksud
3 penggunaannya
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
MKI.15. 1 keputusan teknologi informasi.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya

telah diberikan pendidikan tentang prinsip
MKI.17. 1 manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

2 tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan.
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

MKI.19.3. 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

waktu/jam pengisian rekam medis dapat
3 diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara

MKI.19.4. 1 reguler/teratur
Review menggunakan sample yang

2 mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
3 pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
4 medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
peraturan dan perundang-undangan
5 dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

dirawat dan pasien yang sudah pulang
6 dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Kumpulan data dan informasi mendukung
MKI.20. 1 asuhan pasien.

2 manajemen rumah sakit.

3 program manajemen kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses untuk

membuat kumpulan data dalam merespon
MKI.20.1. 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memiliki proses untuk

berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
MKI.20.2. 1 data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

atau informasi data base eksternal sesuai
2 peraturan dan perundang-undangan.
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

berkontribusi atau menggunakan data base
4 eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

MKI.21. 1 untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi profesional terkini dan informasi

4 lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu
5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Lakukan strategi komunikasi dgn populasi yg

RS sudah melakukan suatu strategi komunikasi menjadi perhatian RS, sesuai dengan kebutuhan
efektif utk meningkatkan mutu layanan yg sesuai populasi tsb, terutama kebutuhan terhadap
kebutuhan populasi yang menjadi perhatiannya, peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
tetapi belum kontinu. ini secara kontinu
Sediakan Leaflet dan informasi lainnya yang

jelas, termasuk Baner Hak dan Kewajiban Pasien,
RS sudah menyediakan informasi pelayanan,jam Papan Petunjuk arah RS dari Jalan Raya harus
operasional dalam bentuk leaflet, tetapi sangat lebih terang, juga informasi di Web harus selalu
sederhana dan masih sedikit. di update
Pada leaflet dan web serta informasi lainnya, RS Informasikan mutu pelayanan dan kinerja RS di
belum menampilkan mutu dan keberhasilan media masa atau media elektronik, dengan
layanannya,demikian juga di leaflet atau media bahasa awam, termasuk di leaflet dan selalu di
cetak juga belum ada update
Dari wawancara dgn 5 org pasien di Ruang

Perawatan, masih ada 2 orang pasien dan Para pemberi asuhan harus memberikan
keluarga yang belum bisa menjelaskan asuhan informasi ttg asuhan dan pelayanan dengan
dan pelayanan yg diberikan oleh RS lengkap dan konsisten
Seluruh pasien Rawat Jalan maupun Rawat Inap,

Dari wawancara dengan pasien di Rawat Jalan harus mendapatkan informasi yang jelas tentang
dan Rawat Inap, masih ada beberapa pasien alternatif lain yg akan diperoleh pasien jika RS
yang belum begitu jelas tentang alternatif lain tidak bisa menyediakan asuhan atau fasilitas
yg ditawarkan bila RS tidak bisa menyediakan lainnya, sesuai dengan sumber daya yg tersedia
asuhan . dan kebijakan RS
Pelaksanaan komunikasi antar program masih

belum efektif,misalnya informasi ttg mutu antar Tingkatkan komunikasi antar program agar lebih
unit kerja belum semuanya mengetahui efektif, dan dapat diketahui seluruh unsur terkait
Lakukan komunikasi dengan masyarakat sekitar

Kegiatan komunikasi dari RS dgn pihak luar RS dan stake holder luar lainnya, terutama
sudah pernah diadakan, tetapi belum fokus kebutuhan masyarakat terhadap
tentang kebutuhan masyarakat pengembangan pelayanan RS
Dari hasil wawancara dengan 5 org pasien dan

keluarga di Ruang Rawat Inap, masih ada 2 Tingkatkan komunikasi yang efektif dengan
orang pasien dan keluarga yang tidak dapat pasien dan keluarga, sehingga pasien dan
menjelaskan dengan benar informasi dan keluarga dapat menerima dan mengerti
edukasi yg diberikan petugas kepada mereka informasi yg diberikan petugas dgn benar
CPPT sudah mulai dilaksanakan, proses Implementasikan informasi perkembangan
komunikasi pasien antar profesi belum optimal pasien dalam form CPPT yang seragam, sehingga
dilaksanakan, masih ada ditemui form asesmen informasi ttg pasien antar praktisi kesehatan
ulang lama dan form CPPT baru. dapat diketahui secara kontinu
idem dgn EP1 diatas, termasuk status kesehatan
pasien idem dengan MKI 6,EP1 diatas
Buat ringkasan asuhan pasien yg telah diberikan

Ringkasan asuhan di Rawat Inap dan Rawat Jalan di berkas RM Rawat Inap dan Rawat Jalan
belum kotinu diimplementasikan. dengan kontinu sesuai Panduan dan SPO nya
idem dgnMKI 6, EP1 diatas, termasuk
perkembangan pasien idem dengan MKI 6,EP1 diatas
Masih dijumpai berkas RM yg kurang lengkap

dan tidak berkesinambungan karena Berkas RM , harus tersedia setiap saat sesuai
Pengelolaan RM belum optimal,masih kebutuhan praktisi. Tingkatkan pengelolaan
desentralisasi, Ruang Instalasi RM belum RM ,Upayakan Pengelolaan RM yang sentralisasi,
memenuhi persyaratan Permenkes 269 tahun agar Kesinambungan data layanan pasien dapat
2008. berjalan baik.
Seluruh Resume pasien pulang harus berisi

Dari telaah 15 RM tertutup, ditemui 10 RM yg alasan masuk , diagnosis dan penyakit
tidak berisi alasan pasien dirawat. penyertanya
Dari telaah 15 RM tertutup, ditemui 6 RM yg Seluruh Resume pasien pulang harus berisi
tidak berisi pemeriksaan fisik dan temuan yg temuan pemeriksaan fisik dan temuan lain yang
signifikan signifikan
Dari telaah RM tertutup, pada 15 Resume pasien

pulang, obat obatan yg dibawa pulang tidak Seluruh Resume pasien pulang yg ditulis DPJP,
satupun yang menulis dalam Resume harus berisi obat obatan yg dibawa pulang
Dokumentasikan proses perencanaan yg

Belum ada bukti dokumentasi proses melibatkan dan mempertimbangkan informasi
perencanaan yg melibatkan klinisi. dari klinisi
Belum ada dokumentasi informasi pengelola RS harus mempertimbangkan tentang

dipertimbangkan dalam perencanaan kebutuhan informasi dalam proses perencanaan
Dokumentasikan dengan lengkap tentang proses

Belum ada bukti dokumentasi proses perencanaan yang mempertimbangkan dan
perencanaan yg melibatkan masyarakat dan melibatkan individu/masyarakat (Persi,IDI,PPNI)
agen luar rumah sakit, seperti dan agen luar RS (Dinas Kesehatan) dll, atau
Persi,IDI,Kelompok Masyarakat lainnya benchmark dgn RS lain
Belum ada bukti dukungan dokumentasi proses Dokumentasikan dengan lengkap tentang proses
perencanaan yg berdasarkan ukuran dan perencanaan yang berdasarkan ukuran dan
kompleksitas RS kompleksitas RS
Belum ada bukti monitoring sejauh mana
kepatuhan petugas dan pihak lain tentang
privasi dan kerahasiaan informasi RS (data RM Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
pasien, data IT, data keuangan dll ) kebijakan pada Std 10, EP1 dan EP2 diatas
Pelaksanaan Kebijakan pada MKI 11, belum Implementasi kan secara kontinu kebijakan MKI
dijalankan 11 tersebut .
Lakukan monitoring kepatuhan kebijakan MKI 11

tsb. Keamanan berkas RM , siapa yg dibolehkan
Monitoring kepatuhan kebijakan tersebut diatas masuk ke Ruang RM, harus dimonitor terus
belum dijalankan menerus.
RS sudah berdiri sejak tahun 1982, tetapi Lakukan pemusnahan berkas RM in aktif yang
pemusnahan berkas RM inaktif belum pernah > 5 tahun dan yang perlu diretensi
dilaksanakan. sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008.
Standarisasi Kode diagnosis sudah ada sebagian,

tetapi belum lengkap dan belum ditetapkan Tetapkan Standarisasi kode diagnosis, lakukan
Direktur, juga Monitoring terhadap Kode monitor thd Kode Diagnosis, analisa dan tindak
Diagnosis belum dijalankan, lanjutnya (berikan rekomendasi ke Direktur)
Tetapkan Standarisasi kode prosedur/tindakan,

Standarisasi terhadap Kode Prosedur sudah ada lakukan monitor thd kode prosedur/tindakan
sebagian, belum ditetapkan, juga belum dan penggunanya secara menyeluruh, termasuk
dimonitor tingkat kepatuhan penulisannya di RM pasien
Standarisasi terhadap simbol sudah ada Lakukan monitor thd simbol dan penggunanya
sebagian, tetapi monitoring, analisa dan tindak secara menyeluruh, termasuk tingkat kepatuhan
lanjutnya belum ada penulisannya di RM pasien
Buat dan tetapkan oleh Direktur Buku Singkatan

Standarisasi singkatan yg digunakan dan yg tidak Diagnosis, singkatan prosedur, simbol, obat
boleh digunakan sudah ada, dan belum obatan dan gambar, lakukan monitor thd
dilakukan monitoring pemakaiannya standarisasi singkatan yg digunakan dan yg tidak
( pemakaian singkatan belum konsisten) boleh digunakan
Dokumentasikan dengan rapi bukti sosialisasi

Bukti sosialisasi dan dokumentasi desiminasi dan desiminasi data dan informasi yg sesuai
data informasi yg sesuai kebutuhan pengguna kebutuhan pengguna ( undangan, daftar hadir,
tidak ditemui notulen dll)
Belum ada dokumen dan fakta dilapangan bhw Buat dokumen bukti bhw pengguna
pengguna menerima data dan informasi tepat mendapatkan feedback data dan informasi dgn
waktu tepat waktu
Buat suatu format baku yang dapat membantu

Format seperti yang dimaksud pada MKI 14,EP2 pengguna dalam memperoleh data dan
diatas belum ada informasi sesuai kebutuhannya
Dari hasil wawancara dgn beberapa orang Staf
Klinik , belum semua Staf Klinik yg dilibatkan
dalam pengambilan keputusan teknologi Libatkan seluruh Staf Klinik utk berpartisipasi
informasi. dalam pengambilan keputusan tentang TI
Tidak ada dokumen bukti bhw semua pengambil

keputusan ( Direktur dan para Kabag serta Berikan pendidikan tentang prinsip manajemen
manajer lainnya ), telah mendapat pendidikan informasi kpd seluruh pengambil keputusan
tentang prinsip manajemen informasi ( mulai Direktur , Kabag dan manajer lainnya )
Melanjuti MKI 17,EP1, pengambil keputusan Berikan pendidikan tentang prinsip manajemen
juga belum diberikan pendidikan prinsip informasi kpd seluruh pengambil keputusan
manajemen informasi yang sesuai dengan yang sesuai dengan tanggung jawab
tanggung jawab pekerjaannya pekerjaannya
Tidak ada dokumen bukti bhw data dan

informasi klinis maupun data manajerial di Integrasikan data dan informasi klinis maupun
integrasikan sesuai kebutuhan utk mendukung data manajerial, utk mendukung pengambilan
pengambilan keputusan keputusan
Dari telaah 15 RM tertutup, masih ditemui 6 RM

pasien yang tidak ditulis nama DPJP nya, juga DPJP dan seluruh PPA yg mengisi RM pasien,
masih ditemui Perawat yg tidak menuliskan harus membuat nama dan tanda tangannya
namanya . sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
DPJP dan seluruh PPA yg mengisi RM pasien,

Dari telaah 15 RM tertutup, dan telaah terbuka harus membuat tanggal dan jam, terutama pada
RM pasien di Ruangan, ditemui 10 isian CPPT isisan CPPT ,sesuai ketentuan yang telah
oleh DPJP di berkas RM tidak ada jam penulisan. ditetapkan
Lakukan review rekam medis secara reguler oleh

Petugas RM dan Panitia RM belum melakukan tim review rekam medis, dengan melibatkan
review RM secara reguler. klinisi dan Panitia Rekam Medis
idem dgn EP1 diatas, termasuk metode review idem dengan MKI 19.4,EP1 diatas, tentang tata
berkas RM juga belum ditetapkan dan belum cara melakukan review RM, apakah
dikerjakan. menggunakan sample atau keseluruhan berkas
Review belum dikerjakan oleh dokter, perawat

dan profesi lain yang terkait. Review
kelengkapan baru dilakukan oleh staf Rekam Agar review selalu melibatkan staf klinis dan
Medis. Panitia Rekam Medis RS
Review belum pernah dilakukan dengan fokus

pd ketepatan waktu,dapat terbaca dan Review RM terutama harus fokus pada
kelengkapan berkas RM. Review baru sebatas ketepatan waktu, dapat dibaca dan
KLPCM kelengkapannya (fokus sesuai standar)
Lakukan Review rekam medis secara reguler
oleh tim review rekam medis, dengan
idem EP diatas, belum ada Review berkas RM yg melibatkan klinisi dan Panitia Rekam Medis,
standar, termasuk mereview isi rekam medis termasuk mereview isi RM tsb
Review yang dilakukan staf RM hanya RM pasien

yang sudah pulang, sedangkan review berkas
RM pasien yg masih dirawat belum pernah RM pasien yg masih dirawat juga harus
dilakukan dimasukkan dalam review berkas RM
Baru sebagian hasil proses review yang

digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan Hasil proses review harus digabungkan ke dalam
mutu rumah sakit mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Kumpulan data dan informasi belum optimal maksimalkan pemakaian data dan informasi
dipakai untuk asuhan pasien untuk mendukung asuhan pasien
Kumpulan data dan informasi belum optimal maksimalkan pemakaian data dan informasi
dipakai untuk mendukung manajemen RS untuk mendukung manajemen RS
Dari dokumen bukti yang ditelaah, kumpulan Kumpulan Data dan informasi harus
data dan informasi belum optimal dipakai untuk dimaksimalkan mendukung program
mendukung program peningkatan mutu RS peningkatan mutu RS
Dari dokumen bukti yang ditelaah, kumpulan Kumpulan Data dan informasi harus
data dan informasi belum optimal dipakai untuk dimaksimalkan untuk merespons kebutuhan
kebutuhan pengguna pengguna.
Rumah sakit belum banyak menggunakan Agar rumah sakit menggunakan informasi dari
informasi dari data base eksternal. data base eksternal
Agar rumah sakit berkontribusi terhadap data

Rumah sakit belum menggunakan informasi dari atau informasi dari data base eksternal, sesuai
data base eksternal yg sesuai per UU an peraturan per UU an
Kebijakan dan prosedur RS tentang penjagaan

keamanan dan kerahasiaan informasi data base Agar RS lebih ketat menjaga keamanan dan
eksternal sudah ada, tetapi pelaksanaannya kerahasiaan penggunaan informasi data base
masih belum baik eksternal, sesuai per UU an
Sediakan informasi ilmiah terkini, seperti jurnal,

konsensus pengelolaan penyakit terkini, dan
Belum ada bukti informasi ilmiah terkini yang informasi ilmiah lainnya untuk dirumuskan
dipakai utk mendukung pelayanan pasien . mendukung pelayanan pasien agar lebih baik.
Belum ada bukti informasi profesional terkini RS harus menggunakan informasi profesional
dipakai utk mendukung manajemen terkini utk mendukung manajemen
Dari wawancara dengan beberapa Staf Klinis dan Sediakan data informasi profesional, serta data
Manajerial, Informasi dari IT dan RM yg tersedia RM yg telah dianalisis, utk kebutuhan Provider
kurang memenuhi harapan mereka ( Dokter, Pimpinan dan PPA )
Agar strategi yang diimplementasikan

Belum disesuaikan hasil kajian populasi yang menjadi
dilaksanakan perhatian RS.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan komunikasi antar program dengan lebih

dilaksanakan efektif, secara konsisten dan berkesinambungan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Agar disiapkan juga untuk tahun 2018
Sudah
dilaksanakan Agar disiapkan juga untuk tahun 2018
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasikepatuhan
Belum petugas dan pihak lain, sesuai yang diminta
dilaksanakan elemen penilaian
Sudah
dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasikepatuhan

Belum petugas dan pihak lain, sesuai yang diminta
dilaksanakan elemen penilaian
Belum Lakukan pemusnahan berkas RM sesuai

dilaksanakan ketentuan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Siapkan bukti bahwa pengguna menerima data

dilaksanakan dan informasi secara tepat waktu.
Belum Buat format penyampaian data dan informasi

dilaksanakan yang sesuai kebutuhan pengguna
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan diklat untuk para pengambil keputusan

dilaksanakan tentang prinsip manajemen informasi
Belum Lakukan diklat untuk para pengambil keputusan

dilaksanakan tentang prinsip manajemen informasi
Siaipkan informasi klinis dan data manajerial

Belum yang terintegrasi untuk mendukung
dilaksanakan pengambilan keputusan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Lakukan secara konnsisten dan

Belum
dilaksanakan Lakukan review RM secara reguler
Belum Laksanakan teknik pengambilan sampel berkas

dilaksanakan yang akan di review
Belum Laksanakan review dengan melibatkan staf klinis

dilaksanakan dan panitia RM
Belum Review yang dilakukan meliputi ketepatan

dilaksanakan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas
Belum Isi RM yang direview agar disesuaikan dengan
dilaksanakan ketentuan perundang-undangan
Belum lakukan review juga untuk pasien selama dalam

dilaksanakan perawatan
Belum Laporkan hasil review bersama dengan laporan

dilaksanakan kegiatan peningkatan mutu
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Informasi profesional dan data manajerial agar
Belum terus ditingkatkan kualitas dan kuantitasnya,
dilaksanakan agar dapat memenuhi harapan pengguna
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
KPS. 3. 2 pekerjaannya.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi
Rencana mengatur penugasan dan

KPS. 6. 4 penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung

jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan
2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Ada bukti yang menunjukkan bahwa

KPS. 8.1. 3 seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Program ini merespons kebutuhan staf yang

urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
KPS. 8.4. 2 langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program

3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan

peraturan perundangan dan dari rumah sakit
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
KPS. 9. 1 diidentifikasi.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

anggota staf keperawatan digunakan untuk
KPS.13. 1 membuat penugasan kerja klinis.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam

kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
KPS.14. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review

tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

dari staf professional kesehatan lainnya
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
KPS.16. 1 klinis.
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Tidak ada bukti proses evaluasi awal saat

diangkat untuk staf klinis (perawat/profesi kes Agar evaluasi awal staf klinis (perawat/profesi
lain) terhadap bagaimana mereka memberikan kes lain) baru dilakukan terhadap
pelayanan risiko tinggi. Evaluasi yang ada tanggungjawab mereka dalam memberikan
buktinya yaitu evaluasi menggunakan Sasaran pelayanan risiko tinggi sesuai penugasan klinis
Kinerja Pegawai (SKP) untuk PNS. yang menjadi kewenanganya.
Dari telusur file kepegawaian 4 perawat dan 4

staf profesional kesehatan lain tidak ditemukan
dokumen hasil evaluasi berdasarkan RKK/SPKK
yang terdokumentasi adalah Penilaian Agar dilakukan evaluasi staf klinis berdasarkan
berdasarkan Sasaran Keinerja Pegawai (SKP) dari RKK/SPKK dan dikdokumentasikan dalam file
PEMDA kepegawaian
Agar file kepegawaian berisi evaluasi baik SKP

File kepegawaian staf klinis hanya berisi evaluasi PEMDA maupun evaluasi berdasarkan pelaksaan
berdasarkan SKP PEMDA tanggungjawab berdasarkan RKK/SPKK
Agar dilakukan mutasi, rotasi atau promosi staf

untuk memenuhi kualifikasi formal dan informal
staf berdasarkan pola ketenagaan yang ditetakan
sesuai mekanisme yang ditetapkan dalam
pedoman pengorganisasian unit kerja. Agar
ditetapkan pedoman organisasi unit kerja sesuai
Tidak ada buktirencana penugasan dan tata naskah (KARS atau ketentuan resmi lain)
penugasan kembali staf yang dilakukan sehingga pengelolaan SDM terencana mengikuti
menyangkut pola ketenagaan yang gtelah mekanisme pedoman pengorganisasian
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan staf dimaksud
Tidak ada bukti penetapannkebijakan dan

prosedur rencana pengaturan alih Agar ditetapkan kebijakan dan prosedur alih
tanggungjawab (antar DPJP, DPJP dengan dokter tanggungjawab sesuai permintaan standar
umum/perawat dan antar staf) untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti rencana penempatan staf

dimonitor secara terus menerus mengikuti
mekanisme yang ditetapkan dalam pedoman Agar rencana penempatan staf berdasarkan pola
pengorganisasian unit kerja (mekanisme rapat ketenagaan dimonitor dimonitor secara
diunit2 dan laporan periodik tentang pola pereiodik melalui mekanisme pedoman
ketenagaan unit kerja) pengorganisasian unit kerja
Agar revisi pola ketenagaan di update sesuai
Tidak tersedia bukti revisi pola ketenagaan hasil monitoring dan laporan bulanan, triwulan
berdasarkan monitoring yang dilakukann secara dan tahunan dari unit kerja dan direncanakan
periodik oleh Bidang SDM
Agar program diklat rumah sakit (latar

Tidak ada bukti dalam program diklat (latar belakang/justifikasi) menggunakan berbagai
belakang/justifikasi) menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil
sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, pemenuhan kualifikasi jabatan,
keselamatan (Training Need Assessment/TNA), pemakaian tehnologi baru, nursing training
untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan record dll untuk mengidentifikasi kebutuhan
staf.. pendidikan staf.
Program pendidikan tidak direncanakan Agar program diklat direncanakan sepenuhnya
sepenuhnya berdasarkan informasi berdasarkan TNA
Ada bukti diklat terus-menerus namun tidak Agar implementasi diklat terus-menerus sesuai
berdasarkan TNA dengan TNA
Diklat dilaksanakan namun tidak lengkap Agar diklat rumah sakit dilakukan relevan
relevansinya dengan TNA. Pelatihan risiko tinggi dengan kebutuhan rumah sakit (TNA) kebutuhab
perlu dilakukan untuk mendapatkan sertifikasi pasien dan menjamin mutu dan keselamatan
nasional (transfusi darah, ICU), pelatihan tenaga pasien (safety sarana-prasarana/peralatan medis
IPSRS terakhir 2007. non medis)
Agar pelatihan BHD untuk staf rumah sakit

Dari 15 staf klinis yang melakukan peragaan ditingkatkan dan secara periodik dilakukan
BHD4 orang belum sesuai dengan SPO BHD evaluasi
Tidak ada bukti dilakukan medical check up

tahunan untuk menetukan kebutuhan urgen
maupun non urgen guna pengobatan dan Agar dilakukan MCU rutin tahunan bagi staf
tindaklanjut rujukan sesuai program K3 RS
Upayakan pelaksanaan program K3 RS

Tidak ada bukti data program dikaitkan dengan menginformasikan program mutu dan
program mutu dan keselamatan pasien keselamatan
Tidak ada bukti dilakukan verifikasi ijazah untuk Agar dilakukan verifikasi ijazah untuk setiap staf
staf medis medis yang bekerja di RSUD Muara Bungo
Tidak ada bukti dilakukan OPPE untuk staf Agar dilakukan OPPE untuk staf medis secara
medis konsisten
Agar dilakukan review OPPE yang konsisten dan
Tidak ada bukti dilakukan review OPPE secara seragam serara terus menerus untuk semua staf
konsisten dan seragam untuk semua staf medis medis
Tidak ada bukti evaluasi (OPPE) Agar evaluasi OPPE mempertimbangkan dan
mempertimbangkan dan menggunakan menggunakan hasil analisis pelaksanaan
kesimpulan dari analisis data/Informasi yang PPK/SPO medis yang dibandingkan dengan
bisa didapat dari sampling evaluasi pelaksaan literatur Evidence-based medicine dari setiap
asuhan klinis berdasarkan PPK/SPO medis.. spesialis dan dokter umum.
Tidak ada bukti evaluasi (OPPE)

mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis data/Informasi yang Agar evaluasi OPPE mempertimbangkan dan
bisa didapat dari audit medis. menggunakan hasil analisis audit medis.
Laksanakan evaluasi kinerja tahunan staf medis

sesuai permintaan standar tentang OPPE yang
Dalam file kredensial/file kepegawaian staf mengacu PMK 755/2011 dan peraturan terkait
medis hanya terdapat file Penilaian SKP, tidak dan didokumentasikan di file kredesial/file
ada bukti dokumen OPPE kepegawaian masing2 staf medis.
Ada bukti SPK dan penugasan kerja klinis

perawat, namun tidak ada bukti proses
kredensialing perawat berdasarkan SIK, Ijazah, Agar dibuat panduan kredensial perawat untuk
diklat dan pengalaman kerja. penetapan penugasan kerja klinis setiap perawat
Agar dibuat panduan mutu dan disosialisasikan ,

tim PMKP melibatkan unit terkait guna
melaksanakan aktivitas mutu sesuai dengan
Partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan panduan mutu seperti melakukan Diskusi
peningkatan mutu terbatas pada keikutsertaan Refleksi Kasus untuk masing2 ruang rawat
dalam kegiatan sesnsus harian dan lap bulanan sebagai tindak lanjut feedback laporan indikator
indikator mutu PMKP/PPI, Panitia PMKP, Panitia mutu atau melakukan aktivitas PDSA dengan
PPI RS. Belum diterapkan evaluasi kinerja melibatkan perawat guna berpartisipasi
profesional perawat berdasarkan RKK/SPKK membahas masalah2/isu2 mutu yang muncul,
khususnya terhadap indikator mutu individu. unit kerja keperawatan melaporkan aktivitas
Tidak ada bukti perawat terlibat dalam mutu sesuai mekanisme pengorganisasian unit
tindaklanjut hasil PDSA yang dikerjakan oleh kerja dan partisipasi mereka dalam peningkatan
Panitia PMKP/PPI untuk perbaikan mutu mutu menjadi bagian dari evaluasi kinerja
berkelanjutan. tahunan.
Tidak ada bukti Kinerja tenaga keperawatan
direview terkait mutu bila ada INDIKASI AKIBAT Agar dibuat program komite keperawatan untuk
TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. melakukan AUDIT Keperawatan bila ada masalah
Yang ada hanya penilaian kinerja melalui SPK mutu dalam aktifitas peningkatan mutu.
Agar review atas temuan mutu tersebut

Yang ada hanya bukti review berdasarkan SPK didokumentasikan nselain review SPK terkait
1 dari 5 profesional kes lain belum verifikasi

ijazah, 1 staf tidak ada STR sedang 4 staf belum Agar diupayakan semua ijazah dan STR ada dan
verifikasi STR, 1 staf belum ada SIK sedang 4 staf diverfikasi, semua staf berizin sesuaiu ketentuan
sudah ada SIK/dalam proses penerbitan yang berlaku
Hanya 1 dari 5 staf yang memiliki SPKK Agar semua staf profesi kes lain memiki SPKK
Tidak ada bukti Kinerja tenaga profesi kes lain

direview terkait mutu bila ada INDIKASI AKIBAT Agar dibuat program komite profesi kes lain
TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. untuk melakukan AUDIT klinis bila ada masalah
Yang ada hanya penilaian kinerja melalui SPK mutu dalam aktifitas peningkatan mutu.
Agar review atas temuan mutu tersebut

Yang ada hanya bukti review berdasarkan SPK didokumentasikan nselain review SPK terkait
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Agar staf klinis dievaluasi berdasarkan RKK nya
Sudah
dilaksanakan Lengkapi hasil evaluasi staf klinis
Sudah Laksanakan secara konsisten dan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Perbaiki program diklat. Siapkan TNA nya
Belum Rencanakan program diklat berdasarkan TNA
dilaksanakan yang sudah disusun
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan pemeriksaan kesehatan karyawan

dilaksanakan secara keseluruhan sesuai kemampuan RS.
Sudah
dilaksanakan
Lakukan verifikasi ijazah. Sebagai konfirmasi

Belum dapat juga dengan melihat di web resmi
dilaksanakan kementerian pendidikan (Dikti)
Belum
dilaksanakan Lakukan evaluasi dokter dengan OPPE
Belum lakukan evaluasi dokter secara konsisten dan
dilaksanakan seragam dengan OPPE
Lakukan evaluasi OPPE sesuai dengan

Belum penjelasan standar dalam elemen penilaian dan
dilaksanakan Maksud dan tujuan
Belum Lakukan evaluasi OPPE dengan

dilaksanakan mempertimbangkan hasil audit medis
Belum Dokumentasikan hasil penilaian dalam file

dilaksanakan kredensial dan kepegawaian staf ybs
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Lakukan untuk semua staf keperawatan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan audit kinerja, lakukan perbaikan bila

dilaksanakan ditemukan masalah mutu
Belum Dokumentasikan hasil review dalam file

dilaksanakan kepegawaian
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan

sumber daya yang cukup untuk program
PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Data yang dikumpulkan a) sampai f)

PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.
Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
PPI. 7.5. 2 dikelola.
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
PPI. 8. 5 yang diakui bisa digunakan.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
PPI.10.2. 2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang

2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Pimpinan RS belum cukup mengalokasikan dana Agar Pimpinan RS mengalokasikan dana yang
untuk program PPI cukup untuk program PPI
Pelaporan masih dilakukan secara manual Agar pelaporan dilakukan secara komputerisasi
Data yang dikumpulkan balum dianalisis Agar data yang dikumpulkan dianalisis
Belum ada dilakukan menfokus ulang program Agar dilakukan menfokus ulang program
pencegahan dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
assesmen belum dilakukan dalam setahun Agar assesmen dilakukan setiap tahun terkait
terkait dengan risiko infeksi dengan risiko infeksi
pembersihan peralatan dan metode sterilisasi Agar pembersihan peralatan dan metode
masih desentralisasi sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral
Manajemen laundry dan linen belum sesuai Agar manajemen laundry dan linen sesuaikan
dengan ketentuan dengan ketentuan
Belum ada hasil pemantauan kualitas udara Agar dilakukan pementauan kualitas udara
akibat renovasi akibat renovasi
Belum ada ruangan bertekanan negatif untuk Agar dibuat ruangan bertekanan negatif untuk
isolasi infeksi aribone isolasi infeksi airbone
Belum ada hasil analisis epidemiologis Agar dilakukan analisis epidemiologis
Belum ada proses tata ulang berdasarkan risiko, Agar dibuat proses tata ulang berdasarkan risiko,
angka dan kecenderungan data dan informasi angka dan kecenderungan data dan informasi
Belum ada proses tata ulang menurunkan Agar ada proses tata ulang menurunkan resiko
resiko infeksi ke level serendah mungkin infeksi ke level serendah mungkin
Belum ada membandingkan angka infeksi terkait Agar membandingkan angka infeksi terkait
pelayanan kes dengan RS lain dengan pelayanan dengan RS lain
RS belum membandingkan angka yang ada Agar RS membandingkan angka yangada dengan
dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah prktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil program pencegahan dan pengendalian Agar Hasil program pencegahan dan
infeksi belum dilaporkan ke Dinkes pengendalian dlaporkan ke Dinkes
Rumah Sakit belum melakukan tindak lanjut Agar membuat laporan tindak lanjut dari hasil
terhadap laporan dari Dinkes laporandri Dinkes
Sudah
dilaksanakan
Belum Kembangkan sistem yang ada. Agar RS

dilaksanakan mengimplementasikan SISMADAK
Lakukan secara konsisten dan

Sudah berkesinambungan. Agar dibuat untuk kegiatan
dilaksanakan tahun 2018
Sudah
dilaksanakan
Sudah Belum terintegrasi dengan asesmen risiko di

dilaksanakan MFK
Belum Kembangkan unit CSSD agar dapat memenuhi

dilaksanakan semua kebutuhan RS
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat dan lakukan ICRA konstruksi (renovasi dan

dilaksanakan pembangunan)
Belum Siapkan ruang isolasi yang memenuhi

dilaksanakan persyaratan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan proses tata ulang berdasarkan hasil

analisis data risiko dan kecenderungan.
Belum Kecenderungan dilakukan minial dengan enam
dilaksanakan titik atau data kegiatan
Belum Lakukan tata ulang untuk dapat menurunkan
dilaksanakan risiko infeksi serendah mungkin
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Mereka yang bertanggung jawab atas tata Penanggungjawab tata kelola hanya sekali Agar laporan program PMKP ke
kelola, secara teratur menerima dan menerima laporan program PMKP berupa penanggungjawab tata kelola disertai Belum Belum ada laporan Program PMKP
TKP.1.5. 2 menindaklanjuti laporan tentang program mutu rekomendasi dan rencana tindak untuk
data indikator tanpa rencana tindak lanjut dilaksanakan kepada pemilik
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP mendapat persetujuan dan arahan
2) perbaikan tindaklanjut
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, Evaluasi kontrak sudah mulai

sifat kontrak, sebagai bagian dari program Tidk
ada bukti kontrak dievaluasi sebagai dilaksanakan, tetapi masih belum
terkait Agar setiap kontrak di RSUD MB dievaluasi Belum
TKP.3.3.1. 1 peningkatan bagian dari program peningkatan mutu dan optimal, aspek kualitas masih terbatas.
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien RS sebagai bagian dari program PMKP dilaksanakan Lakukan evaluasi semua kontrak, baik
rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
manajerial maupun klinis
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Tidak ada bukti pimpinan klinis berpartisipasi
Agar tersedia bukti bahwa pimpinan klinis Sudah
2 dalam analisis informasi mutu dan keselamatan dalam program PMKP dari kontrak luar berpartisipasi sesai permintaan standar dilaksanakan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (kontrak Pelayanan Kesehatan Jiwa)
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak Agar pelayanan kontrak klinis tersebut
Sudah
3 memenuhi harapan mutu dan keselamatan, Belum ada evaluasi dimaksud standar dievaluasi bilamana tidak memenuhi
dilaksanakan
diambil tindakan. harapan program PMKP diambil tindakan
Pimpinan menetapkan program orientasi
Tidak ada bukti orientasi semua staf dilakukan Agar semua staf departemen seluruh RS Sudah
1 (lihat jugadepartemen
bagi staf yang didokumentasikan.
TKP.5.4.
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) orientasi khususnya untuk staf medis dilakukan orientasi dilaksanakan
Semua staf departemen telah selesai Agar semua staf departemen selesai
Tidak ada bukti semua staf departemeb Sudah
2 menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; menjalani orientasi ada bukti dokumen
AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) selesai menjalani program orientasi orientasinya dilaksanakan
Pengukuran mutu terkait kinerja staf untuk

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu staf medis belum dilakukan, sedang staf
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan keperawatan dan profesi kesehatan lain belum Agar dilakukan pengukuran mutu semua staf Belum Perbaiki pengukuran kinerja dokter dan
TKP.5.5. 2 tanggung
jawab mereka di departemen atau dilakukan berdasarkan penugasan kerja klinis, klinis sesuai permintaan standar dilaksanakan perawat sesuai dengan RKKnya
pelayanan baru didasarkan pada penilaian Sasaran
Kinerja Pegawai (SKP)
Pimpinan departemen atau pelayanan Ada feedback data dan informasi dari Tim Agar pimpinan departemen menindaklanjuti
4 diberikan
data dan informasi yang dibutuhkan PMKP ke pimpinan departemen/pelayanan, rekomendasi dari tim PMKP untuk Sudah
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan namun tidak ada bukti tindaklanjut untuk melaksanakan aksi nyata dalam dilaksanakan
pelayanan meningkatkan asuhan dan pelayanan meningkatkan asuhan dan pelayanan
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang Rumah sakit belum menetapkan

penerimaan, transfer dan pemulangan pasien kebijakan/panduan/SPO admisi pasien dan Agar RS menetapkan Sudah
TKP.6.1. 3 (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, paduan resume pasien (diberikan pada pasien, kebijakan/panduan/SPO lengkap sesuai dilaksanakan
EP 1-4) arsip dan perujuk) permintaan standar
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Kerangka kerja rumah sakit untuk Tidak ada bukti program kerja Sub komite Etik
manajemen etis mendukung hal-hal yang dan disiplin profesi dan pelaksanaan Agar sub komite etis dan disiplin profesi Sudah
TKP.6.2. 1 melaksanakan nprogra dimaksud dan
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam programnya bila ada kasus dilema etis dalam tersedia bukti penanganan dilema etis klinis dilaksanakan
asuhan pasien asuhan
Kerangka kerja rumah sakit untuk Tidak ada bukti program kerja panitia etik RS Agar panitia etik RS melaksanakan program Perbaiki kerangka kerja panitia etik agar
2 manajemen etis mendukung hal-hal yang dan pelaksanaan programnya bila ada kasus dimaksud dan tersedia bukti penanganan Belum lebih mendukung kasus dalam
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam dilaksanakan
dilema etis dalam pelayanan non klinis dilema etis non klinis pelayanan non klinis
pelayanan non klinis
Tidak ada bukti2 rapat subkomite etik dan

Agar didokumentasikan hasil2 rapat Sudah
3 Dukungan ini siap tersedia disiplin profesi serta bukti2 rapat panitia etik penyelesaian masalah2 etis tersebut dilaksanakan
RS dalam menyelesaikan masalah2 etis terkait
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi Tidak tersedia panduan untuk pelaporan yang Agar ditetapkan panduan dimaksud untuk Belum Perbaiki panduan etik agar lebih
4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
aman bagi masalah etis dan hukum legal menjamin pelaporan yang aman dilaksanakan menjamin adanya pelaporan yang aman
hukum / legal
Ada rencana tertulis yang mencakup a)

MFK. 2. 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
2 Rencana tersebut terkini atau di update
3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses evaluasi

4 periodik dan update rencana tahunan
Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
MFK. 5. 7 EP 5)
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
MFK. 6. 1 signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk

menangani kemungkinan bencana, meliputi item
2 a) sampai g) di atas
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan

atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-

jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.
Program termasuk pengurangan risiko
MFK. 7.1. 1 kebakaran;
Program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di atau
2 berdekatan dengan fasilitas;
Program termasuk deteksi dini kebakaran

3 dan asap;
Program termasuk meredakan kebakaran

4 dan pengendalian (containment) asap.
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
MFK.11. 1
Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
MFK.11.1. 4 internal atau ekternal (community).
Pengetahuan staf dites berdasarkan

perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
MFK.11.3. 1 dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
2 serta hasilnya.
rah H. Hanafie
Surveyor Assessment
Rencana induk tidak lengkap sesuai permintaan Agar dibuat pedoman/panduan lengkap
standar mencakup a) s/d f) sdari maksud dan tujuan
Tidak ada bukti rencana induk dilaksanakan

konsisten sesuai pedoman/panduan, SPO dan
tidak ada bukti checklist dilakukan sesuai Agar rencana induk dilaksanakan SPO Proses
regulasi tersebut pemutakhiran pedoman/panduan tersebut
Rencana induk dilaksanakan secara penuh dan Agar rencana induk dilaksanakan secara lengkap
lengkap dari MFK 4 s/d MFK 11.3.
RSUD tidak memiliki proses evaluasi periodik

dan update dari rencana tahunan. Sebagian
besar fasilitas tidak ada SPO pemeriksaan dan Agar semua fasilitas dan peralatan dalam
check listnya, uji coba fungsi dan SPO rencana induk ada program pemeliharaan, uji
pemeliharaan fasilitas da peralatan fungsi dan SPO pemelihararaan
Implementasi pemasangan label pada bahan

dan limbah berbahaya, belum dilakukan secara Agar Implementasi pemasangan label pada
menyeluruh dan dimonitor (secara khusus di lab bahan dan limbah berbahaya dilakukan
tidak dilakukan labeling). menyeluruh sesuai daftar limbah B3
Identifikasi bencana internal dan eksternal tidak

lengkap, hanya teridentifikasi kebakaran. Di sisi
lain wilayah kerja RSUD MB dilintasi jalan trans
Sumatra, ada lapangan terbang baru dan rawan Agar dibuat risk management untuk identifikasi
KLB asap, semuanya rawan bencana namun bencana internal dan eksternal di RS sesuai
belum teridentifikasi. kondisi wilayah
Tidak ada bukti RSUD MB membuat disaster Agar RSUD MB membuat disaster plan meliputi
plan meliputi item a s/d g item a s/d g
Tidak ada bukti disaster plan yang direncanakan

dan dilakukan uji coba setiap tahun khususnya Agar dibuat rencana uji coba sesuai permintaan
elemen kritis c s/d g standar
Agar dilakukan debriefing mengenai uji coba

Tidak ada bukti dilakukan defriefing disaster yang ditetapkan
Tidak ada bukti unit independen terlibat dalam Agar unit independen ikut dalam uji coba dan
upaya kesiapsiagaan dan kegiatan uji coba mematuhi kesiapsiagaan dalam menghadapi
penanggulangan bencana bencana
Agar Program pengurangan risiko kebakaran
dibuat untuk seluruh RS meliputi: pencegahan
kebakaran: pengamanan gas medis (pakai
rantai/akses terbatas), evakuasi, sistem deteksi
dini, mekanisme penghentian kebakaran
Program kebakaran tidak lengkap (hidran/slang air, supresi kimia dan sprinkle)
Agar dibuat Program asesmen risiko kebakaran

terhadap pembangunan di atau berdekatan
Tidak ada program dimaksud dengan fasilitas
Sudah ada program dimaksud seperti alarm,

smoke detector namun tidak semua bangunan Agar dibuat Program deteksi dini kebakaran dan
ada program tersebut asap dan dilengkapi nuntuk semua bangunan
Agar Program meredakan kebakaran dan

Ada program dimaksud khususnya dibangunan pengendalian (containment) asap dilengkapi dan
baru namun belum ada hidran dan slang air di uji coba secara periodik
Sistem deteksi dan pemadaman tidak lengkap Agar dilenkapi sistem deteksi dan pemadaman.
untuk seluruh rumah sakit. Uji coba hanya Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem
dilakukan untuk pemadaman dengan APAR dan deteksi kebakaran dan pemadaman agar
evakuasi dilaksanakan di seluruh RS secara berkala
Tidak ada bukti pendidikan dimaksud dalam Agar dibuat program diklat manajemen fasilitas
dalam standar dan keselamatan RS untuk staf terkait
Agar direncanakan dan dilaksanakan Program

pelatihan vendor, pekerja kontrak dalam
Tidak ada bukti pendidikan dimaksud dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman
dalam standar dan efektif
Agar staf RS dilatih dalam manajemen bencana

Tidak ada bukti staf dapat menjelaskan protap internal dan eksternal selain kebakaran
penangan bencana internal dan eksternal selain sehingga dapat memperagakan perannya sesuai
penanganan kebakaran protap.
Agar dipenuhi kebutuhan staf untuk

Tidak ada bukti staf dites tentang seperti yang pemeliharaan peralatan medis dan sistem
diminta standar utilitas dan dilakukan tes kompetensi
Tidak ada bukti dokumentasi pelatihan Agar setiap pelatihan dan testing tentang
(sertifikat) dan testing (pre test/post test) staf pemeliharaan fasilitas didumentasikan bukti2
seperti yang diminta standar pelaksanaannya
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Agar dibuat juga perencanaan untuk tahun 2018
Belum
dilaksanakan laksanakan semua rencana kegiatan MFK
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan laksanakan pemasangan label pada bahan B3
Sudah
dilaksanakan Agar dilengkapi dan diperbaiki penulisannya
Belum Buat disaster plan sesuai dengan penjelasan

dilaksanakan dalam maksud dan tujuan standar
Belum
dilaksanakan lakukan uji coba sesuai permintaan standar
Belum lakukan debriefing sesudah pelatihan simulasi

dilaksanakan disaster. Siapkan bukti pelaksanaannya
Belum Agar unit independen diikut sertakan dalam uji

dilaksanakan coba dan mematuhi program disaster RS
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi program asesmen risiko kebakaran thd

dilaksanakan bangunan yang berdekatan dengan fasilitas RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan inspeksi, uji coba dan pemeliharaan

dilaksanakan sistem deteksi kebakaran sesuai ketetapan RS
Belum Lakukan Diklat manajemen MFK untuk staf

dilaksanakan terkait
Belum Lakukan diklat MFK untuk vendor, pekerja

dilaksanakan kontrak di RS
lakkan pelatihan manajemen bencana internal

Belum dan eksternal, sehingga staf mengetahui peran
dilaksanakan mereka dalam penanganan disaster
Belum
dilaksanakan Lakukan tes kompetensi staf
Belum
dilaksanakan Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan staf

Survei Verifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Survei Verifikasi

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

dr. FX. Suharto, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah H.

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

Rumah sakit menerapkan program hand

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

Obat obatan konsentrat di ICU diletakkan di

Sudah Perbaiki penyimpanan obat LASA, beri label dan

Sudah Tidak boleh disimpan di ruang perawatan,

Belum Lakukan analisa dan masukkan dalam laporan

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

Informasi secara tertulis tentang hak dan

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana

Persetujuan didapat sebelum operasi atau

Agar ada petugas khusus untuk menggunakan

Satu dari lima pasen post partum tidak tahu

Agar semua pasen diberi tahu siapa yang

Hasil wawancara dg staf hanya pasen dan kel

Hasil wawancara dg staf hanya pasen dan kel

Hasil wawancara dg staf hanya pasen dan kel

Satu dari lima RM di Ruang VIP belum dikaji

dua dari lima RM tertutup tidak ada

Penyimpanan berkas RM agar disentralisasi.

Sudah Laksanakan pelatihan sampai tercapai target

Berikan informasi kondisi medis dan diagnosa

Berikan informasi kapan dan bagaimana akan

Semua pasien agar diberi informasi secara

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit merencanakan pendidikan

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

Ketika informed consent dipersyaratkan,

Pasien dan keluarga mendapatkan

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

Rumah sakit belum merencanakan pendidikan

agar format informed consent dilengkapi dengan

Belum semua kerjasama dengn komunitas yang

Agar semua pasen dan keluarga tentang diet dan

satu dari lima pasen tidak ada asesmen

dua dari lima rekam medis tidak ada asesmen

Belum Identifikasi semua komunitas pendukung

Berikan informasi dan lakukan edukasi tentang

Sudah Form sudah ada, lakukan monitoring secara

Standar No urut Elemen Penilaian

Program peningkatan mutu dan