Sungai Rengas, 03 September 2018

Kepada :
Lampiran : 1 (satu ) berkas Yth. Kepala Puskesmas Sungai Rengas
Perihal : Permohonan ijin mengikuti di –
Pendidikan a.n. Nurdiana SUNGAI RENGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurdiana
NIP : 19730227 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Rengas
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat memberi ijin kepada
saya untuk melanjutkan pendidikan ke RPL Jurusan Kebidanan di Poltekes Jambi.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai
berikut :
1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
2. Foto Copy Ijazah D 1 Kebidanan
3. Foto copy SKP 2 tahun terakhir
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon :

Nurdiana
Nip. 197302271992032003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG HARI
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Sungai Rengas, 05 September 2018
Nomor : 445/ /Pusk/2018 Kepada :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Melanjutkan Kabupaten Batang Hari
Pendidikan a.n. Nurdiana di-
MUARA BULIAN

Bersama ini kami teruskan permohonan ijin untuk melanjutkan pendidikan ke RPL
Jurusan Kebidanan di Poltekes Jambi atas nama Saudari :
Nama : Nurdiana
NIP : 19730227 199203 2 003
Pangkat / Golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Rengas
Pendidikan Terakhir : D 1 Kebidanan
Mengingat pentingnya pendidikan tersebut dan merupakan syarat untuk legislasi,
registrasi dan lisensi Bidan maka kami menyetujui dan memberi ijin kepada yang
bersangkutan. Untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Ibu Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang Hari.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Sungai Rengas,

Surahmat, AM.Kep
Nip. 19620310 198703 1 007
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip