Anamnesis

Edad:
Enfermedades cronicas:
Alergia a med:
Estado civil:
Hijos:
Escolaridad:
Ocupación:
Antecedentes de salud mental personales:
Antecedentes de salud mental familiares:
OH
Drogas:

Motivo de consulta:

Examen mental normal

Ingresa paciente por sus medios.

Mesomorfo
Viste:
Aseo adecuado. Piel sin tatuajes u otras lesiones o cicatrices.
Genera buen contacto visual
Aparenta edad cronológica
Vigil, orientado temporoespacialmente, atención conservada
Actitud: cooperador, interés por la entrevista, no trasgrede límites sociales.
Psicomotricidad: sin agitación o retardo en el movimiento. Sin movimientos anormales o
alteraciones de la marcha.
Lenguaje: fluente, notificativo, prosodia conservada. Sin alteraciones en la velocidad.
Pensamiento:
-Estructura formal sin alteraciones. Se observa pensamiento no restringido, -Velocidad: Sin
alteraciones en la velocidad del pensamiento, sin latencias al responder
-Contenido: sistematizado, referido a preocupaciones actuales, nivel de abstracción adecuado,
respuestas complejas, sin ideas delirantes, sin ideación suicida
-Control: conservado
-Sin alteraciones sensoperceptivas
Afecto: eutímico, no presenta inflexiones emocionales importante o variabilidad en el tono
afectivo, modulado, sin discordancia ideoafectiva.
Conciencia de enfermedad: si
Juicio de realidad: conservado.
OTRAS CARACTERISTICAS EXAMEN MENTAL

Ingresa paciente por sus medios.

Mesomorfo
Viste:
Aseo adecuado. Piel sin tatuajes u otras lesiones o cicatrices.
Genera buen contacto visual
Aparenta edad cronológica
Vigil, orientado temporoespacialmente, atención conservada
Actitud: cooperador, escamoteadora, indiferente, no trasgrede límites sociales
Psicomotricidad: conservado
Lenguaje: fluente, notificativo, prosodia conservada. Sin alteraciones en la velocidad.
Pensamiento:
-Estructura formal sin alteraciones.Se observa pensamiento restringido o pobreza del
pensamiento, ya que se refiere a pocos temas, en general, no responde preguntas abiertas
durante la entrevista. Concreto.
-Velocidad: Se observa bradipsiquia, Latencias al responder
-Contenido: sistematizado, referido a , difuso, superficial, nivel de abstracción adecuado,
respuestas simples, sin ideas delirantes, sin ideación suicida
-Control: conservado
-Sin alteraciones sensoperceptivas
Afecto: eutímico, no presenta inflexiones emocionales importante o variabilidad en el tono
afectivo, ansioso en algunos momentos, modulado, frialdad afectiva, suspicacia, aplanamiento
afectivo, discordancia ideoafectiva, alexitimia. Perplejo, dibutativo.
Conciencia de enfermedad: si
Juicio de realidad: conservado.

Eje IV
Problemas relacionado con el analfabetismo o bajo nivel de instrucción: Enseñanza formal
incompleta

Problemas relacionados con bajos ingresos o deudas

Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el bienestar

Problemas relacionados con exclusión y rechazo social: apariencia, enfermedad o comportamiento

durante descompensaciones de patología de base.

Otros problemas relacionados con el ambiente social: abuso económico de vecinos hacia paciente
aprovechando su situación de discapacidad.

Problema relacionados con apoyo familiar inadecuado

Problemas relacionado con familiar dependiente necesitado de cuidado en la casa

Problema relacionado con la necesidad de asistencia domiciliaria y que ningún otro miembro del
hogar puede proporcionar: medicación diaria y supervisión de asistencia a controles médicos

Problema no especificado relacionado con la educación

Otros problemas relacionados con empleo

Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia

Problemas relacionados con persona esperando admisión en una institución apropiada en otro lugar

Problemas relacionados con situación familiar atípica

Apariencia del paciente:

Características físicas, vestimenta, apariencia, edad que representa.
Forma de saludo, contacto visual, postura.
Aseo.
Características distintivas: tatuajes, cicatrices, etc.
Nivel de conciencia: lucidez, orientación, atención.!
Actitud: Disposición y actitud del paciente al entrevistador y a la situación de ayuda.
Descripción de la relación establecida entre paciente y examinador. Nos ayuda a dirigir la
entrevista.
Cooperación, desinterés, defensiva, tensa, suspicaz, hostil, seductora, pseudocooperador,
etc.
Psicomotricidad (velocidad) y movimientos motores anormales:
Grado de agitación o de retardo.
Mov anormales: Acatisia, distonías, diskinesia, tics, temblor, mioclonías, alt arkinsonianas,
balismo, flexibilidad cérea, etc.
Alteraciones de la marcha.
Ánimo: estado emocional mantenido interno del paciente, subjetivo.
Exploración con datos subjetivos de sentimientos o emociones predominantes. Funciones
neurobiológicas: sueño, energía, apetito, cognición, libido y ritmos de la sintomatología
(día/estaciones).
Tipo de emoción, intensidad, duración. Fluctuaciones. Reactividad al ambiente,
proporcionalidad.
Eutímico, disfórico (mezcla de ánimo bajo, irritable y ansioso), ansioso, deprimido (ánimo
disminuido), eufórico (alegría excesiva), expansivo (perder límite de contacto social,
desinhibición), irritable (tiende al enojo)!
Afecto: expresión de las emociones en la conducta observable, es más cambiante que el
ánimo.
Evaluación a través del lenguaje verbal o no verbal
Evaluar intensidad, rango, fluctuación y la concordancia con el estado de ánimo.
Amplio y apropiado (N), aplanado (poca expresión afectiva), embotado (aplanado por
medicamentos), restringido (hay muestra de 1 tipo de emocionalidad), lábil, incontinencia
y disociado (no hay concordancia entre ánimo y afecto).
Pensamiento: se explora a través del lenguaje hablado.
Entonación: inflexiones normales, monocorde, > de inflexiones.
Flujo: velocidad del habla—> bradipsiquia, taquipsiquia, tartamudez.
Forma: manera que están unidas las ideas y la direccionalidad del pensamiento.
Cincunstancialidad (incluir eventos irrelevantes), tangencialidad (no van “al grano”), fuga
de ideas (pp asociado a > velocidad), asociaciones sonoras, neologismos, bloqueos,
perseveración, etc.
Contenido: preocupaciones actuales, culpas, ansiedades o temores, fobias, obsesiones, y
delirios
Alt sensoperceptuales:
Despersonalización y desrealización.
Ilusión: alteración de la percepción con presencia de objeto.
Alucinaciones: percepción sin objeto. Pueden ser de cualquier sentido. Debe evaluarse
cual
predomina.
Juicio de realidad (vivencia de la percepción corporal) y sentido de realidad
(interpretación
subjetiva de la realidad).
Memoria
Ideación suicida y homicida: espectro suicida, la idea, planes y valorar el riesgo suicida
del paciente, desesperanza. Evaluar grado de impulsividad, letalidad y disponibilidad del
método elegido y si se ha despedido o dejado notas a sus seres queridos.
Insight: la capacidad de dar cuenta de su enfermedad y sus repercusiones en sí mismo y
el entorno
* Reacción del entrevistador o contratransferencia: emociones conscientes que
genera el paciente en uno. Diferenciarlas con las respuestas emocionales inconscientes
basadas en conflictos o necesidades inconscientes del entrevistador y que pueden
interferir en su capacidad.
Finalmente en el cierre, se realiza un resumen de la entrevista, se devuelven los posibles
diagnósticos y antes de coordinar el plan, se deben indagar las expectativas del paciente.
Luego, se realiza un plan donde se debe considerar las creencias del paciente, si se
prescriben fármacos, explicar efectos deseados y adversos, explicar el uso, pedir permiso
para comunicarse con tratantes previos y familiares.