SURAT PERJANJIAN KERJA DOKTER UMUM

RSIA PRATIWI
Nomor : 000 /RSIA-P/SPK-Kpg/2018

Pada hari ini, ………., tanggal .... (..................) bulan …………tahun 2018 (dua ribu delapan
belas) PARA PIHAK yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. Yunita Tri Pratiwi , MARS.

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. RHM Noeradji, No. 42, Sumur Pacing,
Karawaci –Kota Tangerang
Telepon : 021-5520692

Dalam hal ini bertindak dalam kedudukan jabatan tersebut diatas dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama RSIA Pratiwi Tangerang berkedudukan di Tangerang yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ……………………….

Jabatan : Dokter Umum
Alamat : …………………….
Telepon :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
KEDUA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut diatas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal – hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA sesuai dengan bidang dan pengalamannya adalah Badan Hukum dibidang
penyelenggaraan pelayanan fasilitas kesehatan berupa Rumah Sakit Khusus tipe C.

1
PIHAK KEDUA sesuai dengan bidang dan pengalamannya adalah perorangan yang memiliki
kemampuan sebagai Dokter Umum dengan memiliki ijazah serta izin dari instansi terkait yang
berlaku untuk menjalankan profesinya.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas KEDUA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini bersepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Dokter
Umum Purna Waktu sebagaimana mereka dengan ini tunduk dan patuh dengan memakai
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

Dokter Umum adalah Dokter Umum yang melakukan Perjanjian Kerja Praktik di RSIA
Pratiwi sebagai penyelenggara sarana praktik dan perawatan berdasarkan kesepakatan yang
saling menguntungkan, melakukan praktik 2 (dua) kali di hari weekdays dan 1 (satu) hari di
hari minggu (bergiliran), berstatus sebagai karyawan, mendapat honorarium dari RSIA Pratiwi
sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah ) setiap bulannya dan di evaluasi setiap 3 (tiga) bulan.

Honorarium dengan bentuk gaji pokok adalah salah satu pembayaran imbalan jasa atas profesi,
jasa dan dedikasi pelayanan kesehatan yang telah dilakukan PIHAK KEDUA di RSIA Pratiwi
setiap bulan berjalan. Perhitungan honorarium dilakukan dengan menghitung seluruh
honorarium dalam setiap bulan berjalan dengan ketentuan berdasarkan daftar tarif keuangan
RSIA Pratiwi tahun 2018.

PASAL 2
STATUS

1. PIHAK PERTAMA memberikan persetujuan kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi tenaga
medis RSIA Pratiwi dengan status sebagai Dokter Umum;

2
2. Dalam status dan kedudukannya tersebut pada ayat (1) pasal ini, PIHAK KEDUA
menjalankan praktik di Instalasi Gawat Darurat (IGD), instalasi rawat jalan, instalasi rawat
inap, instalasi rawat intensif, instalasi kamar operasi RSIA Pratiwi dengan pembagian waktu
sesuai dengan kesepakatan antara pihak pertama dan pihak kedua, dan merawat pasien
sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar – benar dapat dipertanggungjawabkan PIHAK
KEDUA terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktik) untuk sesuatu hari pada jadwal yang
telah di tentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal praktiknya
tersebut secara lisan dan tertulis kepada PIHAK PERTAMA melalui manajemen RSIA
Pratiwi;

4. PIHAK KEDUA menyatakan menerima / menyetujui status dan kedudukannya pada ayat
(1) dan (2) pasal ini.

PASAL 3
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan fasilitas praktik berupa ruangan instalasi

gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, kamar operasi, kamar intensif, kebidanan dan
perinatologi, dan pelengkapan lain – lain untuk kepentingan pemeriksaan dan tindakan
medis;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengelola fungsi-fungsi fasilitas tersebut;
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan imbalan honorarium dengan bentuk gaji
pokok kepada PIHAK KEDUA yang dipotong biaya pajak penghasilan sesuai dengan
ketentuan perpajakan yang disetor pada kantor pajak;
4. PIHAK PERTAMA berhak atas semua laporan-laporan pelaksanaan tugas medis yang
dilaksanakan PIHAK KEDUA sebagai arsip dokumen yang terkait dengan kepentingan
administrasi.

3
 PASAL 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menerima honorarium dengan bentuk gaji pokok dengan jumlah
dan ketentuan yang telah tertulis sebelumnya terlebih dahulu biaya administrasi dan pajak
penghasilan sesuai dengan ketentuan perpajakan yang disetor pada kantor pajak atas jasa
pasien oleh PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA berhak menerima honorarium setiap tanggal 1 (satu) awal bulan
berikutnya pada periode bulan berjalan;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan segala sesuatu yang menyangkut pelayanan
medis secara “evidence based”, sesuai dengan etika kedokteran dan undang-undang, demi
kesehatan pasien;
4. PIHAK KEDUA berkewajiban mematuhi etika rumah sakit sebagaimana layaknya pegawai,
tetap patuh pada peraturan dan ketentuan yang berlaku di rumah Sakit PIHAK PERTAMA;
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memenuhi persyaratan administrasi dengan
melampirkan :
a. Fotocopy ijazah Dokter Umum
b. Surat Ijin Praktik dari Dinas Kesehatan setempat
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi dari Kolegium Kedokteran Indonesia
d. Foto 2 (dua) buah ukuran 4 x 6 cm

6. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memenuhi jam kerja praktik dan hari praktik
sebagaimana yang berlaku dalam rumah sakit PIHAK PERTAMA;
7. PIHAK KEDUA berkewajiban membantu dan menggantikan dokter lain (sesama anggota
tim) yang berhalanagn melakukan tugasnya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

4
 PASAL 5
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA Pratiwi karena
sesuatu alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, sedangkan PIHAK KEDUA terikat dan
bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka PIHAK KEDUA berhak menunjuk dan/atau
meminta dokter lain baik dokter di RSIA Pratiwi maupun dokter lain dari luar RSIA Pratiwi
untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang menggantikannya kedudukannya
untuk sementara waktu selama PIHAK KEDUA berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan
PIHAK KEDUA adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA menunjuk dokter lain yang berpraktik di luar RSIA Pratiwi
sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai persetujuan PIHAK
KEDUA terhadap Dokter Pengganti, dan PIHAK KEDUA wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara tertulis kepada Manajemen RSIA PRATIWI dalm waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum, efektifnya penunjukan tersebut. PIHAK
PERTAMA akan segera memberitahukan secara tertulis kepada Dinas Pelayanan Kesehatan
perihal penunjukan dokter pengganti tersebut;
3. PIHAK KEDUA selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara professional dan memiliki
kopetensi untuk menajalankan tugasnya;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, apabila terjadi
pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri;
5. PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dan setiap dan seluruh tenaga
medisnya, para staf, para karyawan, pejabat dan manajemen RSIA Pratiwi dari segala
bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggung jawaban atau penggantian kerugian
maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena pelanggaran

5
 dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan
terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA baik secara sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

PASAL 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerja ini berlaku selama …… (…….) bulan mulai tanggal … (………….) ……
2018 sampai dengan ……. (……….) ……….. 2018 dengan masa percobaan 3 (tiga) bulan
pertama dan berlaku efektif mulai tanggal Perjanjian Kerja ini ditandatangani PARA
PIHAK, dan Perjanjian Kerja ini dapat diperpanjang lagi untuk jangka waktu yang tidak
melebihi dari jangak waktu terdahulu kecuali bila dilakukan pembatalan Perjanjian Kerja
sebelum waktu yang ditetapkan;
2. Dengan berakhirnya masa Perjanjian Kerja ini, maka secara hukum Perjanjian Kerja ini
dinyatakan tidak berlaku;
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan Surat Perjanjian Kerja ini sebelum habis masa
berlakunya apabila;
a. PIHAK KEDUA tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian
Kerja ini;
b. PIHAK KEDUA melakukan perbuatan yang bertentangan dengan etika dan hukum
yang berlaku;
c. PIHAK KEDUA melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan kepatutan dan
peraturan masyarakat baik sebagai dokter maupun sebagai pribadi.

4. PIHAK KEDUA dapat membatalkan Surat Perjanjian Kerja ini sebelum habis masa
berlakunya apabila :
a. PIHAK PERTAMA tidak mematuhi ketentuan-ketentuan dalam surat Perjanjian
Kerja ini;

6
 b. PIHAK PERTAMA melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dan atau tidak
sepantasnya dilakukan kepada PIHAK KEDUA, baik dalam kedudukannya sebagai
pejabat maupun sebagai pribadi.
5. Dalam pembatalan Surat Perjanjian Kerja ini seperti tersebut dalam ayat (1) dan ayat (4)
pasal ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah dengan tidak saling merugikan
KEDUA PIHAK;
6. Dalam pembatan Surat Perjanjian Kerja sebelum habis masa berlakunya, maka KEDUA
PIHAK berkewajiban memberitahukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
dilaksanakannya pembatalan tersebut agar tidak merugikan KEDUA PIHAK dan khususnya
yang menyangkut pelayanan kesehatan terhadap pasien dan masyarajat.

PASAL 7
TUNTUTAN HUKUM

Apabila terjadi tuntutan hukum atau tidak melalui jalur hukum, dari pasien pribadi atau pasien
yang terkait dengan PIHAK KEDUA akibat kesalahn / kealpaan tindakan medis atau
malpraktik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka hal ini menjadi tanggung jawab
pribadi PIHAK KEDUA.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini berlaku mulai terhitung tanggal ……………. 2018 dan akan berakhir pada
tanggal …………….. 2018 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak;
2. Sebelum masa perjanjian ini berakhir pada waktunya, masing-masing pihak dapat
memutuskan atau membatalkan perjanjian ini, apabila salah satu pihak tidak memenuhi
kewajibannya dalam perjanjian ini atau karena PIHAK KEDUA mendapatkan sanksi sesuai
pasal 6 perjanjian kerjasama kemitraan ini.

7
 PASAL 9
PENUTUP

Ketentuan lain yang belum diatur dalam Surat perjanjian Kerja ini maupun perubahannya
apabila diperlukan, PIHAK KEDUA sepakat untuk menuangkannya dalam Perjanjian
tersendiri (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja ini
dengan tidak merugikan KEDUA PIHAK.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini disepakati dan ditandatangani oleh KEDUA PIHAK
dengan bermaterai cukup dan dibuat rangkap 2 (dua) dengan isi dan ketentuan hukum yang
sama.

Tangerang, …………… 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Yunita Tri Pratiwi, MARS.

…………………………… Direktur