ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG RUBI RSUD MOCH. ANSARI SALEH

BANJARMASIN

OLEH :

RENALDY S.Kep
18.31.1207

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
PROGRAM PROFESI NERS
2019
 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON
HEMORAGIK PADA Tn. s

Disusun Oleh :

Renaldy,S.Kep
18.31.1207

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Fadhil Al-Mahdi, S.Kep., Ns., M.MKep ) ( Makmun, S.Kep.,Ns )

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jl. Berangas RT. 04 Alalak
No. Medical Record : 41.XX.XX
Tanggal masuk : 16 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2019
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. H
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Intri
Alamat : Jl. Berangas RT. 04 Alalak

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaram
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaraan saat duduk di kursi dan sebelumnya klien mengeluhkan
merasakan kelemahan pada seluruh badannya dan tidak bisa
berjalan, klien juga cemas dan terlihat gelisah dengan penyakit
yang di alaminya. Sebelumnya klien sering merasa kelemahan pada
badannya sudah sejak 3 bulan lalu hilang timbul. Kemudian
keluarga membawa puskesmas terdekat, setelah dilakukan
pemeriksaan kemudian klien dirujuk ke RSUD Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut, namun
dalam perjalanan klien muntah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah berobat
di puskesmas dengan keluhan sama yaitu merasa lemah pada
seluruh badannya namun tidak mengalami penurunan kesadaran
dan tidak sampai di rujuk ke RS .

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang
pernah mengalami penyakit seperti yang dialami klien dan
dikelurga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti Diabetes
Melitus. Hipertensi, Asma, dll
 5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

1. Makan dan Minum
Sebelum Sakit : Klien makan 3x sehari dengan menu nasi,
ikan, dan sayur. Nafsu makan klien baik
dan klien tidak mempunyai pantangan
terhadap makanan dan minuman. Klien
minum ± 8 gelas/hari.
Selama Sakit : Di Rumah Sakit klien terpasang NGT dan
diberikan makan melalui NGT yang
diberikan keluarga.
Eliminasi (BAB dan BAK)
Sebelum sakit : Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi
padat, lunak, warna kuning dan berbau
khas.
Klien BAK 3-4x dalam sehari dan berbau
khas.
Selama Sakit : BAB Klien menggunakan popok dan
diganti ± 4x sehari dan BAK Klien
terpasang kateter urin

2. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Klien tidur/istirahat siang ± 2 jam dan
pada malam hari klien istirahat ± 7 jam.
Selama Sakit : Klien tidur/istirahat siang ± 3 jam dan
pada malam hari klien istirahat ± 6 jam.
3. Aktivitas
Sebelum sakit : Klien beraktivitas di rumah seperti
membersihkan halaman
Selama Sakit : Klien tidak bisa beraktivitas sendiri. Skala
aktivitas 3 (memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain serta bimbingan
sederhana).
4. Kebersihan diri
Sebelum Sakit : Klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, dan cuci rambut 4x seminggu, serta
memotong kuku dan rambut apabila
dirasa klien panjang.
Selama Sakit : Keluarga klien membersihkan klien
dengan cara menyeka badannya
 5. Rekreasi
Sebelum sakit : Klien biasanya menonton televise dan
berbincang-bincang dengan tetangga.
Selama sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur dan
berkumpul dengan keluarga yang
menjaganya.

E. Data Psikologis
Keluarga klien mengatakan cemas gelisah dengan penyakit yang di
alami klien. Keluarga klien mengatakan ingin klien segera cepat
sembuh.

F. Data Sosial
Klien tidak mampu bersosialisasi dengan di rumah sakit karena
mengalami penurunan kesadaran (Delerium) E2M2V5 GCS : 9

G. Data Spiritual
Klien beragama islam, saat masih di rumah klien selalu melaksanakan
sholat, tetapi saat di rumah sakit klien tidak bisa sholat karena kondisi
klien yang tidak memungkinkan.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, keluarga klien mengeluh kelemahan pada
ekstremitas atas dan bawah.
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 160/ 90 mmHg
Nadi : 89 x/ menit
Pernafasan : 22 x/ menit
 Suhu : 36, 3 0 C
3. Kesadaran
Kesadaran : Delerium
GCS : E2 V2 M5 (9)
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, gerakan dada kanan dan kiri simetris,
Frekuensi nafas 22 x/menit, tidak ada batuk, tidak terdapat alat
bantu nafas, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
b. Palpasi
Tidak ada benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan,
perkembangan dinding dada simetris antara hemitorak sinistra
dan hemitorak dextra, taktil fremitus bergetar di kedua
hemitorax
c. Perkusi
Suara perkusi normal (sonor) pada semua lapang paru
d. Auskultasi
Suara nafas normal (vesikuler) tidak terdapat suara nafas
tambahan seperti wheezing dan ronchi
5. Sistem Kardiovaskular
a. Inspeksi
Tidak terlihat tanda-tanda sianosis, konjungtiva anemis,
b. Palpasi
Frekuensi nadi 89 x/menit, tidak terdapat odema dan asites,
CRT ≤ 2 detik
c. Perkusi
Pekak, batas jantung melebar ke lateral kiri bawah
d. Auskultasi : suara jantung s1 – s2 tunggal, tidak terdengar
bunyi tambahan seperti murmur/ gallop
6. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Tidak terdapat asites pada abdomen
b. Auskultasi
Bising usus 10 x/ menit
c. Perkusi
Suara perkusi normal (timpani)
d. Palpasi
Tidak terdapat asites, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
7. Sistem Muskuluskeletal
Tidak terdapat fraktur , terdapat penurunan kekuatan otot
Skala kekuatan otot
3333 3333
3333 3333
Klien mengalami hambatan dalam mobiitas, pada ekstremitas
atas dan bawah klien dapat melakukan pergerakan melawan
gravitasi tetapi tidak mampu melawan tahanan. Dalam beraktivitas
klien tidak mampu karena hanya tirah baring sehingga untuk
makan, minum, ganti baju dibantu oleh anaknya.
Skala aktivitas 3 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang
lain serta bimbingan sederhana
8. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, tidak terdapat
odem, kulit kering, tidak ada alergi.
9. Sistem Endokrin
Klien tidak berkeringat dingin, rambut sedikit kotor dan ada sedikit
uban, kuku klien tampak panjang
10. Sistem Genitourinaria
Klien menggunakan popok dan terpasag kateterasi urine.
 I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 16 – 01 - 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14.2 14.00 – 18.00 g/dl
Leukosit 11.9* 4.00 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.63 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 40.0* 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 277 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 14.7 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.5 75.0 – 96.0 fl
MCH 30.6 28.0 – 32.0 pg
MCHC 35.5 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Gran % 82.4* 50.0 – 70.0 %
Limfosit % 11.4* 25.0 – 40.0 %
MID % 6.2 4.0 – 11.0 %
Gran # 9.8* 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit # 1.4 1.25 – 4.0 ribu/ul
MID # 0.7 ribu/ul
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 121 <200 mg/dl
Hati
SGOT 38 0 – 46 u/l
SGPT 32* 0 – 45 u/l
Ginjal
Ureum 48 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 2.02* 0.6 – 1.2 mg/dl
Elektrolit
Natrium 141 135 – 146 mmol/l
Kalium 4.3 3.4 – 5.4 mmol/l
Chlorida 109* 95 - 100 mmol/l
 2. Teraphy
No Nama Indikasi Kontraindikasi
1 Inf. RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan
pada dehidrasi sel hati, laktat asidosis
2 Inj. Omeprazole Mengurangi produksi asam lambung, Omeprazole dikontraindikasikan
mencegah dan mengobati gangguan untuk pasien yang
pencernaan atau nyeri ulu hati, tukak diketahui hipersensitivitas terhadap obat ini
lambung, sindrom Zollinger-Ellison, GERD, atau bahan lain yang terdapat dalam
dan infeksi H. Pylori, mengurangi produksi formulasi.
asam lambung selama operasi.
3 Inj. Citicolin Pada stadium akut untuk gangguan kesadaran Hipersensitif terhadap citicholine.
akibat cedera kepala, bedah otak,
dan infark serebral stadium akut.
Pada stadium kronis untuk
meningkatkan rehabilitasi anggota gerak atas
dan bawah pada hemiplegia akibat apopleksi
serebral.
4 Inj. Ranitidin Menurunkan kadar asam lambung yang Lansia Ibu hamil Ibu menyusui Kanker
berlebihan lambung Penyakit ginjal Mengonsumsi obat
non-steroid anti-inflamasi Sakit paru paru
Diabetes Masalah dengan sistem kekebalan
tubuh Porfiria akut (gangguan metabolisme
langka)

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. DS : penyumbatan aliran darah Perfusi jaringan serebral
- Keluarga klien mengatakan klien tidak efektif
mengalami penurunan kesadaran
dan mengalami kelemahan.
DO :
- Klien tampak diam saja dan lemas
- Klien bed rest
- Tekanan darah : 160/ 90 mmHg
- Nadi : 89 x/ menit
- Pernafasan : 22 x/ menit
- Suhu : 36, 3 0 C
2. DS Kelemahan fisik akibat Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga klien mengatakan gangguan neuromuskuler
seluruh badan klien terasa lemas
DO
Vital Sign :
- Tekanan darah : 160/ 90 mmHg
- Nadi : 89 x/ menit
- Pernafasan : 22 x/ menit
- Suhu : 36, 3 0 C

- Klien tampak berbaring ditempat tidur

- Skala otot
3333 3333
3333 3333
Skala aktifitas 3 : memerlukan
bantuan dan pengawasan orang lain
serta bimbingan sederhana

3. DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan diri

- Keluarga klien mengatakan
semua aktifitas harus dibantu
karena klien mengalami
penurunan kesadaran
DO :
- Kulit klien tampak kring
- Rambun klien sedikit kotor dan
ada sedikit uban
- Kuku klien tampak panjang

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d penyumbatan aliran darah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akibat
gangguan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b.d Kelemahan fisik
 IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No.
Keperawatan (NOC)
1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan CIRCULATION STATUS TISSUE
tidak efektif b.d selama 1x8 jam diharapkan keadaan
penyumbatan aliran klien membaik.
Kriteria Hasil :
darah
Indikator
1. Tekanan sistole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intra
kranial dan tidak lebih
dari 15 mmHg
4. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Fisik berhubungan selama 1x2 jam diharapkan klien dapat
kelemahan fisik akibat melakukan laihan gerak sendi.
gangguan Kriteria Hasil :
neuromuskular Indikator
1. Pasien meningkat dalam
aktivitas
2. Mengerti tujuan dari
penigkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Intervensi Keperawatan
(NIC)
PREFUSION SEREBRAL
1. Berikan informasi kepada
keluarga
IR ER 2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi
4 serebral
4. Catat respon pasien terhadap
stimuli
4 5. Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurologi
terhadap aktititas
4 6. Monitor intake dan output
cairan
7. Monitor suhu tubuh
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
4 9. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
EXERCISE THERAPY:
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
IR ER 2. Kaji kemampuan pasien dalam
4 mobilisasi
3. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
4
kebutuhan ADL (Activity Daily
Living) pasien
4
4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi.
5. Lakukan ROM aktif dan pasif.
 4. Bantu untuk mobilisasi 4

Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b.d Kelemahan fisik selama 1x 30 menit diharapkan
kebersihan tubuh klien bisa
dipertahankan
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
1. Klien terbebas dari bau
badan
2. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLs
dengan bantuan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
SELF CARE ASISTANE : ADLS
1. Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
4 kebersihan diri berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
4 3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self care.
4
4. Dorong klien untuk melakukan
aktifitas sehari-hari
yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Perfusi jaringan 1. Memberikan informasi kepada S :
serebral tidak efektif keluarga - Keluarga klien mengatakan
b.d penyumbatan 2. Menset alarm klien mengalami penurunan
3. Memonitor tekanan perfusi serebral kesadaran dan mengalami
aliran darah
4. Mencaatat respon pasien terhadap
kelemahan.
stimuli
5. Memonitor tekanan intrakranial O :
pasien dan respon neurologi - Klien tampak diam saja dan
terhadap aktititas lemas
6. Mmonitor intake dan output cairan - Klien bed rest
7. Memonitor suhu tubuh - Tekanan darah : 160/ 90
8. Berkolaborasi pemberian antibiotik mmHg
9. Memposisikan pasien pada posisi
- Nadi : 89 x/ menit
semifowler
- Pernafasan : 22 x/ menit
- Suhu : 36, 3 0 C
A : Perfusi Jaringan Serebral Tidak
Efektif
Indikator IR ER
1. Tekanan sistole dan 3 4
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik 3 4
hipertensi
3. Tidak ada tanda 3 4
tanda peningkatan
tekanan intra kranial
dan tidak lebih dari
15 mmHg
4. Berkomunikasi 3 4
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan

P : Masalah belum teratasi,

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
,7 ,8 dan 9
2. Hambatan Mobilitas 1. Monitoring vital sign S:
Fisik berhubungan sebelum/sesudah latihan dan Keluarga klien mengatakan seluruh
dengan kelemahan lihat respon pasien saat latihan badan klien terasa lemah
fisik akibat 2. Mengkaji kemampuan pasien O:
gangguan dalam mobilisasi - klien tampak berbaring
 neuromuskular 3. Mendampingi dan bantu pasien ditempat tidur
saat mobilisasi dan bantu penuhi - klien tampak tidak
kebutuhan ADL (Activity Daily kooperatif saat diajarkan
Living) pasien latihan gerak sendi
4. Mengajarkan pasien bagaimana - TTV
merubah posisi TD : 160/90 mmHg
5. Mengajarkan klien ROM aktif N : 89 x/mnt
dan pasif R : 22 x mnt
S : 36,7o C
- Skala otot
3333 3333
3 333 3333
- Skala aktivitas : 3

A : Hambatan Mobilitas Fisik

Indikator IR ER
1. Pasien meningkat 3 4
dalam aktivitas
2. Mengerti tujuan 3 4
dari penigkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan 3 4
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Bantu untuk 3 4
mobilisasi

P: Masalah belum teratasi,

Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4 dan
5
3. Defisit perawatan diri 1. Memonitor kemempuan klien S:
b.d Kelemahan fisik untuk perawatan diri yang mandiri. - Keluarga klien mengatakan
2. Memonitor kebutuhan klien semua aktifitas harus dibantu
untuk alat-alat bantu untuk karena klien mengalami
kebersihan diri berpakaian,
penurunan kesadaran
berhias, toileting dan makan.
3. Menyediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk O :
melakukan self care. - Kulit klien tampak kring
4. Mendorong klien untuk melakukan - Rambun klien sedikit kotor
aktifitas sehari-hari dan ada sedikit uban
yang normal sesuai kemampuan - Kuku klien tampak panjang
yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan
 secara mandiri tapi beri A : Defisit Perawatan Diri
bantuan ketika klien tidak mampu Indikator IR ER
melakukannya.
6. Mengajarkan klien/ keluarga untuk 1. Klien terbebas dari 3 4
mendorong kemandirian untuk bau badan
memberikan bantuan hanya jika 2. Menyatakan 3 4
pasien tidak mampu untuk kenyamanan
melakukannya. terhadap kemampuan
untuk melakukan
ADLs
3. Dapat 3 4
melakukan ADLs
dengan bantuan

P : Masalah belum teratasi,

Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4 , 5
dan 6
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN ( 18.01.2019)
No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf
1. Perfusi jaringan serebral Jum’at S:
tidak efektif b.d 18.01.2019 - Keluarga klien mengatakan klien masih
penyumbatan aliran 10.00 WITA mengalami penurunan kesadaran
darah
O:
- Klien tampak diam saja dan lemas
- Klien bed rest
- Tekanan darah : 190/ 100 mmHg
- Nadi : 95 x/ menit
- Pernafasan : 23 x/ menit
- Suhu : 36, 6 0 C
A : Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
Indikator IR ER
1. Tekanan sistole dan diastole 3 4
dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik hipertensi 3 4
3. Tidak ada tanda tanda 3 4
peningkatan tekanan intra
kranial dan tidak lebih dari 15
mmHg
4. Berkomunikasi dengan jelas 3 4
dan sesuai dengan
kemampuan

P : Masalah belum teratasi, Lanjutkan

intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7 ,8 dan 9
2. Hambatan Mobilitas Jum’at S:
Fisik berhubungan 18.01.2019 Keluarga klien mengatakan seluruh badan klien
dengan kelemahan fisik 10.00 WITA masih lemah
akibat gangguan
O:
neuromuskular
- Klien hanya bed rest
- Klien tidak mampu melakukan latihan
gerak sendi dengan bantuan
- TTV :
TD : 190/100 mmHg
N : 95 x/mnt
R : 23 x mnt
S : 36,6o C
- Skala otot
4444 4444
3 333 3333
- Skala aktivitas : 3
 A : Hambatan Mobilitas Fisik
Indikator IR ER
1. Pasien meningkat dalam 3 4
aktivitas
2. Mengerti tujuan dari penigkatan 3 4
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan 3 4
dan kemampuan berpindah
4. Bantu untuk mobilisasi 4 4

P : Masalah belum teratasi, lanjutkan Intervensi

1, 2, 3, 4 dan 5
3. Defisit perawatan diri Jum’at S:
b.d Kelemahan fisik 18.01.2019 - Keluarga klien mengatakan semua
10.00 WITA aktifitas harus dibantu karena klien
mengalami penurunan kesadaran
O:
- Kulit klien tampak kring
- Rambun klien sedikit kotor dan ada
sedikit uban
- Kuku klien tampak panjang

A : Defisit Perawatan Diri

Indikator IR ER
1. Klien terbebas dari bau badan 4 4
2. Menyatakan kenyamanan 3 4
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLs 3 4
dengan bantuan

P : Masalah belum teratasi, Intervensi

dilanjutkan 1, 2, 3, 4 , 5 dan 6
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN ( 19.01.2019)
No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf
1. Perfusi jaringan serebral Sabtu S:
tidak efektif b.d 19.01.2019 - Keluarga klien mengatakan klien
penyumbatan aliran 15.00 WITA meninggal jam 21.00 wita
darah
O:
- Klien sudah di bawa pulang kerumah

A : Klien Meninggal

Indikator IR ER
1. Tekanan sistole dan diastole 1 4
dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik 1 4
hipertensi
3. Tidak ada tanda tanda 1 4
peningkatan tekanan intra
kranial dan tidak lebih dari 15
mmHg
4. Berkomunikasi dengan jelas 1 4
dan sesuai dengan
kemampuan

P : Intervensi dihentikan pasien meninggal

2. Hambatan Mobilitas Sabtu S:

Fisik berhubungan 19.01.2019 - Keluarga klien mengatakan klien
dengan kelemahan fisik 15.00 WITA meninggal jam 21.00 wita
akibat gangguan
neuromuskular O:
- Klien sudah di bawa pulang kerumah
A : Klien Meninggal
Indikator IR ER
1. Pasien meningkat dalam 1 4
aktivitas
2. Mengerti tujuan dari 1 4
penigkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan 1 4
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Bantu untuk mobilisasi 1 4

P : Intervensi dihentikan pasien meninggal

5. Defisit perawatan diri Sabtu S:
b.d Kelemahan fisik 19.01.2019 - Keluarga klien mengatakan klien
15.00 WITA meninggal jam 21.00 wita
O:
- Klien sudah di bawa pulang kerumah

A : Klien Meninggal
Indikator IR ER
1. Klien terbebas dari bau badan 1 4
2. Menyatakan kenyamanan 1 4
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLs 1 4
dengan bantuan

P : Intervensi dihentikan pasien meninggal