ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn Br DENGAN GANGGUAN PENGLIHATAN:

KEKERUHAN LENSA DI PSTW SABAI NAN ALUIH SICINCIN

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. Br
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Status Pekerjaan : tidak ada
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Banuhampu Agam
Tanggal MRS : 4 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2017
Diagnosis Medis : Katarak

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn K (Wali Jorong)
Alamat : Banuhampu Agam
No. Telepon : 081363447898
Hubungan dengan klien :-

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Wiraswasta
Sumber pendapatan : Sumber dana dari pekerjaan sebagai pedagang
Kecukupan pendapatan : Cukup

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Berkebun
Bepergian wisata : Tidak ada
Keanggotaan organisasi : Tidak ada

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
No Nama Keadaan saat ini Keterangan
1 - - -
2
3
4
b. Riwayat kematian keluarga (1 tahun terakhir)
Istri klien sudah meninggal 2 tahun yang lalu.

1
 c. Kunjungan keluarga
Tidak ada

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
Frekwensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah kadang kadang
makan mie
Kebiasaan sebelum makan : berdoa
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada makanan yang tidak di sukai
Alergi terhadap makanan : tidak ada
Pantangan makan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 7x sehari, warna kuning jernih
 Kebiasaan BAK malam hari : 3 x pada malam hari
 Keluhan : tidak ada
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1x sehari pada pagi hari, warna kuning
kecoklatan, konsisten lembek, bau khas
 Keluhan : tidak ada

3. Personal higine
a. Mandi : 1x sehari pakai sabun
b. Oral higine : 1x sehari pada pagi hari
c. Cuci rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut
d. Kuku dan tangan : gunting kuku 1x seminggu

4. Istirahat dan tidur :

a. Lama tidur malam : 5 jam sehari
b. Tidur siang : tidak tidur siang
c. Keluhan : tidur tidak nyenyak dan sering terjaga pada
malam hari

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : tidak ada
b. NontonTV : ya, duduk di depan wisma sambil bercerita
c. Berkebun/memasak : ada/tidak ada

2
 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tn. Br merokok 4 batang sehari, tidak meminum minuman keras dan tidak ada
ketergantungan obat

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis kegiatan Lama waktu

1 Sholat thajud -
2 Sholat subuh 10 menit
3 Masak untuk sarapan -
4 Membersihkan halaman wisma 10 menit
5 Belanja -
6 Nonton TV 10 menit
7 Masak untuk makan siang -
8 Sholat Zuhur 10 menit
9 Makan siang 10 menit
10 Tidur siang -
11 Mandi 10 menit
12 Sholat ashar 10 menit
13 NontonTV 10 menit
14 Sholat magrib dan isya 10 menit
15 Makan malam 10 menit
16 Nonton TV 10 menit
17 Tidur 5 jam

C. Status kesehatan
1. Keluhan kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Tn. Br mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dahak sulit untuk
dikeluarkan, klien mengatakan terasa sesak saat beraktifitas, saat batuk klien
kesulitan untuk mengeluarkan sputum. Klien tidak nyaman ketika melihat,
pandangan seperti berasap. Tn Br mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan
sering terbangun, klien mengatakan tidurnya selama 5 jam perhari tidak tidur
siang dan sering terjaga pada malam hari
b. Gejala yang dirasakan :
batuk berdahak dan sulit untuk dikeluarkan, klien merasa sesak saat
beraktivitas, Pandangan seperti berasap
c. Timbulnya keluhan :
keluhan timbul secara bertahap, hilang timbul
d. Waktu timbulnya keluhan : saat beraktivitas
e. Upaya mengatasi : istirahat

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
b. Riwayat alergi : tidak ada

3
 c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat dirawat dirumah sakit : tidak ada
e. Riwayat pemakaian obat : tidak ada

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum (TTV)
TD : 130/90 mmHg
N : 81 x / menit
S : 36,8o C.
RR : 24x/menit
b. BB/TB : 58 Kg / 165 cm
c. Rambut : Kulit kepala bersih, rambut berwarna putih dan tidak mudah
dicabut.
d. Mata :
Mata simetris kiri kanan, jarak pandang ±1 m, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, lensa tidak jernih (berwarna keputihan) dibagian tepi, tidak dapat
membaca dalam kesat mata.
e. Telinga : Telinga bersih tidak ada serumen, pendengaran kurang
f. Mulut, gigi dan bibir : Mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi di area mulut
dan gigi tidak lengkap
g. Dada :
 Jantung
Inspeksi : tidak ada tampak iktus cordis
Perkusi : redup
Palpasi : iktus cordis teraba
Auskultrasi : irama jantung regular
 Paru
Inspeksi : terdapat tarikan dinding dada, dada simetris kiri dan
kanan
Perkusi : sonor
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Auskultrasi : ronchi +/+.
h. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan ataupun lepas
Auskultrasi : bising usus (+)
i. Kulit :
j. Ekstermitas atas : edema (-), akral hangat, CRT kembali < 2 detik
k. Ektermitas bawah : edema (-), akral hangat, CRT kembali < 2 detik.
l. Kekuatan otot : 555/555

4
D. Hasil pengkajian khusus
a. Masalah kesehatan kronis : tidak ada
b. Status fungsional :
Status fungsional Tn. Br berada pada tingkat kemandirian total (A), kemandirian
dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian, dan mandi
c. Status psikologis :
Tn. Br mengatakan orang terdekatnya adalah keluarganya. Klien mengatakan
tidak ada masalah yang mempengaruhinya, apabila stres klien lebih memilih
untuk tidur dan menyendiri. Hal yang dipikirkan klien saat ini adalah ingin hidup
tenang menjelang ajal. Harapan klien dipanti adalah dapat menikmati hidup yang
baik dihari tua. Kegiatan keagamaan klien yang dilakukan dipanti adalah wirid
namun hanya kadang- kadang diikuti dikarenakan tidak mampu untuk berjalan
jauh. Klien juga percaya akan adanya kematian
d. Dukungan keluarga : Klien tidak ada dapat dukungan dari keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : penataan kamar kurang tertata dengan rapi
terdapat tumpukan barang dibawah tempat
tidur
2. Penerangan dan sirkulasi udara : penerangan cukup memadai, sirkulasi udara
cukup
3. Keadaan kamar mandi dan WC : Jalan menuju toilet terdapat genangan air,
keadaan kamar mandi sedikit berlumut dan
berbau, penerangan kamar mandi kurang dan
tidak ada pegangan
4. Pembuangan air kotor : selokan
5. Sumber air minum : air yang dimasak
6. Pembuangan sampah : pembuangan sampah berada di depan wisma
7. Sumber pencemaran : toilet yang berbau
8. Penata halaman : halaman wisma sedikit tidak rata
9. Privasi : privasi terjaga
10. Resiko injuri : ada, terlihat dari penurunan fungsi penglihatan
serta kondisi keadaan kamar mandi dan wc yang sedikit berlumut, terdapat
genangan air serta penerangan kamar mandi kurang dan tidak ada pegangan.

F. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala dirasakan Selalu Sering Jarang Tidak
klien dalam waktu 3bulan terakhir (3) (2) (1) pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi (0)
A Fungsi penglihatan
v
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair v
3. Nyeri pada mata v
b. Fungsi pendengaran
v
4. Pendengaran berkurang

5
 5. Telinga berdenging v
C Fungsi paru pernapasan
v
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas v
8. Berdahak/sputum v
d Fungsi jantung
v
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah v
11. Nyeri dada v
e Fungsi pencernaan
v
12. Mual muntah
13. Nyeri ulu hati v
14. Makan dan minum banayak
v
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air
v
besar(mencret/sembelit)
f Fungsi pergerakan
v
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang/tulang belakang v
18. Nyeri persendiaan/bengkak v
g Fungsi persarafan
19. Lumpuh atau kelemahan pada kaki v
dan tanggan
20. Kehilangan rasa v
21. Gemetar /tremor v
22. Nyeri atau pegal pada daerah
v
tengkuk
h Fungsi saluran perkemihan
v
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil v
25. Pengeluaran air kemih(ngompol) v
Total skor : 18
Analisa Hasil Skor
: < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis
ringan
: 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang
: 51 : Masalah kesehatan kronis berat

G. Fungsi kognitif

No Item pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? v
Jam 14.00
2 Tahun berapa sekarang? v
Tahun 2017
3 Kapan Tn/Ny lahir v
10 Februari 1940

6
 4 Berapa umur Tn Br? v
77 tahun
5 Dimana alamat Tn Br sekarang? v
Banuhampu Agam
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal v
bersama Tn Br?
Satu orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal v
bersama Tn Br
Tn. K
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia v
9 Siapa nama presiden indonesia sekarang v
10 Coba hitung angka terbalik dari 20 ke 1 v
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,
3,2,1
Jumlah 10
Analisa Hasil
Skore benar : 8-10 :tidak ada gangguan
Skore benar :0-7 : ada gangguan

H. Status fungsional

No Aktivitas Mandiri Tergantung

(Nilai 1) (0)
1 Mandi dikamar mandi (mengosok, v
membersihkan, dan mengeringkan
badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan v
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah v
disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk v
penampilan diri(menysisir rambut,
mencuci rambut, mengosok gigi)
5 Buang air besar di WC (membersihkan v
dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran v
feses(Tinja)
Analisa Hasil:
Point :13-17: mandiri
Point :0-12 :Ketergantungan

7
I. Status Psikologis

No Apakah ibu dalam satu minggu terakhir Jawaban

1 Merasa puas dengan kehidupan yang ya ya
dijalani?
2 Banyak meninggalkan kesenagan/minat dan Tidak Tidak
aktivitas anda?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? ya ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap ya ya
waktu?
7 Diganggu oleh pikiran yang tidak dapat Tidak Tidak
diucapkan?
8 Merasa bahagia disebaian besar waktu? ya Ya
9 Merasa takut sesuatu terjadi pada anda? Tidak Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugub? Tidak Tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi Tidak Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat?
13 Sering kali khawatir akan masa depan? Tidak Tidak
14 merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak Tidak
orang lain?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat ya ya
menyenangkan sekarang?
16 Sering kali merasa merana? Tidak Tidak
17 merasa kurang bahagia? Tidak Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat ya ya
mengairahkan?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal Tidak Tidak
yang baru?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? ya ya
22 Berfikir bahwa hidup anda tidak ada Tidak Tidak
harapan?
23 Berfikir banyak orang yang lebih baik dari Tidak Tidak
pada anda?
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang Tidak Tidak
sepele?
25 Sering kali merasa ingin menangis? Tidak Tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi? Tidak Tidak
27 Menikmati tidur? ya ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan Tidak Tidak
sosial?
29 Mudah mengambil keputusan? ya ya
30 Mempunyai fikiran yang jernih? ya ya
Jumlah item yang terganggu 0

8
 Analisa Hasil

: Terganggu : Nilai 1

:
Normal : Nilai 0
Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
: 16-30 :Depresi berat
: 0-5 : Normal

FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN GERONTIK

Tgl Symtom Problem Etiologi
20 Mei DS : Ketidakefektifan penumpukan
2017 Tn. Br mengatakan batuk berdahak, bersihan jalan nafas sekret
klien mengatakan dahak sulit untuk
dikeluarkan, klien mengatakan
terasa sesak saat beraktifitas.

DO :
Terdapat tarikan dinding dada, saat
batuk tampak klien kesulitan untuk
mengeluarkan sputum, RR : 24x/i,
ronchi +/+.

20 Mei DS : Resiko jatuh penurunan

2017 Tn. Br mengatakan tidak nyaman fungsi
ketika melihat, pandangan seperti penglihatan
berasap.

DO :
Mata Tn. Br simetris kiri kanan,
jarak pandang ±1 m, lensa tampak
tidak jernih (berwarna keputihan)
dibagian tepi, tidak dapat membaca
dalam kesat mata, Jalan menuju
toilet terdapat genangan air, Toilet
lantainya berlumut, Halaman wisma
sedikit tidak rata

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK

NO Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2 Resiko jatuh b.d penurunan fungsi penglihatan

9
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
No Diagnosa NOC NIC TT
Tgl Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
NOC : Respiratory status: airway patency
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
napas yang bersih, tidak ada sianosi dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernapas dengan mudah),
Menunjukkan jalan napas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)
NIC : airway patency
Auskultasi suara nafas, ajarkan penderita
nafas dalam dan batuk efektif, jelaskan
tentang perubahan warna secret, ajarkan
aktifitas fisik untuk mengeluarkan secret,
fisioterapi dada, ajarkan teknik inhalasi

2 Resiko jatuh NOC : risk control NIC : manajemen lingkungan

Kriteria hasil :
klien terbebas dari jatuh dan cidera, klien
mampu menjelaskan cara atau metode untuk
mencegah cidera, klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari lingkungan, menggunakan
fasilitas yang ada, mampu mengenali
perubahan status kesehatan
Sediakan lingkungan yang aman, Identifikasi
kebutuhan keamanan sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif, riwayat penyakir
dahulu pasien, Memasang pengaman tempat
tidur, Menyediakan tempat tidur yang aman
dan bersih , Memberikan penerangan yang
cukup, Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit

10
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi TT
Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan 20 Mei 2017 jam Menjelaskan cara mengeluarkan dahak, mendemostrasikan batuk
jalan nafas 10.00 WIB efektif.

2 Resiko jatuh
Respon Klien :
Klien mengatakan mau berdiskusi, dan mempraktekkan batuk
efektif
20 Mei 2017 jam Mengidentifikasi kegiatan yang bisa dilakukan, menjelaskan
10.00 WIB tentang penurunan fungsi penglihatan

Respon klien :
Klien mengatakan bersedia untuk berdiskusi
3 Ketidakefektifan bersihan 21 Mei 2017 jam Menjelaskan cara mengeluarkan dahak, mendemostrasikan batuk
jalan nafas 12.00 WIB efektif.

4 Resiko jatuh
Respon Klien :
Klien mengatakan mau berdiskusi, dan mempraktekkan batuk
efektif
21 Mei 2017 jam Mengidentifikasi kegiatan yang bisa dilakukan, menjelaskan
12.00 WIB tentang penurunan fungsi penglihatan.

Respon klien :
Klien mengatakan bersedia untuk berdiskusi
5 Ketidakefektifan bersihan 22 mei 2017 jam Menjelaskan tentang fisioterapi dada, mendemonstrasikan kepada
jalan nafas 12.00 WIB klien fisioterapi dada

Respon klien :
Klien bersedia berdiskusi dan bekerjasama untuk
mendemonstrasikan

11
 6 Resiko jatuh 22 mei 2017 jam Menbantu klien menata barang-barang yang sering digunakan.
12.00 WIB
Respon klien :
Klien bersedia untuk bekerjasama
7 Ketidakefektifan bersihan 23 mei 2017 jam Menjelaskan tentang fisioterapi dada, mendemonstrasikan kepada
jalan nafas 15.00 WIB klien fisioterapi dada

Respon klien :
Klien bersedia berdiskusi dan bekerjasama untuk
mendemonstrasikan
8 Resiko jatuh 23 mei 2017 jam Menbantu klien menata barang-barang yang sering digunakan.
15.00 WIB
Respon klien :
Klien bersedia untuk bekerjasama

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi
Dx 1 20 Mei 2017, 10.45 S:
Klien mengatakan dahak belum bisa dikeluarkan, klien mengatakan sedikit kesulitan dalam
mendemonstrasikannya. Klirn mrngatakan belum paham.

O:
Klien tampak mencoba apa yg diajarkan, secret klien tampak bemum keluar. RR= 23x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, diulangi

12
Dx 2 20 Mei 2017, 10.45 S : klien mengatakan mengerti dengan apa yang di diskusikan

O : klien tampak mengerti, klien dapat mengulangi apa yang bisa dijelaskan tadi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 1 21 Mei 2017, 12.30 S:
Klien mengatakan dahak sudah bisa dikeluarkan, klien mengatakan sudah mampu
mendemonstrasikannya.

O:
Klien tampak mencoba apa yg diajarkan, secret klien tampak sedikit keluar, RR=22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2 21 Mei 2017, 12.30 S : klien mengatakan mengerti dengan apa yang di diskusikan,

O : klien tampak mengerti, klien dapat mengulangi apa yang bisa dijelaskan tadi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 1 22 Mei 2017, 12.45 S:
Klien mengatakan sedikit paham mengenai fisioterapi dada tetapi langkah-langkahnya belum
mengerti, klien mengatakan nyaman ketika dilakukan fisioterapi dada.

O:
Klien tampak mencoba apa yg diajarkan, secret klien tampak keluar namun sedikit,
RR=23x/menit

13
 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, diulangi

Dx 2 22 Mei 2017, 12.45 S:
Klien mengatakan senang dibantu untuk menata barang-barang enting yang dimilikinya, klien
mengatkan akan mencoba mengingat dimana klien meletakkan barang-barang tsb

O : klien tampak mengerti, klien tampak antusias melakukannya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 1 23 Mei 2017, 16.30 S:
Klien mengatakan sedikit paham mengenai fisioterapi dada, klien mengatakan nyaman ketika
dilakukan fisioterapi dada.

O:
klien tampak mencoba apa yg diajarkan, secret klien sudah keluar. RR= 23x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2 23 Mei 2017, 16.30 S:
Klien mengatakan senang dibantu untuk menata barang-barang penting yang dimilikinya, klien
mengatakan sudah mencoba untuk menggunakan barang-barangnya dan meletakkan kembali
ketempas semula

O : klien tampak mengerti, klien tampak antusias melakukannya

A : Masalah belum teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

14
15