ANESTESI LOKAL
14 LOKAL ANESTHETICS
Konsep Kunci
1. Ada banyak pengukuran untuk potensi
obat anestesi lokal yang analog dengan
konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari
obat anestesi inhalasi. Cm adalah
konsentrasi minimum dari obat anestesi
lokal yang akan menghambat konduksi
impuls saraf. Pengukuran dari potensi
relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor,
termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi
serabut saraf; pH (pH asam menghambat
blok); frekuensi dari stimulasi saraf (akses
obat anestesi lokal ke dalam reseptor
natrium yang dipacu oleh pembukaan
berulang dari chanel natrium) dan
konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan
hiperkalsemia menghambat blok).
2. PH dimana jumlah obat terionisasi dan
tak terionisasi sama dengan pKa dari obat.
3. Obat anestesi lokal dengan pKa mendekati
pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi
basa tak terionisasi yang lebih tinggi yang
dapat melewati melalui membran sel saraf
dan onset akan lebih cepat.
4. Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan
vaskularitas tempat penyuntikan :
intravena > tracheal > interkostal>
caudal > paracervical > epidural >
pleksus brachialis > sciatic > subkutan.
5. Metabolisme obat anestesi lokal
dibedakan tergantung pada strukturnya.
Obat anestesi lokal golongan ester
dominan dimetabolisme oleh
pseudokholin-esterase (plasma
cholinesterase). Obat anestesi lokal
golongan amida dimetabolisme oleh enzim
di hati.
6. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi
sering menunjukan tanda dari overdosis
obat anestesi lokal selama anestesi umum.
7. Injeksi Bupivakain intravaskular yang
tidak disengaja selama anestesi regional
dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik
berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan
disritmia seperti fibrilasi ventrikel.
8. Kokain menghambat reuptake ini, karena
itu memperkuat efek stimulasi adrenergik.
9. Sistem saraf pusat khususnya rentan pada
toksisitas anestesi lokal dan merupakan
tempat dari tanda overdosis yang
dimonitor pada pasien yang bangun.
Gejala awal adalah baal circumoral
parestesia lidah dan pusing. Keluhan
sensorik mungkin termasuk tinitus dan
pandangan kabur. Tanda eksitasi
(misalnya tak bisa diam, agitasi,
kegelisahan, paranoia) sering mengawali
depresi sistem saraf pusat (misalnya
bicara kacau, pusing, tidak sadar).
Tehnik anestesi regional tergantung pada
sekelompok obat – anestesi lokal – yang
memnyebabkan hilangnya sensorik, motorik dan
fungsi otonomi secara sementara. Bab ini
menjelaskan tentang mekanisme kerja, hubungan
aktivitas struktur dan farmakologi klinik dari obat
anestesi lokal.
TEORI TENTANG KERJA ANESTESI
LOKAL
Sel saraf mempertahankan potensial
membran saat istirahat dengan transpor aktif dan
difusi pasif dari ion – ion. Pompa natrium-kalium
mentranspor natrium keluar dari sel dan kalium ke
dalam sel. Hal ini menciptakan gradien konsentrasi
yang menyebabkan difusi kalium ekstraseluler dan
difusi natrium intraseluler. Membran sel lebih
permeabel terhadap kalium daripada natrium,
bagaimanapun juga, pengeluaran relatif dari ion –
ion negatif (anion) terkumpul intraseluler. Hal ini
menyebabkan perbedaan potensial negatif saat
istirahat.
Setelah eksitasi kimia, mekanik atau
listrik, sebuah impuls dihantarkan sepanjang akson
saraf. Penyampaian impuls biasanya disertai
dengan depolarisasi membran saraf. Bila
depolarisasi melebihi ambang rangsang (membran
potensial -55 mV), chanel natrium di membran
akan teraktivasi, menyebabkan influks ion natrium
yang spontan dan tiba – tiba. Peningkatan pada
permeabilitas natrium menyebabkan pengeluaran
dari ion – ion positif (kation) intraseluler,
menghasilkan membran potensial +35 mV.
Penurunan yang tiba – tiba dari permeabilitas
natrium (disebabkan inaktivasi chanel natrium) dan
peningkatan di konduksi kalium (menyebabkan
banyak kalium keluar dari sel) mengembalikan
membran pada potensial istirahatnya. Ambang
gradien konsentrasi dibangun kembali oleh pompa
natrium-kalium. Perubahan secara kolektif di
potensial membran akson disebut aksi potensial.
Kebanyakan anestesi lokal mengikat pada
chanel natrium, menghambat influks natrium pada
keadaan inaktif, mencegah aktivasi chanel dan
influk sementara dari natrium dalam jumlah besar
akibat dari depolarisasi membran. Hal ini tidak
mengganggu potensial membran saat istirahat atau
ambang rangsang, tetapi akan memperlambat
tingkat depolarisasi. Aksi potensial tidak dimulai
karena ambang rangsang tidak pernah terlewati.
Reseptor tertentu di interior dari chanel natrium
mungkin tempat kerja anestesi lokal.
Beberapa obat anestesi lokal mungkin
menembus membran, menyebabkan perluasan
membran dan gangguan channel yang analog
dengan hipotesis volume kritikal dari anestesi
umum. Sebagai alternatifnya, teori muatan
permukaan merumuskan bahwa penetrasi parsial
oleh anestesi lokal pada akson membran dapat
meningkatkan potensial antar membran dan
menghambat depolarisasi.
HUBUNGAN AKTIVITAS STRUKTUR
Anestesi lokal terdiri atas kelompok
lipofilik – biasanya mengandung cincin benzene –
terpisah dari kelompok hidrofilik – biasanya
mengandung amino tersier – dengan rantai tengah
yang mengandung gugus ester atau amida. Obat
anestesi lokal adalah basa lemah yang biasanya
membawa muatan positif pada kelompok amino
tersier pada pH fisiologis. Sifat fisik kimia dari obat
lokal anestesi tergantung pada subsitusi cincin
aromatik, tipe gugus dalam rantai tengah dan
kelompok alkyl yang menempel pada amino
nitrogen.
Potensi kerja berhubungan dengan
kelarutan dalam lemak, yang mana potensi
bergantung pada kemampuan obat anestesi lokal
untuk menembus linghungan hidrofobik. Secara
umum, potensi kerja dan sifat hidrofobik meningkat
dengan meningkatnya jumlah total dari atom
karbon yang ada dalam molekul. Lebih spesifiknya,
potensi ditingkatkan dengan menambahkan halida
pada cincin aromatik (2-chloroprocaine sebagai
kebalikan dari procaine), sebuah gugus ester
(procaine versus procainamide), dan kelompok
alkyl besar pada nitromgen amida tersier
(etidocaine versus lidocaine). Ada banyak
pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang
analog dengan konsentrasi minimal alveolar (MAC)
dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi
minimum dari obat anestesi lokal yang akan
menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran
dari potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa
faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi
serabut saraf; pH (pH asam menghambat blok);
frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi
lokal ke dalam reseptor natrium yang dipacu oleh
pembukaan berulang dari chanel natrium) dan
konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan
hiperkalsemia menghambat blok).
Konsentrasi analgesi lokal minimal
(MLAC), pengukuran lain dari potensi relatif dari
obat anestesi lokal, telah didefinisikan sebagai
konsentrasi efektif median analgesia pada 20 mL
volume untuk analgesia untuk stadium pertama
persalinan. Konsentrasi anestesi efektif minimal
(MEAC) didefinisikan sebagai konsentrasi dimana
obat anestesi spinal memberikan anestesi bedah 20
menit setelah pemberian pada 50 % penderita.
Onset kerja tergantung pada banyak
faktor, termasuk konsentrasi relatif dari bentuk larut
dalam lemak tak terionisasi (B) dan bentuk larut
dalam air terionisasi (BH+). PH dimana jumlah obat
terionisasi dan tak terionisasi sama dengan pK a dari
obat. Contohnya, pKa dari lidokain adalah 7,8. Bila
lidocaine terpapar pada konsentrasi konsentrasi ion
hidrogen yang lebih tinggi (misalnya pH 7,4), lebih
dari setengahnya akan ada sebagai bentuk muatan
kation (BH+).
Meskipun kedua bentuk dari obat anestesi
lokal terlibat dalam penghambatan saraf, hanya
bentuk larut dalam lemak yang didifusikan
melewati bungkus saraf (epineureum) dan membran
saraf. Obat anestesi lokal dengan pKa mendekati pH
fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak
terionisasi yang lebih tinggi yang dapat melewati
melalui membran sel saraf dan onset akan lebih
cepat. Sekali berada dalam sel, basa tak terionisasi
akan mencapai keseimbangan dengan bentuk
terionisasinya. Hanya muatan kation yang benar –
benar terikat dengan reseptor dalam chanel natrium.
Bagaimanapun juga tidak semua anestesi lokal ada
dalam bentuk bermuatan (misalnya benzocaine).
Anestesi ini mungkin bekerja dengan mekanisme
alternatif (misalnya dengan memperluas membran
lemak).
Kepentingan bentuk terionisasi dan tidak
terionisasi mempunyai banyak implikasi klinis.
Larutan anestesi lokal tersedia secara komersial
dalam bentuk larut dalam air garam hidroklorida
(pH 6 – 7). Epinefrin tidak stabil dalam suasana
basa, sehingga larutan anestesi lokal yang
mengandung epinefrin dibuat menjadi lebih asam
(pH 4 – 5). Konsentrasi yang lebih rendah dari basa
bebas menjadikan sediaan komersial ini
mempunyai onset yang lebih lambat daripada
ketika epinefrin di tambahkan pada saat
penggunaan. Dengan sama, rasio basa ekstraselular
dengan kation menurun dan onset menjadi lambat
ketika obat anestesi lokal disuntikkan ke jaringan
yang bersifat asam (misalnya infeksi). Takifilaksis
– penurunan efikasi dari dosis yang berulang –
dijelaskan dengan konsumsi yang sama dari
kapasitas buffer ekstraseluler oleh larutan asam
anestesi lokal. Sebaliknya bila larutan anestesi lokal
yang berkarbonasi daripada garam hidrokloride
digunakan, onset kerja dapat dipercepat. Hal ini
nampaknya disebabkan oleh distribusi intraseluler
dari bentuk terionisasi. Meskipun kontroversial,
beberapa peneliti melaporkan bahwa alkalinisasi
larutan anestesi (khususnya larutan sediaan yang
mengandung epinefrin yang cenderung lebih asam)
dengan penambahan natrium bikarbonat (misalnya
1 mL 8,4% natrium bikarbonat per 10 mL lidokain
1%) mempercepat onset, memperbaiki kualitas blok
dan memperpanjang blok dengan meningkatkan
jumlah basa bebas yang tersedia. Sangat menarik
untuk mencatat bahwa kombinasi ini juga
menurunkan nyeri selama infiltrasi subkutan.
Onset kerja dari anestesi lokal di serabut
saraf yang terisolasi secara langsung berkaitan
dengan pKa . Bagaimanapun juga, onset kerja
secara klinik tidak benar – benar identik untuk
anestesi lokal dengan pKa. Faktor – faktor lain
seperti mudahnya difusi melalui jaringan ikat, dapat
mempengaruhi onset kerja invivo.
Lama kerja berhubungan dengan ikatan
dengan protein plasma (1 - asam glikoprotein),
diperkirakan karena reseptor anestesi lokal juga
protein. Faktor farmakokinetik yang menentukan
absorpsi juga mempengaruhi lama kerja. Sistem
enkapsulasi liposome untuk pengantaran anestesi
lokal akan memperpanjang lama kerja secara
signifikan.
FARMAKOLOGI KLINIK
Farmakokinetik
A. Absorpsi
Secara tradisional obat anestesi
lokal dioleskan ke membran mucus (misalnya
konjungtiva mata) atau disuntikan ke macam –
macam jaringan dan kompartemen. Kebanyakan
membran mucus mempunyai barrier yang lemah
terhadap penyerapan anestesi lokal, yang
menyebabkan onset kerja yang cepat. Kulit yang
intak, di lain pihak membutuhkan konsentrasi air
yang tinggi untuk penetrasinya dan konsentrasi
yang tinggi dari obat anestesi lokal basa yang larut
lemak untuk memastikan analgesia. Krim EMLA
(eutectic (mudah meleleh) mixture of lokal
anestetic) terdiri dari campuran 1 : 1 dari lidokain
5% dan prilokain 5% dalam emulsi minyak-air.
Analgesia kulit cukup untuk awal jalur intravena
membutuhkan waktu kontak sekurang – kurangnya
1 jam dalam balutan oklusif. Kedalaman penetrasi
(biasanya 3 – 5mm), lama kerja (biasanya 1 – 2
jam), dan jumlah obat yang diabsorpsi tergantung
pada waktu pemakaian, aliran darah kulit, ketebalan
keratin dan dosis total yang dimasukan. Secara
tipikal, 1 – 2 gr krim dipakai tiap 10 cm 2 pada
dewasa (100 cm2 pada anak – anak dengan berat
badan kurang dari 10 kg). Pengambilan Split-
thickness skin-graft (STSG), pengambilan bercak
port-wine dengan laser, litotripsi dan sirkumsisi
telah sukses dilakukan dengan krim EMLA. Efek
samping termasuk pemutihan kulit, eritem dan
edema. Krim EMLA seharusnya tidak digunakan
pada membran mucus, kulit rusak, bayi kurang dari
1 bulan atau pasien dengan predisposisi pada
methemoglobinemia (lihat Metabolisme).
Absorpsi dari anestesi lokal tergantung pada
aliran darah, yang mana ditentukan dengan faktor –
faktor berikut :
1. Tempat penyuntikan – Tingkat absorpsi
sistemik sesuai dengan vaskularitas
tempat penyuntikan : intravena > tracheal
> interkostal> caudal > paracervical >
epidural > pleksus brachialis > sciatic >
subkutan.
2. Adanya vasokonstriktor – penambahan
epinefrin atau lebih jarang lagi,
fenilepinefrin – menyebabkan
vasokonstriksi pada tempat pemasukan.
Konsekuensi penurunan absorpsi
meningkatkan uptake neuron, menambah
kualitas analgesia, memperpanjang lama
kerja dan membatasi efek samping toksis.
Efek vasokonstriktor lebih jelas dengan
obat kerja pendek. Contohnya,
 penambahan epinefrin pada lidokain
biasanya memperpanjang lama anestesi
sebanyak kira – kira 50%, tetapi epinefrin
tidak punya efek yang signifikan ketika
ditambahkan ke bupivakain, yang lama
kerjanya tergantung pada derajat tinggi
dari ikatan protein.
3. Obat anestesi lokal – obat anestesi lokal
yang terikat kuat dengan jaringan lebih
lambat diabsorpsi (misalnya etidokain).
Obat ini juga bervariasi dalam sediaan
vasodilator intrinsiknya.
B. Distribusi
Distribusi tergantung pada uptake organ,
yang mana ditentukan oleh faktor – faktor berikut :
1. Perfusi jaringan – Organ dengan tingkat
perfusi yang tinggi (otak, paru, hati, ginjal
dan jantung) mempunyai uptake inisial
yang cepat (fase alfa), yang diikuti dengan
redistribusi yang lebih lambat (fase beta)
sampai jaringan dengan tingkat perfusi
yang sedang (otot dan usus). Khususnya
pada paru, mengeluarkan sejumlah
anestesi lokal.
2. Koefisien partisi jaringan/darah ikatan
plasma protein yang kuat cenderung untuk
menahan anestesi dalam darah, sementara
kelarutan lemak yang tinggi membantu
uptake oleh jaringan.
3. Massa jaringan – otot merupakan
reservoir cadangan untuk obat anestesi
lokal karena massanya yang besar.
4.
C. Metabolisme dan Ekskresi
Metabolisme dan ekskresi obat anestesi
lokal dibedakan tergantung pada strukturnya.
1. Ester – obat anestesi lokal golongan ester
secara dominan dimetabolisme dengan
pseudokholinesterase (plasma
kholinesterase). Hidrolisis ester sangat
cepat, dan metabolitnya yang larut air
diekskresikan dalam urine. Satu metabolit,
-amino-benzoic acid dikaitkan dengan
reaksi alergi. Pasien dengan kelainan
genetik pseudokholin-esterase mempunyai
resiko tinggi untuk efek samping toksik,
karena metabolisme lebih lambat. Cairan
serebrospinal kurang enzim esterase, jadi
aksi terminasi dari penyuntikan intratekal
obat anestesi lokal ester tergantung pada
absorpsinya ke aliran darah. Berbeda
dengan obat ester lainnya, kokain sebagian
dimetabolisme di hati dan sebagian lagi
diekskresikan tanpa diubah dalam urine.
2. Amida – obat anestesi lokal golongan
amida dimetabolisme oleh enzim
mikrosomal di hati. Kecepatan
metabolisme tergantung pada obat spesifik
(prilokain lebih cepat daripada bupivakain)
tetapi jauh lebih lambat daripada hidrolisis
ester. Penurunan pada fungsi hati
(misalnya sirosis hati) atau aliran darah
hati (misalnya gagal hati kongestif) akan
mengurangi tingkat metabolic dan
menpredisposisi pasien pada toksisitas
sistemik. Obat sangat sedikit diekskresikan
tanpa diubah oleh ginjal meskipun
metabolitnya bergantung pada klirens
ginjal.
Metabolit dari prilokain (derivat –
toluidine) yang terakumulasi setelah dosis
obat yang lebih besar (> 10mg/kg),
mengkonversi hemoglobin menjadi met-
hemoglobin. Ibu dari neonatus yang
mendapatkan anestesi epidural dengan
prilokain selama persalinan dan pasien
dengan cadangan kardiopulmonal yang
sedikit cukup rentan dengan perubahan
transpor oksigen. Benzokain, bahan umum
dalam spary anestesi lokal, dapat juga
menyebabkan methemoglobinemia. Terapi
dari methemoglobin yang signifikan
termasuk metilen blue intravena (1-2
mg/kg larutan 1% selama 5 menit).
Metilen blue mengubah methemoglobin
(Fe3+) menjadi hemoglobin (Fe2+).
EFEK PADA SISTEM ORGAN
Blok chanel natrium dapat mempengaruhi
pemulaian potensial aksi , maka bukanlah suatu hal
yang mengejutkan bahwa obat anestesi lokal
mempunyai kapabilitas untuk toksisitas sistemik.
Sementara pengaruh pada sistem organ
didiskusikan untuk kelompok obat ini, harus
diketahui bahwa obat secara individual berbeda
dalam farmakologinya.
Toksisitas sering berhubungan langsung
dengan potensi. Campuran obat anestesi lokal
seharusnya dipertimbangkan untuk mempunyai
efek toksik yang adiktif. Larutan yang mengansung
50% dosis toksis lidokain dan 50% dosis toksis
bupivakain akan secara kasar mempunyai 100%
efek toksik dari tiap obat.
A. Kardiovaskular
Secara umum, obat anestesi lokal
mendepresi otomatisitas miokardium (fase IV
depolarisasi spontan) dan mengurangi durasi dari
periode refraktif. Kontraktilitas myocardium dan
kecepatan konduksi didepresi pada konsentrasi
yang lebih tinggi. Efek ini dihasilkan dari
perubahan membran otot jantung (misalnya blokade
chanel natrium jantung) dan penghambatan dari
sistem saraf otonom. Relaksasi otot polos
menyebabkan beberapa derajat dilatasi arteriolar.
Kombinasi bradikardi, blok jantung dan hipotensi
yang terjadi akan menyebabkan terjadinya cardiac
arrest. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi
sering menunjukan tanda dari overdosis obat
anestesi lokal selama anestesi umum.
Konsentrasi yang lebih rendah dari
lidokain memberikan terapi yang efektif untuk
beberapa tipe disritmia ventrikel. Kontraktilitas
miokardium dan tekanan darah arteri secara umum
tidak dipengaruhi dengan dosis intravena yang
biasa. Hipertensi berhubungan dengan laringoskopi
dan intubasi dapat dihilangkan pada beberapa
pasien dengan pemberian lidokain intravena (1,5
mg/kg) 1 –3 menit setelah tindakan.
Injeksi Bupivakain intravaskular yang
tidak disengaja selama anestesi regional dapat
menyebabkan reaksi kardiotoksik berat, hipotensi,
atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi
ventrikel. Kehamilan, hipoksemia dan asidosis
respiratorik merupakan faktor predisposisi.
Penelitian elektrofisiologis telah menunjukkan
bahwa bupivakain berhubungan dengan perubahan
depolarisasi yang jelas daripada lidokain.
Bupivakain memblok chanel natrium jantung dan
merubah fungsi mitokondrial; derajat ikatan
dengan protein yang tinggi menyebabkan resusitasi
lebih lama dan lebih sulit.
Ropivakain, obat anestesi lokal golongan
amida yang termasuk baru, mempunyai banyak
sifat fisikokimia dengan bupivakain, kecuali
separuhnya sebagai larut dalam lemak. Potensi,
onset dan durasi kerja sama dengan bupivakain
(ropivakain memberikan blok motorik yang lebih
kecil, yang mungkin oleh keseluruhan potensi yang
lebih kecil ditunjukkan oleh beberapa penelitian.
Bagaimanapun juga ropivakain mempunyai indeks
terapi yang lebih besar karena 70% lebih sedikit
menyebabkan disritmia jantung yang lebih lebih
berat daripada bupivakain dan ropivakain
dihubungkan dengan toleransi sistem saraf pusat
yang lebih besar. Hal ini memperbaiki profil
keamanan yang disebabkan oleh kelarutan lemak
yang lebih kecil atau kemampuannya sebagai
isomer murni (S-), sebagai kebalikan dari campuran
bupivakain. Isomer S(-) dari bupivakain
(levobupivakain)dilaporkan mempunyai efek
samping kardiovaskuler dan serebral yang lebih
kecil dari campuran tertentu. Selain itu,
levobupivakain dan bupivakain tampaknya
mempunyai efek anestesi yang sama.
Reaksi kardiovaskuler oleh kokain tidak
seperti obat anestesi lokal lainnya. Adrenergik
ujung saraf mengabsorpsi kembali norepinefrin
setelah dilepaskan. Kokain menghambat reuptake
ini, karena itu memperkuat efek stimulasi
adrenergik. Respon kardiovaskuler terhadap kokain
termasuk hipertensi dan ektopi ventrikuler.
Kontraindikasi lainnya adalah penggunaan pada
pasien yang dianestesi dengan halotan.
B. Respirasi
Lidokain mendepresi pusat hipoksik
(respon ventilasi pada PaO2 yang rendah). Apnea
dapat terjadi akibat paralisis saraf frenik dan
interkostal atau depresi pusat respirasi medulla
menyertai pemaparan langsung pada obat anestesi
lokal (misalnya sindrom apnea postretrobulbair)
Obat anestesi lokal merelaksasi otot polos bronkus.
Lidokain intravena (1,5 mg/kg) mungkin efektif
dalam memblok refleks bronkokonstriksi yang
kadang terjadi saat intubasi. Lidokain diberikan
sebagai semprotan dapat menyebabkan
bronkospasme di beberapa pasien dengan penyakit
saluran pernapasan reaktif.
C. Neurologik
Sistem saraf pusat khususnya rentan pada
toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari
tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang
bangun. Gejala awal adalah baal circumoral
parestesia lidah dan pusing. Keluhan sensorik
mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur.
Tanda eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi,
kegelisahan, paranoia) sering mengawali depresi
sistem saraf pusat (misalnya bicara kacau, pusing,
tidak sadar).
Kedutan otot menandai onset kejang tonik
klonik. Henti napas kadang menyertai. Reaksi
eksitasi adalah hasil blok selektif dari jalur inhibisi.
Dengan menurunkan aliran darah serebral dan
paparan obat, benzodiazepine dan hiperventilasi
meningkatkan ambang batas dari kejang akibat obat
anestesi lokal. Tiopental (1-2 mg/kg) dengan cepat
dan dapat dipercaya untuk menghilangkan aktivitas
kejang. Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat harus
dijaga.
Lidokain intravena (1,5 mg/kg)
menurunkan aliran darah serebral dan
menghilangkan peningkatan tekanan intrakranial
yang menyertai intubasi pasien dengan peningkatan
kapasitas intrakranial. Infus lidokain dan prokain
telah digunakan untuk menambahkan tehnik
anestesi umum, karena kemampuan untuk
mengurangi MAC anestesi volatile sampai 40%.
Anestesi lokal menstimulasi sistem saraf
pusat dan biasanya menyebabkan perasaan
euphoria. Overdosis ditandai dengan gelisah,
emesis, gemetar, kejang dan gagal nafas.
Anestesi lokal hanya sementara memblok
fungsi saraf. Tapi, volume kloroprokain yang besar
tidak sengaja disuntikan pada ruang subarachnoid
daripada epidural menyebabkan defisit neurologik
yang memanjang. Sebab toksisitas neural ini
mungkin karena pH yang rendah dari kombinasi
kloroprokain dan preservatif, natrium bisulfat, yang
telah diganti oleh antioksidan, derivat dinatrium
ethylenediaminetetraasetic (EDTA). Kloroprokain
juga berkaitan dengan nyeri punggung berat yang
menyertai pemberian epidural. Etiologi yang
mungkin termasuk volume besar (> 40 mL) atau
infiltrasi lokal klorokain, pH rendah dan pengawet
EDTA. Kloroprokain akhir – akhir ini tersedia
dalam bentuk bebas pengawet, yang seharusnya
digunakan untuk blok epidural.
Dosis lidokain 5 % dan tetrakain 0,5 %
mungkin bertanggung jawab untuk neurotoksisitas
(sindroma kauda equina) menyertai infus melalui
kateter ukuran kecil yang digunakan anestesi spinal
kontinyu. Hal ini mungkin karena pengumpulan
obat sekitar kauda equina, menghasilkan
konsentrasi tinggi dan kerusakan saraf permanen.
Gejala neurology sementara, yang terdiri dari
distesia, nyeri terbakar, dan nyeri di ekstremitas
bawah dan bokong telah dilaporkan menyertai
anestesi spinal dengan macam – macam obat
anestesi lokal. Etiologi untuk gejala – gejala telah
menyebabkan iritasi radikuler dan gejala – gejala
ini secara tipikal berkurang dalam waktu 1 minggu.
Faktor risiko termasuk lidokain (versus
mepivakain, bupivakain, atau tetrakain), posisi
litotomi, kegemukan dan status pasien rawat jalan.
D. Imunologi
Reaksi hipersensitivitas yang jelas dari
obat anestesi lokal – sebagai perbedaan dari
toksisitas sistemik yang disebabkan oleh
konsentrasi plasma yang berlebih – cukup umum.
Golongan ester lebih sering untuk menginduksi
reaksi alergi karena mereka merupakan adalah
derivat dari p-aminobenzoik acid, yang diketahui
sebagai allergen. Sediaan multidosis golongan
amida komersial sering mengandung
methylparaben, yang mana telah mempunyai
struktur kimia yang sama dengan p-aminobenzoic
acid. Pengawet ini mungkin bertanggung jawab
untuk kebanyakan respon alergi yang jarang.
Anestesi lokal mungkin menghambat fungsi netrofil
dan secara teoritis menghambat penyembuhan luka.
E. Muskuloskeletal
Bila disuntikkan langsung ke otot lurik
(misalnya injeksi trigger point), anestesi lokal
bersifat myotoksis (bupivakain > lidokain >
prokain). Secara histologis, hiperkontraksi
myofibril berlanjut jadi degenerasi lytic, edema dan
nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3 – 4
minggu. Steroid konkomitan atau epinefrin
memperburuk myonekrosis.
F. Hematologi
Lidokain telah terbukti menurunkan
koagulasi (mencegah trombosis dan menurunkan
agregasi) dan memacu fibrinolisis dari seluruh
darah sebagai ukuran tromboelastografi. Efek –
efek ini berhubungan dengan penurunan efikasi dari
blood patch epidural autolog yang segera menyertai
pemberian obat anestesi lokal dan menurunkan
insidensi kejadian emboli pada pasien yang
mengalami epidural.
INTERAKSI OBAT
Blok muscle relaxant tipe nodepolarisasi
diperkuat oleh anestesi lokal.
Suksinilkholin dan obat anestesi lokal
golongan ester tergantung pada
pseudokholinesterase untuk metabolisme.
Pemberian yang bertahap dapat memperkuat efek
kedua obat.
Dibukain, obat anestesi lokal golongan
amida, menghambat pseudokholinesterase dan
digunakan untuk mendeteksi kelainan enzim secara
genetik.
Penghambatan pseudokholin-esterase
dapat menyebabkan metabolisme yang menurun
dari obat anestesi lokal golongan ester.
Simetidin dan propanolol menurunkan
aliran darah hepatic dan klirens lidokain. Kadar
lidokain yang lebih tinggi meningkatkan potensial
untuk toksisitas sistemik.
Opioid (misalnya fentanyl, morfin) dan α2-
adrenergik agonis (misalnya epinefrin, klonidin)
memperkuat penghilang nyeri anestesi lokal.
Kloroprokain epidural dapat mengganggu kerja
analgesi dari morfin intraspinal, sebagaimana
bupivakain dengan fentanyl.