Formulir - PTK - LILIS HANAFI - 2016-03-31 10-24-34
Formulir - PTK - LILIS HANAFI - 2016-03-31 10-24-34
6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir , /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Kewarganegaraan
13 Status Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
17 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bant
18 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan
Page 1
Formulir PTK
23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan
28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
ANAK
BEASISWA
Sampai
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun
BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit
Page 2
Formulir PTK
DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterang
KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
Tahun
TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
INPASSING
Pangkat
No No. SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun
Golongan
Page 3
Formulir PTK
PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instans
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
Page 4
Formulir PTK
1 Pendidikan KS1 S.Pd SARJANA PESTKIP C Ya 2011 2015 2111044
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMKS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN Pendidik/Tenaga Kependidikan
Page 5
Formulir PTK
F-PTK
RW
Kode Pos
Page 6
Formulir PTK
Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Sampai Masih
Tahun Menerima
Penerbit
Page 7
Formulir PTK
Tahun Peran
Keterangan
Sampai
Status
Tahun
Sampai
Nominal Status
Tahun
Page 8
Formulir PTK
Instansi
Skor
Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
TMT Jabatan
Masi
NIM Smt IPK
h
Page 9
Formulir PTK
2111044 Tidak 0 0
TMT Jabatan
ndidik/Tenaga Kependidikan
S HANAFI
:
Page 10