Format Pengkajian

1. Biodata
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Usia :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku Bangsa :
g. Pendidikan :
h. Bahasa yang Digunakan :
i. Alamat :

2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari :
a. Pola Aktivitas :
b. Pola Nutrisi :
7. Pemeriksaan Fisik
a. TTV
TD :
RR :
N :
T :
b. Extrenitas