PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

No. Rekam Medik : 422504

Diagnosa Keperawatan : Chronic Kidney Disease ( CKD )

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Semarang

Status Perkawinan : Belum menikah

Sumber Informasi : Klien

TRIAGE MERAH

General Impression

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak

Mekanisme cedera : Pada saat bangun tidur dan mau makan tiba-tiba klien merasa sesak
luar biasa, perut terasa sakit, batuk, muntah cairan seperti lendir dan
berwarna merah lalu klien dibawa ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang.

Orientasi : Baik

CIRCULATION

Nadi : teraba

Irama : Cepat

Kekuatan : Kuat

Sianosis : Tidak

CRT : >2 detik

Pendarahan : Tidak ada

Jvp : tidak ada pembesaran

Sesak Nafas : Ada , RR 32 x/menit

SaO2 : 98%

Disability

Respon : Alert

Kesadaran : Composmentis

GCS : Eye 4, Verbal 5, Motorik 6

Pupil : Isokor

Refleks Cahaya : Ada

Exposure : tidak

Deformitas : tidak

Confusis : tidak

Abrasi : tidak

Penetrasi : tidak

Leserasi : tidak

Edema : Ya

ANAMNESA

Riwayat Penyakit saat ini : klien mengatakan sesak, perut terasa sakit, bangun tidur kemudian
batuk dan muntah cairan seperti cairan dan berwarna merah, klien mengatan
besok adalah hari rutin kontrol untuk cuci darah. Klien mengatakan cuci darah
seminggu 2 kali selsa dan jumat, klien sudah menjalani operasi double lumen
sejak 6 bulan yang lalu.

Alergi : tidak ada

Medikasi : Amplodipine, furosemide, Candesartan, isosorbide dinitrate

Riwayat Penyakit Sebelumnya : klien mengatakan sakit ginjal sejak februari 2018 dan
sudah operasi double lumen dan cuci darah setiap hari
 selasa dan jumat klien mempunyai riwayat hipertensi
dan sakit maag

Makan dan minum sebelumnya : pagi makan nasi dan minum air putih

Pemeriksaan Penyebab : Pada saat bangun tidur dan mau makan tiba-tiba klien
sesak, perut terasa sakit, batuk, muntah, cairan seperti
lendir berwarna merah.

NP 185/105 mmHg , N : 122x/ menit, S : 37,3 C, RR : 32x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Inspeksi / palpasi : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Keluhan : tidak ada

Mata

Fungsi penglihatan : normal

Ukuran pupil : 3mm (isokor)

Konjungtiva : anemis , sklera berwarna putih

Keluhan : tidak ada

Telinga

Fungsi pendengaran : normal

Keluhan : tidak ada

Hidung dan sinus

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka

Pembengkakan : tidak ada , pendarahan tidak ada

Keluhan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : tidak ada luka

Keadaan gigi : bersih

Keadaan membran mukosa : kering

Kesulitan menelan : tidak ada

Leher

Inspeksi / palpasi : tidak ada kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena juguaris

Thoraks

Inspeksi : ekspansi dada simetris, tidak ada luka

Palpasi : vocal fermitus kanan kiri

Perkusi paru : sonor

Perkusi jantung :

Auskultasi paru : ronkhi

Auskultasi jantung : bunyi jantung S1, S2 tunggal

Gambaran EKG : sinus takikardi , JVP : tidak ada pembesaran

Sirkulasi

Frekwensi nadi : 102 x/menit Sa O2 : 99%

Tekanan darah :179/101 mmHg

Suhu tubuh : 37,5 C Suhu eskstermitas: 36, 9 C

Sianosis :- pucat : pucat

Turgor : kering

Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka

Auskultasi : 12x/ menit

Palpasi : ada nyeri tekan

Perkusi : thympani

Jenis diet : diet cairan , nafsu makan : berkurang

Pengeluaran NGT : tidak terpasang NGT

Frekuwensi BAB :1x sehari , konsistensi feses : lembek

Keluhan makan dari BAB : tidak ada

Frekuwensi BAK : 5x sehari , Volume urin : 500cc

 Penggunaan kateter : tidak ada , hematum : tidak ada

Keluhan BAK : tidak ada

Riwayat Kehamilan : tidak ada

Perdarahan pervaginam : tidak ada

Keluhan sistem reproduksi : tidak ada

Ekstermitas

Inspeksi : akral hangat

Masa otot : tidak ada , tonus otot : tidak ada nyeri

Kekakuan : tidak ada kejang : tidak ada

Pemerikasaan Diagnostik

1. EKG
Hasil Sinus Takikardi

Pemeriksaan Laboratorium

- Hemoglobin L 8.5 g/dl 13.2-17.3

- Hematokrit L 26.30 8 40-52
- Jumlah leukosit H 15.8 /uL 9.8-10.6
- Jumlah trombosit 226/uL 150-400
- GDS H 143 mg/dL 70-110
- Ureum H 148 mg/dL 17.0-43.0
- Creatine H 11.5 mg/dL 0.6-1.1
- SGOT 21 u/L 0.50
- SGPT 12 u/L 0.50
- Natrium 142.0mml/L 135.0-147.0
- Kalium 4.40 mml/L 3.50-5.0
- Kalsium 1.20 mml/L 1.12-1.32

PENGOBATAN / TERAPI

- Sp lagix 40 mg
- Inj cefmaxone 1x2 gr
- Candesartan 1x16 mg
- Herbesser 1x200 mg
- Clonidine 3x1
- Inj kalnex 3x500 g
- Asetilsistein 3x1 tablet