Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Kendal

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Eko Anggoro, AMK
Alamat : Desa Poncorejo RT.03 RW.02 Kec. Gemuh Kab.Kendal
Tempat, tanggal lahir : Kendal, 19 Maret 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2006
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Karya Husada Semarang
NIRA PPNI : 33240011376
No STR : 14 01 5 1 1 13-0709452
Tanggal kadaluarsa STR : 19 Maret 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP,
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI,
3. STR asli dan salinannya,
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna 2 (dua) lembar,
5. Surat Keterangan sehat,
6. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun/sampai tahun berjalan,
7. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi,
8. Slip Pembayaran sebesar Rp 100.000,- ke Bank BRI, No Rekening 0193-01-
001868307, atas namaPustanserdik, (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui
teler,
9. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 10.000,- (DPW & DPP),
10. Rekapitulasi Penilaian Verifikator yang ditanda tangani oleh Verifikator DPD
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional,
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah,
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan,
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kendal, 13 Desember 2018

Pemohon

Eko Anggoro,AMK
NIRA. 33240011376

1
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Eko Anggoro, AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal, 19 Maret 1985
NIRA PPNI aktif : 33240011376
No. STR lama : 14 01 5 1 1 13-0709452
Tgl/Bln/Thn. STR : 19 Maret 2018
Alamat Rumah : Desa Poncorejo RT.03 RW.02 Kec. Gemuh
Kab.Kendal
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085742774428
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : RSI Kendal
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0294) 641870/ fax. 644150

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang X X X X X
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik X X X
pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang X X X X X
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.

1
B. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No. Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat
temu ilmiah “Kresendial Perawat X
dan aplikaksi SIM-K
Online”
2. Salinan Sertifikat
“Tehnik perawatn luka
terkini dan manajemen
nyeri dengan sugesti X
serta aplikasi diagnosa
Keperawatan Nanda
2015”
3. Salinan Sertifikat
Prospek Perawat masa X
depan dengan sahnya
UU Keperawatan
4. Salinan Sertifikat
Motifasi dan praktek
mandiri keperawatan X
berdasarkan
Kompetensi
5. Salinan Sertifikat
Konsep manajemen X
perawatan luka
6. Salinan Sertifikat Has
succesfully comleted of X
the fundamental
hypnotheray training
7. Salinan Sertifikat
Antisipasi
pengaruhmusim panas X
pada jamaah haji dan
umroh
8. Salinan Sertifikat
Jenjang karir dan
kredensial keperawttan X
dalam peningkatan
mutu pelaanan
perawatan
9. Salinan Sertifikat
Improving health care
quality through the X
implementasion of
innovative health
research
10. Salinan Sertifikat
Penerapan Islamic X
based caring model
terhadap komitmen

1
 organisasi pada
perawat
2. Workshop 1. Salinan Sertifikat
/ Penssaftaran Online X
Lokakarya Petugas Kesehatan Haji
2. Salinan Sertifikat Peran
anti bacterial gauze
dressing pada X
penanganan luka basah
dan kering
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat X
BTCLS

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.

1
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
2. Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi......................
2. Salinan cover jurnal
internasional..............
3 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional
terakreditasi terakreditasi.....................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi...........
3 Buku
1 Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan cover buku ....
4 Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.

1
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. Penanggulangan 1. Salinan surat keputusan /surat
bencana tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. Pokja 1. Salinan surat keputusan /surat
keprofesian tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil Salinan Surat keputusan atau surat
Perbatasan tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)

Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Kendal, 13 Desember 2017

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kabupaten/Kota

( ) ( )
NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI

1
 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI(SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan :
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan

................. tahun
..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh
..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:

1
A. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen 2013 2014 2015 2016 2017 maksimal/ tahun x
pendukung
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing klinik sebagai
pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 2013 2014 2015 2016 2017 nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Temu Nasional Salinan
Narasumber/
Ilmiah Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
al Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta
/ Nasional Salinan
Narasumber/
Lokakarya Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
al Salinan
Narasumber/
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
al Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayanan atau penelitian yang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isi buku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip seminar

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

 Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017 Nilai
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan 2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja 2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian yang disyahkan
penanggung jawab
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Kendal

( ) ( )
NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI

11
11
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eko Anggoro, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 19 Maret 1985
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Karya Husada Semarang
NIRA : 33240011376

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Kendal, 13 Desember 2107

Yang menyatakan

( Eko Anggoro, AMK )

12
12