FORMULIS PENGECEKAN KONDISI INSTALASI LISTRIK/PERALATAN LISTRIK

Nama : Rumah Jl. Beringin XII No. 15 Rt 004 Rw 04 Kranji, Petugas : Dian Hidayat/K3/022017008
Gedung/Ruang Bekasi Barat, Bekasi Pelaksana

Tanggal : 05 November 2018 Disetujui oleh : M. Islam Nasution, S.T., M.Kes.

Pemeriksaan

NO. PERTANYAAN YA TIDAK NA Saran Pengendalian

Bahaya :
 Pada ruang keluarga terdapat kabel ekstensi stop kontak dan kabel-
kabel yang dihubungkannya seperti tv dan kulkas yang menggantung
menempel dilemari hampir menyentuh tanah bisa membahayakan bisa
kesandung atau tertarik apabila ada orang yang beraktivitas disekitar
Apakah tampak ada bahaya dengan lemari tersebut (gambar: terlampir)
instalasi/peralatan listrik yang ada (kabel yang
1.
rusak/terbuka, peralatan yang kepanasan, bahaya Pengendalian :
tersandung kabel)? Jika ada Sebutkan!  Merapikan kabel dengan cara memasukan kabel ekstensi stop
kontak dari belakang lemari dan menggulungnya
 Memasukan kabel kabel seperti kabel tv dan kulkas ke ekstensi stop
kontak lewat belakang sehingga kabel tidak menggantung dan tidak
membahayakan aktivitas manusia.

Apakah ada bagian instalasi/peralatan listrik

(peralatan komputer, lampu, stop kontak) yang
2.
mungkin tersentuh oleh orang? Jika ada Sebutkan! 
Apakah listrik pada sirkuit/stop kontak/skalar yang
3. tidak digunakan lagi sudah putus? Jika ada 
Sebutkan!

Apakah kabel digunakan sesuai dengan batasannya
yakni tidak mungkin diganti dengan saluran listrik
4. permanen, terdapat sobekan, tempelan isolasi atau
kondisi buruk lainnya ? jika ada sebutkan!
Apakah semua peralatan listrik yang ada sudah
5. dilengkapi dengan ground?
Apakah semua stop kontak atau saklar dipasang
6. dengan benar?
Apakah semua kotak panel sekering diberi ruang
7. bebas yang cukup di depan dan sampingnya?
Bahaya :
Terdapat kabel yang diisolasi pada sambungan stop kontak yang
 digunakan untuk pemanfaatan exhaust rumahan (gambar : terlampir)
Pengendalian :
Dilakuakan perawatan dengan menyambung menggunakan kebel
yang masih utuh isolasinya agar lebih aman apabila terjadi arus
pendek listrik sehingga tidak menimbulkan kebakaran.

Bahaya :
 terdapat stop kontak aktif tidak berpenutup penggunaannya jarang
dipakai, letaknya terdapat diluar ruangan berdekatan dengan kran air,
sehingga berbahaya sekali apabila ada percikan air yang masuk ke stop
kontak tersebut.
Pengendalian :
 Menonaktifkan stop kontak tersebut karena sangat berbahaya
berdekatan dengan kran air
 Melakukan perawatan dengan menambah cover/penutup pada stop
kontak tersebut agar aman saat menggunakan kran air yang berada
di dekatnya
`

NO. PERTANYAAN YA TIDAK NA Saran Pengendalian
Apakah semua kotak panel sekering ditutup
sehingga sekeringnya tidak akan tersentuh oleh
8.
orangi? 
Apakah semua kotak sekering sudah diberi label
yang berisi identitas sekering, indikasi "nyala" dan
9. "mati" serta informasi tentang voltase dan arus 
yang ada?

Pengendalian :
 Seharusnya dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara rutin yaitu 1
Apakah ada jadwal pemeriksaan/pemeliharaan tahun sekali dilakukan pemeriksaan dan 5 taun sekali untuk
rutin? pengujiannya karena hal tersebut untuk mengantisipasi adanya
10.
kerusakan pada kabel-kabel listrik atau peralatan listrik lainnya yang
dapat memicu timbulnya bahaya konsleting dan kebakaran pada
rumah tersebut.

Disetujui: Petugas Pelaksana,

M. Islam Nasution, S.T., M.Kes. Dian Hidayat

 LAMPIRAN GAMBAR :

1. KABEL EKSTENSI STOP KONTAK BERANTAKAN (PERTANYAAN 1) 2. KABEL YANG DI ISOLASI (PERTANYAAN 4)

3. STOP KONTAK YANG MEMBAHAYAKAN (PERTANYAAN 6) 4. KOTAK PANEL SEKERING “MCCB” (PERTANYAAN 7-9)
5. METER KWH