LAPORAN HASIL TINDAK LANJUT

REKOMENDASI SURVEY AKREDITASI

POKJA PMKP

RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

2018
 Rekomendasi Hasil Survei Reguler(18 Dec 2017 S/D 20 Dec 2017)
RSUD Suradadi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 17 Dec 2020 )
No Standar Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
1. APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat Ada suatu proses untuk melengkapi ada kebijakan tetapi perbaiki dokumen
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan hasil tesdiagnostik dan tanggung implementasinya belum asesmen igd
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan jawab untuk sesuai dengan keabsahan dokumen denganmemperjelas batas
kesehatan mereka yang telah di identifikasi menetapkan apakah pasien bagian mana yang
dan pada misi serta sumber daya rumah sakit diterima, menjaditanggung jawab
yang dipindahkan/ transfer atau di rujuk. dokter jaga dan bagian
ada. ) mana
yang menjadi tanggung
jawab hukum dpjp
2. APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan Pasien rawat inap dan pasien rawat ada kebijakan tetapi belum tampak berikan informasi apabila
kebutuhan klinik pasien pada waktu jalan implementasinya akan terjadipenundaan
menungguatau penundaan untuk pelayanan diberikan informasi apabila akan pelayanan atau
diagnosis dan terjadi pengobatan pasienrawat
pengobatan. ) penundaan pelayanan atau inap dan pasien rawat
pengobatan. jalan dandokumentasikan
dalam formulir
penundaanpelayanan
3. (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan
klinik pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )
4. (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan
klinik pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )
5. (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan
klinik pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )
Pasien diberi informasi alasan
penundaan ataumenunggu dan
memberikan informasi
tentangalternatif yang tersedia
sesuai dengan keperluanklinik
mereka.
Informasi di dokumentasikan
didalam rekammedis.
Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukungpelaksanaan secara
konsisten.
ada kebijakan tetapi belum tampak berikan informasi apabila
implementasinya akan terjadi penundaan
pelayanan atau
pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat
jalan dandokumentasikan
dalam formulir
penundaanpelayanan
ada kebijakan tetapi belum tampak berikan informasi apabila
implementasinya akan terjadipenundaan
pelayanan atau
pengobatan pasie rawat
inap dan pasien rawat
jalan dandokumentasikan
dalam formulir
penundaanpelayanan
ada kebijakan tetapi belum tampak berikan informasi apabila
implementasinya akan terjadipenundaan
pelayanan atau
pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat
jalan dan
dokumentasikan dalam
 formulir
penundaanpelayanan

6. APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien Pasien dan keluarganya diberikan pasien diberikan penjelasan tetapi dokumentasikan bukti
dankeluarganya mendapat penjelasan informasi pada waktu admisi ( lihat dokumentasinya tidak jelas dan pemberian informasi
tentangpelayanan yang ditawarkan, hasil juga MKI.2 pada Maksud dan lengkap secara jelas dan lengkap
yangdiharapkan dan perkiraan biaya dari Tujuan ). tentang apa
pelayanan yangdijelaskan kepada
tersebut. ) pasien
implementasikansecara
konsisten
7. ( Pada admisi rawat inap, pasien dan Penjelasan meliputi informasi pasien diberikan penjelasan tetapi dokumentasikan bukti
keluarganyamendapat penjelasan tentang tentang pelayanan yang ditawarkan dokumentasinya tidak jelas dan pemberian
pelayanan yangditawarkan, hasil yang ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). lengkap informasisecara jelas dan
diharapkan dan perkiraan lengkap tentang apa
biaya dari pelayanan tersebut. yangdijelaskan kepada
pasien
implementasikansecara
konsisten
8. ( Pada admisi rawat inap, pasien dan Penjelasan meliputi informasi pasien diberikan penjelasan tetapi dokumentasikan bukti
keluarganyamendapat penjelasan tentang tentang hasilpelayanan yang dokumentasinya tidak jelas dan pemberian informasi
pelayanan yangditawarkan, hasil yang diharapkan. lengkap secara jelas dan lengkap
diharapkan dan perkiraan tentang apa
biaya dari pelayanan tersebut. ) yangdijelaskan kepada
pasien
implementasikansecara
konsisten
9 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan Penjelasan meliputi informasi pasien diberikan penjelasan tetapi dokumentasikan bukti
keluarganyamendapat penjelasan tentang tentang perkiraan biaya kepada dokumentasinya tidak jelas dan pemberian
pelayanan yangditawarkan, hasil yang pasien dan keluarganya. lengkap informasisecara jelas dan
diharapkan dan perkiraan lengkap tentang apa
biaya dari pelayanan tersebut. ) yangdijelaskan kepada
pasien
implementasikansecara
konsisten
10 APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke Rekam medis pasien yang diterima ada kebijakan tetapi belum tampak sediakan formulir transfer
dan dari unit pelayanan intensif atau masuk ke unit yang menyediakan implementasinya belum ada masuk ke unit
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria pelayanan spesialistis atauintensif formulir transfer yangmenyediakan
yang telah berisi bukti-bukti yang yang berisi bukti bukti yang pelayanan spesialistis
ditetapkan. ) memenuhikriteria yang tepat untuk memenuhi kriteria atau
pelayanan yang yang tepat masuk ke unit yang intensifimplementasikan
dibutuhkan. menyediakan secara konsisten
 pelayanan spesialistis atau intensif

11 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Rekam medis pasien yang ada kebijakan tetapi belum tampak bsediakan formulir
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus dipindahkan ataukeluar dari unit implementasinya belum ada transfer yang berisi
ditentukan dengan kriteria yang telah yang menyediakan formulir transfer buktibukti bahwa pasien
ditetapkan. pelayananintensif / spesialistik yang berisi bukti bukti bahwa tidak memenuhi
) berisi bukti-bukti bahwapasien pasien tidak kriteriauntuk berada di
tidak memenuhi kriteria untuk memenuhi kriteria untuk berada di unit yang
berada di unit yang menyediakanpelayanan
unit tersebut. menyediakan pelayanan intensif intensif spesialistik
spesialistik implementasikansecara
konsisten
12 APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang
berkelanjutandidalam rumah sakit dan
berkoordinasi dengan
para tenaga medis.)
13 (Rumah sakit mendisain dan
melaksanakanproses untuk menyediakan
pelayanan-pelayananpasien yang
berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
14 APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien.)
Pimpinan pelayanan menetapkan
disain danmelaksanakan proses
yang mendukungkontinuitas
pelayanan dan koordinasi
pelayananyang meliputi semua
yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah
ditetapkanmenentukan tata cara
transfer pasien yang tepat
di rumah sakit.
Apabila diperlukan, perencanaan
untuk merujukdan memulangkan
pasien dapat diproses lebihawal dan tetapi pengisiannyabelum semua
apabila perlu mengikut
sertakankeluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).
ada kebijakan tetapi belum tampak sediakan formulir transfer
implementasinya belum ada antar ruangan yang
formulir transfer ditanda tangani oleh dpjp
antar ruangan yang di tanda implementasikan
tangani oleh dpjp secarakonsisten
ada kebijakan tetapi belum tampak sediakan formulir transfer
implementasinya belum ada antar ruangan yang
formulir transfer ditanda tangani oleh dpjp
antar ruangan yang di tanda implementasikan
tangani oleh dpjp secarakonsisten
ada formulir discharge planning isilah formulir discharge
sebagaiimplementasi elemen ini planning secara jelas ,dan
lengkap untuk semua
jelas dan lengkap pasien
15 APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan
par praktisi kesehatan dan badan di luar
rumah sakituntuk memastikan bahwa rujukan penunjang dankelanjutan pelayanan
dilakukanpada waktu yang tepat.)
16 (Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisikesehatan dan badan di luar rumah
sakit untukmemastikan bahwa rujukan
dilakukan pada
waktu yang tepat.)
17 (Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisikesehatan dan badan di luar rumah
sakit untukmemastikan bahwa rujukan
dilakukan pada
waktu yang tepat.)
Rencana pemulangan pasien
mempertimbangkan pelayanan
medis.
Rumah sakit mengidentifikasi
organisasi danindividu penyedia
pelayanan kesehatan
dilingkungannya yang sangat
berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit
serta populasipasien (lihat juga
PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan
keluar rumahsakit ditujukan kepada tuntutanelemen ini
individu secara spesifikdan badan
dari mana pasien berasal.
belum tampak implementasi dari sediakan copy berkas
tuntuta elemen ini rujukan balik ke luar rs
sesuai tuntutan elemen ini
dan
implementasikansecara
konsisten
ada daftar organisasi dan individu sediakan copy berkas
penyediapelayanan kesehatan di rujukan balik ke luar
lingkungan populasipasien tetapi rsyang berhubungan
belum ada bukti implementasi dengan organisasi
penggunaannya danindividu penyedia
pelayanan kesehatan
dilingkungan pasien
belum tampak implementasi dari sediakan copy berkas
rujukan balik ke luar rs
sesuai tuntutan elemen ini
dan
implementasikansecara
konsisten
18 (Rumah sakit bekerjasama dengan para Apabila memungkinkan rujukan belum tampak implementasi dari sediakan copy berkas
praktisikesehatan dan badan di luar rumah dibuat untukpelayanan penunjang. tuntutanelemen ini rujukan balik ke luar
sakit untukmemastikan bahwa rujukan rssesuai tuntutan elemen
dilakukan pada ini dan
waktu yang tepat.) implementasikansecara
konsisten
19 APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Semua kendaraan yang ada 2 dari 3 mobil ambulans yang semua ambulans
pemulanganpasien rawat inap atau rawat dipergunakan untuktransportasi, siap pakailengkap dengan hendaknya disiapkan
jalan, termasukperencanaan untuk kebutuhan baik kontrak maupun milik rumah peralatan medis dan secarapenuh agar siap
transportasi msakit, dilengkapi dengan peralatan medikamentosa pakai secara penuh
pasien.) yangmemadai, perbekalan dan
medikamentos sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
 Analisis rekomendasi
1. PMKP 3. Supaya hasil penilaian disampaikan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik RS
2. PMKP 4 Supaya hasil analisa dilaporkan untuk melakukan proses tindak lanjut (analisis
sistemik) TKP 3.4 EP.2
SAMPEL TAYANG UNIT GIZI
 3. PMKP 5.1.A Supaya disampaikan ke publik dan bisa dipertanggungjawabkan oleh
pimpinan RS
Alamat Web : http://rsudsuradadi.id

Indikator Mutu Benchmarking

 PMKP 5.1.B Data yang disampaikan ke publik dievaluasi validitas dan reliabilitasnya
Menggunakan kuesioner MenPAN pada tahun

PENGOLAHAN HASIL SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER

RESPONDEN
KOMITMEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN
UNIT PELAYANAN : RSUD SURADADI
ALAMAT : JL RAYA TEGAL PEMALANG KM12
0283-
Tlp/Fax. : 4532151
NO
NILAI UNSUR PELAYANAN
RESPON-
DEN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
1 2 3 4 5 6 8 9 10 15

95 4 4 3 3 3 4 3 4
96 3 3 4 4 4 4 4 3 4
97 3 3 3 3 3 3 3 2 3
98 3 3 2 3 3 3 3 2 3
99 3 3 2 3 3 4 3 2 4
100 3 3 3 3 3 3 3 3 4
Nilai/Unsur
19 19 17 19 19 21 16 15 22
NRR/Unsur
3.167 3.167 2.833 3.167 3.167 3.500 3.200 2.500 3.667
NRR tertbg/ *)
0.352 0.352 0.315 0.352 0.352 0.389 0.355 0.278 0.407
unsur
3.15
**)
IKM Unit pelayanan 78.72
 NO UNSUR NILAI
Keterangan :
PELAYANAN RATA-
- U1 s.d. U9 = Unsur-Unsur pelayanan RATA
- NRR = Nilai rata-rata U1 Persyaratan 3.17
- IKM = Indeks Kepuasan Masyarakat U2 Sistem 3.17
Mekanisme
- *) = Jumlah NRR IKM tertimbang Prosedur
U3 Waktu 2.83
-**) = Jumlah NRR Tertimbang x 25 Penyelesaian
NRR Per Unsur = Jumlah nilai per unsur dibagi U4 Biaya/Tarif 3.17
Jumlah kuesioner yang terisi U5 Hasil Pelayanan 3.17
NRR tertimbang = NRR per unsur x 0,111 Kompetensi
U6 Pelaksana 3.50
per unsur
U7 Perilaku 3.20
IKM UNIT PELAYANAN : 78.72 Pelaksana
Mutu Pelayanan : Penanganan
U8 Pengaduan 2.50
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100,00
: 76,61 - U9 Sarana dan 3.67
B (Baik) 88,30 Prasarana
: 65,00 -
C (Kurang Baik) 76,60
: 25,00 -
D (Tidak Baik) 64,99

4. PMKP 7 Supaya dilakukan monitoring obat dan dilakukan evaluasi

Tool Pengawasan dan Monitoring Obat

PMKP 7.b Supaya dilakukan analisa terhadap kejaidan lain yang sudah ditetapkan oleh
direktur
RCA

KTC
KPC

Analisis Transfusi Darah

 PMKP.9
RTL PMKP

PMKP 9 Tinjauan pelaksanaan laporan tindak lanjut

SPO Penerimaan Linen Kotor

Pembelian CR

Pelaksanaan pelatihan BTCLS

 In House Training Penyediaan Makanan

Sosialisasi Rekam Medik

Pelatihan Perawat HCU

Penambahan Dokter Obgyn Penambahan Dokter Spesialis
kewenangan dokter jaga
5. berikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat jalan dan dokumentasikan dalam formulir penundaan pelayanan
6. berikan informasi apabila akan terjadipenundaan pelayanan atau pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat jalan dandokumentasikan dalam formulir penundaanpelayanan
7. berikan informasi apabila akan terjadipenundaan pelayanan atau pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat jalan dandokumentasikan dalam formulir penundaanpelayanan
8. berikan informasi apabila akan terjadipenundaan pelayanan atau pengobatan pasienrawat
inap dan pasien rawat jalan dandokumentasikan dalam formulir penundaanpelayanan
 Form Penundaan

9. dokumentasikan bukti pemberian informasi secara jelas dan lengkap tentang apa yang
dijelaskan kepada pasien implementasikan secara konsisten
10. dokumentasikan bukti pemberian informasisecara jelas dan lengkap tentang apa yang
dijelaskan kepada pasien implementasikan secara konsisten
11. dokumentasikan bukti pemberian informasisecara jelas dan lengkap tentang apa yang
dijelaskan kepada pasien implementasikan secara konsisten
12. dokumentasikan bukti pemberian informasisecara jelas dan lengkap tentang apa yang
dijelaskan kepada pasien implementasikan secara konsisten

13. sediakan formulir transfer masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif implementasikan secara konsisten
14. sediakan formulir transfer masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif implementasikan secara konsisten
 15. sediakan formulir transfer masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif implementasikan secara konsisten
16. sediakan formulir transfer masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif implementasikan secara konsisten
 data ketidaklengkapan formulir keluar masuk hcu
Bulan Jml pasien Prosentase *data diambil berdasarkan laporan
Januari 550 0 PMKP pada review rekam medik
Februari 526 0,57
Maret 594 0,51
April 653 0
Mei 634 0,0032
Juni 558 0,011
Juli 602 0,0017
Agustus 534 1,123595506
September 600 0,001666667
Oktober 599 0,834724541
November

 data ketidaklengkapan transfer internal

 Bulan Jml pasien Prosentase *data diambil berdasarkan laporan
Januari 550 1,45 PMKP pada review rekam medik
Februari 526 0,76
Maret 594 3,367
April 653 1,071975498
Mei 634 1,41955836
Juni 558 0
Juli 602 0
Agustus 534 0
September 600 0
Oktober 599 0
November
 contoh kelengkapan form
 17. isilah formulir discharge planning secara jelas ,dan lengkap untuk semua pasien
 data ketidalengkapan formulir discharge planning(rm 16)

Bulan Jml pasien Prosentase *data diambil berdasarkan

Januari 550 2,91 laporan PMKP pada review
Februari 526 3,23 rekam medik
Maret 594 2,02
April 653 1,54
Mei 634 0,79
Juni 558 1,79
Juli 602 0,83
Agustus 534 1,87
September 600 0
Oktober 599 1,67
November

 contoh ketidaklengkapan dan kelengkapan

18. sediakan copy berkas rujukan balik ke luar rs sesuai tuntutan elemen ini dan
implementasikan secara konsisten
19. sediakan copy berkas rujukan balik ke luar rssesuai tuntutan elemen ini dan
implementasikansecara konsisten
20. sediakan copy berkas rujukan balik ke luar rssesuai tuntutan elemen ini dan
implementasikansecara konsisten
21. sediakan copy berkas rujukan balik ke luar rssesuai tuntutan elemen ini dan
implementasikansecara konsisten
22. semua ambulans hendaknya disiapkan secara penuh agar siap pakai secara penuh