SABER

ENFERMAGEM
sua dimensão
rática
1cli ão

=~-:-::- - -
l D LMA MACHADO F. MENEZES

1, ,, iet Cecília Punfel de Almeida

}11, ,, 1 l uardo Yazlle Rocha
 O SABER.
DE ENFERMAGEM
"Ao desenvolvimento e aprofunda-
mento das características do trabalho da En-
fermagem vem-se agregar a introdução dos
interesses e da lógica do Capital na pres-
tação de serviços de saúde, subordinando a
estrutura e organização daqueles ao interes-
e sua dimensão prática
se do lucro. Estão dadas, desta forma, as
condições para a agudização de conflitos e
problemas ao interior da Enfermagem, vindo
a configurar a crise que irá atingir principal-
mente a Enfermeira profissional.
De um lado o aprofundamento e de-
senvolvimento da Enfermagem levou a En-
fermeira a passar por um processo de inte-
lectualização, deixando em segundo plano a
sua militância no cuidado direto ao paciente
(... ) De outro lado o desenvolvimento dos
serviços de saúde fez-se principalmente às
custas da absorção de pessoal auxiliar, en-
volvido diretamente no cuidado ao paciente,
mão-de-obra de custo mais barato. Os servi-
ços de saúde, estruturados em níveis primá-
rio, secundário e terciário de acordo ao seu
grau de complexidade, absorvem recursos
humanos de qu~lificação diferenciada,
porém o mercado dominante numericamente
é o primário (tradicionalmente carente de re-
cursos, setor não lucrativo) absorvendo
atendentes e auxiliares de enfermagem prin-
cipalmente. Os níveis secundário e terciário
têm sido os privilegiados na política de saú-
de, absorvendo a maior parte dos recursos e
da tecnologia médica. Estão voltados à acu-
mulação de capital, conseqüentemente com
interesse na diminuição dos custos. Otraba-
lho da Enfermeira elevaria a lucratividade
destes serviços? Ao que parece a resposta
do mercado tem sido não, pois tem-se opta-
do pela absorção de técnicos e auxiliares de
enfermagem com pequena absorção de en-
fermeiras. Este distanciamento do mercado
associado ao distanciamento da prática do
cuidado direto voltou-se contra aprópria En-
fermeira.
 Maria Cecília Puntel de Almeida
Juan Stuardo Yazlle Rocha

Dados de Catalogação na Publicação (CIP) Internacional

(Câmara Brasileira do Uvro, SP, Brasil)

Almeida, Maria Cecília Puntel de.

A449s O saber de enfermagem e sua dimensão prática / Maria
Cecília Puntel de Almeida, Juan S. Yazlle Rocha. - São Paulo :
Cortez, 1989. O SABER
Bibliografia.
ISBN 85-249-0064-4

1. Enfermagem 2. Enfermagem - Estudo e ensino 1. Ro-

DE ENFERMAGEM
cha, Juan S. Yazlle. II. Título.
e sua dimensão prática
CDD-610.73
86-0937 -610.7307

1ndices para catálogo sistemático:

1. Enfermagem : Ciências médicas 610.73
2! edição
2. Enfermagem : Estudo e ensino 610.7307

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11 111 1 IJI I NH ~l MAGEM E SUA DIMENSAO PRATICA
t,11111 e·,., flui l'un tel de Almeida

'""" . ' az/le Rocha

c'apa: João Carlos Cor rêa

Produção editorial: Cecília Corrêa e José Garcia Filho
Revisão: José Maurício Bichara e Neide Rigo
Supervisão editorial: Antonio de Paulo Silva

No dia-a-dta do ambiente familtar

aprendi a pensar e a praticar o social.
Aos meus pais e irmãos, obrigada por
esta visão de mundo.

A Solange e Mandouh que me recebe-

Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada
sem autorização expressa da autora e do editor.
Copyright © by autores
Direitos para esta edição
CORTEZ EDITORA
Rua Bartira, 387 - Tel. : (011) 864-0111
05009 - São Paulo - SP
Impresso no Brasil - 1989
ram como filha, ajudando a diminuir
a saudade dos meus.
A Jayme, meu companheiro, que sem-
pre me deu a força dos fortes.
Aos nossos filhos Márcia, Isadora,
Matheus e Marcos, que ainda não
compreenderam as razões das minhas
ausências.
 SUMÁRIO

PREFÁCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Ili
APRESENTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Vll
li~
INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
~li I
CAPÍTULO
1111
PRIMEIRAS EXPRESSOES 00 SABER
DE ENFERMAGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1. As técnicas de enfermagem - Constituição . . . . . . . . 29
2. A dimensão histórica das técnicas de enfermagem . . 35
3. Os princípios científicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
II
APÍTULO
A DIVISÃO DO TRABALHO DE ENFERMAGEM . . . . . . 69
1. Trabalho manual e intelectual na enfermagem . . . . . . 77
2. A escola e o saber de enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . 81
III
'APÍTULO
SABER ATUAL DE ENFERMAGEM ... . .... ... ..... 87
l. As teorias de enfermagem - Constituição . . . . . . . . . . 88
'. As teorias de enfermagem e sua dimensão prática . . 110
C NSIDERAÇôES FINAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
BI LIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
 PREFÁCIO

Participei com a autora do processo de elaboração da

sua tese de doutoramento desde antes do início da mesma,
na assessoria de uma investigação preliminar patrocinada
pela OPAS. Foi a oportunidade de conhecer mais de perto a
Cecília Puntel de Almeida e nos iniciarmos no estudo da prá-
tica da Enfermagem. Muito nos beneficiamos, todos, com
observações e indicações de Juan Cesar García, então Coorde-
nador dos projetos de investigação em Enfermagem promo-
vidos pela OPAS. Desde então, ao longo de 5 anos, partici-
pamos da elaboração do trabalho, na qualidade de orientado-
res, onde nossa função muitas vezes limitou-se a direcionar o
estudo, sugerindo e/ou indicando aspectos a estudar e elabo-
rar mas, sobretudo, ajudando Cecília a estruturar seu tra-
balho baseado fundamentalmente na vivência prática da
autora, enquanto profissional da Enfermagem, ativa militante
que viveu intensamente os problemas e conflitos da sua pro-
fissão, e dos conhecimentos teóricos que soube adquirir nos
cursos que freqüentou e no convívio decisivo com numeroso
grupo de docentes e colegas aos quais devota seus agradeci-
dt mentos. A feliz relação teoria-prática estabelecida na tese é
1I,
produto da mesma síntese operada a nível pessoal no desen-
111
volvimento profissional da autora, sendo o trabf;\lho apre-
Ili
111
sentado ilustrativo do grau de maturidade alcançado pela
mesma. A sua preocupação ( autêntica e coerente) com o que
identificava como indefinições, conflitos e questionamentos
da sua profissão levou-a a procurar o significado da sua prá-
tica transformando as suas atividades em verdadeira práxis.
Com o seu trabalho vem colocar irreversivelmente o debate

L
 acerca da Enfermagem dentro de uma perspectiva de aná-
lise do seu signiflcado teórico-prático, e portanto social e
histórico.
Propôs-se a autora ao estudo da Prática e do Saber da
Enfermagem, porém descarta desde o início as linhas de
11111
investigação relativas aos aspectos internos da enfermagem,
11,,
os enfoques idealistas e normativos para privilegiar a pers-
1111
pectiva da Enfermagem enquanto prática social, suas relações
com outras instâncias da estrutura social visando apreender
a sua definição e significado. Com este objetivo adota como
modelo de análise o trabalho e seus elementos componentes
( agente, objeto, atividade, instrumentos, finalidade) para dar
destaque às relações internas e externas à prática e principal-
mente ao Saber de Enfermagem enquanto instrumento da
mesma. Dessa forma analisa os diversos modelos da prática
da Enfermagem historicamente desenvolvidos e a constitui-
ção do seu objeto e objetivos dando a significação social dos
mesmos. É preciso destacar que este modelo da análise ajus-
ta-se ao problema em estudo a partir do momento em que a
Enfermagem deixa de ser uma atividade doméstica ou reli-
giosa e se constitui em trabalho, permitindo portanto, a sus-
tentação e reprodução dos seus agentes.
Este fato distingue a Enfermagem em abstrato, conjunto
de atividades específicas voltadas 3. um determinado fim, cuja
existência contínua é geralmente visualizada desde a origem
dos tempos até agora, da prática concreta da Enfermagem
em diferentes épocas com diferentes inserções nas atividades
da saúde e, portanto, com diferentes significações sociais. É
preciso distinguir os cuidados ao doente, membro da família
ou estranho, pobre e indigente, prestados com atenção filial
ou caridade cristã, inserida no modo de vida dominante no
mundo ocidental desde a Idade Antiga até a Revolução In-
dustrial, atividades estas independentes do médico e suas
prescrições, cuidado em paralelo que garantia o mínimo de
assistência ao desvalido, da assistência de Enfermagem, cuida-
do instituído ao interior de uma prática de saúde desenvol-
vida pelo corpo médico e dependente do seu saber e das suas
concepções tanto quanto das suas prescrições. Aquela prática
autônoma em relação à medicina instituiu-se em ramo depen-
dente da mesma, preservando a divisão social (sexual) do
trabalho na saúde na sociedade burguesa.
Semelhantes em seus aspectos exteriores, estas duas prá-
ticas são totalmente diferentes em suas características fun-
10
damentais. A primeira tem como objetivo a expiação dos
pecados e a salvação da alma do paciente e do seu assistente.
A segunda dirige-se ao corpo, força de trabalho que é preciso
recuperar devolvendo-lhe a saúde e/ou preservando-a. A Me-
dicina do capital comanda esta tarefa e para melhor desem-
penhá-la utiliza-se do Hospital, transformado agora no prin-
cipal instrumento de recuperação da saúde. Nele dest_aca-_:ie
a importância do trabalho da Enfermagem para a reahzaçao
dos objetivos de Medicina do Capital. Porém trata-se agora
de uma nova Enfermagem, que nasce após um "período de
obscuridade e de indescritível degradação", centrada interna-
mente na rígida divisão hierárquica, rigorosa disciplina e
severo controle moral dos seus agentes. Nasce integrada ao
modelo médico da burguesia propiciando sua existência e
desenvolvimento na medida em que assume a organização e
administração do ambiente de trabalho e os cuida:i.os diretos
ao paciente ( reinterpretados e ampliados à l~z. do novo _Saber
na Saúde). A nova profissão absorve as atividades milenar-
mente desenvolvidas e as estrutura e reorganiza em um novo
modelo assistencial no qual é ramJ dependente e subordinado
do saber oficial da saúde. Internamente reproduz a divisão
social das classes através da divisão técnica do trabalho
( matrom-sister-enfermeiras e serviçais) que separa as ativi-
dades gerenciais l ladies e nurses > daquelas dirigidas . ao
cuidado direto ( sisters e nurses, etc.), marca que caracteriza-
rá a enfermagem no seu desenvolvimento futuro: a instituição
de relações de dominação/subordinação entre seus agentes.
A estruturação do trabalho não deverá acarretar p~rdas na
mística profissional posto que, ao igual que a med1cma,_con-
funde a natureza humana· do objeto portador da necessidade
de saúde com o "humanismo" do seu próprio trabal~o ( o
uidado) a teoria do objeto gerando a teoria da necessidade
portanto reivindicando o status de ciência e ar_te ~~ me~mo
t mpo ( Cf. Gonçalves, R.B.M. - "Medicina e H1sto:i~-Raizes
ociais do Trabalho Médico" - Faculdade de ~edicma-US~
- Tese de Mestrado, 1979). Embutida na teoria da necessi-
dade carrega-se a nova. _normatividade social sobre o_s co~pos,
derivada da nova ordem social. Dai se origina o carater ideo-
logico e classista da normatividade inserida no "saber" da
:•mude, às vezes apresentado como questão técnica ~ ~mtras
<'Omo relativo à "arte". Enquanto que para os medicos o
eles nvolvimento do modelo de saúde burguês represento~ a
luta pela preservaçiio do lugar privilegiado ocupado anterior-
11
 m nte pela medicina na sociedade, para a Enfermagem re-
presenta a oportunidade de vir a ocupar um novo espaço,
socialmente valorizado e legitimado, que a redimisse da grave
decadência e degradação em que se encontrava anteriormente.
A integração no modelo médico burguês propiciou-lhe mais
facilmente este resultado. Como destacado pela autora, a
ênfase nesta fase, nas atividades da Enfermagem, não está
no desenvolvimento do seu saber senão em tornar possível a
implementação do modelo médico de assistência através de
ações de auxílio e apoio.
As últimas décadas do século passado e as primeiras do
presente são de grande desenvolvimento da assistência mé-
dico-hospitalar e conseqüentemente da Enfermagem também.
A prática da Enfermagem constituída de procedimentos mui-
to simples e delegação de certas atribuições vai-se ampliando
e tornando complexa com a incorporação de novos conheci-
mentos e técnicas. A característica principal, porém, será a
reorganização da mesma, adaptando-se aos novos tempos e
mantendo as suas caracteristicas básicas, atendendo à neces-
sidade de dar conta do grande volume de serviços resultante
do crescimento das instituições de saúde. As respostas são :
a intensificação do trabalho, modalidade funcional e raciona-
lização do trabalho, sindicalização dos trabalhadores, agora
"proletarizados", desaparecendo nos EUA o exercício autôno-
mo da enfermagem diante da assistência institucionalizada à
UI saúde.
111 Os anos após a II Guerra Mundial marcam intenso de-
p, senvolvimento cientifico-tecnológico na área da saúde e, na
Enfermagem, significará definitivamente o abandono das
práticas baseadas na "instituição e na experiência" e sua
substituição por outras com base, principalmente, nos conhe-
cimentos da área médica. A procura da fundamentação cien-
tifica leva também à necessidade de melhor definir da prática
1h
11 da Enfermagem e o seu objeto. Na revisão da autora " ... a
1
Il i função peculiar da enfermeira é dar assistência ao indiví-
111 duo ..." " ... a enfermeira é a autoridade do cuidado básico
Ili de enfermagem, única atividade na qual trabalha independen-
ti te". Como assinalado por ela, "às técnicas de enfermagem
li que não possuíam uma teoria (explicita) a fundamentá-las
ti procurou-se agregar a teoria do objeto da enfermagem ...
tentando-se a construção dos instrumentos que permitissem
a apreensão de dito objeto".
12
A ampliação e diversificação das atividades de enferma-
gem requer novos modelos de organização e racionalização
do mesmo. Cristaliza a separação em atividades de supervi-
são e gerenciamento do cuidado, a cargo da Enfermeira e a
prestação dos cuidados propriamente ditos a cargo da equi-
pe de enfermagem subordinada à Enfermeira. Propostas de
trabalho como aquela em equipe, envolvendo a participação
nas decisões, não podem dar certo em um setor onde a auto-
ridade da líder baseia-se no domínio de um saber que não
pode ser democratizado. A subdivisão técnica do trabalho da
enfermagem, conseqüência da sua diferenciação tecnológica,
conduz à absorção de pessoal com diversos níveis de capaci-
tação, compondo o amplo espectro dos profissionais da en-
fermagem, abrangendo desde aqueles treinados em serviço,
os técnicos de nível médio, até o pessoal de nível superior e
especializado. Outra mudança importante é representada pela
institucionalização do ensino formal dos auxiliares de enfer-
magem, no início da década <;le 50, que assim uma vez egressos
da Escola de Enfermagem adquirem certa autonomia da
Enfermeira em relação ao seu próprio trabalho.
Ao desenvolvimento e aprofundamento das característi-
cas do trabalho da Enfermagem vem-se agregar a introdução
dos interesses e da lógica do Capital na prestação de serviços
de saúde, subordinando a estrutura e organização daqueles
ao interesse do lucro. Estão dadas, desta forma, as condições
para a agudização de conflitos e problemas ao interior da
Enfermagem, vindo a configurar a crise que irá atingir prin-
cipalmente a Enfermeira profissional.
De um lado o aprofundamento e desenvolvimento da En-
fermagem levou a Enfermeira a passar por um processo de
intelectualização, deixando em segundo plano a sua militân-
cia no cuidado direto ao paciente. Sucessivamente a Enfer-
magem passou de curso de nível médio a superior, especiali-
zação e ao mestrado e doutorado, adquirindo status mais
levado, procurando também a autonomia e legitimação da
sua autoridade na equipe da enfermagem. Esta intelectualiza-
ção não guarda paralelo com nenhum avanço na definição do
objeto, da prática e/ou autonomização do saber na área,
sugerindo tratar-se mais :de uma conquista de caráter corpo-
rativo. De outro lado o desenvolvimento dos serviços de
saúde fez-se principalmente às custas da absorção de pessoal
auxiliar, envolvido diretamente no cuidado ao paciente, mão-
-de-obra de custo mais barato. Os serviços de saúde estrutu-
13
 público ( não lucrativo) representará uma abertura impor-
rados em níveis primário, secundário e terciário de acordo tante de espaço à Enfermagem? Um modelo de assistência
ao seu grau de complexidade, absorvem recur.-. o•.;; humanos de centrado no papel ampliado da Enfermagem pode integrar-se
qualificação diferenciada, porém o mercado dominante nu- adequadamente aos níveis primário, secundário e terciário?
mericamente é o primário ( tradicionalmente carente de re- Há possibilidade teórica de gerar-se um saber autônomo ca-
cursos, setor não lucrativo) absorvendo atendentes e auxilia- recendo de um projeto autônomo de saúde? Ou então é che-
res de enfermagem principalmente. Os níveis secundário e gada a hora de pensar na integração da Enfermagem de nível
terciário têm sido os privilegiados na política de saúde absor- superior à medicina, da qual tem sido até agora um ramo
ven~o a maior parte dos recursos e da tecnologia ~édica. derivado da divisão social (sexual) do trabalho? Estas e
Esta~ voltados à acumulação de capital, conseqüentemente outras muitas questões deverão ser debatidas no desenvol-
com mteresse na diminuição dos custos. O trabalho da En- vimento do processo de repensar criticamente a Enferma-
fermeira elevaria a lucratividade destes serviços? Ao qu,::, gem. É uma tarefa para todos os militantes da área da saúde,
parece a resposta _do mercado tem sido não, pois tem-se principalmente os profissionais específicos da Enfermagem.
optado pela absorçao de técnicos e auxiliares de enfermagem A tarefa inicial, entretanto, do estudo da natureza e caracte-
com pequena absorção de enfermeiras. Este distanciamento risticas da crise na Enfermagem de nível superior está apenas
do m_ercado associado ao distanciamento da prática do cuida-
do direto voltou-se contra a própria Enfermeira: tendo rei- começada.
Juan Stuardo Y azlle Rocha
vindicado para. si a_ exec~ção do trabalho gerencial ( planeja-
me1;1to e orga:~uzaç~o) nao demonstrou ser rentável para o
c~p1tal e com isso firmar-se no mercaqo, visto que o reconhe-
c1me_nt? social do trabalho executado por uma categoria
prof~ss10nal depende mais do sucesso em atingir os objetivos
deseJados do que do estabelecimento de um diploma legal de
reserva de mercado; dedicando-se ao trabalho intelectual
( elaboração e reprodução do saber no setor) carece da auto-
nomia e projeto próprio necessários a isto. O seu alheamento
da prática efetiva da enfermagem conduz à produção de um
saber de caráter idealista, ideologizado, verdadeira. "normati-
zação" dos modos de andar a vida. É assim que as teorias da
Enfermagem vão tratar de um "mundo idealmente construí-
do" ... "do deve _ser e não do que é", não tendo condições
portanto de anahsar a sua própria crise e muito menos de
encontrar a solução para a mesma. Não se trata de uma
cri~e admi~istrativa ou gerencial que o bom senso possa so-
lucionar; nao se trata da construção de um modelo ideal de
11
li
prática ~~e ~grade e satisfaça os interesses da maioria, que
11
uma prax1s idealista possa resolver. Trata-se de uma crise
1, ( ruptura ou dissociação entre a prática, o domínio institu-
li c~onal e o saber) que exige a tomada de consciência do signi-
,1'
1

ficado atual da Enfermagem profissional, a sua inserção no

ti projeto capitalista da saúde, as imposições derivadas da
li estrutura dos serviços da saúde etc. Isto permitirá discernir
n pers~ectivas e, caminhos a percorrer. A reorganização dos
1 serviços de saude com ênfase nos serviços primários e setor
e 15
14
1
 APRESENTAÇÃO

Para se captarem melhor as razões que nos levaram a

tomar a enfermagem, mais especificamente, o seu saber, co-
mo objeto de pesquisa, faz-se necessário historiar as relações
sociais deste sujeito, o agente da enfermagem, com o seu
trabalho, a enfermagem, durante as transformações que
ocorreram na sua prática.
Trabalhamos vinte anos no campo da enfermagem. Os
primeiros cinco ligados diretamente ao trabalho prático as-
sistencial, numa relação técnica e social com os agentes do
campo da saúde, ou seja, outras enfermeiras, médicos, pes-
soal auxiliar de enfermagem ( técnicos, auxiliares e atenden-
tes), alunos de enfermagem e medicina, pessoal de apoio
( secretaria e administração) e, ainda, em menor proporção,
com outros profissionais, como assistentes sociais, psicólo-
gos, etc., prestando o cuidado de enfermagem, também numa
relação técnica e social especifica para o atendimento de ne-
cessidades de pessoas doentes.
11 Nestes primeiros cinco anos, o trabalho desenvolvido foi
li um trabalho prático orientado por uma estrutura técnico-
li -cientifica trabalhada, amoldada e muitas vezes transformada
1,
pelas relações sociais especificas no atendimento de enferma-
li
gem e nos espaços com limites sobrepostos, às vezes ganhos
li
11
e perdidos no trabalho coletivo destes inúmeros agentes.
11 O que se percebia nesta prática eram muitas indefinições,
(1
questionamentos e conflitos, mais do que a possibilidade de
1
execução do cuidado de enfermagem sob o comando da estru-

17

li
 tura do co~ecimento, isenta de contradições. Estes conflitos
eram relac1onad<;>s à _dive!sidade da prática de enfermagem,
à sua estrutura mter1or, as funções que cabem ser executa-
das po~ cada elem~nto da enfermagem, o que é enfermagem,
seu ?bJeto e sua fmalidade, qual é o saber que orienta esta
prática, por que tantos elementos com formação diversa
para exe~utá-la, a ~ue pacientes se direciona esta prática, etc.
Os co_nflltos tambem eram advindos das relações de poder
d? m1croespaço hospitalar, entre os agentes da administra-
çao e aqueles detentores dos saberes assim como entre estes
e os despossuídos dos saberes específicos.
. . ~odas estas relações, nem sempre harmoniosas, eram
d1rig1das para o atendimento dos pacientes.
Após este trabalho voltado diretamente para a prática
passamo~ a realizar um outro trabalho, agora voltado par~
o aprendizado dos agentes. Com os elementos que ~ó a práti-
ca oferece, passamos a trabalhar com o instrumental da en-
ferm_a~~m, o sabe!, ~~o na prestação direta do cuidado, mas
P_?Ss1b11Itando e v1ab11Izando este instrumental para a forma-
~ªº ~e. o~tros agentes. Aqui deparamos novamente com as
mdefrmçoes e conflitos relativos à função da escola mas de
VI ~a escola específica, a de enfermagem, frente ao processo
11
1[
saude-doença em determinadas estruturas históricas.
ÇI
11 Àqueles c_o~it~s _advindos da prática somaram-se outros
u gerado~ pela mstitmçao escolar; as relações da estrutura do
li conhecunento e da teoria versus a prática do cuidado de
li
enfermagem.
. In_serida, portanto, no processo histórico desta prática,
v1venc1ando as suas transformações e contradições senti-me
e~tremamente co-responsável em· contribuir para ~a refle-
xao do ~r~balho de enfermagem e, em especial, do seu saber,
numa v1sao da sua totalidade.
li
li _ A questão que se nos impunha, juntamente com a defi-
li niçao do objeto de pesquisa, era a definição metodológica.
1,
Como entender as mudanças, as indefinições• e os conflitos
li
li
desta práti~a, n~a visão que não fosse a das partes, ou do
ponto de vista mterno, ou numa perspectiva individual dos
11
agentes, o_u _ d~s aspectos normativos. Pois, principalmente
em uma v1sao idealista, ética e funcional fundamenta-se, em
grande parte, a produção científica da enfermagem. Nem
18
1 .
I:
sempre os conflitos são gerados ou explicados internamente;
é preciso buscar as explicações também nas relações sociais
com as outras práticas historicamente determinadas. Portan-
to, o primeiro ponto a ser considerado foi que a investigação
tinha que contemplar o social numa visão da totalidade do
objeto e de suas transformações, elegendo, portanto, o ma-
terialismo histórico. Esta foi uma dificuldade enfrentada
devido à formação mais técnica e biológica da enfermeira e
suas limitações no campo das ciências sociais. Assim, este
trabalho não é um produto acabado, muitas imperfeições
estarão presentes e deverão ser continuamente retomadas e
refeitas num aprofundamento desta temática, abrindo deba-
tes e não os fechando.
Esta produção não é um resultado individual, mas está
intimamente ligada às circunstâncias e pessoas com quem
cruzamos e compartilhamos momentos, idéias, leituras, nu-
ma discussão aberta e não mítica das questões da enferma-
gem brasileira.
Esta caminhada de reflexão sobre a prática de enferma-
gem teve início no ano de 1977, quando participamos de um
curso sobre investigação em enfermagem, em Cali, Colômbia, ·
patrocinado pela OPS. Durante este curso, entramos em con-
tato com Olga Verderese, enfermeira, e Juan César Garcia,
médico, que foram os primeiros a nos ajudar a pensar sobre
o significado social desta prática. Desse encontro · resultou
um grupo de trabalho constituído por docentes da Universi-
dade de São Paulo : Daisy Leslie Steagall-Gomes, Márcia Ca-
ron Ruffino, enfermeiras colegas de trabalho; Graciette Bor-
ges da Silva, socióloga, também colega de trabalho; · e Juan
Stuardo Yazlle Rocha , médico da Medicina Social. Este grupo
trabalhou até o ano de 1980, refletindo sobre a enfermagem,
e produziu o trabalho "Contribuição ao estudo da prática de
enfermagem ·_ Brasil" (Almeida et alii, 1981 ), que contém
algumas idéias iniciais deste presente estudo.
Em ·1980 é criado o curso de doutorado em Saúde Públi-
ca, na Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
curso multiprofissional com um enfoque também multidisci-
plinar, dando um espaço às ciências sociais para contribuírem
na compreensão das práticas de saúde. Senti que seria o
momento oportuno para um aprofundamento teórico nas
questões que vínhamos desenvolvendo no grupo de trabalho.
19
 Neste momento decisivo do nosso direcionamento, tivemos
a contribuição de Ma.rilia Bernardes Marques - então
coordenadora da pós-graduação da Escola Nacional Pública
-, que não se opôs a receber uma enfermeira no grupo de
alunos e que sempre procurou nos ouvir, apoiar e incentivar
assim como os docentes desta escola com quem convivemos'.
Precisávamos de um orientador para o trabalho e, como
no nosso grupo já vínhamos trocando idéias, Juan Stuardo
Yazlle Rocha aceitou a orientação que se desenvolveu num
clima de discussão cordial, democrática e amigável, principal-
mente com relação às nossas incertezas pessoais, teóricas e
políticas. INTRODUÇÃO
Cecília Donnangelo também nos ajudou, até quando lhe
foi possível, e nunca mediu esforços para nos receber e dedi-
car tardes inteiras em São Paulo. Na década de 70 e 80, as investigações sociológicas na
área da saúde no Brasil tomaram um rumo diferente daquele
Emília Saporiti Angerami, amiga e colega de trabalho, que vinham trilhando até então, ou seja, o deslocamento foi
contribuiu de forma efetiva para ajudar a pensar e refletir
para a busca de relações entre a área da saúde e a estrutura
sobre a estrutura do saber da enfermagem e na indicação de social como uma busca de resposta à crise do setor saúde
referências bibliográficas. nas ;ociedades capitalistas. Esta reflexão critica propõe
Agradecemos às colegas de trabalho da disciplina de En- identificar os determinantes históricos e sociais da situação
V de saúde e da assistência médica no Brasil, como da situação
fermagem de Saúde Pública que se revezaram nas atividades
11 das diferentes categorias dos trabalhadores da saúde. Estes ·
didáticas, dando espaço para nos dedicarmos à elaboração
~ trabalhos vêm-se avolumando, principalmente aqueles refe-
,1 do trabalho: Judith Costa, Daisy Leslie Steagall-Gomes, Ira-
nilde José Messias Mendes, Maria Helena Pessini de Oliveira rentes à prática médica, e investigações sobre as outras prá-
li Vera Heloísa P. Vinha, Angela Magosso Takayanagui e Terez~ ticas de saúde são ainda escassas, como no caso da enferma-
li
Cristina Scatena. gem. É como se a assistência de saúde fosse realizaJa só com
p
a participação da prática médica, sem a cooperaçao dos ou-
A todas estas pessoas com quem cruzamos e que para- tros trabalhadores da saúde. Entende-se que cabe a cada
ram para pensar conosco, o nosso obrigado. grupo corporativo refletir sobre sua própria prátic:3-, mas
1.
como a prática médica é hegemónica entre as práticas de
1
saúde, esta monopoliza o saber referente à· doença, e por-
(1 tanto é ela quem nomeia a assistência, passan~o o foco dos
11 estudos a se direcionar também para ela.
Cecília Donnangelo, que foi uma das pioneiras dos estu-
dos sociológicos da saúde, no Brasil, fez observação seme-
lhante quanto à escassez dos trabalhos de enfermagem, nesta
( 1
abordagem social :
"enquant'o que para a área da saúde como um todo multipli-
cam-se atualmente em ritmo acelerado as questões capazes de
orientar novas pesquisas, a área de enfermage~ perm~nec:
relativamente intocada. Surpreende-me mesmo a 1mpressao de
i :
20 21

que em momentos anteriores apareciam com maior freqüência
questões referentes à situação da enfermagem na estrutura de
produção de serviços, à sua participação na ·e strutura de poder
dos hospitais, à delimitação dos seus dominios de conhecimento
à legitimação dos seus campos de prática. Parece-me que ten~
dem atualmente a escassear as pesquisas sistemáticas sobre a
enfermagem e que isto se relaciona à intermitência na discussão
acerca do significado e do poder desta profissão na estrutura de
saúde." (Donnangelo, 1979:84).
A enfermagem como um todo, seu signüicado no con-
junto das políticas de saúde e na estrutura das sociedades
capitalistas, e, mais ainda, a constituição, estrutura,.~imites ,
mudanças e contradições do seu saber não têm sid objeto 1 Na primeira aproximação com o objeto a ser estudado
de indagação ou questionamentos por parte dos seus agentes.
A temática dominante da produção cientüica da enfermagem
brasileira é aquela que diz respeito aos aspectos internos da
prática profissional, como tecnologias aplicadas na assistên-
cia, elaboração de modelos assistenciais, avaliação dos cuida-
dos biopsicossociais prestados à clientela e outros. Entende-se
esta opção, pois mostra. a preocupação dos agentes com os
meios de trabalho para aproximação e apreensão do seu
objeto. Aqueles poucos trabalhos que têm como objeto de
pesquisa a própria enfermagem estão orientados, metodolo-
gicamente, pelo modelo de análise do sistema social de
Talcott Parsons, que foi uma influência marcante da · produ-
ção norte-americana. São estudos do desempenho e expecta-
tivas de papéis das diferentes categorias profissionais, nos
sistemas sociais restritos como o pospital, o ambulatório ou
o centro de saúde. A preocupação é com a internalidade des-
tes serviços e com as relações interpessoais dos agentes, sem
referência à totalidade de que fazem parte, mas sim visando
a racionalidade dos serviços e a eficiência dos agentes.1 Não
se têm buscado os determinantes do significado da enferma-
gem, suas transformações e contradições nas relações com a
estrutura social. Para ilustrar esta observação, das 208 teses
de enfermagem produzidas no Brasil e catalogadas pelo Cen-
tro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ( Associação
Brasileira de Enfermagem, 1979, 1980 e 1983) aproximada-
mente vinte, que correspondem a 9,6%, têm como objeto de
estudo a própria enfermagem e somente quatro destas teses
tentam buscar os determinantes· nas relações com a totalida-·
1. Um trabalho magistral sobre a enfermagem que utiliza a aná-
lise funcionalista é o de C. A. Ferreira-Santos, A enfermagem como
profissão: estudo num hospital-escola, (1973) .
22
de social. Ainda para ilustração, dos 35 Congressos Brasilei-
ros de Enfermagem da Associação Brasileira de Enfermagem
havidos até então, somente um tratou deste conteúdo, como
temática central, o XXXI Congresso, realizado em Fortaleza,
Ceará, no ano de 1979, que teve como tema "A enfermagem
e a estrutura social".
Assim, a escassez de pesquisas em enfermagem voltadas
para a própria. enfermagem e, conseqüentemente, a pouca
compreensão que se tem dela como prática social para enten-
der as contradições do seu trabalho foi a razão desencadea-
dora deste estudo.
nesta investigação, o que se apreendeu foi o trabalho de en-
fermagem e suas relações com a estrutura social, portanto,
uma visão da enfermagem como uma prática social. Mas,
para refletir sobre o trabalho de enfermagem como uma to-
talidade, verificou-se que era necessária uma tarefa prévia,
ou seja, trazer para o nível do abstrato o significado da en-
fermagem, o que ela é e do que se constitui esta prática. O
objeto que caracteriza esta estrutura interna da enfermagem
é o seu saber e, no momento em que se faziam as aproxima-
ções com ele, o trabalho ia infiltrando-se e prendendo-se nesta
direção, pois a reflexão sobre sua constituição e especifici-
dade ainda não estava dada. Portanto, o objeto de pesquisa
passou a ser o saber da enfermagem, enquanto objeto histó-
rico. Este direcionamento não prejudicou a compreensão da
totalidade da enfermagem, pois, mesmo privilegiando uma
área desta prática para objeto de estudo, o saber e sua incor-
poração social, permitiu incursões na reflexão da enferma-
gem na sua totalidade. Isto foi possível porque o trabalho é
um processo constituído de momentos aue se iluminam re-
ciprocamente e têm uma posição relacional,2 e o saber da
enfermagem é um destes momentos do processo deste traba-
lho, ou se.ia, são os instrumentos que permitem a aproximacão
e a transformação do objeto da enfermagem para. alcançar a
sua finalidade. Portanto, quando se estuda num primeiro
plano o saber, que é um momento do trabalho, este é deter-
minado pelas características do objeto e pela finalidade do
trabalho. Assim, esta investigação tem como fio condutor o
saber de enfermagem numa perspectiva histórico-social. Este
2. A respeito do processo de trabalho ver J . A. Giannotti (1983:
80-109); Marx (1980:201-23).
23
 saber por ::ma vez permitirá alguns avanços para a compre-
ensão do objeto de trabalho da enfermagem, suas transfor-
mações e a maneira como se dão as aproximações deste
objeto.
O cuidado de enfermagem comporta em sua estrutura
li o conhecimento ( o saber de enfermagem) corporificado em
1 um nível técnico ( instrumentos e condutas) e relações sociais
li específicas, visando o atendimento de necessidades humanas
I, 11 que podem ser definidas biológica, psicológica e socialmente.
o
A educação em enfermagem prepara e legitima sujeitos
para este trabalho, através do aparato ético-filosófico e do
e;
saber de enfermagem. · xão imediata com seu meio natural ~onstitue~ obJetos de tra-
li
O saber será considerado como o instrumental que a en-
fermagem utiliza para realizar o seu trabalho, instrumental
este legitimado e reproduzido pelo ensino desta prática.
Como o saber é um dos momentos do processo do tra-
balho, faz-se necessária a compreensão abstrata da categoria
trabalho, que "é um denominador comum e uma condição de
toda vida humana em sociedade" (Friedmann .& Naville
1973 :19), pa.ra se captarem melhor as determinações histó:
ricas deste saber.
"Antes de tudo. o trabalho é um processo de que participam
o homem e a natureza, processo em que o ser humano, com sua
própria ação, impulsiona. regula e controla seu intercâmbio ma-
terial com a natureza. Defronta-se com a natureza como uma
de suas forças. Põe em movimento as forças naturais de seu
corpo. braços e pernas, cabeça e mãos, a fim de aproximar-se
dos recursos da natureza, imprimindo-lhes forma útil à vida
humana. Atuando ass.m sobre a natureza externa e modifican-
do-a, ao mesmo tempo modüica sua própria natureza. ( . . . ) No
fim do proceso do trabalho aparece um resultado que já existia
antes idealmente na imaginação do trabalhador. Ele não trans-
forma apenas o material sobre o qual opera, ele im9rime ao
material o projeto que tinha conscientemente em mira, o qual
constitui a lei determinante do seu modo de ooerar e ao qual
tem de subordinar sua vontade" (Marx, 1980:202).
"Essa subordinação da vontade mostra as limitações de uma
interpretação psicológica. O produto surge como explicitação de
um fim, de uma condição que se dá idealr,1ente e se efetiva de
modo a adequar o resultado ao inicio pressuposto, num movi-
mento em que o trabalhador e sua vontade, de um lado, as
coisas, de outro, perdem autonom:a para transformarem-se em
momentos de um processo mais amplo" (Giannotti, 1983:86).
"a atividade do homem opera uma transformação, subordinada
a um determinado fim, no objeto sobre que atua por meio do
24
instrumental de trabalho. O processo extingue-se ªº. concluir-se
0
produto. O produto é um valor de uso, um material da natu-
reza adaptado às necess'idades humanas ~través da mudança de
forma. O trabalho está incorporado ao obJeto sobre o qual atuou.
Concretizou-se e a matéria está trabalhada" (Marx, 1980:295).
Neste processo participam três ~le~entos essencia~s que
são: "A atividade adequada a um fim, isto é, o ~rópno tra-
balho a matéria a que se aplica o trabalho, o obJeto de tra-
balho; os meios de trabalho, o instrumental de trabalho':
(Marx, 1980 :202). "Estes elementos apresentam-se em sua for
ma simples e abstrata independente de qualquer estrutura
social determinada" (Marx, 1980 :208).
"Todas as coisas que o trabalho apena~ separa ?e sua cone-
balho, fornecidos pela natureza. Assim, . os peixes qu_e se pes-
cam, que são tirados do seu elemento, a agua, a m~dei~~ derru-
bada na floresta virgem, o minério arrancado dos filões (Marx,
1980:203) .
"0 peixe a ser preso não é apenas organismo natural que
recorta na paisagem sua própria identidade, d~ forma que o
observador discrimina e reconhece. Enquanto_obJeto de trabalho
e primeira condição dele, incorpora as propn~dades necessárias
para a efetivação desse mesmo trabalho. Existe nur:n elemento
determinado, em suas rasas ou pro~und~s, con:i habi~os pró-
prios, alimentaçã·o peculiar" (Marx, m Giannotti, 1~83.86) .
"Desprender seu objeto de suas conexões naturais se apre-
senta pois como O primeiro momento deste trabalho, momento
dupl~ment~ determinado pela finalidade 9-ue o t~abalho esc~~eu
e pelos instrumentos que utilizará: o obJeto assim despren i o,
na medida em que perde sua naturalidade , e se c~nforma ao
processo em que entra. determina-se então como obJeto de tra-
balho" (Gonçalves, 1979:22) .
"Toda matéria prima é objeto de trabalho, mas nem todo
objeto de trabalho é matéria prima ( ... ) Outro moJ?ento, o
meio de trabalho é uma coisa ou um compl~xo de c01sas, que
0
trabalhador insere entre si mesmo e o obJeto de ~rabalho e
lhe serve para dirigir sua atividade sobre ess~ obJeto. ( • • •)
Desse modo, faz de uma coisa na natureza órgao de sua p~ó-
pria atividade um órgão que acrescenta a seus própnos
órgãos corpo;ais, aumentando seu próprio . corpo natur~l
e ) os meios de trabalho servem para medir o des_en~olvi-
~~~to da força humana de trabalho . e, além disso, ,,mdicam
as condições sociais em que se reahza o trabalho ( Marx,
1980 :203-4).
Há uma determinação recíproca entre instrument~ e
objeto: "o objeto demanda instrument~s adequados e o ins-
trumento só pode ser aplicado aos obJetos que lhe corres-
25
 Portanto, éste trabalho se destina a examinar a consti-

:~:;n::· a~~::i;:~~i!ª~~:~r::~to, os in~trumentos per-

as características do objeto de aça~ ddo 0
obJet?, s:ndo que
tuição do saber de enfermagem, ou seja, sua origem e trans-
formação, a delimitação dos domínios deste conhecimento e
as relações com as transformações históricas da prática de
enfermagem. Vale dizer, o saber de enfermagem em uma
um ª , e a fmahdade do
trabalho de outro d t
de trabaÍho eGonç~lv!/~;~~~
fermagem a análise t ' á
.'
t~
ca:acterísticas dos meios
· · ssrm, neste estudo da en-
perspectiva histórica.
O entendimento que se faz, para fins desta investigação,
mentos d~ trabalho q:; Pi~~~l -~io condutor .9s seus instru- do saber de enfermagem, refere-se aos meios de trabalho uti-
lidade, ou seja , o cuidado de Pacien
i _amtes.
a execuçao da sua fina- lizados para a apropriação do objeto desta prática; nortanto,
estão incluídos tanto os conhecimentos ditos e aceitos como
como Entendido
os aqu·i me10s
· de trabalho, segundo Gonçalves, técnico-científicos, como aqueles não-científicos produzidos
pelo senso comum, pois somente desta maneira pode-se ter
"dois grupos
trabalho: de instrumentos
aqueles •
que lhe ser que permitem a potencialização do uma visão totalizante desta prática e não somente como um
aqueles que lhe servem para ver t para se apropriar do objeto e processo cumulativo, linear e científico.
sejada. ( ... ) O primeiro ru e e u~r nele a transformação de-
um passo intermediário ~utºnã!e _mttrfumentos apenas permite A instituição que se apropria e reproduz este saber é a
objeto a não ser na con'sciênc· m er ere com a natureza do escola; assim sendo, para a reconstituição do mesmo, servi-
Corresponde de for~•a . . ia q_ue o tra_balho toma dele. (. .. ) ram de fonte de dados principalmente os textos didáticos,
trabalho. (. . . ) o segun:t~r~medtt~ à dimensão intelectual do artigos de periódicos, relatórios de grupos de estudo, de
efe!ivacão da transformacão ~~ e ~strumentos, que permite a
mais imediata às finalidades do t°bbe\~ corresponde de forma congressos, depoimentos de enfermeiras, contatos com o pes-
d; seu objeto (. .. ) e corresponde ~ªe ~orº que ~s carac~eristicas soal de saúde e outros e a própria vivência profissional do
dimensão manual do trabalho ( · ·. · )" (G onçalves,
ma ma.is 1979:63-5)
aproximada. à autor.
Para dar
conjunta dos conta
d . do objeto ' e, preciso
. considerar
. a utilização Os saberes selecionados para este estudo foram as téc-
nicas de enfermagem, os princípios científicos e as teorias
trabalho não seº~ág=o~ie~s:s:=efto;, lhois em qua19-uer de enfermagem. Estas três expressões foram escolhidas por
lectual apesar d . A . ra a o manual e mte- serem as mais vigentes e representarem quase que a totali-
vorece~ esta dico~o~~~~tancia ideológica, no capitalismo, fa-
dade do saber da enfermagem. E o foram nesta ordem devido
ao surgimento cronológico, do mais antigo, como as técnicas,
ples ~ c:~~f~:!:}r~~~ho foi apresentad~ em sua forma "sim- para o mais atual, como as teorias.
históricas concr~tas na~:J;e~~~açao com as condições O trabalho apresenta-se dividido em três capítulos. O
Como fundament d _ . processo se desenvolve.
ticas determinad~s :i~~~f~~~J~~i~ ~ t~~~~ caracterís-
1
0
primeiro refere-se às primeiras expressões do saber de en-
fermagem, ou seja, às técnicas e aos princípios científicos.
~entos do trabalho, a finalidade 'o ob. t ' os ~s mo- Inicia caracterizando a constituição destes saberes e deli-
mstrumento - . .' Je o e os meios ou
como tais lss~ªº categ~rias sociais e devem ser tomados neando as áreas de fundamentação destes conhecimentos .. A
sã · . im, os_ m~10s de trabalho da enfermagem não seguir, estes saberes são analisados na sua dimensão histó-
o ?roduzidos a priori, mas são o resultado de t . rica., procurando compreender o seu significado na interna-
p~átic~, e, mesmo sendo produto do trabalho e po s a ~rópria
nao sao uma instA . tA r assim ser, lldade do trabalho de enfermagem assim como o seu signifi-
fundada. No trabal~cia auh onoma, neu!ra e tecnicamente cado para viabilizar os projetos de saúde e suas relações
o, os omens mantem relações soe· .
qude não são exclusivamente relações humanas mas ciete::::~ sociais com a prática de enfermagem.
na as pelas relações
antagônicas "Não , de prod - que, no capitalismo,
. Auç_ao ' sãoi- Para compreender a dimensão histórica das técnicas de
. . · e a consciencia que determina a vida mas enfermagem faz-se um retrospecto histórico desde o seu mo- ·
sim a vida que determina a consciência" ( Marx & E' 1
1980 :26). nge s, 27

26
 delo religioso, passando pelo vocacional ou da arte de enfer- CAPÍTULO I
mage~, desembocando na modalidade funcional que traz no
seu boJo o saber expresso pelas técnicas.
Estas transformações determinadas historicamente no
modo de produção capitalista, levam a uma divisão tédnica
do tra~alho_ de enfermagem que é enfocada no segundo capi-
tulo, discutmdo-se o trabalho manual e intelectual na enfer-
magem e a função da escola nesta divisão.
Finalmente, no terceiro capítulo, analisa-se o saber atual
da en_te~agem, que são as teorias. Estuda-se sua gênese e
c~nstitwçao, relatando-se algumas teorias americanas difun-
didas no Brasil e verifica-se a sua viabilidade para o caso da
enfermagem brasileira.
_ Durante ~ desenvolver dos capítulos, algumas conclusões PRIMEIRAS EXPRESSõES DO SABER
v~o s~nd_o adiantadas para serem retomadas nas considera- DE ENFERMAGEM
çoes finais.

1. As técnicas de enfermagem - Constituição

Uma das primeiras manifestações organizadas e sistema-

tizadas do saber na enfermagem é constituída pelas técnicas
de enfermagem. Elas se organizam como estrutura de saber
nas primeiras décadas do século XX nos Estados Unidos da
América do Norte, mas estiveram sempre presentes nos
cuidados de enfermagem e eram tidas como a arte de enfer-
magem.
"Muito antes de a enfermagem ser uma ciência, ela era uma
arte. Muitos de seus aspectos atuais têm suas raizes em milha-
res de anos, durante os quais as enfermeiras empenhavam-se
em curar o doente e dele cuidai· com ternura, carinho, mais
que com ciência" (Seaman & Verhonick, 1982:7).
"O reconhecimento da enfermagem como uma arte é bem
antigo. E arte é um conjunto de conhecimentos práticos que
mostram como trabalhar para conseguir certos resultados. Uma
arte não envolve qualquer entendimento do porquê das obras
acabadas" (McClain & Gragg, 1970:15).
As técnicas consistem na descrição do procedimento de
enfermagem a ser executado, passo a passo, e especificam
também a relação do material que é utilizado. Tanto pode ser
um procedimento a ser realizado com o paciente, como ba-
nho no leito, curativo, sondagens, instilações e outros, como
procedimentos relativos às rotinas administrativas, como
28 29
admissão e alta de pacientes. Assim também procedimentos
de manuseio de material hospitalar, como montagem de sala o quadro abaixo é bastante ilustrativo da_ divisão dos
de operação, esterilização de instrumental e outros. Ver a três elementos essenciais visualizados p~lo ens~?º .de enfer-
este respeito, Mamede et alii (1981 :72-3). magem, num esquema tradicional, ou s:Jª, a c1en_?ia, a arte
0
espírito, respectivamente, cabeça, mao e coraçao.
O ensino de enfermagem organiza e sistematiza as téc-
nicas e estas passam a fazer parte de uma das três áreas de
conhecimentos básicos dos currículos de enfermagem, que
são organizados nas primeiras décadas do século nos Esta-
dos Unidos da América do Norte. 1 As três classes dos conhe-
cimentos básicos eram as seguintes ( Stewart, 1934 : 50-1 ) : 1.
Princípios, fatos, instrução, englobados na denominação de
ciência de enfermagem com ênfase na ciência biológica, físi-
ca e social, ciência médica, sanitária, doméstica e assim por
diante. 2. Técnicas e habilidades especializadas, sendo que
algumas das artes de enfermagem são tipicamente manuais,
outras sociais, intelectuais ou administrativas. Algumas são
peculiares à enfermagem, outras são empréstimos ou adap-
tação das profissões médica, pedagógica, eclesiástica e artes
domésticas e de muitas outras fontes. 3. Ideais. A atitude so-
cial e padrão profissional de conduta, englobados na deno-
minação de Ética de Enfermagem ou Espírito de Enferma-
gem. Estes padrões foram introduzidos em vários países com
o apoio de organizações internacionais como o Conselho
Internacional de Enfermagem e a Organização Mundial de
Saúde.
Quando da descrição dos principais grupos de matérias
no currículo, é enfatizado que o grupo de
"enfermagem e artes correlatas formam o âmago principal de
todo o programa educacional sendo que os demais estudos exis-
tem principalmente como contribuição a ela. Os pontos a sa- DEMONSTRAÇAO DA EDUCAÇAO PROFISSlONAL DA ENFER·
lientar neste grupo são a proficiência das técnicas e habilida- MEIRA MODERNA E O ALVO DE SUAS RESPONSABILIDADES
des, assim como a aplicação de principios cientificos e de ideais
sociais ao tratamento dos doentes e à prevenção de doenças. Tudo
isto requer grande prática, bem como ensino direto e sistemá-
tico. As matérias incluidas são: principios gerais e prática de
enfermagem, artes domésticas (ou economia doméstica), dieté-
tica (incluindo arte culinária e nutrição) e algumas terapêuticas Fonte: Stewart, 1934 :52.
especiais tais como laborterapia, fisioterapia e outras. Também
devem ser consideradas as artes sociais e didáticas de enferma-
gem" (Stewart, 1934:57-8). As técnicas de enfermagem ou a a~te, como den<?mina-
das, eram, portanto, 0 principal conhecimento do _ensmo d~
1. O orimeiro currículo norte-americano foi organizado em 1917,
enfermagem, "o âmago principal de todo o programa edu
Standard Curriculum for Schools of Nursing, pelo Comitê de Educa- cacional".
ção da National League of Nursing Education (Bixler & Bixler, As técnicas recobrem assim grande parte do trabalhof de
1954:145).
enfermagem e, atraves . d o t empo, elas passam por trans or-

30 :11

mações, vão da simples descrição de passos até a busca em
outras áreas do conhecimento, das razões de tais procedi-
~entos. Para ilustrar esta passagem, veja-se em um mesmo
llvro, de uma autora brasileira, as duas versões seguintes.
Em 1959:
"técnica é o conjunto dos processos de uma Arte. Mas não toda
a Arte. Esta supõe uma inspiração, um ideal e aptidões capazes
de u1:1a realização à qual o artista imprime o cunho de sua per_
sonahdade. A arte de enfermagem, toda dedicada à contribuição
para a melhoria da saúde do individuo e da coletividade tem
sua técnica própria. A importância da técnica na Arte de Enfer-
magem é imensa, pois sua finalidade é garantir o trabalho da
enfermeira" (Souza, 1959:7).
Na edição de 1966 a mesma autora introduz a palavra
ciência:
. "A enfermagem é uma arte e ciência que visa ao paciente
como um todo: corpo, mente, espirita. Técnica de enfermagem
é aplicação dos conhecimentos' dessa· Arte e Ciência. É a adapta-
ção dos meios, a prática dos ensinamentos, o procedimento da
enfermeira dentro do seu campo de ação, o uso dos métodos e o
emprego correto das determinações, com absoluta observância
dos detalhes" (Souza, 1966:1).
Já na primeira edição é descrito que a técnica é baseada
em princípios científicos da física, química, bacteriologia e
outros. Na edição de 1966, a autora comenta que, além da
estreita relação que existe entre a técnica de enfermagem
com · a anatomia e fisiologia, a bacteriologia e a bioquímica,
acha-se também intimamente ligada às ciências médicas e
com elas tem a mais estreita relação:
"Nos trabalhos pré e pós-operatórios, na permanente assis-
tência nas enfermarias, nos cuidados exigidos para cada caso,
no cumprimento às determinações quanto às prescrições do fa-
cultativo, nas operações, nos tratamentos de qualquer natureza,
a técnica de enfermagem estabelece um verdadeiro vinculo entre
a ciência e a arte (. .. ). Essa relação torna-se mais evidente
quando consideramos que o progresso da medicina provoca e es-
timula, necessariamente, o aprimoramento da técnica de enfer-
magem" (Souza, 1966:2-3).
Fundamenta-se também na psicologia, ética, sociologia e
religião.
Ainda sobre técnicas, mas de autores norte-americanos,
em anos diferentes, observa-se a introdução de outros ele-
mentos que dão complexidade à técnica. No ano de 1958, os
autores, na introdução, dizem que "a enfermagem no século
XIX se via obrigada a dedicar grande parte de seu tempo a
'fazer coisas'. O centro da atenção radicava-se nas coisas e
32
n o no paciente" (Fuerst & Wolff, 1958 :VII). Estas coisas
ram lavagem de roupas, arrumação de ambiente, afazeres na
ozinha, limpeza do chão e outras. Na ediçã~ de 77, no pre-
fácio, os autores enfatizam a importância de se identificar
utilizar os princípios científicos, em vez de conhecimentos
mpiricos, para orientar a prática de enfermagem. É enfati-
zado o homem como um todo, este não pode ser dividido em
ntidade fisiológica e psicológica, e é enfatizada a importân-
ta da relação enfermeira-paciente e o valor terapêutico de
um relacionamento positivo (Fuerst, Wolff & Weitzel, 1977).
Após a produção das técnicas básicas de enfermagem,
omeçou a surgir a produção de técnicas em áreas especifi-
as, acompanhando a especialização médica, ou seja, técnicas
na sala cirúrgica, nas unidades de terapia intensiva, na hemo-
tálise e outras.
Outra finalidade da técnica de enfermagem, a conside-
rada mais importante, é o conforto e segurança do paciente.
Mas muito se tem questionado se de fato, como se apresen-
tam, elas propiciam este conforto ou se o conforto é trazido
para o discurso a fim de valorizá-las. A rigidez com o horário
execução das mesmas, a fim de cumprir somente uma ro-
ttna estabelecida, é bastante discutível. Citando um exemplo,
os horários rotineiros ( a cada quatro horas) de verificação
de temperatura, respiração, pulso e pressão sangüínea já fo.
ram demonstrados que não têm razão de ser, pois cada
aciente apresenta a sua individualidade. Em relação à fre-
qüência respiratória já foi demonstrado que "este procedi-
mento pode ser eliminado dos gráficos e esta . só deve ser
observada quando se fizer necessário" (Machado & Ruffino,
1975 :248-52 ). Em relação à temperatura corporal, os estudos
de Angerami ( 1972 e 1977) demonstraram que a tradicional
rotina de verificação de temperatura corporal ( a cada quatro
horas) não atende às necessidades individuais do paciente,
ao seu biorritmo e exige um excesso de recursos materiais e
humanos e que o horário de verificação da manhã ( 7-8 horas)
mostra-se inadequado para identificar pacientes com hiper-
termia.
As técnicas são uma resposta imediata e significativa ao
trabalho hospitalar, principalmente quando de sua organi-
zação, nas primeiras décadas do século nos Estados Unidos.
Neste período, o trabalho de enfermagem é todo subdividido
realizado por tarefas e procedimentos, sem centrar-se no
33
paciente, ou seja, um mesmo paciente é assistido por vários
elementos da enfermagem, um o auxilia na higiene pessoal, o
outro lhe dá medicação, um outro faz curativo, etc. A distri-
buição da escala de trabalho é feita levando-se em considera-
ção os diferentes tipos de procedimentos; o elemento A,
responsável pela medicação; o elemento B, responsável pela
higiene pessoal, etc., sendo que quem realiza estas atividades
são os auxiliares e atendentes e a enfermeira dirige e contro-
la o trabalho. Nos Estados Unidos, nas primeiras décadas do
século, os alunos de enfermagem eram também os que rea-
lizavam estes procedimentos, pois seu trabalho era utilizado
pelos hospitais como mão-de-obra não-paga. Foram criadas
inúmeras escolas de enfermagem em hospitais para suprir a
mão-de-obra, na economia de gastos com pessoal. Estes pro-
cedimentos são aqueles resultantes das prescrições médicas
e aqueles necessários para higiene pessoal e do · ambiente do
paciente. Portanto, é um meio de trabalho que é suporte do
trabalho médico e está a serviço do mesmo.
Estas técnicas passam a ter seu desenvolvimento pleno
quando se organizam também as ações dos operários na in-
dústria norte-americana. Os estudos de Taylor sobre a gerên-
cia científica passam a ser importante fonte de dados para
a organização, também, do trabalho de enfermagem nos hos-
pitais, que no primeiro quarto do ::,éculo é todo realizado por
pessoal não-preparado, ficando as poucas enfermeiras res-
ponsáveis pela supervisão deste pessoal. Então é necessário
que as tarefas sejam previamente descrttas, passo a passo,
para que o pessoal que não tem preparo possa realizá-las, e
é preciso economizar material, tempo, movimento e energia
para que um pequeno número de trabalhadores dê cumpri-
mento às inúmeras tarefas hospitalares.
A medida que avança a especialização médica, novas téc-
nicas vão surgindo para dar cumprimento a esta especializa-
ção ou são relacionadas ao manuseio de aparelhagem ou
procedimentos com o paciente, necessários para a realização
da técnica médica. A enfermagem passa a manipular este
instrumental sem uma posição crítica sobre o significado do
mesmo e sem perguntar por que é ela quem o manipula. O
avanço da tecnologia e a produção industrial hospitalar e
farmacêutica comandam sutilmente o uso e o consumo de
instrumental na saúde (Giovanni, 1980; Cordeiro, 1980;
Landmann, 1982).
34
Este nível do saber representado pelas técnicas não é
uma elaboração abstrata do conhecimento de enfermagem
ara desvendar o objeto de trabalho, mas as técnicas são
imples seqüências de passos, rituais, expressos por normas
rotinas. As enfermeiras nas instituições de prestação de ser-
viços passam a elaborar manuais de técnicas, normas e ro-
tinas, regulando todo o cuidado a ser prestado ao doente,
sim como as rotinas hospitalares.
Resumindo, pode-se dizer que, na metade do final do sé-
ulo XIX e primeiras décadas do século XX, o saber da
nfermagem é compreendido como a capacidade de desempe-
nhar tarefas e procedimentos e estes são entendidos como a
rte de enfermagem. Pode-se concluir, então, que o objeto da
nfermagem não estava centrado no cuidado do paciente,
mas na maneira de ser executada a tarefa. Aqui já se encon-
tra presente a cisão do trabalho no que se refere à concepção
execução do mésmo. Os trabalhadores da enfermagem,
principalmente os sem instrução, não precisariam conhecer
s razões dos procedimentos executados, o importante seria
xecutar as tarefas com economia de tempo e movimentos.
Apesar de as técnicas de enfermagem terem tido seu
desenvolvimento pleno nas décadas de 30, 40 e 50, ainda são
uma área, importante do saber de enfermagem, pois dá-se
nfase ao aprendizado das mesmas no ensino formal e ainda
há uma produção grande de textos sobre técnicas 2 e de tra-
balhos de enfermagem sobre aplicação de determinados prin-
cípios em cuidados específicos de enfermagem.
2. A dimensão histórica das técnicas de enfermagem
A análise até aqui esteve voltada mais para os aspectos
conceituais e formais do primeiro saber de enfermagem, as
técnicas, a fim de conhecer do que falam estes instrumentos,
sem ainda a preocupação do significado social e histórico.
Faz-se necessário agora complementar o significado deste
saber numa visão histórica, pois, como visto, os instrumentos
permitem dominar e transformar o objeto de trabalho, "o
objeto demanda instrumentos adequados e o instrumento
só pode ser aplicado aos objetos que lhe correspondem"
2 . A respeito de alguns textos sobre técnicas de enfermagem ver
Mamede et alii, 1981; Monta.g & Rines, 1976; Lewis, 1976 ; Sorensen &
Luckmann, 1979; King et alii, 1981.
35
(Giannotti, 1983 :95). O saber não é uma instância abstrata,
neutra, desvinculada da prática, ele é histórico por tratar-se
de uma dimensão desta prática. Ele vai-se compondo e se
organizando pelo comando da prática. Verificar-se-á como
estes instrumentos são arranjados em relação ao concreto
real, para dar conta do objeto de trabalho de enfermagem,
demarcando-se alguns contextos históricos necessários para
a análise, sem perder de vista as relações da enfermagem
com o capitalismo.
Como visto até então, as técnicas foram os primeiros
instrumentos que a enfermagem utilizou para manipular o
seu objeto de trabalho, o cuidado de enfermagem. Elas co-
meçam a ser organizadas no final do século XIX, quando a
enfermagem na Inglaterra também começa a se constituir, e
foram implementadas nos Estados Unidos, nas primeiras dé-
cadas deste século, mas sempre estiveram presentes em ou-
tros momentos históricos como simples rituais de cuidados.
As técnicas possibilitaram a instrumentalização do cuidado
de enfermagem que, até o marco londrino de 1860, tinha. como
finalidade o conforto da alma do doente. Trata-se, até então,
de simples procedimentos naturais e intuitivos próprios dos
cuidados domésticos dispensados pelas famílias, às crianças
e aos seus doentes.
Faz-se necessária uma revisão histórica da enfermagem
desde a era cristã, até a .i ntrodução do capitalismo na. Ingla-
terra, e das primeiras décadas do ·século XX nos Estados
Unidos, para se reter o surgimento da enfermagem e as
transformações que ocorreram no seu processo de trabalho
e, desta maneira, entender o significado social das técnicas
no trabalho de enfermagem.
"Antes da era cristã há pouca evidência que tenha exis-
tido algum grupo organizado de mulheres enfermeiras"
(Deloughery, 1977 :5 ). Os inúmeros relatos sobre a enferma-
gem referem-se à era cristã.
"Os ideais de fr,aternidade, serviço, caridade e autó-sacrifi-
cio foram pregados pelo cristinianismo. Tais grupos de trabalho,
cuja função principa.l era cuidar do doente e necessitado, desen-
volveram-se e organizaram-se como diáconos e diaconisas.
Cuidar do pobre era meio de expiação do pecado. A enfermagem,
como uma funçã-o da igreja ligada à velha idéia contemplativa,
prevaleceu até depois do desenvolvimento da ·e nfermagem como
atividade secular" (Deloughery, 1977 : 5 ).
"Um grande aumento do número das pessoas que receberam
atenção de enfermagem foi produto do cristianismo. Muita des-
36
ta assistência era prestada às pessoas em suas próprias casas
ou nas casas de alguns cristãos que desejavam exercitar sua
caridade, proporcionando refúgio aos enfermos pobres. Neste
mesmo tempo, produziu-se um aumento considerável no número
das instituições previstas para a hospitalização daqueles que ne-
cessitavam" (Jamieson et alii, 1968 :58) .
"As diaconisas empenhavam-se em praticar o Corporal Works
of Mercy, que consistia em alimentar o faminto, dar água ao
sedento, vestir o despido, visitar o prisioneiro, abrigar o desem-
pregado, cuidar do doente e sepultar o morto. (. . . ) O cuidado
consistia em dar banho nos pacientes, especialmente aqueles que
tinham doenças transmissiveis e estavam febris, fazer curativos,
incluindo aplicação de compressas nas áreas queimadas, dar ali-
mentos e dieta liquida e proporcionar o conforto fisico e espiri-
tual a todo paciente, especialmente ao moribundo" (Dolan,
1978:45-6).
Portanto, os agentes da enfermagem eram pessoas liga-
as à Igreja que procuravam salvar a sua alma, salvando a
alma do doente, através do cuidado. Verifica-se uma relação
direta dos agentes (enfermeiras) com os doentes; a enfermei-
ra, na pessoa das ordens religiosas, executava o cuidado,
mediado pelo modelo religioso.
O espírito religioso permaneceu na Idade Média e sur-
giram outras organizações que tinham como uma de suas
finalidades o cuidado do doente: "ordens militares, regulares
seculare,s, todas trabalhavam ·sob os auspícios da Igreja"
(Deloughery, 1977 :11 ). As ordens militares foram criadas
com as Cruzadas, as seculares "organizações religiosas de
leigos, homens ou mulheres, que não faziam o voto perpétuo
podiam trabalhar sob a orientação da Igreja ou à margem
de sua autoridade" (Jamieson et alii, 1968 :92). Entre as várias
finalidades dos monastérios, como educação, arte, vida reli-
giosa, prestavam o cuidado ao doente. "A monja e o mon-
ge, nos primeiros séculos da Idade Média, converteram-se
nos enfermeiros da sociedade ocidental" (Jamieson et alii,
1968 :82 ).
No período de transição entre a queda do feudalismo e
a instalação do capitalismo, há também uma transição na
nfermagem, denominada por vários autores como o período
decadente e obscuro da enfermagem. "O período mais obscu-
ro da história da enfermagem foi aquele referente à última
parte do século XVII até a metade do século XIX. Durante
este período, a condição da arte de enfermagem, o bem-estar
do paciente, e o status de todas as enfermeiras caíram em
um indescritível nível de degradação" ( Nutting & Dock,
1935 :499 ). As mudanças na estrutura social, o Renascimento,
37

a Reforma e outras, transformaram o trabalho de enferma-
gem no que diz respeito a seus agentes, que pouco a pouco
passam a não ser mais as religiosas. Tem início a laicização
do cuidado de enfermagem.
"As mulheres que encontravam emprego como enfermeiras
nos hospitais eram as que não serviam nem para a indústria.
Eram imorais, bêbadas e analfabetas. Uma decadência na qua-
lidade do serviço público para os doentes, observada jã a partir
dos fins da Idade Média, foi-se fazendo cada vez mais pronun-
ciada. Colocou-se agora de manüesto uma mudança na organi-
zação do serviço hospitalar. O serviço, que foi durante muitos
séculos gratuito, passou, lentamente, a ser pago. (. .. ) As enfer-
meiras recebiam um pagamento e uma comida exiguos. Em tro-
ca, esperava-se muito delas. O trabalho da casa, a esfregação
e a lavagem das roupas absorviam uma grande parte do tempo,
as horas de serviço oscilavam entre doze e - em algumas ocasiões
- quarenta e oito horas seguidas" (Jamieson et alii, 1968:
129-30).
No resumo histórico até aqui realizado, do início do
cristianismo até o feudalismo na Idade Média, temos uma
enfermagem independente da prática médica, ou seja, suas
ações não pressupunham ordens médicas ou planos médicos
terapêuticos. Parece que eram dois trabalhos com objetos e
objetivos düerentes e as técnicas signüicavam simples proce-
dimentos caseiros, pois o objetivo do cuidado de enfermagem
não se ligava ao corpo do doente e nem à sua doença: im-
portava o conforto da alma do paciente para sua salvação e
a dos agentes da enfermagem, portanto, sem necessidade de
uma teoria do cuidado de enfermagem. Este foi o modelo
religioso de enfermagem. "Medicuia e enfermagem tiveram
origens independentes e existiram por muitos séculos sem
muito contato" (Delonghery, 1977 :4 ). Foucault ajuda a acla-
rar a questão da independência destes dois trabalhos, no re-
lato que faz da incorporação do hospital, no século XVIII,
na Europa, ao saber médico:
"O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Média
não Eµ"a , por nenhum conceito, um meio de cura, nem havia sido
concebido para curar. Na história do cuidado do doente no Oci-
dente, houve, na realidade, duas classes distintas que não se su-
perpunham, que às vezes se encontravam, mas que diferiam fun-
damentalmente, a saber : a médica e a hospitalar. {. .. ) Até o
século XVIII o hospital era essencialmente uma instituição de
assistência aos pobres, mas, ao mesmo tempo, era uma instituição
de separação e exclusão. O pobre, como tal, necessitava de assis-
tência e, como enfermo. era ' portador de doença e possivel pro-
pagador das mesmas. Em resumo, era perigoso. Dai a necessi-
dade da assistência do hospital, tanto para recolhê-lo como para
proteger os demais contra o perigo de que o paciente era por-
38
tador. (. . . ) O pessoal hospitalar não estava destinado a curar
o enfermo· mas a conseguir sua própria salvação. Era um pes-
soal caritativo (laico ou religioso ) que estava no hospital para
fazer obras de misericórdia que lhe garantiam a salvação eterna.
(Foucault, 1978:61-3 ).
Portanto, quem estava nos hospitais eram os pobres e o
pessoal de enfermagem que cuidava destes doentes, que de-
nvolvia simples técnicas de cuidados relacionados à higiene
do paciente, cuidados com as feridas, preparo de chás e ali-
mentação, lavagem de roupas e cuidados com o ambiente do
paciente. São ações relativas a fazer coisas para trazer o
alivio da alma do doente.
"O fator principal que contribuiu para a medicalização
do hospital não foi a busca de uma ação positiva sobre o
doente e nem sobre a doença, mas sim, simplesmente, a anu-
lação dos efeitos negativos do hospital" (Foucault, 1978 :63).
Os primeiros hospitais que se organizaram foram os maríti-
mos e militares:
"A partir da. transformação técnica do exército, em fins do
sécu~•o XVII: . o h?spital militar converteu-se em uma questão
té~mc~ e mll_itar important1;. ( ... ) A reordenação destes hospi-
tais nao partm de uma técmca médica, mas sim. essencialmente,
de uma tecn~logia que poderia denominar-se política: a discipli-
na. (. . . ) A mtrodução dos mecanismos disciplinares no espaço
confu~o do hospital permitiu sua medicalização. (. . . ) Mas se
esta di~ciplina ad51uire carãter médico, se este poder disciplin'lr
se confia ao médico, deve-se também a uma transformação do
saber médico. ( .. . ) A perspectiva de cura encaminha -se um
pouco à margem da doença e do organismo, orienta-se até o
meio que o rodeia: o ar, a i gua. a temperatura. ambiente, a dieta,
a ali~e;11tação e out~os. É uma medicina do meio que se estã
constltumdo, na medida em que a doença é concebida como um
fenômeno_natural que obedece às leis naturais. (. .. ) É no ajuste
destes dois processos. o deslocamento da intervenção médica e
a aplicação de disciplina no espaço hospitalar, onde se encontra
a origem do hospital médico. ( ... ) Portanto, o saber médico,
que até o século XVIII estava localizado nos livros, em uma
espécie de jurisprudência médica concentrada nos grandes tra-
tados clãssicos de medicina, começa a ocupar um lugar, não nos
textos, senão_ 1:º hospital. (. .. ) Com a aplicação da disciplina
do espaço medico e pelo fato de que se pode isolar cada indivi-
duo, instalã-lo em uma cama. prescrever-lhe uma dieta, etc.,
pretende-se chegar a uma. medicina individualizante. Com efeito
é o individuo que serã observado, vigiado, conhecido curado.
individuo surge como objeto do saber e da prãtica médica" (Fou-
o
cault, 1978:64-72) .
O capitalismo que se instalava vai necessitar do corpo
como força de trabalho e cabe à medicina a sua manutenção
e restauração.
39
 O saber médico traduz-se também em poder que se cris-
taliza no topo da hierarquia hospitalar e passa a dirigir todas
as práticas advindas da divisão social do trabalho no hospi-
tal. As relações de dominação-subordinação se estabelecem,
e a prática de enfermagem, de independente passa a ser uma
prática dependente e subordinada à prática médica.
"Desde o momento em que o hospital se concebe como um
instrumento de cura e a distribuição do espaço se converte em
instrumento terapêutico, o médico assume a responsabilidade
principal da organização hospitalar. ( . .. ) Se o regime alimentar
a ventilação, o ritmo da ingestão liquida, e outros haviam de
ser fatores de cura, o médico, ao controlar o regime do enfermo,
assume até certo ponto o funcionamento econômico do hospital,
que até então era um privilégio das ordens religiosas. (. .. ) Esta
inversão da ordem hierárquica no hospital com a ocupação do
poder pelo médfoo reflete-se no ritual de visita. O desfile quase
religioso, encabeçado pelo médico, seguido de toda a hierarquia
do hospital: assistentes, alunos, enfermeiras e outros ante a
cama de cada paciente. Essa codificação ritual da visita, que
assinalava a implantação do poder médico, encontra-se nos re-
gulamentos de hospitais do século XVIII, nos quais se indica
onde deve colocar-se cada pessoa, que a presença do médico deve
ser anunciada por uma campainha, que a enfermeira deve estar
na porta com um caderno na mão, acompanhar o médico quando
entra, e outros" (Foucault, 1978:70-1).
As duas práticas, a médica e a de enfermagem, que eram
independentes, encontram-se agora no mesmo espaço geo-
gráfico, o espaço hospitalar, e no mesmo espaço social, o do
doente. Começa a se construir a teoria do objeto da medicina,
voltada para o corpo. E o que ocorre com o modelo religioso
do cuidado de enfermagem? Este vai aos poucos sendo substi-
tuído por um cuidado do ambiente do paciente, para dar con-
dições para a natureza agir no corpo do paciente. Enquanto
o saber da medicina vai passando do meio ambiente para o
doente, a enfermagem centra-se no seu ambiente. Os concei-
tos de enfermagem emitidos por Florence Nightingale, em
1859, na Inglaterra, deixam clara esta posição: "eu uso a pa-
lavra enfermagem por falta de um~. melhor. Ela tem sido li-
mitada para significar mais que administração de medica-
mentos e aplicação de cataplasmas. Significa o próprio uso
de ar fresco, luz, calor, limpeza, silêncio e a própria seleção
e administração de dieta" ( Nightingale, 1946 :6). Procurando
diferenciar a enfermagem da medicina . comenta:
"pensa-se sempre que medicina é um processo de cura. Não é
tal coisa; medicina é a recuperação de funções, corno a própria
recuperação dos membros e órgãos. Ninguém pode fazer qual-
quer coisa mais que remover obstruções; ninguém pode curar;
40
somente a natureza cura. Cirurgiões removem a bala (projétil)
de um membro, que tem uma obstrução para curar, mas a natu-
reza cicatriza o ferimento. Assim sendo, isto é com a medicina;
a função de um órgão torna-se obstruida; a medicina, tanto
quanto sabemos, assiste à natureza para remover a obstrução,
mas não faz nada mais. E o que a enfermagem tem que fazer,
em cada caso, é colocar o paciente na melhor condição para a
natureza a.gir" (Nightingale, 1946:74-5).
"Em 1893, Nightingale claramente distinguiu dois tipos de
enfermagem; uma que ela nomeou de 'a própria arte de enfer-
magem', que é a 'arte de cuidar o doente', descrita como 'geral-
mente praticada por mulheres sob a direção de cientistas - fi-
sicos e cirurgiões'. A outra ela nomeou 'enfermagem de saúde
ou enfermagem geral', que é a arte de saúdé; que toda mulher,
jovem, senhora, professora, babá, toda mulher deve aprender.
A enfermeira deve reconhecer as leis da vida, as leis da saúde,
como reconhecer as leis da doença, a causa das doenças, os sin-
tomas da doença, ou os sintomas, podem ser, não da doença, mas
da enfermagem má ou boa. Nightingale apresenta seu conceito
de saúde e de doença e as relações da enfermagem com eles. O
que é enfermidade? Enfermidade ou doença é uma maneira de
a natureza livrar-se das condiçõe.;; que têm interferido com a
saúde. É a tentativa da natureza de curar. Nós temos que aju-
dá-la. Doenças são, praticamente falando, adjetivos e não subs-
tantivos. O que é saúde? Saúde nã•o é somente estar bem, mas
ser capaz de usar bem toda força vital que temos. O que é en-
ferma%em? Ambos os tipos de enfermagem são colocar-nos na
melhor condição possível para a natureza restaurar ou preser-
var a saúde" (Nightingale, in Nursing Development Conference
Group, 1979:62-3).
"O conceito central que é mais refletido dos escritos de
Nightingale é aquele do ambiente" ( Chairperson, 1.980 :28 ). A
ordem vigente era diminuir os efeitos negativos que o hospi-
tal causava. Portanto, o cuidado de enfermagem vai abando-
nando a finalidade religiosa e passa a ter a finalidade do
controle do meio ambiente do paciente. E a disciplina é o
elemento-chave que é também incorporado pela enfermagem
a fim de normatizar e regulamentar toda a vida do hospital.
"É preciso individualizar e distribuir os doentes em um espa-
ço onde possam ser vigiados e onde seja registrado o que
acontece; ao mesmo tempo se modificar o ar que respiram, a
temperatura do meio, a água que bebem, o regime, de modo
que o quadro hospitalar que os disciplina seja um instrumen-
to de modificação com função terapêutica" (Foucault, 1981:
107-8 ). E esta função a enfermagem desempenhou-a muito
bem, pois ela já se encontrava trabalhando no hospital e, por-
tanto, conhecendo-o muito bem.
41

Não só o ambiente físico do hospital passa a ser objeto
de disciplinamento, como também o pessoal de enfermagem,
pois, como relatado anteriormente, o cuidado era re~liz~?
por mulheres decadentes, necessitando, portanto, de d1sc1ph-
namento. A introdução de mecanismos disciplinares no espa-
ço confuso do hospital permitiu a sua medicalização. Não
teria sido esta vertente, também, a que possibilitou o nasci-
mento da enfermagem moderna, juntamente com o espírito
de reforma social com o fim de melhorar as condições de
saúde da Inglaterra no século XVIII que se industrializava,
com um aumento considerável da população urbana e da
classe pobre e das relações da doença com as péssimas con-
dições sociais? Surge então a necessidade de treinamento
formal do pessoal hospitalar para dar assistência de enfer-
magem e muito mais ainda para disciplinar a conduta da
enfermeira a fim de diminuir os efeitos negativos do hospital.
Este plano é levado a efeito, em 1860, na Inglaterra, por
Florence Nightingale,3 dama da tradicional aristocracia ingle-
sa, que permaneceu durante três meses no Instituto de
Diaconisas de Kaiserswerth, um estabelecimento anglicano
na Alemanha, com a finalidade de observar o trabalho de en-
fermagem. Mas foi na Guerra da Criméia que pôde desenvol-
ver-se e habilitar-se na arte de enfermagem:
"O zelo religioso do Instituto das Diaconisas de Kaiserswerth,
a disciplina militar dos hospitais de Scutari, o estilo de vida aris-
tocrática da família Nightingale, tudo isso foi amalgamado e
imposto às primeiras alunas da Escola do Hospital São Thomas.
As alunas ficavam sob supervisão continua durante dez horas
de trabalho nas enfermarias e eram obrigadas a ter um diário
e reportar tudo semanalmente. Qualquer lapso na_ sobrieda~e ou
honestidade significava dispensa. ( ... ) A supervisao estendia-se
também para os períodos de folga. (.. . ) ~orar no lar Nigh~in-
gale fazia parte do treinamento. Miss N1ghtlngale achava isso
essencial para o treinamento moral e do ~aráter. (. .. ) _um mi-
nimo de condições educacionais e um máximo de elevaçao mo_ral
eram requisitos essenciais para entrar na escola" (Abel-Smith,
1960-21) .
Eram admitidos na Escola dois tipos de alunas, social-
mente distintos: as lady-nurses, provenientes de famílias de
"classe alta" aptas a custear seus próprios estudos, destinan-
do-se a taref~s de supervisão, ensino e difusão dos princípios
nightingalianos da enfermagem; as nurses, de nível sócio-
3. Sobre a vida de Florence Nightingale· ver Seymer (1949, s./d.).
42
conômico inferior, recebendo ensino gratuito, devendo, po-
rém, prestar serviços no hospital durante, pelo menos, um
ano após o curso. Estas prestavam o cuidado direto ao pa-
ciente (Abel-Smith, 1960 :23).
Vista historicamente, a Escola Nightingale tornou-se, na
prática, mais importante como escola de treinamento para
matrons do que uma escola de treinamento para nurses. As
ladies eram enviadas com o objetivo especial de que elas de-
veriam passar a ser antes superintendentes, assistentes, e por
último enfermeiras de cabeceira ou de unidades ( Abel-Smith,
1960 :24 ).
"O magnüico plano da escola Nightingale foi que deveria
ser acima de tudo preparar mulheres para o hospital e enfer -
marias e aí organizar o trabalho de reforma da enfermagem e
ensino. ( ... ) As alunas Nightingale, como eram chamadas, não
foram treinadas para serem enfermeiras particulares, como
aquelas das primeiras organizações inglesas tinham sido, mas
foram proeminentemente encorajadas a tornarem-se pioneiras,
professoras e regeneradoras da organizacão hospitalar e do sis-
tema de enfermagem" (Nutting & Dock, 1935:182-3).
Nightingale legitimou a ·hierarquia e disciplina no traba-
lho de enfermagem, trazidas da sua alta classe social, da or-
ganização religiosa e militar, materializando as relações de
dominação-subordinação, reproduzindo na enfermagem as
relações de classe social. Introduziu o modelo vocacional ou
a arte de enfermagem. A hierarquia no serviço de enferma-
gem nos hospitais já existia anteriormente; sempre houve um
elemento que era a chefe, geralmente a matron, que data do
século XVI, mulher de classe social alta, casada, voluntária
do hospital; abaixo estava a sister, responsável pelas enfer-
marias, e a nurse que executava o cuidado ao pobre.
"As características principais instituidas por Florence Nigh-
tingale no São Thomas, e subseqüentemente copiadas em muitos
outros hospitais, foram quatro: 1) A matron é suprema. Ela é res-
ponsável pela enfermagem no hospital, pela cozinha, pela la-
vanderia e pelo staff doméstico, pela escola de enfermagem e
pela nomeação e demissão do staff de enfermagem. (. .. ) 2) As
estudantes de enfermagem devem morar aí, para a boa educa-
ção e moral, assim como para a disciplina, seu lar sendo atri-
, buido ao hospital e sob a confiança da Home Sister. 3) Ensina-
mento teórico deve ser dado às enfermeiras, incluindo instrução
em ciências básicas. 4) As enfermarias devem ser ocupadas pela
sister, um lugar de grande dignidade e importância: ela é res-
ponsável, sob a direção da matron, para o ensino prático das
enfermeiras" (::C,eymer, 1949:124-5 ).
43

Mas, além do cuidado do ambi~nte do paciente, era ne-
cessário executar as ordens médicas dirigidas à cura do doen-
te e foi o pessoal de enfermagem quem desempenhou esta
função. "Enfermeiras, no começo do século XIX, tinham
muito mais experiência prática em cuidar do doente, mas
elas não tinham nenhum conceito de medicina científica e
nenhum conceito de responsabilidade social. O médico neces-
sitava de um assistente que pudesse trabalhar cientificamente
e pudesse assistir inteligentemente" (Deloughery, 1977 :5),
mas sob sua subordinação.
"O recrutamento de um grande número de mulheres da classe
média, ou as da classe baixa que aspiravam à ascensão não era
visto como ameaça à profissão médica, visto que a estas enfer--
meiras faltava o conhecimento médico. (. .. ) O cuidado médico
na virada do século consistia basicamente em responder às alte-
rações do estado do paciente (. .. ) e as enfermeiras poderiam
ajudar os médicos a diminuir o tédio de observar pacientes, de
maneira a dar conta do grande número de pacientes que entrava
nos hospitais. Deste modo, a habilidade do cuidado de enferma-
gem foi a principal contribuição para a recuperação do paciente
e, assim sendo, era de interesse dos médicos facilitar o desen-
volvimento da enfermagem. (. .. ) É argumentado por alguns
que Nightingale, devido a seu status de classe alta, foi respon-
sãvel pela institucionalização do papel da enfermagem como su-
bordinado ao médico. Sua recusa em Scutare em permitir que
enfermeiras por si só prestassem o cuidado bãsico de enferma-
gem sem ordens dos cirurgiões militares é visto por alguns como
um precedente crucial na definição de enfermeiras como subor-
dinadas aos médicos em todos os aspectos de seu trabalho, mes-
mo no cuidado bãsico de enfermagem, nos quais falta aos médi-
cos a destreza" (Smith, 1982:45-8).
O fato ocorrido é importante para análise, mas não se
podem buscar explicações só nos precursores, subvalorizando
as transformações históricas.
Através dos conceitos de enfermagem emitidos na época,
pode-se também detectar a subordinação do trabalho de en-
,fermagem ao trabalho médico. Nightingale, ao definir os dois
tipos de enfermagem, dizia que um deles era "a arte da en-
fermagem do doente, praticada por mulheres sob direção
científica de físicos e cirurgiões" ( Nursing Development Con-
ference Group, 1979 :63). Shaw, que foi contemporânea de
Nightingale, dizia que
"as tarefas da enfermeira são descritas de três tipos: para cón-
sigo, para com o médico e para com o paciente. As tarefas da
enfermeira para consigo são enfatizadas como aquelas que ela
deve continuar a ajudar os outros. As tarefas para com o mé-
dico são vistas como aquelas que levam a efeito as diretrizes
44
relacionadas às medidas de prescrição e as para com os pacientes
são de fazer tudo o que for de efetivo para sua saúde e conforto
e antecipar suas vontades" (Nursing Development Conference
Group, 1979:64) .
O modelo religioso de enfermagem emerge no mundo
cristão, atravessa a Idade Média e vai-se defrontar com o
capitalismo na Inglaterra, no final do século XVIII e início
do século XIX, e com a ascensão da burguesia e sua instala-
ção como classe social dominante, que dará o signüicado de
arte ou vocação à prática de enfermagem, para tornar possí-
vel o treinamento de alguns agentes. Portanto, no capitalismo,
o modelo religioso é substituído pelo vocacional.
Com as transformações sociais, a prática médica também
se transforma para dar resposta ao modelo burguês. O saber
médico começa a se estruturar tendo como objeto o corpo e
a enfermagem também se transforma para ocupar o lugar de
prática dominada. Assim, a institucionalização da enferma-
gem surge com a finalidade principal de disciplinar a conduta
do pessoal que trabalhava nos hospitais e executar o modelo
disciplinar do espaço do doente, ventilação, água, higiene e
outros. Nightingale dizia: "disciplina é a essência do treina-
mento. Engloba ordem, método, e, como nós obtemos algum
conhecimento das leis da natureza (leis de Deus), nós não
somente 'conseguimos ordem, método, um lugar para tudo,
cada um no seu próprio trabalho, mas nós obtemos pouco
gasto de material, de força ou espaço; também, nenhuma
pressa, e nós aprendemos a ter paciência com as circunstân-
cias e conosco próprios, e então, como aprenderemos, nós nos
tornaremos mais satisfeitos em trabalhar onde estamos co-
locados, mais ansiosos em realizar o trabalho que ver o re-
sultado; e, assim, Deus, sem dúvida, dá-nos paciência e fir-
meza para continuar nossa sagrada labuta" ( Nutting & Dock,
1935 :257). Sobre treinamento Nightingale ainda dizia:
"significa ensinar a enfermeira a conhecer todo seu trabalho,
que é observar com exatidão, compreender, saber exatamente,
fazer, contar exatamente, nos estupendos problemas de vida e
de morte, saúde e doença. Treinamento é capacitar a enfermeira
para agir da melhor forma na execução de ordens, não como
uma mãquina, mas como uma enfermeira. (. .. ) Treinamento é
tornã-la não servil, mas fiel às ordens médicas e de autoridades.
Verdadeira fidelidade às ordens não pode ser sem o indepen-
dente senso de energia e de responsabilidade. (. . . ) Treinamento
é ensinar a enfermeira como executar as atividades sob o nosso
controle que restauram a saúde e a vida, em estreita obediência
ao poder e conhecimento dos fisicos e cirurgiões (. .. )" (Nutting
& Dock, 1935:256-7).
45
 Os princípios do sistema de treinamento que Nightingale
instituiu eram dois principais : "as enfermeiras deveriam ter
seu treinamento técnico nos hospitais organizados para este
fim e elas deveriam morar em um lar próprio para formar
sua vida moral e disciplinar" (Nutting & Dock, 1935 :192).
Pode-se, ainda, detectar o modelo disciplinar da enfermagem
viabilizado por Nightingale em uma carta que responde a
um médico, membro do Comitê de organização de uma das
três primeiras escolas de treinamento para enfermeiras nos
Estados Unidos, escola esta ligada ao Hospital B·enevue em
Nova Iorque, cuja data de criação foi o ano de 1873. Ela dei-
xa evidente que a finalidade do treinamento de enfermeiras
é o disciplinamento dos seus agentes para que as ordens mé-
dicas pudessem ser executadas com presteza e competência.
Estes são alguns trechos da carta :
"Você diz da grande dificuldade em definir as instruções, as
obrigações, e a posição das enfermeiras em distinção àquelas
do corpo médico, e você está ansioso em saber o meu ponto de
vista sobre este assunto. Isto é uma dificuldade? Uma enfer-
meira não é um médico homem. Nem é ela uma médica mulher.
Cuidadosamente, nós, em nosso treinamento, evitamos confusão,
na prática e na teoria, de permitir que as mulheres suponham
que as tarefas de enfermagem e as médicas se choquem ou so-
breponham-se, embora freqüentemente nos tem sido solicitada
permissão para que ladies que desejam ser "médicas" com faci-
lidade (sem estudar ), venham para o Hospital São Thomas como
enfermeiras, então lhes é dito o seguinte: o conhecimento do
profissional médico, nós nunca consentimos mesmo para admitir
tais aplicações, de modo a evitar indicio de encorajamento nesta
grotesca semelhança, e vacilar em assunto de vida e morte, que
isto implicaria. (. .. ) Ao contrário, há enfermeiras, e exclusiva-
mente, para executar as ordens médicas e dos cirurgiões, in-
cluindo, naturalmente, todas as práticas de limpeza, de ar fresco,
dieta, e outras. Toda organização de disciplina que as enfermei-
ras devem ser submetidas é com a exclusiva finalidade de capa-
citá-las a executar, inteligentemente e fielmente, tais ordens e
tais tarefas como é constituída toàa a prática de enfermagem.
(. . . ) E para esta finalidade ·e las devem estar, para um controle
disciplinar e interno, inteiramente sob a direção de uma mulher,
uma superintendente treinada, cujas funções são observar que as
tarefas de enfermagem devem ser realizadas de acordo com um
padrão. Para isto eu digo: 1) a enfermagem hospitalar, incluindo
a execução das ordens médicas, deve ser realizada para a satis-
fação dos médicos cujas ordens que dizem respeito ao doente
devem ser executadas. E nós dependemos da enfermeira inteli-
gentemente treinada e do cultivo da moral da mulher, que fará
isto melhor que a ignorante, tola mulher. (. .. ) 2) que toda mu-
dança desejada, reprimenda, etc., ·e m enfermagem e para as en-
feimeiras, sejam referidas pelos médicos para a superintendente.
(. . . ) Toda queixa considerável contra a enfermeira ou sisters
46
,:leve ser levada naturalmente à matron. 3) toda disciplina deve
p,:;tar, naturalmente, sob o comando da matron (superintendente)
e a enfermeira sob a direção das sisters, de outro modo a enfer-
magem é impossivel. E aqui eu deveria acrescentar, sem que
haja uma hierarquia de mulheres - matron ou superintendente,
sisters ou enfermeiras-chefes, assistentes ou enfermeiras notur-
nas, serviçais - a disciplina torna-se impossivel. Nesta hierar-
quia, o grau mais alto deve sempre conhecer as tarefas do infe-
rior a ele, melhor que o mais baixo as realiza. ele próprio. E
assim por diante até a chefe. De outro modo, como serão capa-
zes de treinar? Influência moral sozinha não faz um bom trei-
namento" (Nutting & Dock, 1935:388-91 ).
O treinamento dos agentes da enfermagem introduzido
por Nightingale refere-se às técnicas disciplinares de enfer-
magem a fim de delimitar o espaço social que cada trabalha-
dor da saúde deve ocupar na hierarquia do micropoder hos-
pitalar, e, em especial, a preocupação com a hierarquia do
pessoal de enfermagem. Como visto, o treinamento era rea-
lizado em níveis de complexidade, tarefas de cuidados dire-
tos dirigidas aos elementos menos categorizados socialmente
e tarefas de gerência aos elementos ma.is categorizados so-
cialmente. E as relações com o corpo médico deveriam ser
feitas através da matron, nunca diretamente entre o médico
e aquela que prestava o cuidado. O treinamento dos agentes
da enfermagem, que foi introduzido no século XIX, teve a
finalidade, num primeiro plano, de legitimar a hierarquia de
poder que já existia entre o pessoal de enfermagem e disci-
plinar as relações de poder no ambiente hospitalar, princi-
palmente entre o médico e a enfermagem, ou seja, uma disci-
plina do espaço destes agentes, sempre sob o comando da
vocação e arte.
Num segundo plano, objetivou disciplinar as tarefas da
enfermagem sempre sob a direção médica. As tarefas de en-
fermagem eram aquelas que já vinham sendo realizadas e o
que se introduziu de novo foram os elementos relacionados,
não diretamente ao paciente, mas ao seu espaço geográfico
imediato, como limpeza, luz, calor, dieta e outros. Portanto,
se pouca coisa é introduzida no saber da enfermagem, a disci-
plina tanto enfatizada não teve outra função, internamente à
enfermagem, senão a de legitimar o poder através da hierar-
quia hospitalar. Pode-se chamar de vocacional este modelo
de enfermagem, que teve uma função ideológica de valorizar
o trabalho de enfermagem degradante dos hospitais, tradu-
zindo-o como uma sublime arte, a fim de disciplinar os seus
agentes e regular o modo de vida, segundo o capitalismo. As
47
técnicas de enfermagem que se vão desenvolver nas primei-
ras décadas do século XX tiveram, portanto, sua gênese sob
o comando da disciplina espacial ( nos termos de Foucault)
para a constituição do micropoder hospitalar. Portanto, na
origem da enfermagem moderna não se observa uma preo-
cupação maior com os instrumentos de trabalho que permi-
tirão prestar o cuidado de enfermagem, mas esta mesma
disciplina vai ser o elemento-chave também quando da siste-
matização das técnicas de enfermagem. O saber da enferma-
gem é delineado em relação ao que rodeia o paciente : o
ambiente, a ventilação, a aeração, a limpeza e outros. Corres-
ponde exatamente à necessidade histórica dos serviços de
saúde que se organizavam como projeto do capitalismo que
se instalava. Em relação aos procedimentos de enfermagem
para o cuidado do paciente a literatura não comenta como
estes nasceram e como foram se sistematizando. O que se tem
é a descrição do que cabia à enfermeira fazer como mostra
a lista de tarefas que a aluna deveria cumprir durante o pe-
ríodo de treinamento instituído na Inglaterra ( Bixler &
Bixler, 1954: 138-9 ).
A parte teórica consistia de elementos sobre anatomia,
fisiologia, farmacologia e outros, dada pelos médicos instru-
tores, e a supervisão da prática ficava sob responsabilidade
da matron e sisters. Mas como realizar este projeto se o tra-
balho com o doente era tido como o mais degradante? Sur-
gem mulheres da classe média e alta para levarem o plano a
efeito e se organiza uma ideologia em torno da prática de
enfermagem, como sendo uma vocação, um chamado, um
trabalho que requer auto-sacrifício, etc. Portanto. o modelo
religioso vai dar lugar ao modelo vocacional, ou ao modelo
da arte de enfermagem, que foi assim definido por Nightin-
gale:
"a enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer
uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, como
a obra de qualquer pintor ou escultor; pois, o que é tratar da
tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo
vivo - o templo do espirito de Deus? É uma das artes; e eu
quase diria, a mais bela das Belas-Artes" (cit. em Seymer, s./d.
106).
Sendo assim, até o período da institucionalização da en-
fermagem, não há elaboração de meios de trabalho direcio-
nados para dar conta do cuidado de enfermagem. Há uma
elaboração de práticas ideológicas, que são traduzidas pelo
modelo vocacional da enfermagem, modelo este comandado
pela técnica disciplinar, a fim de tornar o trabalho de enfer-
48
magem possível dentro de uma hierarquia de poder, com o
objetivo principal de auxiliar o trabalho médico. Desta forma
não havi~ lugar para se desenvolver qualquer saber, pois nã~
era o cuidado de enfermagem o alvo de preocupação mas
sim ~ disciplinamento dos seus agentes para tornar o :spaço
hospitalar possível como meio de cura.
A literatura de enfermagem enfatiza muito este período
da mudança da enfermagem tradicional para a moderna. O
que se pode computar a esta transformação é muito mais o
treinamento disciplinar dos agentes do que o início da ·elabo-
ração do saber de enfermagem.
É no começo do século XX que começam a ser elabora-
dos e intensificados os meios de trabalho, ou seja, as técnicas
de enfermagem e os procedimentos a serem executados para
a prestação do cuidado, mas que enfatizavam a economia de
tempo e movimento a fim de dar conta das inúmeras tarefas
hospitalares, como será visto adiante, e a possibilidade do
controle, feito por enfermeiras, do grande número do pessoal
de enfermagem subalterno que terá de ser utilizado nos
hospitais.
A bibliografia disponível no Brasil sobre a enfermagem
no início, do século XX é toda referente aos Estados Unidos
pois, no Brasil, neste período, a rede hospitalar era incipient~
e apenas se esboçava a criação de algumas escolas de enfer-
mage~_. ~omente em 1923 surge o projeto de uma escola que
se ofICiahzou como padrão para outras escolas brasileiras.
Logo, as fontes de-dados sobre a aplicação prática das técni-
cas de enfermagem, que também se desenvolveram neste
período, são referentes àquele país.
O sistema Nightingale foi implantado nos Estados Uni-
dos no ano de 1873, com a criação de três escolas: nos
estados de Nova Iorque, junto ao Hospital Bellevie· em
Connecticut, no Hospital New Haven, e em Massachu;etts,
no hospital Massachusetts General (Nutting & Dock 1935:
371 ) . O sistema de independência de administração de ~scolas
de enfermagem instituído por Nightingale não sobreviveu na
América; prevaleceu a convicção oposta de que as escolas de
enfermagem existiam para prover o serviço de enfermagem
para o hospital.
O crescimento fenomenal de hospitais tornou impossí-
vel ~~e as atividades estudantis fossem controladas por
adm1mstradores escolares. A rápida aplicação das novas des-
49

cobertas científicas dos anos do último quarto do século
XIX deram aos estudantes de enfermagem muito mais tra-
balho para fazer que tempo para a sua educação ( Bixler &
Bixler, 1954 :142).
"O rápido crescimento dos hospitais foi acompanhado por
um aumento similar de escolas de enfermagem, e tornou-se
idéia corrente que os hospitais deveriam preencher o quadro de
pessoal com estudantes e que o treinamento que estes necessi-
tavam poderia ser adquirido no cuidado ao paciente no hospital.
O número de escolas aumentou vertiginosamente para cobrir o
quadro de pessoal dos hospitais. Em 1890 havia 35 escolas. dez
anos após. 432 e, em 1909, o número cresceu para 1.096" <Bixler
& Bixler. 1954:144 l.
"O ensino consistia de procedimentos sem ênfase no
'porquê', ou sem o delineamento dos princípios científicos"
( Bixler & Bixler, 1954: 154 ). Uma aluna de enfermagem escre-
veu no seu diário sobre as técnicas: o procedimento de
arrumar as camas é uma exposição exemplar da rígida aten-
ção para a exatidão dos detalhes insignificantes na realização
das tarefas de todo o hospital. Os lençóis devem ser estendi-
dos de maneira tal com suas franjas dobradas de certo modo;
os cobertores da mesma forma, com grande exatidão, nenhum
décimo de polegada a mais ou a menos que o outro; a colcha
branca deve ser colocada com exatidão geométrica, sua parte
dos pés deve ser dobrada de um modo especial, enquanto os
travesseiros devem ser sacudidos e nivelados até que pare-
çam almofadas. Finalmente, um deve ficar ao nível da cama
e o outro em pé na cabeceira, como sentinela ( Beatrice &
Kalisch, 1975 :223-63 ).
"No princípio da organização da enfermagem nos Estados
Unidos. procedimentos e rotinas eram muito simples. Os estu-
dantes freqüentemente recebiam suas instruções nas enfermarias
através da enfermeira-chefe. Gradualmente o conteúdo foi-se
ampliando. O desenvolvimento da ciência médica aumentou o
número de testes diagnósticos. tipos de tratamento e tipos de
equipamentos com os quais a enfermeira devia se familiarizar''
(Jensen. 1942:27) .
Várias tarefas que eram da competência médica passaram
a ser executadas pela enfermagem :
"A verificação de temperatur<1 foi a primeira delegada com
cautela. seguida das injeções hipoMrmicas. l. .. l Apesar da de-
manda de pacientes com constante necessidade de atuação médica
para o diagnóstico e práticas terapêuticas. tornou-se necessário
transferir muitos dos procedimentos clínicos para as enfermei-
ras" !Bridgman. 1953:27).
50
"Não havia a preocupação com o crescimento intelectual !111
estudantes, apenas interesse em torná-las rápidas e efici ntl'
no atendimento aos doentes. Não se cogitava, portanto, de s J ,_
cionar experiências de aprendizagem adequadas; procedia-se à
distribuição de tarefas, cobrindo as necessidades da instituição
com o trabalho das alunas" (Carvalho, 1972:21).
O rígido treinamento devia desenvolver na estudante :
respeitabilidade, obediência, delicadeza, submissão, destreza
no trabalho pesado, lealdade, passividade e religiosidade. A
situação da má qualidade da assistência de enfermagem se
refletiu nos temas dos primeiros trabalhos de pesquisa, no
começo do século, que estavam voltados para a área de estu-
do da educação em enfermagem ou administração de enfer-
magem, isto porque as líderes da enfermagem acreditavam
que a prática poderia melhorar através da melhoria da qua-
lidade da educação em enfermagem (Notter, 1978; Simmons,
1964 ). É neste quadro dos hospitais americanos que a técnica
de enfermagem começou a se organizar como meio de tra-
balho de enfermagem, não tanto para dar conta do objeto de
trabalho, ou seja, prestar o cuidado de enfermagem, mas
para dar conta da grande demanda destes cuidados ( resulta-
do do maior número de internações devido ao aumento do
número de hospitais e ao maior fluxo de pacientes, com me-
nor tempo de internação). Daí o emprego de um grande nú-
mero de pessoal de enfermagem, sem preparo, necessitando,
portanto, de simples instrução, passo a passo, sobre a ma-
neira de executar um procedimento, mas sem a necessidade
de aprender o porquê dele.
A utilização, nos hospitais, de força de trabalho de enfer-
magem, a princípio por estudantes de enfermagem ( que não
recebiam orientação) e, a seguir, por pessoal elementar trei-
nado no próprio serviço, foi fator desencadeante para a im-
plementação das técnicas de enfermagem. A rigidez de sua
execução ligava-se ao projeto administrativo hospitalar de
controle da força de trabalho,· controle este realizado por
enfermeiras, na manutenção das relações de poder no espaço
hospitalar.
A questão da utilização de força de trabalho de enferma-
gem, principalmente de pessoal elementar, é uma grande
preocupação dos administradores hospitalares. Ao mesmo
tempo em que é necessário o seu trabalho, pois a divisão do
trabalho de enfermagem tem-se mostrado, no capitalismo,
ascendente, o controle social destes trabalhadores deve se
acentuar, · pois numericamente eles vão aumentando, repre-
51
sentando, atualmente, cerca de 70% do pessoal de enferma-
gem. Acresce o fato de que nas instituições hospitalares o
pessoal de enfermagem é, numericamente, o pessoal m_ais re-
presentativo. Portanto, caberá às enf~rmeiras, que sao e~
pequeno número e de classe social mais alta que a dos awa-
liares, o controle social desta força de trabalho : o pessoal
auxiliar de enfermagem.
Os instrumentos e técnicas de enfermagem, como foram
concebidos nas primeiras décadas deste século, com a aten-
ção voltada não para o doente, mas para ~ procedim~1;1to a
ser executado e viabilizando o controle social dos awallares,
possibilitara~ uma prática de enfermagem que foi deno~in~-
da de modalidade funcional.' Esta perdurou nas pnmei-
ras décadas deste século nos Estados Unidos, mas ainda se
encontra presente na enfermagem brasileira. O foco da aten-
ção de enfermagem, nesta modalidade, são ~s tarefas e . o~
procedimentos. Há um princípio de reconhecimento de divi-
são de trabalho, com maior ênfase nos cuidados a serem
prestados ao paciente, sendo que estes são agrupados Pª.:ª
fins de economia de tempo e de maior presteza na execuçao
do serviço. Os cuidados a serem prestados a um paciente
são distribuídos por alguns elementos da enfermagem; por
exemplo, um presta os cuidados higiênicos a todos os pacien-
tes outro verifica os sinais vitais de todos e um outro dá a
medicação, e assim por diante; um mesmo paciente é aten-
dido por vários elementos da enfermagem. São delegadas ao
pessoal auxiliar todas as tarefas de cuidados aos oacientes;
assim, a enfermeira tende a perder contato com eles e passa
a gerenciar o seu pessoal. Esta modalidade resulta num tra-
balho do tipo produção em massa, sendo que a identidad_e do
paciente se perde na lista de obrigações a serem cumpndas.
As tarefas são designadas de acordo com sua complexi-
dade e de acordo com o nível de competência do pessoal. Esta
. modalidade de assistência firmou-se com os trabalhos de
F. w. Taylor, que tratavam da gerência cientifica, nos quais
a liderança da enfermagem foi buscar subsídios para o traba-
lho nos hospitais. "Seus conceitos de gerência foram prim~i-
ramente publicados em 1910, num esforço de trazer a racio-
nalidade e eficiência para o trabalho das fábricas. A teoria
4 . A respeito de textos sobre a modalidade de enfermagem fun-
cional ver Wagner, 1980:271-91; Beswetherick, 1979:18-22; Kron, 1978;
Lambertsen, 1953.
52
de Taylor sobre a gerência era baseada na premissa de que
gerentes são pessoas capazes de pensar e planejar; o operá-
rio era visto como uma pessoa que necessitava de supervisão
cerrada e constante direção" (Beswetherik, 1979 :18-22).
No início do século, a indústria nos Estados Unidos teve
um grande desenvolvimento, "tornou-se a primeira grande
potência industrial no mundo com um terço da capacidade
manufatureira mundial : ( ... ) A transição do capitalismo li-
beral para o monopolista, a transformação da empresa patri-
monial em burocrática, a substituição da energia a vapor pela
eletricidade implica uma resposta intelectual: F. W. Taylor"
(Tragtenberg, 1980 :71 e 193).
As idéias centrais do movimento de administração cien-
tifica são, resumidamente, as seguintes, segundo Motta ( 1981 :
6-8) : 1) homo oecconomicus - o homem é um ser eminente-
mente racional e que, ao tomar uma decisão, conhece todos
os cursos de ação disponíveis, bem como as conseqüências
da opção por qualquer um deles. Pode, assim, escolher sempre
a melhor alternativa e maximizar os resultados de sua deci-
são; 2) produção-padrão - a função primordial do adminis-
trador é determinar a única maneira certa de executar o
trabalho. Através de estudos de tempo e movimento, Taylor
desenvolveú a lei da fadiga. Uma vez auferidos cuidadosamen-
te os tempos necessários para cada movimento, estará des-
coberta a maneira correta de execução de determinado
trabalho. A partir desse momento, teremos movimentos
tempos-padrões e aos operários caberá apenas executar o
trabalho da forma prescrita e sem discussão; 3) o incentivo
monetário - pagar mais àquele que produzir mais. Fixados
os padrões de produção, era preciso fazer com que fossem
atingidos. A escola clássica sugeria a seleção, o treinamento,
o controle por supervisão e o estabelecimento de um sistema
de incentivo.
"O taylorismo pertence à cadeia de desenvolvimento dos mé-
todos e organização do trabalho, e não ao desenvolvimento da
tecnologia ( .. . ). A gerência cientifica, como é chamada, significa
um empenho no sentido de aplicar os métodos da ciência aos
problemas complexos e crescentes do controle do trabalho nas
empresas capitalistas em rãpida expansão. (. . . , Investiga não
o trabalho em geral, mas a adaptação do trabalho às necessida-
des do capital. (. .. ) Estabelece como seu objetivo o mãximo ou
o ótimo que pode ser obtido de um dia de força de trabalho.
(. .. ) Tanto a fim de assegurar o controle pela gerência como
baratear o trabalhador, concepção e execução devem tornar-se
esferas separadas do trabalho, e para esse fim os estudos dos
53
 processos do trabalho devem reservar-se à gerência e obstados
aos tr.abalhadores, a quem seus resultados são comunicados ape-
nas sob a forma de funções simplificadas, orientadas por instru-
ções que é seu dever seguir sem pensar e sem compreender os
raciocinios técnicos ou dados subjacentes" (Braverman, 1980:
82-3, 91 e 107).
Estas idéias foram introduzidas na enfermagem ameri-
cana nas primeiras décadas do século, intensificaram-se na
Grande Depressão econômica nos anos 30 e se prolongaram
até a Segunda Guerra Mundial. Wagner ( 1980 :271-91) relata
que o período de 1932 a 1946 foi marcado pela proletarização
da enfermagem. Antes da Depressão, a maioria das enfermei-
ras trabalhava como enfermeiras particulares, contratadas e
pagas pelos próprios pacientes, nos hospitais ou nos domicí-
lios, sem a regimentação, a rígida divisão de trabalho, a cer-
rada supervisão característica dos modernos hospitais. A
enfermeira era a responsável por todo o processo de trabalpo
advindo do cuidado àquele paciente, ou seja, dominava o seu
processo de trabalho. O colapso da economia tornou impossí-
vel para a maioria das enfermeiras continuarem trabalhando
como particulares, pois os pacientes não tinham mais con-
dições financeiras para tal.
Os hospitais operavam não à base de trabalho pago, mas
de uso de mão-de-obra das estudantes de enfermagem, cujo
ensino era feito pelo próprio hospital. A maioria das estudan-
tes era imediatamente colocada para trabalhar, gastando so-
mente quatro ou cinco meses de instrução, e três anos de
trabalho não-pago para o hospital com cerca de doze a dezes-
seis horas ao dia.
As enfermeiras particulares se recusavam a ser assalaria-
das pelo hospital. Aquelas poucas enfermeiras contratadas
pelo hospital eram tratadas como as estudantes; pagava-se
pouco, além de cama e mesa, trabalho de doze a dezesseis ho-
ras por dia, e eram obrigadas a morar no hospital, na resi-
dência dos estudantes. Em 1923, milhares de enfermeiras
estavam deixando a área de e~ermagem pelo trabalho indus-
trial e clerical.
Ainda segundo Wagner, um fator mais significativo na
recuperação econômica dos hospitais foi a criação do seguro-
saúde individual ou em grupo. A Blue Cross e Blue Shields
possibilitaram cuidados de saúde hospitalares para um gran-
de segmento da população. Coincidindo com a criação do
seguro-saúde, houve a ampliação do nível da perícia técnica
54
nos hospitais; surgimento de drogas, técnicas c1rurgicas,
técnicas de raio-x, medicina nuclear, terapêutica respiratória
e outras. O hospital ganhou prestígio como instituição de
cura e usou de todos os meios para desenvolver métodos de
recrutamento, organização e disciplinamento do statf de en-
fermagem para ganhar estabilidade como instituição. A Asso-
ciação Americana de Enfermagem, a Associação Americana
de Hospitais, como resultado da Depressão, trabalharam nu-
ma aliança informal para estabilizar o sistema hospitalar. Os
principais aspectos dos seus programas foram a moderniza-
ção do pessoal de direção para criar um staff estável e com
direitos legais, e o desenvolvimento de uma hierarquia hospi-
talar, baseada nos princípios do taylorismo de divisão do
processo de trabalho em componentes menores possíveis e
pagando menos para trabalhadores não-treinados e semi-
treinados.
A criação de um corpo de trabalhadores menos hábeis
permitiu ·a passagem das poucas enfermeiras para posições
de supervisão a fim de controlar o trabalho dos subalternos.
Os hospitais contrataram milhares de trabalhadores subsidiá-
rios e também criaram a enfermeira prática licenciada (pro-
grama de t;einamento técnico por um ano). Isto permitiu
baratear o custo do trabalho.
O crescimento do número de pacientes e a estratificação
do pessoal de enfermagem acabou com a relação um por um
enfermeiro-paciente, que existiu na enfermagem particular.
Os anos 30 viram nascer a enfermagem funcional, realizada
por pessoal não-preparado, e as enfermeiras passaram a
ocupar cargos administrativos nas unidades de internação.
Os estudos de tempo e movimento, usados para estabele-
cer padrões de realização nas fábricas, foram aplicados na
enfermagem. Em 1941, uma enfermeira relatou que o proces-
so de trabalho se tornara tão acelerado que ela tinha que
realizar em uma hora de trabalho o que anteriormente seis
enfermeiras faziam.
É nesta ocasião que surgem os movimentos sindicais de
enfermeiras, denunciando as condições de trabalho nos hos-
pitais e a rígida hi~rarquia. Os movimentos sindicais foram
atacados por associações de enfermagem que, na Segunda
Guerra Mundial, com a deterioração do serviço hospitalar,
usou do patriotismo como estratégia para recrutar enfermei-
ras para o hospital.
55

No fim da Segunda Guerra Mundial, as enfermeiras esta-
vam empregadas, pela primeira vez, como assalariadas pela
instituição. O período todo foi marcado por tal discórdia e
revolta por parte das enfermeiras, que a Associação America-
na de Enfermeiras foi transformada em uma organização
para evitar o sindicalismo em massa.
A dimensão prática das técnicas de enfermagem viabili-
zou-se em duas direções que são os pólos do mesmo processo
de trabalho da enfermagem, ou seja, a direção e a execução,
· os aspectos administrativos e assistenciais do cuidado da
enfermagem que resultam na divisão técnica do trabalho : as
enfermeiras administrando e as auxiliares executando.
Na origem da enfermagem moderna já a divisão social
estava presente: aquelas que se dirigiriam para a superinten-
dência e aquelas que prestariam o cuidado. -Mas agora, nas
primeiras décadas do século XX, esta divisão aumenta e
assenta-se nos princípios da racionalidade cientifi~a do traba-
lho para dar conta da crescente hospitalização, racionalidade
do serviço, menos gastos e mais eficiência. Tanto na enfer-
magem tradicional como na transformação para a moderna
não há elaboração de instrumentos abstratos para apreensão
do objeto. No período de transição de uma para outra não se
observam condições históricas de possibilidades teóricas,
mas sim de institucionalização e disciplinamento. Na moder-
na não há produção de conhecimentos teóricos, mas produ-
ção de princípios de organização que foram buscados tam-
bém em Fayol,
"que, seguindo a linha de Taylor, defende a tese segundo a q1;1al
o homem deve ficar restrito a seu papel, na estrutura ocupacio-
nal parcelada (.. .) reafirmando a monocracia diretiva, combi-
nada com um tratamento paternalista do operário, concluindo
que administrar é prever, organizar, comandar e controlar"
(Tragtenberg, 1980:77-8).
As técnicas, a primeira expressão do saber de enferma-
gem, evoluem nesta fase para dar conta em primeiro lugar
não do objeto da enfermagem, ou seja, o cuidado ao doente,
mas para dar conta do aumento crescente dos cuidados de
enfermagem devido ao grande número de internações e ao
aumento de ações que, consideradas "manuáis", passam das
mãos dos médicos para as enfermeiras. Como foi assinalado
por Gonçalves,
"os inúmeros trabalhos auxiliares que se vão incorporando à
produção dos serviços médicos correspondem, de um lado, à am-
pliação do campo de aplicação da medicina, mas também cor-
56
respondem, de outro lado, ao processo continuo de divisão das
funções do trabalho, que não pode ser tomado apenas como con -
trapartida técnica daquela ampliação, mas exprime o s u signi-
ficado mais profundo na reprodução da divisão trabalho int J ·-
tual/trabalho manual no seio do trabalho médico. Todo o tra -
balho direto de assistência ao doente comporta inúmeras fun -
ções 'manuais' e são essas as primeiras a se separarem subordi-
nadamente no trabalho médico, constituindo\ a enfermagem. A
própria enfermagem é atingida posteriormente pela reiteração
da mesma divisão, sendo suficiente para compreender seu sen-
tido a consideração da apropriação das tarefas de supervisão e
controle pelo profissional com qualificação superior, a enfermei-
ra" (Gonçalves, 1979:192-3).
"Nas primeiras escolas o médico foi, de fato, a única pessoa
qualüicada para ensinar a enfermeira e ele decidia quais das
suas funções poderia colocar nas mãos dela" (Simmons & Hen-
derson , 1964:10).
Estas inúmeras tarefas requerem, portanto, um controle
do tempo de realização das mesmas, objetivando produzir
com o máximo de rapidez e eficácia. Esta disciplina do tem-
po exerce-se "não sobre o resultado da ação, mas sobre o seu
desenvolvimento ( ... ) A partir do século XVIII, desenvolves-
se uma arte do corpo humano. Começa-se a observar de que
maneira os gestos são feitos, qual o mais eficaz, rápido e me-
lhor ajustado" (Foucault, 1981 :106). Este saber, representado
pelas técnicas de enfermagem, produzidas pelo poder disci-
plinar do tempo de execução das ações de enfermagem, é,
portanto, historicamente determinado, pois vai dar resposta
à estrutura hospitalar que se institucionalizava na persegui-
ção de uma racionalidade econômica, maior produção e me-
nos gastos; da mesma forma que o "taylorismo, como ideolo-
gia, tende a dar autonomia à técnica, apresentando o parce-
lamento do trabalho" (Tragtenberg, 1980 :196).
"A Teoria Geral da Administração é ideológica, na medida
em que traz em si a ambigüidade básica do processo ideológico,
que consiste no seguinte: vincula-se ela às determinações sociais
reais, enquanto técnica (de trabalho industrial, administrativo,
comercial), por mediação do trabalho; e afasta-se destas deter-
minações sociais reais, compondo-se num universo sistemático
organizado, refletindo deformadamente o real, enquanto ideolo-
gia" (Tragtenberg, 1980:89).
A questão das técnicas e a conseqüente sistematização do
seu tempo e movimento refletiu-se na temática da produção
científica, tanto que
"poucos estudos por enfermeiras que visavam implementar o
cuidado de enfermagem apareceram na literatura americana nos
anos 1920 e 1930. Estas autoras enfermeiras estavam mais vol-
tadas para estudos e procedimentos de enfermagem ou de estu-
57
 t alii (1927) estudaram a lavagem A proposta dos princípios científicos foi encabeçad p r
dos de tempo. Broadhurst e 1927) fizeram um estudo de educadores de enfermagem norte-americanos e o estudo, q
das mãos. Wasserberg e ~º[it~m ~owan (1929) levou a efeito teve a duração de cinco anos, foi realizado na Escola de En
tempo em enfermag~m
um estudo comparativo e
â sdoi~c~étodos de amamentação, Pfef-
R an e Mille (1932) fermagem da Universidade de Washington, patrocinado pela
ferkorn (1932) descreveu erudo ~rn!~:~ite theeler (1938) re- The Commonwealth Fund: Princípios científicos aplicados na
fizeram estudo de termõme.~od e, de tubercul~sos. (. .. ) De consi- enfermagem, editado pela primeira vez no ano de 1959. O
portou e1!1 se~ e~tudo o cm a o estudos durante este periodo, prefácio desta edição mostra a importância dos princípios
derável influencia em promover M M Marvin Em 1927,
foram pessoas como Isabe~AStew:.art eJou~~l ;, Nursi~g• para a científicos quando diz que
Marvin fez u_m apelo no merica;la estabeleceu que havia seis "com muita insistência tem-se assinalado a importância que têm
experimentaçao_ em en!ermage~deriam ajudar-nos no desenvol- para a educação da enfermeira as ciências sociais, fisicas e bio-
fases de expenmentaçao qtr- p através de uma sondagem mais lógicas. Espera-se que a estudante disponha de um amplo conhe-
vimento da enfermagem pr ica, tivo estudo dos procedimentos cimento cientifico e que o .aplique em uma grande variedade de
segura: primeiramente, u~ e~s~! das ciências biológicas e f!.si- situações durante a prática de enfermagem. Supõe-se que ela
de enfermagem do pont~ e rocedimentos em enfermagem seja capaz de observar as relações que existem entre numerosos
cas; segundo,l_u~a ~ná~!e g~~:osp de materiais, custo, energia e fatos, principios e conceitos e a importância que têm em um
na base de e immaçao rativo de equipamentos de ma- problema particular de enfermagem; e que com base neste ·co-
out:~s; terceiro, um e_~ugo ~om~!ciente; quarto, experimentação nhecimento tome decisões adequadas para suas atividades como
O enfermeira. (. .. ) Estes principios são derivados da psicologia,
tenais usados no cm ªd ºsino. quinto testar atitudes voca-
dos melhores métodos e en ' nas e'scolas. e seis, testar a sociologia, antropologia, quimica, fisica, anatomia, fisiologia e
cionais de alunos antes de entra~eterminar a; habilidades ine- microbiologia" (Nordmark & Rohweder, 1959:IX).
assistência de enfermag_em, para_ Como nós podemos ver, me- Provenientes de todos os campos do conhecimento, po-
rentes a qualquer e st~gw /e a!fz~i:o~studos de procedimentos de
t.ade de sua~ sugeusttoreas fotsobre educação" (Notter, 1978:7-8). dem definir-se como "leis, doutrinas, verdades ou conjuntos
enfermagem, e a o . de fatos amplos e essenciais que constituem a base das nor-
um estudo realizado sobre a avaliação da pesquisa mas de ações estabelecidas" (Elhart et alii, 1983 :79 ).
Em . s·mmons & Henderson
enfermagem norte-americana, 1 . 1. O estudo constou da enunciação dos cuidados de enfer-
~:-ataram que "bacteriologistas e engenh:ros ~dus:: s~u~ magem prescritos para satisfazer as necessidades biopsicos-
analistas de si~tem~, trabalhacral~ cbo_ma ee d:i;:;:::ota e em sociais dos pacientes e a busca de princípios científicos que
, · a Uruvers1dade de o um 1 ' servissem de base. Para melhor compreensão será transcrito
:i:c~~so~tros centros de pesquisa" ( Simmons & Henderson, um exemplo resumido : "Cuidado de enfermagem e princípios
1964 :24). científicos relacionados com o volume e a pressão do sangue
circulante". É descrito o conceito de homeostasia nesta situa-
3. Os princípios científicos
Na década de 50, surge a preocupação em ?rganizar
princípios científicos que devem norte~rt:·c~~~C:ãi~i::m:
.
i: ção, ou seja: "o sangue transporta substâncias do exterior ao
interior das células e vice-versa, e por ele o volume e a pres-
são do sangue circulante devem conservar-se dentro de cer-
magem. Até então, a enferma~em_ e;a vis tos limites para satisfazer as necessidades variáveis dos ór-
ca e suas ações baseadas na mtmçao. facul-
gãos. Portanto, a enfermeira deve observar o paciente em
"O valor da enfermagem res~:::i:ª f;;~:~i:;~ ~a n!tureza
busca de sinais e sintomas de transtornos da circulação, e
informar o médico". São descritas todas as situações e:rp que
tada às p~ssoéas mi~~asd~:ze~~de:termi~ada por tradições! po~ ~e-
isso pode ocorrer e os cuidados de enfermagem em cada si-
desse serviço ,
neralizações sem qualquer
quando afinal o deveria ser _
co;t;:. do ou mesmo por 1ntuiçoes,
p~incipios cientificos ou com
suas finalidades e efeitos.
tuação. A seguir são enunciados os fundamentos de anatomia
e fisiologia concernentes ao volume sangüíneo e pressão san-
base numa perfeita .ci~pret~~:~/;!1a maioria das enfermeiras, güínea e, finalmente, os princípios de física e química
Até os anos :50, o cnt no u i ·ntervenção, baseava-se na in-
e que lhes ditava º. _se~am~s~adec~nfiança na intuição provinha (Nordmark & Rohweder, 1972 :41-61 ).
tuição e na expenenc · _ . • 1 icamente não po- Ao todo são enunciadas dezessete situações de cuidados
duma inadequada ápl~epar~çaotif~~~t~~~ª•c~~ad~~ a dispensar ao
deria levar à an ise cien . de enfermagem com os respectivos princípios científicos de
doente" (Elhart et alii, 1983:77).
59
58

anatomia, fisiologia, física e química. Entre os_ princípios
científicos os de anatomia e fisiologia são os mais abund~n-
tes. Os princípios e hipóteses das ciências so_c iais são en1:11;cia-
dos de um modo geral sem referir-se aos cwdados especificos
enunciados nas dezessete situações de enfermagem, e ~stes
estão centrados no aspecto comportamental do paciente
hospitalizado.
As fundamentações científicas foram ori_entadas por . ~o-
mitês de especialistas, um de ciências naturais e um de_ ci_en-
cias sociais, juntamente com especialistas em física e qurmica.
A proposta dos princípios científicos definia ª. se~nte
meta para a enfermagem: "como .ª ~ida de um mdividuo
depende da conservação de um meio mterno _co1;1stante ( ho-
meostasia fisiológica), e, com a doença, o meio mterno _está
ameaçado, modificado ou ambas as coisas, a con~e1:7a~ao e
restabelecimento da homeostasia são as metas prmci~ais da
enfermeira. Assim também, o bem-estar e a adaptaçao ade-
quadas do homem a situações cotidianas dependem da con-
servação da homeostasia psicológic_a e como a doença e a
hospitalização sejam causadas ou nao por um tr~sto1;10 da
função fisiológica, perturbam o padrão total ou satisf~çao das
necessidades psicossociais do indivíduo, a enfermeira deve
ocupar-se também de conservar ou restabelecer a homeosta-
sia psicológica" (Nordmark & Rohweder, 1972 :15).
Em 1975, dezesseis anos após a primeira edição do livro
citado, tem-se a sua última reedição (Nordmark ~ Rohwe~er,
1975 ), sendo que o que se acrescenta é uma 1:11aior quantida-
de de princípios fundamentais em cada cwdado de enfer-
magem.
Os conceitos e definições de enfermagem de Virginia
Henderson, que são da década de 50, têm também c?mo fun-
damentação os princípios científicos. A_ autora ~e~~ claro
que a enfermeira é a "autoridade do cwdado básico_ de en-
fermagem, sua "única função" na q':1al ela trabalha mdeJ?en-
dente e especifica as atividades merentes a est~ cwda-
do, q~e são as funções da vida física, psíquica e social.. Para
desenvolver estas atividades, ela deve buscar o~ conhe_cimen-
tos nas ciências biológicas e sociais. Seus conceitos es~ao _con-
tidos na quinta edição do livro Textbook of the pri_n~iples
and practice of nursing, de 1955, quando faz ~a revisao d~
Harmer e nos livros : Basic principles of nursmg care, publl-
cado pelo ICN ( Conselho Internacional de Enfermagem) no
60
ano de 1960 e traduzido em varias línguas, e The nat ure of
nursing, em 1966. Define: "a função peculiar da enferm ira
é dar assistência ao indivíduo doente ou sadio no des mp .
nho de atividades que contribuem para. manter a saúd ou
para recuperá-la (ou ter uma morte serena ) - atividades qu
ele desempenharia só, se tivesse a força, vontade ou o conh -
cimento necessários. E fazê-lo de modo que o ajude a ganhar
sua independência o mais rápido possível" (Henderson, 1962 :
14 ). De acordo com Henderson, a enfermeira é a autoridade
do cuidado básico de enfermagem, que significa ajudar o pa-
ciente nos catorze tipos de atividades que seguem, ou prover
condições para que ele possa realizá-las sem auxílio. Os ca-
torze componentes do cuidado básico são: respirar normal-
mente; comer e beber adequadamente; eliminar por todas as
vias de excreção; mover e manter boa postura; dormir .e re-
pousar; selecionar roupas adequadas, vestir-se e desnir-se;
manter a temperatura corporal dentro do normal; manter-se
limpo, bem cuidado, protegido; evitar perigos no meio am-
biente e não causar acidentes a outros; comunicar-se com
outros, expressando suas emoções, necessidades, temores e
opiniões; satisfazer sua necessidade religiosa; trabalhar em
algo que proporcio,ne realização; divertir-se ou participar das
várias formas de recreação; aprender a descobrir ou a satis-
fazer a curiosidade· que leva ao desenvolvimento normal. Aju-
dando o paciente nestas atividades, a enfermeira tem infinita
necessidade de conhecer as ciências biológicas e sociais e as
habilidades nelas baseadas (~enderson, 1966 :16-7).
Pelo precedente, o saber de enfermagem na década de
50 procura delinear-se buscando uma fundamentação para as
técnicas de enfermagem, e esta fundamentação é chamada
científica e tem suas bases principalmente nas ciências natu-
rais ( anatomia, microbiologia, fisiologia, patologia) e tam-
bém nas ciências sociais. Portanto, o saber de enfermagem, ao
mesmo tempo que quer se tornar científico, procura essa
cientificidade na aproximação com o saber da medicina e,
conseqüentemente, com -sua autoridade. Este direcionamento
do saber da enfermagem, que se sistematiza na década de 50,
já estava presente na enfermagem norte-americana no início
do século, pois os currículos de enfermagem previam no seu
esquema geral um número considerável de disciplinas da
área biológica. E continua presente ainda hoje com uma in-
fluência marcante na enfermagem brasileira. O último c11rrí-
culo mínimo para o curso de enfermagem e obstetrícia ( Con-
61
selho Federal de Educação, Parecer n.º 163/72 ), estabelecido
no ano de 1972, vigente ainda hoje, compreende uma parte
pré-profissional com as seguintes matérias : biologia, ciências
morfológicas, ciências fisiológicas, patologia, ciências do com-
portamento e introdução à saúde pública. Este ciclo deve ser
dado antes de o aluno passar ao ciclo profissionalizante. Ob-
serva-se que a fundamentação científica tem uma ênfase no
biológico. Além desta fundamentação, que na maioria das
escolas brasileiras é dada por médicos e outros especialistas,
a parte profissionalizante, que é dada por enfermeiras, é
complementada também, em muitas escolas, por médicos es-
pecialistas na área. Por exemplo, o aluno aprende, no primei-
ro ano, anatomia, fisiologia do aparelho renal. Quando passa
para a parte profissionalizante, é-lhe dada assistência de en-
fermagem em nefrologia e os aspectos patológicos e a tera-
pêutica são complementados por médicos. A questão que se
coloca é que este conhecimento que é passado para a enfer-
magem é elaborado não na sua área, mas em outra, ou seja,
na biologia.
Tem-se aqui um saber de enfermagem todo imbricado no
saber da medicina. Este saber parece ter sido recortado pela
própria prática para dar conta dos novos conhecimentos ( da
medicina e tecnologia) e, conseqüentemente, necessários para
o desempenho da prática de enfermagem. Assim sendo, o
saber de enfermagem, desde o início do século até a década
de 50, tem sido o de uma enfermagem que busca, em outras
áreas do saber, conhecimentos para organizar a sua prática,
prevalecendo os da área biológica.
A mesma análise feita para a compreensão das técnicas
vale para os princípios científicos, pois o que se acrescenta
agora é a fundamentação científica à arte de enfermagem,
que continua como um saber sobreposto ao da medicina.
As técnicas de enfermagem que não possuíam uma teo-
ria para fundamentá-las procurou-se agregar a teoria do
objeto da enfermagem, trazida de outras áreas do conheci-
mento, tentando-se, desta maneira, construir os instrumentos
que permitissem apreender o objeto, conhecê-lo, ou seja,
possibilitar a dimensão intelectual do trabalho de enferma-
gem. Percebe-se que o caminho que se vai delineando é na
direção do trabalho intelectual.
Outro fator que também contribuiu para o embasamento
da enfermagem nas ciências biológicas foi o fato de um nú-
62
mero de enfermeiras americanas terem feito seus estudos de
doutoramento nas ciências biológicas e sociais. Esta foi de-
nominada como a era da ciência básica, por Smith ( 1971 :225-
30), qu_e _chamou_ o período_ anterior de era da administração,
supervisao e ensmo e o penado atual de era da ciência clínica
de enfermagem. Na conclusão, o autor diz que estas três eras
estão presentes na enfermagem.
No Brasil também há uma produção de conhecimento de
enfermagem na área biológica. Analisando as teses de enfer-
magem no período de 1963 a 1979, Almeida et alii ( 1981: 119-
27) encontram 20,6% das mesmas na área biológica, corres-
pondendo à segunda classificação, e a primeira corresponde
à área de assistência de enfermagem. Os autores classifica-
ram na área biológica os trabalhos sobre normalidade de
s~nais vitais do homem, nutrição, microbiologia, epidemiolo-
gia e outros.
, . En~uan_t? no nível dos conceitos são elaborados os prin-
c~p10s cientificas procurando dar fundamentação aos proce-
dimentos de enfermagem, no nível de modalidade de assis-
tência de enfermagem é elaborado e caracterizado o trabalho
em equipe, procurando também dar um cunho científico ao
trabalho e humanizá-lo, assim como humanizar o cuidado ao
paciente.
N_a década de 40, principalmente após a Segunda Guerra
Mundial, nos Estados Unidos, há uma mudança no discurso
da enfermagem, que é transposto para todo o mundo oci-
dental, que passa a criticar o trabalho por tarefas (modali-
dade funcional) e a introduzir a modalidade de trabalho em
equipe:
. "A proposta _de organização de trabalho por equipe foi ini-
ciada pe~a Di:'isão de Ensino de Enfermagem, no Teacher's Col-
lege,. U:mvers1dade de Colúmbia, em dezembro de 1949. Alguns
hosp1ta1s da cidade de Nova Iorque concordaram em participar
da experiência" (Lambertsen, 1953:19).
A situação dos hospitais nos Estados Unidos era critica
neste período, principalmente em relação à escassez de pes-
soal d~ en_!ermagem, e esta foi uma das razões da proposta da
orgamzaçao do trabalho em equipe, tentando deslocar o foco
de ~tenção que estava centrado nas tarefas para o paciente.
O discurso do trabalho de enfermagem em equipe sofreu in-
fluência marcante do discurso da organização do trabalho
que se automatizava nas fábricas. "Na empresa norte-ameri-
cana, onde a acumulação e reprodução ampliada do capital
63
foram realizadas o fator humano começa a ter status. Tem-se
imento da Escola de Relações Humanas de Elton Mayo,
~o~~\esposta intelectual a um sistema industrial _9nde a alta
concentração do capital fora traduzida na formaçao de_gran-
des corporations, em que as formas de regul3:mentaç3:o ~a
força de trabalho do operário, efetuada por via autontál';a
direta (esquema Taylor-Fayol), cedem lugar a su~ exploraçao
de forma indireta: pela manipulação do operário P?r espe-
cialistas os quais por sua vez, são instrumentos manipulados
pela dir~ção das ~mpresas ( ... ) " ( Tragtenbe~g,_ 1980 :,197 )_. A
Escola de Relações Humanas critica a de Admm1stra~ao Cien-
tífica sugerindo a substituição do homo oeconomicus ae!?
homo social, mas sempre perseguindo o aumento da pro u 1-
vidade com a redução dos custos :
"Elton Mayo um dos precursores desta escola, bas1:ara-;e
na hipótese de q~e a produtividade é função direta ded s~tis aç_ ~
te or sua vez depende do pa rao socia
no trabalho,_ e que es ' P d t balho Tal hipótese ignorava a
não-convencional do grupo e ra · ,, (M tt
existência de conflito entre o individuo e o grupo O a,
1981:21). h tem a responsabilidade da gerência da assistência de um grupo
As idéias centrais desta escola refere~-.se a: 1) o ?mo
· l O homem e' a um só tempo, cond1c1onado pelo s1ste-
socia - , · 16 · sui
ma social e pelas demandas de ordem bio ~ca, po~ .
necessidades de segurança, afeto, aprovação soCial, pre~tig~o
- . 2) 0 grupo informal - . em uma mdustna
e au t o-rea1.izaçao, h O discurso do trabalho de enfermagem realizado em
e em outras situações, o administrador lida com _gfll:pos u:
manos b em formados e não com uma horda - de dmdivíduos,
· 1·
3) participação nas decisões - o homem n3:o po eria re~ ~-
zar tarefas cujos fins desconhecesse. A amphtude da p~rti~i-
a ão varia de acordo com a situação e com o padrao _e
iid~rança adotado (Motta, 1981 :23-4). Desempenh3:~ papéis
preponderantes nesta escola, a comunicação, a participaçao e
a liderança.
Da mesma forma que a Escola de Relações Humanas
volta a atenção para o trabalhador e a satisfação no traba~ho
para uma maximização dos resultados, o trabalho e'? ~mpe
na enfermagem persegue também estes mesmos obJetivo~.
A seguir, expõe-se algumas razões do trabalho em equipe,
contidas em Kron, 1978. . (Kron, 1978 :218). O seu objeto de trabalho, que é o cuidado
"Tradicionalmente, a enfermeira-chefe tem sido .ª pessoa
responsável pela di~eção e srpe~visfo p~!o s~~to~~Ulf:~ci~~:i
pessoa sendo subordinada ~ e a • · · · · tato ocasional
d desi nação as enfermeiras tem apenas con . .
c~m osg funci~nários auxiliares, e, freqüentem~nt~,. ;eu _~m~~
contato com os pacientes ocorre durante a a m1ms raça
64
medicamentos ou tratamentos. Elas não têm a autoridad n •rn
a oportunidade de dirigir e supervisionar a assistência que é dacl r
pelos outros funcionários (. .. ). Há pouca ou nenhuma coorde-
nação entre os fragmentos de assistência de enfermagem que
cada pessoa deve dar ( ... ) . A enfermagem em equipe foi criada
com o objetivo de reunir pequenas parcelas de conhecimentos e
informações num todo, onde a assistência é minuciosamente guia-
da e supervisionada por uma enfermeira profissional que é a.
lider. (. .. ) A lider decide que pessoa de sua equipe está melhor
qualificada para assistir cada paciente. Dessa forma, a enfermei-
ra profissional ajuda todos os membros de sua equipe a aprender
o que é melhor para cada paciente e assegura boa assistência
de enfermagem com consideração individual pelas necessidades
e problemas do paciente, embora ela possa não ser quem minis-
tre a assistência ou responda às perguntas do paciente. (. .. ) Os
conceitos de enfermagem em equipe foram concebidos primaria-
mente para proporcionar pessoal de enfermagem não-profissio-
nal com mais ajuda e supervisão por parte de uma enfermeira
registrada, de modo que eles, com a ajuda dela, pudessem dar
assistência total ao paciente em vez da assistência fragmentada
e não-coordenada que é dada nas designações funcionais. A líder
de pacientes, mas ela própria não presta toda assistência. Ela
delega certas partes a membros de sua equipe. Todavia ela não
pode delegar sua responsabilidade pelo planejamento, direção · e
supervisão de todos os aspectos de assistência" (Kron, 1978:
216-8 ).
equipe ou em grupo, tendo como fundamentação os princí-
pios da Escola de Relações Humanas, como visto resumida-
mente acima, ve:r;n reforçar, viabilizar e cristalizar o trabalho
de gerência da enfermeira através da administração dita
científica.
Como o trabalho será executado por vários elementos,
e para que a líder possa fazer o plano assistencial, é necessá-
rio ter conhecimento do que se passa com os pacientes, com
os funcionários, com os médicos, enfim, com o hospital todo.
São necessários, então, canais eficientes de comunicação "que
devem ser mantidos abertos e ativos através de relatórios,
reuniões de trabalho, reuniões para planejamento de assis-
tência de enfermagem e planos de assistência de enfermagem"
ao paciente, será realizado pelos atendentes e auxiliares que
usarão os canais de comunicação competentes para que a
enfermeira possa ser comunicada sobre a evolução do pacien-
te e para que possa fazer o plano assistencial a ser executado
pelos funcionários. Mais uma vez reitera-se a fragmentação
do trabalho, com a concepção separada da execução.
65
 O trabalho em equipe na enfermagem fica no nível dis-
cursivo e não é realizado na prática. Quando algum serviço
diz que o seu trabalho de enfermagem é realizado em equipe,
o que se observa no concreto é a modalidade por tarefas
(funcional), pois os princípios de equipe, quando não levam
em conta a totalidade do trabalho e sua democratização
funcional, acabam resultando no trabalho por funções, frag-
mentado.
O que se observa é que há somente uma elaboração dis-
cursiva para camuflar as contradições do trabalho. As rela-
ções de poder ( dominação e subordinação) são vistas como
hierarquia e autoridade e a divisão social é concebida como
divisão técnica que conduz à cooperação : "entre os membros
da equipe nenhum cargo é mais importante que o outro. Será
lamentável que as relações entre os membros da equipe dei-
xem transparecer graduações de categorias" ( Lambertsen,
1953 :21 ). Portanto, há toda uma ideologia que envolve o tra-
balho de equipe : é preciso que cada um contribua com sua
parcela de conhecimentos, de informações, de cooperação e
de solidariedade, para alcançar o objetivo comum que é o
melhor cuidado ao paciente: "A medida que cada membro
contribui para o plano total, dentro de um molde de organi-
zação que lhe permita dar o máximo de que é capaz, ele sen-
te satisfação e reconhece o limite de sua contribuição. Assim,
o controle do plano vem do grupo, sob orientação da líder da
equipe" (Lambertsen, 1953 :39). Se a qualidade da assistência
não é alcançada, o procedimento do trabalho em equipe co-
1 1
loca as causas em termos pessoais e funcionais, como falhas
na liderança, na comunicação, na desobediência às normas,
em cada um não estar dando o máximo de si, sem procurar
também causas ligadas às relações sociais advindas da divi-
são do trabalho e da alienação do trabalhador em relação ao
processo de trabalho que separa a concepção da execução.
No mundo da produção econômica capitalista, a partir
da Escola de Relações Humanas o homem passa a ser foco
de atenção, posicionamento este reforçado pelas teorias da
psicologia individual e social, valorizando não só o homem
como um corpo biológico, mas biopsicossocial. Assim também
o foco da atenção de enfermagem, que estava centrado nas
tarefas, passa a se centrar nas necessidades do paciente. As
técnicas de enfermagem que comandavam o trabalho por ta-
refas precisam também ganhar roupagem nova, pois seu do-
66
mínio já era da competência t t 1 ..
O que caberá à enfermeira qu~ ª _do;.tuxiba.res e atendentes.
ao atendente? Como atender , seJa I ~rente do que compete
cientes e acompanhar també~sa necess1d_ades básicas dos pa-
~ novas tecnologias do domínio ~;oduç8:º. de c~nhecimentos
Junto com o discurso do trabalh O med1?ma? E exatamente
dos os princípios científicos ~m equipe que são elabora-
mentos de enfermagem Mas que eve~ nortear os procedi-
este saber? Serão todos ~ iuem vai elaborar e dominar
vez a divisão social se es:a~!1n es da enfermagem? Mais uma
do, através da escola somen:ce e este saber será transmiti-
estas vão gerenciar e ~ão exe e para a~ enfermeiras. Como
possibilitará a legitimação d~utar o cuidado, e~t~ saber lhes
controlar a prestação do cuidad~~der e a quahf1cação para
Como vimos, a fundame t -
pi_os científicos) é quase toda°a:çao d~e~te saber ( dos princí-
bem a da psicologia e sociolog1a.
. me icma, agregando-se tam-
O saber expresso através d . , .
enfermagem desenvolve-se na d , osd prmc1p1os científicos na
cas médicas também se dese e~a a de 50, quando as técni-
brasileiro, a criação de ho n;o _vem e quando há, no caso
can:ipo de ensino ao pessoal ;p1 a1:s-escol~. . para servirem de
da mdústria hospitalar e fa~ s~u~~- Imc1a-se o crescimento
mo desta tecnologia no cam aceu I?a, que forçam o consu-
bém os agentes da saúde pa po hospita!ar e direcionam tam-
o manuseio e consumo dest~: ª p~o~u?ªº ~e tecnologias para
vas necessidades. É nesta ma eria1s, criando também no-
dos auxiliares de enferma~~ma ~écada que o ensino formal
também, em nível um se mcrementa e estes passam
minar este saber pois fe~~~o menor de complexidade, a do-
magem para pos~ibilitar às e~fe pr~star o cuidado de enfer-
gos de direção e o controle socf~1ras a ocupação dos car-
o pessoal auxiliar.
67
 CAPíTUL

A DIVISÃO DO TRABALHO
DE ENFERMAGEM

O que comanda a modalidade funcional e o trabalho em

equipe da enfermagem, vistos anteriormente, e que têm como
saber as técnicas e os princípios científicos, mediados pelos
aspectos do saber administrativo, é a divisão técnica do tra-
balho de enfermagem.1
Para a compreensão do significado da divisão técnica do
trabalho, é necessário que se compreenda. a divisão social do
mesmo. Enquanto esta "divide a sociedade entre ocupações,
cada qual apropriada a certo ramo da produção" ( Braverman,
1983 :72), ou em ocupações não ligadas diretamente à produ-
ção, mas à prestação de serviços, como no caso da enferma-
gem, a divisão pormenorizada do trabalho ( nos termos de
Braverman), que é a divisão técnica do trabalho, subdivide
uma mesma ocupação em parcelas. A divisão social do tra-
balho é uma característica natural de qualquer forma de so-
ciedade:
"Ela é condição para que exista a produção de mercadorias,
embora, reciprocamente, a produção de mercadorias não seja
condição necessária para a existência da divisão social do tra-
balho. Na velha comunidade indiana, há a divisão social do tra-
balha, sem que os produtos se convertam em mercadorias. (. .. )

1 . A respeito da divisão do trabalho em enfermagem ver Melo,

1983.

69
 Numa sociedade cujos produtos assu~e~, geralmente, a f~rn:a
de mercadorias, - essa diferença qualltativa dos traba~os ute1~,
executados independentes uns dos outros, como negóc10 parti-
cular de produtores autônomos, leva a que se desenvolva u~
sistema complexo, urna divisão social do trabalho" (Marx, 1980 .
49).
A divisão técnica do trabalho, ou seja, um mesmo traba-
lho sendo executado em parcelas por vários trabalhadores:
tem sua origem na fase de cooperação e ~anufatura .e. -:_ai
desenvolver-se no modo de produção capitahsta. _Es~a divisao
parcelada do trabalho, que se desenvolveu pnncipalmente
com a indústria norte-americana, tendo à fr~nte os e~tudos de
Taylor, extravasa os trabalhos ditos produtivos ~ atin~e t~-
bém os trabalhos não-produtivos, como os serviços, mclwn-
do-se aqui a enfermagem. É fato que a divisão téc~ca aumen-
ta a destreza dos procedimentos e favorece o capital, mas é
também fato que
"enquanto a divisão social do trabalho subd-ivide a sociedade, a
divisão parcelada do trabalho subdivide o homem, e, enqua~to
a subdivisão da sociedade pode fortalecer o individuo e a espécie,
a subdivisão do indivíduo, quando efetuada coi:n menosprezo das
capacidades e necessidades humanas, é um crime contra a pes-
soa e contra a humanidade" (Braverman, 1983:72).
o processo de trabalho na enfermagem apresenta e~sa
característica, que é a divisão técnica do trabalho. A yrática
é parcelada em tarefas, procedimentos ~ responsabihda~es
diferentes, cabendo também esta execuçao parcelada a dife-
rentes agentes.
Esta divisão teve suas raízes na formalização do treina-
mento dos agentes de enfermagem, no século XIX, na Ingla-
terra, quando o hospital passa a ter obj~tivo de cura dos pa-
cientes e os médicos passam a ocupar ai espaço e a ter lugar
privilegiado na estrutura do poder hospitalar: ~o caso n?rt~-
-americano na organização também dos hospitais nas pnmei-
ras década~ do século, assiste-se a uma divisão progressiva
do trabalho de enfermagem para possibilitar a utilização em
grande escala de pessoal de enfermagem sem pre~ai:o formal,
na perseguição da racionalidade do trabalho h?s~:ntala!, te~do
agora por pressupostos os princípi_o~ ~a adI_mmstr~çao cien•
tifica do mundo capitalista. Esta divisao vai-se apnmorand_o
e os agentes vão produzindo os seus lugares para reproduzir
a estrutura de classes da sociedade capitalista.
Com o desenvolvimento da tecnologia em saúde, com a
procura da racionalidade dos serviços médico-hospitalares,
70
com a luta de grupos das classes sociais por ascensão na esca-
1~ ~o_cial vi~ instrução e intelectualização, com a crescente
divisao técn_ica do trabalho nas sociedades capitalistas, ou-
tras categonas foram sendo criadas no trabalho de enferma-
gem, como o auxiliar e o técnico. E é preciso que não se
esqueça de que o primeiro agente da enfermagem a ser insti-
tucionalizado foi o atendente.
Portanto, a prática de ~nfermagem não tem sido exercida
em toda a sua extensão pela enfermeira, que perdeu este es-
paço, ou que ainda não o conquistou, como mostra a divisão
do trabalho. Cada agente da enfermagem passou a ser um
trabalhador parcial, assim como também vem ocorrendo na
divisão do trabalho nas sociedades capitalistas. A enfermeira
assume o controle administrativo deste trabalho :
"Todo trabalho diretamente social ou coletivo, executado em
grande escala, exige, com maior ou menor intensidade uma di-
r~ção que. ha~monize as atividades individuais e preencha as fun-
çoes. gerais hgadas ao movimento de seus órgãos isoladamente
considerados.. Um violinista isolado comanda a si mesmo; uma
orquestra ~xige um maestro. Essa função de dirigir, superinten-
der ~ mediar assume-a o capital, logo que o trabalho a ele su-
bordinado se torna cooperativo" (Marx, 1980:379-80).
O trabalho humano diferencia-se do animal no que se
refere à concepção prévia do mesmo : "no fim do processo de
trabalho aparece um resultado que já existia antes idealmen-
te na imaginação do trabalhador. Ele não transforma apenas
o material sobre o qual opera; ele imprime ao material 0
projeto que tinha conscientemente em mira, o qual constitui
a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem de
subordinar a sua vontade" ( Marx, 1980 :202). No trabalho
existe, então, uma
"unidade de concepção e execução que, nos seres humanos, dife-
rent_emente dos animais, não é inviolável a unidade entre a força
m~t1vadora do_ trab~lho e o trabalho em si mesmo, podendo esta
unidade ser d1ssolv1da. A concepção pode ainda continuar e go-
vernar a execução, mas a idéia concebida por uma pessoa pode
ser executada por outra (. .. ) . Tendo sido obrigados a vender sua
forç~ de trabalho a outro, os trabalhadores também entregam
seu interesse no trabalho, que foi agora 'alienado'. O processo
de trabalho tornou-se responsabilidade do capitalista (. . . ). Tor-
na-se, portanto, fundamental para o capitalista que o controle
sobre o processo de trabalho passe das mãos do trabalhador para
as suas próprias. Esta transição apresenta-se na história como
a alienação progressiva dos processos de produção do trabalha-
dor; para o capitalista, apresenta-se corno o problema da gerên-
cia" <Braverman, 1983 :53 e 59) .
71

Todas as categorias que trabalham na enfermagem, no
Brasil, são assalariadas, vendem sua forç~ de trab8:lh_o ao
em resário hospitalar, ou ao Estado, atra~es do adm~istra-
doi hospitalar, ou do administrador de um~ades d~ ~aude. A
enfermeira apesar de ser assLlariada e nao particiI?arA d~s
lucros da ~mpresa., toma a posição de geren_te d_a a_ssis~en~ia
de enfermagem e, até certo ponto, da orgamzaçao mst~tucio-
nal. É isso que a instituição . espera dela, porque precisa de
alguém que conheça. a essência do trabalho ~e enferma~em e
- executá-lo pois desta forma haveria a necessidade
nao para ' , · t a se one
de muitas enfermeiras, o que não convem, p01s om · . · ma de treinamento em serviço, nas várias instituições de saúde
rosa ameaçando O lucro. Portanto, o atendente, que cm~a do
paci~nte, desconhece, na maioria d8:s vezes, o plano assi~ten~
cial de enfermagem que aquele paciente requer .-A q':e e do
, · da enfermeira - e a qualidade de assistencia nem
::;re pode ser garantida. O atendente fica aliena~o ~e. to~o
processo de trabalho. Aqui se observa o prmcipm e
0
Babbage ' citado por Braverman: · • • • d. ·d·
.
s ofic1os
"esse importantíssimo pri!l~ípio. s1gnif1aa qw~ d 1~1e i:a~eada n a
barateia suas partes mdividuaisb, lnhum~ s~ci~1! é fundamental
ra e venda da força de tra a o. \. • • . .
com P 1 - da divisão do trabalho na sociedade capltallsta.
para a e-:,70 uç':o ecto técnico da divisão do trabalho, mas
Ele expnmt e na? ?~a~fo quanto o trabalho~ pode ser dissociado,
seu aspec o socia · d · são mais sim-
pode ser separado em elementos,_al~uns os quai\odo Traduzido
ples que outros e cada qual m~is .s~mples que t° de · trabalho
em termos de mercado, isto significa que a o~ça ais barata
a az de executar o processo pode ser co~ pra ~ m
~ 0 ~ 0 elemento dissociado do que como capacfa~e ~t~J:ªt~i~~~
só trabalhador ( ... ) . Toda fase do proces~o o ra a
· d tão longe quanto possível do conhecimento _e preparo e~p -
~~~la e reduzida a. simples trabalho. Nesse ín~enm, ?-s relati~a-
me~te poucas pessoas para quem sP reservam mst:ruça..? e con_ e-
cimento são isentas tanto quanto possível da obngaçaod de sim-
d é dada uma estrutura a to o o pro-
~;~:otr;:ªt;:ba~e;t~u~º e~ seus extremos, ~olariza aqueles cur
tempo é infinitamente valioso e a9-uelesl cduJo/~fl:Pº d~a~:ab:~he~
Esta poderia até ser chamada a lei gera a 1visao
capitalista" (Braverman, 1983:77 e 79-80 ).
Hoje temos então os agentes da enfermagem, que po<i:em
ser representad~s- no 'Brasil, por uma pirâmide hierárqmc~,
ocupada no vértice por um pequeno continge~te de enfermei-
ras. Estas são preparadas em cursos su?e~iores conforme
legislação específica. Incwnbe a esta profissional . _
"0 lane·amento a programação, a execução e a avallaçao das
~nl:rmagem, inclusive a pesquisa e a doce"ncia
através de estudos complementares de P6 s-gra u
e:
õp miis complexas e de maior responsabilidade na área _da
~i:el t~~ii;~
·
72
meira obstetra ou obstetriz incumbe ainda assistência ao parto e
à parturiente. Os técnicos de enfermagem são preparados em nível
de 2• grau do curso regular ou supletivo, conforme definido nas
resoluções 7 e 8i 77, do Conselho Federal de Educação, incum-
be-lhe assistir à enfermeira no planejamento, programação e
prestação de cuidados integrais de enfermagem. Os au;,ciliares
de enfermagem são preparados no ensino regular ou supletivo, ao
nível de 1. • e 2.• graus, conforme pareceres -específicos do Con-
selho Federal de Educação; compete-lhes observar, reconhecer e
descrever sinais e sintomas de enfermidade, bem como prestar
cuidados de higiene, conforto e tratamento simples, além de au-
xiliar a Enfermeira e o Técnico de Enfermagem ·n a prestação da
assistência ge enfermagem. O atendente é a categoria não for-
malmente preparada pelo sistema de ensino. Recebe alguma for-
onde executa tarefas de enfermagem, nem sempre devidamente
supervisionado. Esta categoria, cujas ações carecem da seguran-
ça do cuidado ao paciente, representa cerca de 70% dos quadros
de pessoal que, de alguma forma, milita na área da enfermagem
atualmente" (Conselho Federal de Enfermagem, 1980:7). •
Apesar desta divisão preconizada institucionalmente, o
trabalho realizado pelos agentes da enfermagem não se de-
senvolve de forma harmoniosa. Viu-se historicamente que os
conflitos iniciaram-se no final do século XVIII, atravessaram
o século XIX e XX, e na atualidade assiste-se a wn agrava-
mento, deflagrando-se, com a crise da enfermagem inserida
na crise do setor saúde e na crise social, a crise de identidade
da enfermagem e dos seus agentes.
No Brasil, este agravamento deu-se principalmente após
as décadas de 50 e 60, quando o ensino destinado às enfer-
meiras estava voltado para a formação de líderes em enferma-
e
gem, porque estas iriam, segundo o discurso vigente do pe-
queno número de egressos, ocupar cargos de chefia nos
serviços de saúde, treinamento e supervisão do pessoal auxi-
liar. Ao mesmo tempo em que eram preparadas para ocupa-
rem estes cargos, os elementos do saber centravam-se no
cuidado ao paciente. Mas esta liderança das enfermeiras foi
enganosa; no momento em que ocupavam cargos de chefia,
pois eram estes os existentes e determinados pelos serviços
de saúde, iniciava o seu processo de marginalização da práti-
ca de saúde. Marginalização devido ao distanciamento do
paciente, do pessoal auxiliar, enfim, daquelas atividades di-
rigidas diretamente ao objeto da saúde, ou seja, o paciente.
Esta marginalização da enfermeira acentua-se nas últi-
mas décadas, devido também ao crescimento da indústria
hospitalar e ao aprimoramento técnico-científico da mediei-
73

na, favorecendo maior número de intervenções no processo
saúde-doença e, conseqüentemente, as atividades burocráti-
cas dos serviços de saúde se intensificaram. Houve maior
observância de registros de atividades realizadas. maior nú-
mero e fluxo de informações, de exames, maior número de
pacientes, etc. A enfermeira, que já vinha desempenhando
funções administrativas, passa a realizar mais ainda as fun-
ções gerenciais, ficando presa à engrenagem burocrática. E
para possibilitar o atendimento médico que se avolumou na
década de 70, não tanto devido ao aumento de pessoas aten-
didas, mas ao aumento de exames e intervenções técnicas,
foi necessário um maior número de pessoas para pôr em
execução este instrumental. Para tal, o elemento escolhido foi
o atendente, que não encareceria tanto os serviços prestados,
pois não tem formação e é força de trabalho disponível, ba-
e
rata de fácil subordinação. Aquelas funções administrativas
de enfermagem, como a elaboração do plano assistencial do
cuidado ao paciente, que seriam as funções essenciais da
enfermeira na perseguição da qualidade de assistência de en-
fermagem, passam a não existir. Predominam, então, as ta-
refas de enfermagem advindas da prescrição médica, que são
realizadas por atendentes, e as gerenciais, necessárias para
possibilitar o atendimento médico especializado, que serão
realizadas pelas enfermeiras. Esta é a crise da enfermagem
inserida na crise do trabalho da saúde, que não é um traba-
lho em equipe, mas, pelo contrário, o que se tem é a cisão
entre a concepção e execução do trabalho . Poucos trabalha-
dores dominam o saber e a maioria executa tarefas sem
compreender as razões dos procedimentos.
Um turno de trabalho em uma enfermaria, no que se re-
fere ao cuidado do paciente, pode assim ser caracterizado : o
pessoal auxiliar, logo pela manhã, verifica os sinais vitais dos
pacientes, presta os cuidados higiênicos, ministra a medica-
ção prescrita, instala soros e sondas, prepara pacientes para
cirurgia, etc. O médico, a seguir, examina os pacientes, faz a
evolução e prescrição médica. A enfermeira entra nos quartos,
verifica se os cuidados de enfermagem foram realizados e se
a prescrição médica foi cumprida. Há uma certa alienação
de todo o processo de trabalho . Todos os trabalhadores (mé-
dicos, enfermeiras e pessoal auxiliar) realizam suas ativida·
des independentemente uns dos outros; parece que cada um
deve dar conta de determinadas atividades relacionadas ao
paciente, isolados entre si, na tentativa de monopolização de
74
saberes esJ?ecíficos. O saber da saúde subdivide-se e t -
saber mé~1~0: dir~gido ao agente médico; no sabe~ :a:%~~
magem, d1rig1do a enfermeira ao técnico ao aux·1·
atendente
. ' .etc . O . t e, que' procurou o, serviço1de
. pacien 1ar saúde
e ao
porque Já identificou com o seu próprio saber que 1 -
;;!ava bem, fica submerso nos saberes dos vários aa! ~n~:;
f ao ~e tem, portanto, um saber da saúde elaborado por di:
ere_n es agentes e compartilhado por eles inclusive com o
~ª~:;;~~º~
també
~u;if!~e~~ s:~e~:::res dividid~s, hierarquizados
• com graus de complexidade
nem m em dl!erentes níveis, favorecendo que alguns domi-
da p:á~?nc~pçao do trabalho e outros a execução no exercício
ica O poder· Os conhecimentos dos dif t . .
!~~d:ão são co~partilhados por todos os trab:~~;ir!~J~~
elabor~8t: ;:v;~~~~s~~ab~raçõe~, ~ro~as ou experiências na
e . _ s e ass1stenc1a de saúde que levem
m cons1deraçao
Observam- · todo o processo
. do atend·iment o em saude.
,
. se, sim, mecamsmos de reprodução da rí 'd h '
rarqma na divisão deste pr?cesso de trabalho. gi a ie-
Várias enfermeiras ( Carvalho & Castro . . 1.
~~~1,1 e organi~mos internacionais ( Organiz.;,f!7!~!~:~ :::;
tes d:• e~f81) tem denunciado.ª crise de identidade dos agen-
ermagem, em especial da enfermeir
freere .ª? direcionamento para atividades admªh'l~~r~~evasse gree-
ncia1s. -
visto saber ·de enfermagem ' que é um mstrumental
E oaté . como
possibilita~q:~uf~=d~r~~~~e~:a:técnic_? e científi~o:', p_ara
de do trabalho de enf bem, nao se adere a reallda-
Trabalho este que não :x:~em! carregado de contradições.
magem parece dirigir-se a ogeneo; cada categoria de enfer-
objeto da enfe uma _par~ela de trabalho sobre o
. rmagem e este direc10namento não ,
dado excl~s~v~mente pelos saberes dos diferentes e coman-
1;,~~J:1: i~:1!~~::c;;:ªgiit!~ª:eaihood, subordinada às : 1:~~:~
0 o processo de trabalho.
irá !~:~~oq;:~a~es~~~~:~ei~~ri;plexidade ~o saber q~e
desenrola: da P:ática de enfermagem~i• c~~j~~
âa~ró~r~i
~as d~ saude. Nao se ?bservam na intemalidade do tra~alho
e e ermagem as diferenciações de funções pelos vários
75

t num esquema contínuo e crescente d~ comJ?lexidade,
~~:oe~ontag, citado em ~am~=r~n,g:!ud~:1~~~~le~~~a~!
funções de enfermagem sao dem
te variado indo desde aquelas mais simples, que po
b ast a n , - essoal sº m preparo espe-
ser desempenhadas pelas. mae~~ formação técnico-científi-
cífico, até aquelas que exigem · .
ca cabendo estas últimas à enfermeira.
' A determinação do limite das funções de c~da cate_ g oria
na enfermagem tem sido muito difícil na prática, dev1~0 à
crise de identidade destes elementos. O que se observa e que
todos executam todas as atividades e não como esclare~e a
definição de Montag ( que coloca nas mãos das e~fe~eir~s
as atividades ditas mais complexas e aquelas .1:1a1s simples
nas mãos do pessoal auxiliar). Acresce-se a d1~1culdade .em
definir o que seja complexo no cuidado ao pacien~e. ~eriam
as atividades de cuidado direto ao paciente as mais s1~~les
e as administrativas mais complexas? Viu-~e qu: as ativida-
des administrativas solicitadas às enfermeiras s~o as bu:o-
cráticas e não aquelas advindas do plano de c1:1dado assis-
tencial do paciente. Haveria complexidade de açao no traba-
lho burocrático?
Esta análise do trabalho de enfermagem, em níveis de
complexidade para cada agente, é apresent~-~ ª- na ,su~
rência e não na sua essência, como se, a ~1v1~ao ~~cmca .º
ª1:-
.da a determinantes tecmco-c1entlf1cos, tais
mesmo fosse devi .. ·d
como conhecimentos adquiridos, habilidades desenvo1v1Aa~,
etc., descartando totalmente o co_mando das forças econom1-
cas e políticas das práticas sociais.
A definição e delimitação das funções des~es vários agen-
tes da enfermagem tem sido o movimen:o _mais forte e cons-
tante das enfermeiras brasileiras, nos ultrmos. dez ~os..'.. na
definição de seu espaço e, conseqüe~temente, diferenc~aç~o e
liderança do pessoal auxiliar; os quais, por sua vez, p~c1~al-
mente os auxiliares de enfermagem, têm lutado :1ª rery~d1ca-
ção de direitos por espaços definidos na prestaçao do cwdado
de enfermagem.
o movimento de luta das enfermeiras brasileiras para_ a
definição do seu espaço no trabalho de enfermag~m. ( q:1e nao
é homogêneo) tém sido no direcionamento de d1sC1plmar as
76
atribuições dos profissionais e das ocupações auxiliares ( en-
fermeira, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem,
atendente e parteiras).2
A luta pela regulamentação do exercício profissional vem
sendo encabeçada pelo Conselho Federal de Enfermagem,
desde a sua criação em 1973, e ainda não foi concretizada de-
vido ao envolvimento de forças políticas das várias catego-
rias de enfermagem, de outros agentes da equipe de saúde e
de representantes de empresas hospitalares. A lei do exercício
profissional,3 atualmente em tramitação no Senado, mesmo
sancionada, não representará a solução para a enfermagem
brasileira, posto que o trabalho de enfermagem não se reali-
zará sem conflitos, cada agente executando aquelas funções
determinadas pela legislação, pois as relações de poder na
internalidade e externalidade das práticas são dominantes. A
luta deverá continuar e deverá ser travada no próprio âmbito
da prática da enfermagem, com o envolvimento dos seus di-
ferentes agentes, acrescidos dos outros representantes do se-
tor saúde, principalmente aqueles que articulam o poder.
1. Trabalho manual e intelectual na enfermagem
Deste modo, a divisão do trabalho de enfermagem, que
consiste na distribuição de tarefas, procedimentos e respon-
sabilidades do cuidado ao doente, por diferentes agentes da
enfermagem, de acordo com o grau de sua qualificação, está
2 . Até hoje a lei que regula o exercicio da enfermagem no pais é
a Lei n• 2.604, de 17-9-1955, que não contemplã os técnicos e os aten-
dentes e pouco düerencia o que seja o trabalho da enfermeira, do auxi-
liar, da parteira e do enfermeiro prático. Como atribuições especificas
da enfermeira, estabelece no seu art. 3•: "direção dos serviços de en-
fermagem nos est abelecimentos hospitalares e ou saúde pública; parti-
cipação do ensino em escolas de enfermagem e de auxiliar de enfer-
magem, direção de escolas de enfermagem e de auxiliar de enfermagem,
e participação nas bancas exa minadoras de práticos de enfermagem".
Quanto à assistência de enfermagem propriamente dita, não estabelece
atividades próprias de cada agente.
3 . Este projeto de lei estabelece atividades ptivativas da enfer-
meira, entre elas: planejamento, organização, coordenação, execução
e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem ; inclusão de
órgão de enfermagem na estruturação dos serviços de saúde ; consulta
de enfermagem e prescrição da assistência de enfermagem. Entre as
atividades como integrantes da equipe de saúde estabelece: participa-
ção na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de
saúde e prescrição de medicament os estabelecidoii em programas de
saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.
77
subordinada e é comandada pela divisão técnica e social do
trabalho, que remete à questão do trabalho manual/trabalho
intelectual, mesmo não sendo o trabaJho de enfermagem
produtivo.'
"A divisão do trabalho intelectual/trabalho manual baseada
na especüicidade das relações de produção capitalistas (separa-
ção dos trabalhadores diretos de seus meios de produção) tem
de fato tendência a se reproduzir no conjunto das relações de
uma formação social capitalista, e extravasa os locais onde se
estabelecem as próprias relações de produção" (Poulantzas,
1978:274) .
A questão da divisão trabalho intelectual/trabalho ma-
nual é muito marcante na enfermagem e sempre esteve pre-
sente, sendo que as discussões em tomo do problema, confor-
me relata a literatura, referem-se inicialmente ao século XIX
na Europa, quando as condições do trabalho de enfermagem
nos hospitais eram degradantes. O mau trabalho ligava-se
aos agentes que eram mulheres sem qualificação, de péssima
conduta moral, analfabetas, bêbadas, portanto o trabalho era
tido como imoral, sujo, e associado ao trabalho manual. Sur-
ge o disciplinamento destes agentes através do treinamento,
comandado pela disciplina, mas nem todos devem ser quali-
ficados e sim aqueles que têm condições para tal, como de-
terminadas condições morais. 5
Inicia-se, portanto, no capitalismo, a valorização do tra-
balho a ser executado pelas enfermeiras, trabalho mais inte-
lectual, e o trabalho manual, subordinado, continuará sen-
do executado pelos desqualificados, os atendentes.
Segundo Poulantzas, a divisão trabalho manual/trabalho
intelectual não pode ser compreendida por critérios gerais
que se tomam forçosamente, nesse campo, critérios empíri-
cos inadequados: principalmente critérios descritivos de
ordem biofisiológica - "gestos naturais" e "pensamento" -
ou do gênero : "trabalho das mãos", e "trabalho da cabeça",
"mãos sujas" e "mãos limpas", aqueles que colocam a "mão
na massa" e aqueles que não a colocam, etc. ( Poulantzas,
1978 :253-4 ).
4. "Trabalho produtivo no modo de produção capitalista é aquele
que produz a mais-valia ao reproduzir diretamente os elementos ma-
teriais que servem de substrato à relação de exploração: aquele, pois,
que intervém diretamente na produção material produzindo valores de
uso que aumentam as riquezas materiais" (Poulantzas, 1978:235).
5. A respeito das concepções negativas da enfermagem na socie-
dade brasileira na década de 60, ver Alcântara (1963).
78
Portanto, não é soment~ o trabalho em si, esp trlcum, n
te. no caso da e_nfermagem, que vai determinar tn clkoto
m~a, mas tambem a determinação de classe dos ag ntu 011
seJa, ·•
~df substância ?ªs relações sociais que os agentes sociais P H t 11
e e_cem entre s1 e que garantem, superestruturalmente, a rl"J)l'o
duça~ ~as relações de produção que no núcleo- da infra-estrutum
esp~<:1f1cam o modo de produção capitalista (. .. ) . Tais relacõ<'R
soc~a1s supere~truturais, enquanto devem reproduzir essa s pa -
r~çao, deter~mé:m-se, em ?eral, como relações de poder, rela -
çoes de dommaçao e subordmação" (Gonçalves, 1979:145-6).
"A determinação das classes, abrangendo práticas - lutas _
das_ classes e estendendo-se às relações politicas e ideológicas
des~gna os lugares objetivos ocupados pelos agentes na divisá~
social do trabalho: lugares que são independentemente da von-
tade desses agentes" (Poulantzas, 1978:14).
O que seriam as atividades manuais e intelectuais na en-
fermagem? As intelectuais seriam aquelas mais voltadas para
o trabalho do _planejamento do cuidado, supervisão do tra-
balho ~os a1;00-liares, administração da unidade etc.? E as
m~nuais seriam as "mais simples", ligadas diretamente ao
cm?ado d~ doente, ou seja, aquelas instrumentais? As enfer-
meiras seriam os intelectuais da enfermagem?
Gramsci contribui grandemente para aclarar esta difi-
culdade nos estudos que faz da superestrutura e em especial
dos intelectuais :
"Quais são os limites 'máximos' da acepção de 'intelectual'?
É possível encont!ar um critério unitário para caracterizar igual-
~e~te t?das as diversas e variadas atividades intelectuais e para
distmgu1-las, ao ~e_smo tempo e de modo essencial, dos outros
agrupamentos soc1a1s? O erro metodológico mais difundido ao
que_ me parece,_ consiste em se ter buscado este critério de 'dis-
tinça_o no que e. intrínseco às atividades intelectuais, ao invés de
busca-lo no conJunto do sistema de relações no qual estas ativi-
dades (e, po:tanto, os grupos que as personificam) se encon-
tram, no conJunto geral das relações sociais" (Gramsci, 1979:7).
De fato, a enfermeira e o atendente ( os dois pólos dos
agentes do trabalho de enfermagem) não devem ser caracteri-
zados pelo trabalho manual ou intelectual,
"mas por este trabalho em determinadas condições e em deter-
minadas relações sociais (sem falar no fato de que não existe
trabalho puramente fisico e de que mesmo a expressão de Tay-
lor, 'gorila amestrado', é uma metáfora para indicar um limite
numa certa direção; em qualquer trabalho fisico, mesmo no
mais mecânico e degradado, existe um mínimo de qualificaqão
técnica, isto é, um minimo de atividade intelectual criadora,
79
 (. .. ). Todos os homens são intelectuais, poder-se~ia dizer, entã_o,
mas nem todos os homens desempenham na sociedade a funçao
de intelectuais (. . . ). Não se pode separar o homo faber do homo
sapiens" (G ramsci, 1979: 7) .
"Deve-se reservar o termo 'intelectuais' como categoria so-
cial a um conjunto determinado desse agentes, q_ue pree~chem
funções sociais especü1cas em relação à elaboraçao das ideol?-
gias de classe. Esses agentes, sendo 'funcionários. ª,ª i~eologia'
(termo de Gramsci) , não formam 1:1:n:1 'grupo ~ocial acima, é!:º
lado ou à margem das classes sociais, mas tem um pertenci-
mento de classe, dependendo ?.e sua re~ação _co_mplexa com as
diversas ideologias de classe ( mtelectuais orgamcos das classes
sociais, segundo o termo de Gramsci' )" (Poulantzas, 1978:2n 4 ).
As enfermeiras que desempenham essa função de super-
visoras, gerentes, são as "funcionárias" da ideologia domi:
nante mas são trabalhadoras assalariadas e seu trabalho e
um t~abalho não-produtivo, portanto, não fazem par~e da
classe operária, não pertencem também _à burguesia, po~s seu
trabalho assalariado é explorado, dommado e subordmado
no aparelho esconômico. Fazem parte, portanto, da "nova pe- ·
quena burguesia", nos termos de Poulantzas.
E a situação de classe dos atendentes, qu~ s~o alienad~s
até do processo de trabalho, no que diz respeito a concepçao
do mesmo? São completamente destituídos do saber e seu
trabalho está mais voltado para o lado do trabalho manual.
Apesar do seu trabalho não ser produtivo, ele é o mais expl?-
rado pelo capital, de todos os agentes que trabalham n~ sau-
de. Suas jornadas de trabalho são muitas vez~s duphcadas
devido ao seu pequeno salário. É ele quem realiza o trabalho
mais cansativo e pesado na enfermagem: mudanças de po-
sição de conforto no leito, transporte de paciente~, de apare-
lhagem, etc. São os proletários do _trabalho ~a saude, _apesar
de seu trabalho pertencer à categoria de serviços que nao pro-
duzem a mais-valia.
Com a divisão técnica do trabalho da enfermagem, os
agentes que executam este trabalho não ~ão homogêneos
quanto à formação escolar e passam a dommar parcelas do
processo de trabalho da enfermagem .. A_ ~nálise_ aqui não é a
mesma para toda a enfermagem. A d1v1sao social do proces-
so de trabalho organiza as diferentes categorias de pessoal
que trabalham em enfermagem, e a escola desempenha um
papel preponderante na legitimação do monopólio do saber
por aqueles que realizam o trabalho mais intelectual e a des-
qualificação do trabalho manual.
80
2. A escola e o saber de enfermagem
A prática de enfermag~m no capitalismo passa a ser n
sinada através da escola e aí qcorrem duas polarizações : a
primeira, o ensino versus a prática; a segunda, que se desen-
volverá no século XX, o ensino dividido em graus, desde o
"mais complexo" ao "mais simples".
As características do ensino de enfermagem não diferem
do ensino institucional das sociedades capitalistas. O primei-
ro aspecto a ser discutido é a polarização do ensino e a prá-
tica. O ensino passa a ser o detentor do saber da "ciência"
enquanto a prática passa a ser vista como o trabalho manual'
desqualificado. "O aparelho escolar desempenha um papel'
próprio na reprodução dessa divisão e na distribuição dos
agentes nos diversos lugares das classes sociais" (Poulantzas,
1978 :288). O ensino é caracterizado como o paradigma do
saber, esquecendo-se que é no trabalho que se devem buscar
os elementos do saber. É no desenrolar do cuidado de enfer-
magem, em que se opera diretamente com o objeto, o doente,
onde se dão as relações técnicas e sociais, que está a essência
do saber. O distanciamento entre ensino e prática cada vez
é mais polar. Há uma barreira separando os que ensinam a
prática e os que praticam à prática. "O papel principal da
escola capitalista não é 'qualificar' diferentemente o trabalho
manual e o trabalho intelectual; é bem mais, desqualificar o
trabalho manual (sujeitá-lo), qualificando apenas o trabalho
intelectual" ( Poulantzas, 1978 : 288). Aqui entra a segunda po-
larização, o ensino em graus, o mais complexo, de um lado,
e o mais simples, que não precisa da escola, de outro. O tra-
balho "mais simples" da enfermagem será então executado
pelos atendentes, que podem ser considerados os "operários"
deste cuidado. O seu treinamento é feito no próprio local de
trabalho, ou ele já adquiriu esta prática em um serviço ante-
rior, sendo que é exigida a formação escolar correspondente
ao primário. "O ensino no próprio serviço é um método po-
tencialmente eficiente no preparo de certas pessoas, tais co-
mo atendentes, auxiliares voluntárias, ou como quer que se-
jam chamadas, as quais poderão executar, com supervisão,
as funções inais simples da enfermagem" (Brown, 1948 :101 ).
O trabalho dito "mais simples" que lhes é atribuído é uma
questão falsa, pois este ma.is simples é o cuidado do paciente,
que é o objeto de trabalho de enfermagem. Então quem pra-
81
tica a enfermagem de fato são os atendentes. Esta questão é
contraditória, pois, se estes estão prestando o cuidado, seu
trabalho na realidade não é um trabalho desqualificado.
O ensino da enfermagem no Brasil, no nível superior da
educação, como em outros países ocidentais e capitalistas,
é demonstrativo de como a formação do pessoal de enferma-
gem em graus de complexidade reforça a divisão trabalho
intelectual e manual. Brown (1948), num estudo que fez, na
década de 40, da enfermagem norte-americana, relata que um
princípio fundamental da educação profissional na América
é sua responsabilidade a cargo de instituições de nível supe-
rior e desta forma a educação profissional de enfermagem
deve centrar-se nos colégios e universidades. Ainda quanto à
utilização de pessoal não-preparado para executar o cuidado
de enfermagem, declara:
"se o pessoal não-diplomado vier a ser utilizado mais extensa e
efetivamente, as conseqüências para a enfermagem profissional
serão aprofundadas. Por um lado, será dada às enfermeiras uma
melhor oportunidade de se dedicarem àqueles aspectos da expe-
riência clinica que requerem habilidade verdadeiramente profis-
sional; por outro lado, esperar-se-á muito mais delas no campo
da supervisão, administração, ensino, literatura profissional e
pesquisa" (Brown, 1948:73 ).
A criação das escolas de enfermagem no Brasil ocorreu
na virada deste século, mas teve impulso após o ano de 1923,
quando foi criada a primeira escola, sob moldes norte-ame-
ricanos, que serviu de padrão para as outras escolas brasilei-
ras. O curso inicialmente tinha duração de dois anos e quatro
meses, sendo que na terceira turma passou a 36 meses. Exi-
gia diploma de Escola Normal como requisito de entrada,
facilitando, porém, a admissão das candidatas que, na falta
desse diploma, provassem capacitação para o curso. Em 1949
o ensino é disciplinado através da Lei n .º 775/49, que estabe-
lecia : reconhecimento das escolas pelo Ministério da Educa-
ção e não mais equiparação à Escola Ana Néri; duração do
curso de 36 meses, ou quatro anos acadêmicos; exigência de
secundário completo como requisito de admissão, embora
concedendo um período de carência de sete anos prazo este
prorrogado em 1956 por mais cinco anos, ou seja, até o ano
de 1962. A prorrogação do tempo foi um assunto muito polê-
mico na liderança da enfermagem; os que eram a favor da
extensão do tempo, para exigir como requisito de admissão o
então secundário completo, tinham o temor de diminuir a
procura dos cursos de enfermagem e poderiam contar com o
82
temp~ maior para preparar o corpo docente para O ensino
superior. Os que eram contra a dilatação do tempo estavam
preocup~dos em mel:iorar o nível do ensino e temiam um
conform_ismo a padroes tradicionais. Portanto, 0 ensino de
enfermeiras no Bras~l de_ 1949 a 1961 era de nível médio.
Mesmo ~om esta legislaçao, havia algumas escolas que já
es!a_v am mtegradas n_a~ uniyersidades, como é O caso da Ana
Nen, qu~ em 1937 f01 mclmda na Universidade do Brasil co-
mo Instit~to ~e Ensino Complementar, e em 1947 passou a
ter na universidade lugar igual ao das demais unidades.
Ao ~esmo tempo em que se formalizava o ensino de
enferme:ras no_ Brasil, procurando oferecer formação com-
parável a de r:ivel superior, surgia também a preocupação
co~ a for~açao de pessoal em um nível mais simples ou
seJa, o auxiliar de enferm;:igem. A idéia da sua formação tinha
por pre~suposto : "o problema da deficiência numérica de
e?fe~meiras era cruciante, diante das necessidades de assis-
te_ncia aosA doentes, e o seu_ pr_eparo dispendioso e demorado.
;mte e tres anos após ~ ~naçao da primeira Escola de Enfer-
a~em ( !918-1941 ), existiam apenas seis dessas escolas e se
haviam dipl~mado aproximadamente 1.300 enfermeiras. Dian-
te d~..:'ses nu~eros, a solução que pareceu mais viável na
ocasiao, considerada então de emergência, foi a criaçã~ de
cursos regulares. q~e ?Ud~ssem preparar pessoal em larga
escala para a assistencia dl,I'eta aos internados em hospitais"
(Carvalho, 1976:188). Estes cursos foram também regula-
mentados em 1949, pela mesma lei que regulamentou os
~ursos . ~e enfermagem, nível superior. A institucionalização
0
aUXIIIar de enfermagem marca o início formal da divisão
do pr~cesso d_e _trabalho na enfern:iagem. Será que era só uma
questao numenca ( falta de enfermeiras) a razão da criação
dos cursos de auxiliares de enfermagem? Não estaria aqui
, prese~te também a necessidade de divisá~ do trabalho com
re~peito ao que é manual e intelectual? Em uma declaração
feita quand~ os cursos de auxiliares já estavam instalados
a I:>reocupaça:o era com a diferenciação de atividade, ou seja:
deixar as mais complexas para as enfermeiras ·
~se o a~xiliar, tal como está sendo preparado·, está prestando
ons cmdados de enfermagem. sob supervisão da enfermeira
por 9u~ formar enfermeira para esses mesmos cuidados? Nã~
âº~stitu1 desdouro para a enfermeira delegar ao auxiliar O cui-
~ o d? doente. uma vez que ela, como chefe da equipe saberã
d1scer~r as necessidades deste ou daquele doente e n~s casos
de cuidados. mais especializados, deve ser ela, a enfermeira de
grau super10r de educação, que o vã prestar. Redundaria isto
83
 de um conceito limitado de enfermagem, identüicando-a, apenas,
com o cuidado do doente? Na realidade, a enfermagem abrange
uma escala enorme e complexa de atividades, nas quais prestar
cuidados de cabeceira constitui apenas uma pequena parcela"
(Resende, 1961: 110-58).
Mas o parcelamento da formação em enfermagem não
pára aí; surge um outro nível, o de técnico, na década de 60,
como uma proposta governamental, constituindo parte do
objetivo genérico de fomentar técnicos de nível médio, o que
traduz a concepção de desenvolvimento e divisão técnica do
trabalho das sociedades capitalistas. É relatada por Paixão
(1979 ), a necessidade da criação da categoria do técnico de
enfermagem, sendo que sua argumentação baseia-se na larga
faixa de atribuições que não eram atendidas, satisfatoriamen-
te, nem por auxiliares, por falta de preparo, e nem por enfer-
meiras, devido ao pequeno número. Estas funções eram as de
supervisão de pequenas unidades e os cuidados a doentes
graves. A criação do técnico de enfermagem causou uma po-
lêmica bem maior que a do auxiliar; enquanto este nível é
bem distante do nível de formação da enfermeira, aquele, o
do técnico, é bem próximo, esbarrando muito com o limite
do espaço da enfermeira, visto até como ameaça à suas fun-
ções e existência. "Os outros argumentos contra baseavam-
se, principalmente, na conhecida deficiência do ensino reali-
zado por algumas escolas de nível superior ou médio de
primeiro ciclo, por falta de necessários recursos financeiros,
não se justificando, portanto, a criação de outros que, com
muita probabilidade, iriam estar nessas mesmas condições"
(Carvalho, 1976 :185).
Os que argumentavam a favor,
"além do fato de o projeto ter-se originado de mensagem do
Presidente da República, consideram : 1) que os serviços de en-
fermagem necessitavam de maior número de profissionais, in-
cluindo o pessoal de nivel técnico; 2) as pressões do auxiliar de
enfermagem que aspirava a ocupar a faixa dos cursos de se-
gundo ciclo; 3) as diretrizes da política educacional do governo"
(Carvalho, 1976:183) .
Ao mesmo tempo que surgia o nível de técnico na enfer-
magem, findava o prazo estabelecido pela Lei n.º 775/49, de
regulamentação do ensino de enfermagem e de auxiliar de en-
fermagem, que possibilitava o ingresso na escola sem a exi-
gência de segundo grau co·.npleto. É estabelecido o novo
currículo mínimo para os cursos de enfermagem - Parecer
n.º 271/62 e a enfermagem passou definitivamente ao nível
de ensino superior.
84
Em 1968, como conseqüência da reforma universitária,
o Conselho Federal de Educação iníciou a revisão dos currí-
culos mínimos dos cursos superiores, fundamentando-se nas
propostas de alterações recebidas das associações de classe
dos respectivos cursos. Em 1972, o Parecer n.º 163/72 do
CFE fixou o novo currículo mínimo dos cursos de enferma-
gem e obstetrícia; este deu à enfermeira a possibilidade de,
concluído o tronco profissional comum, de duração mínima
de três e máxima de cinco anos, habilitar-se em um dos três
ramos da enfermagem - obstétrica, saúde pública e/ou mé-
dica cirúrgica - ou fazer licenciatura em enfermagem. Obser-
va-se que este currículo dá um cunho de especialidade já na
formação do nível de graduação. ·
Na década de 70, como conseqüência da reforma uníver-
sitária brasileira, surgem os cursos de pós-graduação em
enfermagem com a finalidatle de preparar docentes e pesqui-
sadores. Em 1972 surge o primeiro curso, em nível de mes-
trado, na Escola Ana Néri, sendo que atualmente são oito os
cursos existentes.
A busca da intelectualização da enfermagem não pára aí.
Em 1982 surge o nível de pós-graduação em doutorado atra-
vés da participação de duas escolas de enfermagem da Uní-
versidade de São Paulo, a de São Paulo e a de Ribeirão
Preto.
Nos quatro currículos de enfermagem do país, de 1923,
1949, 1962 e 1972, em relação à distribuição da carga horária
teórico-prática, há um crescente aumento da teoria e conse-
qüente diminuição da carga horária prática, reforçando a
análise do movimento de intelectualização da enfermeira.
É, portanto, a escola a instituição que conserva e trans-
mite o saber, formalizando-o, universalizando-o e reprodu-
,zindo-o na busca de autonomia e neutralidade científica. Mas,
como analisado até agora, este saber vem respondendo não
exclusivamente às questões da manipulação e conhecimento
do objeto da enfermagem, por parte da enfermeira, mas dan-
do-lhe possibilidades históricas de legitimar o seu status aca-
dêmico e de lhe conferir o poder de dominação que.será exer-
cido no controle dos micropoderes das instituições de saúde,
no que se refere à esfera adminístrativa e controle do pessoal
subalterno. O domínío técníco-científico do saber é, portanto,
utilizado também para legitimar a dominação da enfermeira
sobre a equipe de enfermagem. "O conhecimento torna-se um
85
instrumento que pode separar-se do trabalho e opor-se a ele"
(Thompson, in Marx, 1980 :414).
No desenvolvimento do ensino de enfermagem, como vis-
to, observa-se então um movimento de intelectualização que
vai da escola de 1. grau até o nível superior e pós-graduação,
0
perseguindo a qualificação de alguns agentes, as enfermeiras,
tentando conferir para a profissão de enfermagem a autono-
mia científica e o foro de ciência. Mas esta divisão técnica do
trabalho de enfermagem, reforçada pela escola, não fica im-
pune às forças sociais. A legitimação dos auxiliares e técnicos
de enfermagem e o seu aumento numérico progressivo difi-
culta a liderença da enfermeira, pois esta vai perdendo espa-
ço no trabalho de enfermagem. Como a formação dos auxilia-
res é mais barata, sua força de trabalho também o é, sendo
esta a mais empregada nos serviços de saúde, que, agora, com
o intuito de enfrentar a crise por que passam, irão utilizar
mais deste elemento, assim como do atendente de enferma-
gem.
Com a delegação do treinamento do pessoal auxiliar para
a escola (o que se deu na década de 50), atividade esta exer-
cida, até então, pela enfermeira no próprio serviço, a sua
autoridade é mais enfraquecida, não podendo utilizar-se am-
plamente do saber e do ensino como instrumento de domina-
ção do pessoal auxiliar.
Portanto, o ensino de enfermagem, que reforça a divisão
técnica do trabalho, favorece as contradições da prática de
enfermagem, contribuindo para o agravamento da crise de
identidade da enfermagem.
Com esta aproximação dos agentes de enfermagem, prin-
cipalmente aqueles que recebem ensino formal - as enfer-
meiras-, através do saber procuram um distanciamento dos
outros agentes para o restabelecimento de sua identidade. E
a expressão do saber, de que a enfermagem lança mão para o
estabelecimento de uma proposta definitiva de autonomia,
são os instrumentos teóricos de trabalho, que lhe servem pa-
ra se apropriar do objeto e que correspondem à dimensão in-
telectual do trabalho - as teorias de enfermagem.
Seriam elas, as teorias, o saber que possibilitaria desven-
dar a crise da enfermagem? No próximo capítulo elas serão
analisadas, sendo que num primeiro momento se fará uma
explanação das mesmas, p:ira se verificar, posteriormente, co-
mo se dá a sua aderência à prática de enfermagem.
86
CAPÍT ULO III
O SABER ATUAL DE ENFERMAGEM
O saber expresso pelos princípios científicos. que perdu-
rou principalmente nas décadas de 50 e 60, é também visto
pela liderança da enfermagem como dependente, sem possuir
uma natureza específica e sem ser autônomo. A procura desta
autonomia e da especificidade da enfermagem faz surgir um
novo enfoque no seu saber, que ocorre no final dos anos 60
e em toda a década de 70, chegando à atualidade e que é a sua
expressão mais recente e dominante na enfermagem ociden-
tal. É o enfoque da construção do corpo de conhecimentos
específicos da enfermagem, expresso por uma terminologia
variada como : a· natureza específica da enfermagem, a for-
malização dos conceitos e teorias, construção de marcos teó-
ricos de referência, de modelos, etc. São também as enfermei-
ras norte-americanas que iniciam este processo : "É o produ-
to do trabalho de enfermeiras, especialmente enfermeiras
que são scholars, theorists, researchers e developers" (Nurs-
ing Development Conference Group, 1979 :3). Surge uma
discussão para conceituar a enfermagem como ciência, que é
definida como "um corpo de conhecimentos científicos
acumulativo que é trazido da física, biologia e ciências do
comportamento e que, pelo processo de síntese, torna-se uni-
camente enfermagem (Abdellah, 1970:6-17).
Ainda procurando delimitar o espaço da enfermeira, o
Comitê de Programa de Livro de Texto OPS/OMS (Organiza-
cion Panamericana de la Salud, 1975) para o ensino de Intro-
87
dução à Enfermagem estabelece que há dois direcionamentos
futuros para a enfermeira profissional. O primeiro seria a
ampliação de suas funções, neste caso exerceria o papel de
um assistente médico. O outro direcionamento, que é apoia-
do pelo Comitê, seria um aprofundamento no seu próprio
campo de saber, convertendo-se em um especialista de aten-
ção de enfermagem. O instrumental indicado para orientar a
enfermagem .na busca de sua autonomia, como campo espe-
cífico de saber, seriam as teorias, permitindo uma delimita-
ção de seus limites de atuação, no trabalho com outros pro-
fissionais.
A seguir, apresentar-se-á a síntese de algumas teorias de
enfermagem desenvolvidas a partir da década de 60 por en-
fermeiras norte-americanas e a última teoria, por uma enfer-
meira brasileira.
1. As teorias de enfermagem - Constituição
O objetivo deste tópico não é analisar a qualidade ou o
nível da teoria, ou se não são teorias completas e sim concei-
tos, pois não é esta a finalidade que aqui se propõe, mas sim
trazer à discussão todo o instrumental que a enfermagem
utiliza para trabalhar com o seu objeto e tentar analisá-lo
historicamente. O conteúdo das teorias de enfermagem per-
mite observar como a enfermagem é focalizada na atualidade,
pois esta é uma das produções recentes do saber da enferma-
gem e, a partir de então, tentar entender o seu significado.
As fontes de dados consultadas sobre as teorias, ou são
as próprias produções originais e/ou traduções ou textos que
se referem a elas.
A teoria de Lydia Hall1 foi publicada em 1966 no livro
Continuity of patient care: the role of nursing. Seus estudos
têm por base a ~tividade profissional que desenvolvia em um
centro de reabilitação (Loebs Center for Nursing), em Nova
Iorque, tendo por conceito funcional que a necessidade de
cuidado profissional de enfermagem aumenta à medida que
a necessidade do cuidado médico decresce. A autora diz que
um paciente tem três aspectos de ser: 1) o corpo; 2) a patolo-
gia e tratamento; e 3) a pessoa. -A medicina controla o aspecto
da patologia e tratamento, e outras profissões como a psiquia-
1 . Para a teoria de Lydia Hall, ver Chairperson, 1980; Stevens,
1979.
88
tria, psicologia, serviço social e sacerdócio reivindicam a área
da pessoa. A enfermagem controla a área do corpo. Exami-
nando o papel da enfermagem como uma "especialista do
corpo", Hall nota que a intenção do cuidado do corpo é o
conforto. Mas, não somente o corpo responde a tal conforto,
·como também a pessoa. Isto facilita a proximidade do cuida-
do do corpo de tornar-se um meio para uma experiência de
aprendizado. Nesta experiência de aprendizado a enfermeira
torna-se educadora, pois ela educa o paciente em direção da
melhor autocompreensão e autocontrole. Através do cuidado
do corpo a enfermeira ajuda o paciente a compreender o
âmago de seus problemas, enquanto ele é visto através da
cura (domínio da medicina). O objetivo de Hall para o pa-
ciente é o autoconhecimento e autocontrole como evidenciado
na escolha consciente do paciente por um comportamento
gratificante. A enfermeira usa a si própria como um espelho
no qual o paciente pode aprender e se autoconhecer e mudar
seu comportamento da doença para a saúde.
Lydia Hall delimita o objeto de trabalho da enfermagem
quando diz que esta controla a área do corpo e, através deste
cuidado (conforto) cuida-se da pessoa.
Siter Callista Roy constrói um modelo conceitual de en-
fermagem baseado na teoria da adaptação, tendo por base o
trabalho de Harry Helson (teoria do nível de adaptação). O
modelo aparece em um capítulo do livro de 1974, um modelo
conceitual para a prática de enfermagem, que serviu de base
para o de 1976 que foi reeditado em 1981. A síntese aqui con-
tida refere-se à edição de 1976. O modelo define claramente
seus elementos : o recipiente do cuidado de enfermagem, o
objetivo de enfermagem e as atividades de enfermagem. O
recipiente é o homem, um ser biopsicossocial em constante
interação com as mudanças ambientais. A resposta positiva
do homem a uma mudança ambiental é comumente conheci-
da como um processo de adaptação composto por quatro
modos de adaptação: necessidades fisiológicas, autoconceito,
papel funcional e relações de interdependência. Para chegar a
estas conclusões baseou-se em uma pesquisa amostral do
comportamento de 500 pacientes. O objetivo da enfermagem
é promover a adaptação do homem em cada modo de adapta-
ção em situações de saúde e doença.
As atividades de enfermagem são expressas : primeira-
mente através da avaliação que a enfermeira faz do compor-
89
tamento do cliente em cada um dos modos de adaptação. A
partir daí, ela seleciona as áreas de concernência (interesse),
tanto comportamentos mal adaptados ou comportamentos
que necessitam de reforço. Determina, então, o estímulo fo-
cal, contextual e residual que contribuem para cada compor-
tamento. Baseado nestas avaliações, a enfermeira diagnostica
o problema de relação de adaptação. Desde que ela identifi-
cou claramente o comportamento do cliente a ser mudado
ou reforçado, ela pode facilmente estabelecer o objetivo de
enfermagem. O objetivo é estabelecido em termos do resul-
tado comportamental para o paciente. Em geral. as ativida-
des de enfermagem são dirigidas para remover o estímulo
focal ou mudar o estímulo contextual ou residual. A enfer-
meira manipula os estímulos, removendo-os, aumentando-os,
diminuindo-os ou alternando-os. Os resultados comportamen-
tais são então avaliados e as atividades de enfermagem mo-
dificadas, se necessário.
No primeiro modo de adaptação, as necessidades fisioló-
gicas são identificadas como: exercício e repouso, nutrição,
eliminação, líquidos e eletrólitos, oxigenação e circulação,
regulação da temperatura, regulação dos sentidos, regulação
do sistema endócrino. São descritas as condições normais e
anormais e os cuidados de enfermagem sempre com os pres-
supostos da teoria da adaptação. Em relação ao autoconceito,
delineia as teorias buscando os fundamentos de Coombs &
Snygg que postulam que cada pessoa continuamente se esfor-
ça em obter um conceito adequado de si próprio de maneira a
preservar sua integridade psíquica. Cooley, Mead e Sulivam,
teóricos de interação social, dão um outro ponto de vista pa-
ra examinar o autoconceito, ou seja, a interação com o outro
controla e altera a visão de si próprio. O modelo de adapta-
ção de Roy assume que o autoconceito é composto de crenças
e sentimentos que alguém tem de si próprio, num tempo dado,
formado das percepções particulares das reações dos outros
e dirigidas ao comportamento pessoal. Descreve, então, a
perda, culpa, ansiedade, pobreza (falta de controle pessoal
ou interno sobre uma situação dada), auto-estima. Observa-
-se que estes conhecimentos são buscados nas áreas da psico-
logia e sociologia, assím como o terceiro modo de adaptação,
o papel funcional. Neste, o termo de maior significância é o de
papel. Os autores em que Roy se baseia são : Michael Banton,
Talcott Parsons e Edward Shils. O último modo de adaptação
é o modo de interdependência. A observação do comporta-
90
mento humano torna evidente que da infância à senilidade
há uma _constante luta entre a direção para a independência
e o deseJo de permanecer dependente. A seguir, são descritos
os comportame~tos dependentes e independentes. referindo-
-se ao desenvolvimento da personalidade. Aqui novamente a
fundamentação é a psicologia. ' '
_ . Sinteti~and~, a ~eoria da adaptação de Roy aplica os prin-
cip~os da b10l?gia, Juntamente com os da psicologia e socio-
l~gia e, atraves da teoria da adaptação, organiza a interven-
çao ~e e~ermag~m através dos estímulos focais, contextuais
e residuais .. O cmd~o de enfermagem, ou seja, a intervenção
da :nfermeira ?ons1ste em diagnosticar as condições de adap-
taçao ~o paciente no seu ciclo vital e promover esta
adaptaçao.
Portanto, a tônica dos conceitos é, num primeiro mo-
mento, o corpo_ humano'. para depois valorizar os aspectos
comporta~enta1s, ou seJa, promover ações de enfermagem
que permitam a adaptação do paciente. Trata-se de teorizar
como dev~m ser as ações de enfermagem, sendo fundamental
os_ conhecimentos da área da psicologia para realizar estas
açoes.
A teor~ ~olística de Myra Estrin Levine (1973), publica-
da pe!a prm~e1ra vez em 1969, descreve a enfermagem como
u~a. mterapa? humana, uma disciplina enraizada na depen-
dencia orgamca do ser humano individual na sua relação
com outros seres humanos. A enfermagem também é descrita
como ~a inte1:"enção P!1ra apoiar e promover a adaptação
do paciente. A mtervençao de enfermagem está baseada em
q~atro princípios de conservação de enfermagem : conserva-
çao_ de energia, integridade estrutural, integridade pessoal e
social. Os q~atro pri??-cípios de conservação têm como postu-
tulado a uni~ade e mtegridade do indivíduo, reconhecendo
ser cada reaçao a cada estímulo ambiental resultante da na-
tureza integrada e unificada do organismo humano. Em 1973
na segunda edição de seu livro, Levine indica que o whole ma~
é o f<;>co_ da intervenção de enfermagem. A palavra holística
substitm a palavra organismo usada na primeira definição
(Nursing Development Conference Group, 1979 :75-6). Teori-
za, portanto, a ação de enfermagem e esta é baseada no
cuidado total da pessoa.
A teoria sinergística tem como autora Dagmar E. Brodt,
que apresentou seu trabalho em 1969 e define preliminarmen-
te que a associação de conhecimentos e habilidades que pro-
91

tegem um paciente de sua fraqueza e mobilizam suas forças
para a recuperação são os resultados das ações sinergísticas
dá enfermagem. Ela vê a habilidade da enfermeira simulta-
neamente provendo o cuidado, a cura e a coordenação do pa-
ciente em termos de suas dimensões dirigidas para : 1 ) a
preservação das defesas corporais; 2) a prevenção de compli-
cações; 3) o restabelecimento do paciente com o mundo ex-
terior; 4) a detecção de mudanças no sistema regulador cor-
poral; 5) a implementação da terapêutica prescrita pelo mé-
dico e outras atividades do diagóstico; 6) a provisão de con-
forto. A combinação de duas ou mais ações de enfermagem
tem um resultado · diferente se a ação for realizada isolada-
mente, portanto, obtém-se uma ação sinergística. semelhante
ao sinergismo farmacológico. Exemplificando: dar líquidos
com freqüência para evitar náuseas e desidratação, realizar
a prescrição médica mais a manutenção de um ambiente ade-
quado para repouso e diminuir a apreensão do paciente com
a presença da enfermeira são eficientes no cuidado a um pa-
ciente com vômitos e náuseas. Tal resultado não ocorreria
se somente fossem dados líquidos. É o resultado sinergístico
da intervenção que impele o paciente para o seu ótimo grau
de recuperação. Examinando as três primeiras dimensões da
teoria sinergística já descritas, a preservação das defesas cor-
porais, prevenção de complicação, o restabeleciment<;> ~o pa-
ciente com o mundo exterior revelam que estas atividades
requerem decisões autônomas por parte da enfermeira. A
aplicação desta teoria também ajuda a düerenciar a enfer-
meira do pessoal de enfermagem com düerentes tipos de pre-
paro educacional.
Brodt procura teorizar a importância da intervenção da
enfermeira, sendo que esta é efetiva quando se dá a soma das
ações e estabelece, também, um vínculo entre ações e auto-
nomia da enfermeira para diferenciá-la do pessoal de enfer-
magem. Assim sendo, a teoria de Brodt volta-se mais para a
teoria da intervenção da enfermeira e a preocupação de düe-
renciar o seu papel dos outros elementos da enfermagem.
O tema central das teóricas vistas até então, Roy, Levine
e Brodt, refere-se à adaptação, que é o processo no qual as
pessoas se ajustam a um ambiente particular, para desenvol-
verem suas funções e sobreviverem. Refere-se também à ho-
meostase, ao equilíbrio, stress e, por sua vez, à teoria de sis-
temas. Portanto, os campos de pertinência destas teorias são
a fisiologia, psicologia e sociologia.
92
A teoria de Martha Rogers foi publicada em 1970 e, no
prefácio do livro, ela diz que a
"ciência de enfermagem é dirigida para descrever o proceso vital
do homem e para explanar e predizer a natureza e direção de
seu desenvolvimento. As generalizações hipotéticas da enferma-
gem e os principios unificados emergem do pensament o a bstrato
no marro de referência do sistema conceituai de enfermagem e
encontram verificação na pesquisa cientifica e anãlises lógicas.
Um modelo conceitua! do homem provê um meio de compreen-
der o processo vital e estabelecer fundamentação para um
desenvolvimento continuo de pesquisa relevante e utilizaqão sig-
nificativa de dados de investigação. A enfermagem é uma ciência
humanistica dedicada a um interesse compassivo para manter
e promover a saúde, prevenir doenças e cuidar de reabilitar o
doente e o incapacitado. O homem, ao qual a enfermagem em-
penha-se em servir, é um todo unificado, um sistema sinergé-
tico, que não pode ser explicado pelo conhecimento de suas par-
tes" (Rogers, 1970).
O livro é dividido em três unidades. A unidade I aborda
a história da evolução do homem através do tempo; a unida-
de II o fenômeno homem: objeto da enfermagem. Neste ca-
pítulo, apresenta as pressuposições básicas que são propostas
para compreender o sistema conceituai de enfermagem. São
as seguintes as pressuposições : 1) o homem é um todo unifi-
cado possuindo sua própria integridade e manüestando ca-
racterísticas que são mais que düerentes da soma de suas
partes; 2) o homem é um sistema aberto e, como tal, ele e o
ambiente estão continuamente trocando matéria e energia um
com o outro; 3) o processo da vida evolui irreversível e uni-
direcionalmente ao longo do contínuo tempo e esoaco; 4)
padrões e organização identificam o homem e refletem sua
unidade inovadora; 5) o homem: perceptível, ser nensante;
6) o homem é caracterizado pela capacidade de abstracão e
imaginação, linguagem e pensamento, sensação e emoção. Na
unidade III, desenvolve um sistema conceituai de enferma-
gem, tendo por pressuposto a unidade anterior. Os orincípios
preditivos necessários para guiar a prática de enfermagem
emergem de um sistema conceituai de enfermagem, cujo fe-
nômeno central é o processo vital do homem. Se o processo
da vida é estudado e entendido, o processo norml:ll e patoló-
gico deve ser tratado em base de completa igualdade. Saúde
e doença, bem-estar e mal-estar são noções dicotômicas,
arbitrariamente definidas, culturalmente inspiradas e carre-
gadas de valores. O processo da vida possui sua prónria uni-
cidade. Ele é inseparável do ambiente. As características do
processo da vida são as da totalidade. A enfermagem pre-
93
tende assistir as pessoas na realização de sua máxima saúde
potencial. Manutenção e promoção da saúde, prevenção de
doenças, diagnósticos de enfermagem, intervenção e reabili-
tação de acordo com os propósitos de enfermagem. A enfer-
magem é concernente às pessoas, todas as pessoas - saudá-
veis e doentes, ricas e pobres, jovens e velhas. As áreas de
serviço de enfermagem estendem-se para aqueles lugares on-
de há pessoas: no lar, escola, trabalho, clubes; no hospital,
enfermagem domiciliar e clínica.
No capítulo referente ao modelo conceitua! de enferma-
gem, inicia abordando a noção de sistema e modelo; a se-guir,
diz que os limites conceituais do homem são identüicados no
campo energético, que é de natureza elétrica, está em estado
contínuo de fluxo e varia continuamente na sua intensidade,
densidade e extensão. O campo humano é postulado como
tendo seus limites contínuos com os limites do ambiente,
que é por si mesmo um campo de natureza energético-elétrica.
O proce·sso vital é a expressão da evolução rítmica do campo
ao longo de um eixo longitudinal espiralado, ligado na matriz
quadridimensional espaço-tempo e sempre modelando e sen-
do modelado pelo meio.
Rogers compara o processo energético vital do homem a
um brinquedo chamado Slinky. Cada volta da espiral exem-
plifica a natureza rítmica de vida, enquanto que as distorções
da espiral retratam desvios da regularidade de natureza.
Identifica a seguir quatro princípios da homeodinâmica para
explicar a natureza do processo vital e para predizer as tra-
jetórias ao longo das quais eles se desenvolverão. São eles:
princípio de reciprocidade, sincronia, helicidade e ressonân-
cia. Os princípios da homeodinâmica postulam uma maneira
de perceber o homem unitário. As mudanças do processo
vital do homem são previstas para serem inseparáveis das
mudanças ambientais e para refletirem as interações mútuas
e simultâneas entre os dois em um dado ponto no espaço-
-tempo.
Rogers baseia-se numa variedade de disciplinas para
construir seus conceitos, que são bastante amplos, sendo o
objeto da enfermagem o indivíduo total e suas interações com
o meio ambiente. Procura conceituar a enfermagem como
uma ciência humanística e humanitária e, como tal, deve ter
um vastíssimo conhecimento. A definição, ao delinear o cam-
po do saber, amplia-o sobremaneira, dificultando a compre-
ensão daquilo que seria próprio da enfermagem.
94
A teoria de Imogene M. King é apresentada em duas pu-
blicações: a primeira em 1971, Toward a theory for nursing:
general concepts of human behavior, e a segunda, dez anos
após, A theory for nursing: systems, concepts, process. As sín-
teses aqui contidas referem-se à publicação de 1981. A teoria
de King tem como fundamentação a teoria dos sistemas :
"nos últimos vinte anos ou mais, tem surgido uma abordagem
de sistemas para enfrentar as mudanças e a complexidade das
organizações de cu,dado à saúde. Alguns cientistas que têm estu-
dado sistemas têm notado que a única maneira de estudar seres
humanos interagindo com o ambiente é esboçar um esquema con-
ceitua! de variãveis interdependentes e de conceitos inter-relacio-
nados (Von Bertalanffy, 1968; Wiener, 1967; Churchman, 1968;
Howland , 1976 ). O esquema conceitua! deste livro apresenta uma
maneira de esboçar sistemas inter-relacionados para a enferma-
gem. Uma pressuposiçã o bã sica feita é a de que o foco da enfer-
magem é o cuidado de seres huma nos. Se o objetivo da enferma-
gem é a preocupação com a saúde de indivíduos e o cuidado de
saúde de grupos, e se é aceita a premissa de que os seres huma-
nos são sistemas abertos interagindo com o ambiente, então, um
esquema conceitua.! para a enfermagem deve ser organizado de
forma a incorporar Pssas idéias" (King. 1981:9-10).
No esquema conceitua! delineado para a enfermagem, a
autora estabelece três sistemas com interações dinâmicas en-
tre eles : I) sistemas pessoais, que são os indivíduos. A enfer-
meira como pessoa é um sistema total, assim como o paciente
como pessoa é um sistema total. Os conceitos aqui seleciona-
dos para a compreensão dos seres humanos como pessoas
são: percepção, "o eu", imagem corporal, crescimento e de-
senvolvimento, tempo e espaço; II) sistemas interpessoais.
Os conceitos que ajudam a compreender a interação entre
seres humanos são: papel, interação, comunicação, transa-
ção e stress; III) sistemas sociais. As forças propulsaras na.
enfermagem estão envolvidas na dínâmica da sociedade na
qual o processo de mudança altera o ambiente. As forças
sociais estão em constante movimentação dentro dos sistemas
sociais, e os jogos inter-relacionados destas forças influen-
ciam o comportamento social, interação, percepção e saúde.
Diversos conceitos proporcionam conhecimentos para ajudar
as enfermeiras a funcionar numa variedade de sistemas so-
ciais, principalmente no sistema de cuidado à saúde. São eles:
organização, poder, autoridade, status, tomada de decisão e
papel (King, 1981 :10-2).
Este sistema de referência para a enfermagem pode ser
assim sumarízado :
"os indivíduos compõem um tipo de sistema no ambiente chama-
do dos sistemas pessoais. Os indivíduos interagem para formar
95
 grupos diádicos, triádicos, pequenos, grandes, os quais compreen-
dem outros tipos de sistemas chamados sistemas interpessoais. Os
grupos com interesses e necessidades especiais formam organi -
zações, as quais formam comunidades e sociedades e são chama-
dos sistemas sociais" (King, 1981 :141 ).
Na enfermagem, os objetivos são atingidos através das
interações enfermeira-cliente, quando há wn estabelecimento
mútuo de objetivo pela enfermeira e o cliente, quando ambos
exploram os meios para atingirem o objetivo e concordam
com esses meios, e quando ambos exigem comportamentos
que conduzem à obtenção do objetivo. Os resultados das
transações incluem a. satisfação no desempenho das ativida-
des da vida diária, o sucesso no desempenho de atividades
inerentes ao próprio papel, e a obtenção de objetivos imedia-
tos e a longo prazo (King, 1981 :1). Do marco conceitua! de
sistemas abertos, deriva wna teoria de alcance ·de objetivos.
Esta teoria descreve a natureza da interação enfermeira-
-cliente, que conduz à obtenção dos objetivos. A fixação destes
objetivos da enfermeira e do cliente está baseada na avalia-
ção da enfermeira sobre as preocupações do cliente, seus pro-
blemas e distúrbios da saúde, sua percepção dos problemas
e sua informação compartilhada. em direção ao alcance dos
objetivos. Assim sendo, a enfermagem é wn processo de inte-
ração hwnana entre enfermeira e cliente, através do qual um
percebe o outro e a situação; e, através da comunir.a<;ão, eles
fixam os objetivos, exploram os recursos e concordam sobre
meios para alcançarem objetivos. Por exemplo, wn objetivo
pode ser ajudar wn cliente a conhecer como enfrentar wna
doença crônica. Portanto, a enfermagem é vista como wn
processo de ação, reação, interação e transação (King, 1981:
142).
Portanto, Imogene King elabora wna teoria da organiza-
ção das ações de enfermagem sobre o objeto e busca na teo-
ria dos sistemas ( sistema pessoal, interpessoal e social) a
maneira de organizar esta intervenção. Busca, também, na
área do comportamento hwnano a fundamentação para des-
crever a natureza da interação enfermeira-cliente ( acão, rea-
ção, interação e transação). Assim sendo, trata-se mais de
wna teoria das ações de enfermagem do que, propriamente,
de wna teoria do objeto da enfermagem.
A teoria de Elizabeth Dorothea Orem tem como foco cen-
tral o "autocuidado" e seus trabalhos iniciaram-se em 1958,
para dar forma e estrutura ao conhecimento que descreve e
96
explica a enferm~gem. Em 1971 publica o livro Nursing:
concepts of practice, que é reeditado em 1980. Orem, pro-
curando caracterizar a enfermagem, diz que
" uma questào cnt1ca para as en1ermeiras é determinar quando
e por que as pesso~s . podem ser ajudadas através da enferma-
gem, co~o fo rma distmta de outros serviços humanos. (. .. ) Sem
0
conhe~iment9 e a compreensão do objeto da enfermagem as
enfermeiras nao podem identificar aqueles com os quais ~las
podem ter uma legitima relação de enfermagem. Na sociedade
m<;>derna, espera-~e que ~s adultos tenham confiança própria e
seJam responsávei_s por si próprios e pelo bem-estar de seus de-
pe~dentes. A maior parte dos grupos sociais aceita, além do
mais, . que as pessoas desamparadas, doentes, idosas, incapazes
º':2 privadas de algo, devam ser ajudadas em sua dificuldade ou
aJudadas el? obter ou recuperar a responsabilidade com sua pos-
sivel . capacidade. En_tão, a auto-ajuda e a ajuda de outros são
valonzadas pela so~iedade como atividades desejadas. A enfer-
magem, como um tipo de serviço humano, está baseada em am-
bos_os valores. (. .. ) Cada serviço humano tem um interesse es-
pecia! para algull?- aspecto do funcionamento humano ou O modo
de VIda q~e defme qual serviço necessário e o düerencia de
outros se~viços. A enfermagem tem como seu interesse especial
as nece~sid~des individuais para o autocuidad-0 e sua provisão
e_ orgamzaç~o em uma base continua de modo a sustentar a
vida e a sau~e, recuperá-la da doença e lutar contra seus efei-
tos. O autocuidado é uma necessidade de toda pessoa _ homem
mulher e criança. Quando o autocuidado não se mantém, ocor~
rem doença ou morte. As enfermeiras, algumas vezes, adminis-
tram e mantêm a necessidade do autocuidado continuamente
para pe~soas ~otalmente incapacitadas. Em outras ocasiões as
enfe~eiras• aJudaJ? as pessoas a manterem o autocuidado' ne-
ce~sário para realizar algumas, mas não todas as medidas de
cmda?o, pel_'.1 supervisão de outros que assistem o paciente e
pela mstruçao e gu~a individuais, conforme gradualmente se dio-
vam para o autocuidado" (Orem, 1980:5-6).
Procurando diferenciar a enfermagem da medicina
"os médicos aval,a~ o _estado de saúde, determinam a evidência
da pres_en~a ou ausencia da doença, prescrevem e determinam
a terapeu~1ca para manter a saúde e curar ou controlar a doença
ou o~ efeitos ~o dano e doença. Quando capazes, as pessoas sob
o c~.udado médic? esperam c~ntrolar sua própria saúde e manter
o tipo de autocmdado requerido. Quançlo incapazes, a assistência
de outra~ !>essoas, além do médico, é necessária. A enfermagem
é necessaria sempre que a manutenção de continuo autocuidado
requE:r o ~so de técnicas especiais e a aplicação de conhecimen-
tos cientif1cos para prover o cuidado ou administrá-lo" (Orem
1980:7). '
O autocuidado é definido como a
"prá~ca de atividades que individuos iniciam e realizam em seu
próprio fa vor da manute~ção da vida, saúde e bem-estar. Nor-
malmente, .os adu!tos cuidam de si próprios voluntariamente.
Infantes, crianças, idosos, doentes e incapazes necessitam de com-
97
 pleto cuidado ou assistência com atividades _de a~~ocuid~do. (. • :>
Três tipos de requisitos de autocuidado sã:_o identüi~ados . 1 ) um-
versal os seres humanos, por natu~eza, ter:i necessidades comu~s
para ~ consumo de materiais (ar, agua, ahm~ntos ) e para re?-11-
zar e manter as condições vitais que mantem ? _p~oc~sso vital
( . .. ) ; 2 ) 0 desenvolvimento humano, do periodo imcial mt:a-utt -
rino até a plena maturaçã o do adulto, requer a formaçao e a
manutenção de condições que promov_e m .º proce~s? do dese~ -
·
vo 1VImen t o ( • • •) ·, 3) defeitos constitucionais
. e geneticos
b t e desv10
es
da estrutnra normal e integridade func10nal_ e em-es ar nec ;,
sitam de condições para realizar a prevençao reguladora (. • .)
(Orem, 1980:35 e 37) .
A enfermagem é vista como um serviço de a~uda:
"A educação apropriada de enfermagem deveria ser capaz
de iniciar estudantes de enfermagem na aquisiç~o e no us_o d~
conhecimento sobre : a ) a arte de ajudar; b ) metodos de aJuda,
c ) situações de enfermagem; e d) si~temas d~ enferm~gem. ~n-
fermeiras com uma atitude apropriada aceitam a si pró?ri~s
como ajudantes (helpers) dos pacientes e co~o _responsaveis
pelos atos de enfermagem realizados e pela C?ntinu!dade do_ de-
senvolvimento como enfermeiras. A enfermeir~ ~e o paciente
como uma pessoa e interage com ele com o obJetivo de bu_scar
informações para formar uma válic;1a _e ~eal imagem do paciente
como estando necessitando de assistencia de enfermagem (um
foco de enfermagem)" (Orem, 1980:55 ) .
"A teoria de Kotarbinsky da ação eficiente (1965 ) e a teor~a
de Parsons da ação social (1968) influenciaram Orem_ na descri-
ção das ações do autocuidado. De acordo com Kotarbmsky_, UfI!ª
ação social requer uma determinaç~~ tripla: a ) determm:1çao
do objeto· b) determinação das condiçoes que envolvem a situa-
ção; c) d~terminação do signüicado de acordo ~om a escolha do
objetivo e da situação existente. Parsons enfatizou o p_apel das
ações sociais orientadas para o objetivo TI? sistema de açao. Orem
e O Grupo de Conferência do Desenvolv_imen!o da Enfermagem
(NDCG) aplicaram esta idéia para _as situaçoes de. e~erma&_em
onde O autocuidado utiliza ação dehberada para atmgir um re-
sultado previsto" (Neves, 1980:41 ).
Para 0rem, o objeto de trabalho da enfermagen:i é o
cuidado de enfermagem visto sob a . forma de au~ocmdado,
ou seja, o paciente participa desse cuidado na medida d~ sua
competência e de seu estado _de saú~e. A enf~rm~gen:i _e con-
ceitualizada como uma relaçao de aJuda devido as dificulda-
des que os pacientes têm em assumir o autocuidado. Orem
procura caracterizar o que é próprio da enfermagem e c~mo
devem ser as ações. Portanto, seus estudos pr?curam teor~zar
0 que é a profissão e como esta deve se orgamzar ( autocmda-
do) para prestar 6 cuidado.
King e Orem fundamentam-se, portanto, en:i teorias so-
ciais, como a da ação social de Parsons, que defme a doença
98
"não meramente como um perigo externo, mas parte integrante
do próprio equilibrio social. Deve ser entendida como um modo
de resposta às pressões sociais, entre outras coisas, como um
modo de evitar responsabilidades ( ... ) . É um estado de pertur-
bação no funcionamento normal do individuo humano total, in-
cluindo-se o estado do organismo como um sistema biológico f!
seus ajustamentos sociais e pessoais. A doença é definida, pois,
em parte biologicamente e em parte socialmente. A participação
no sistema social é sempre potencialmente relevante para o es-
tado da doença, para sua etiologia e para as condições do su-
cesso terapêutico, bem como outras coisas. A prática médica é
um 'mecanismo' no sistema social para superar a doença de seus
membros . Ela envolve o estabelecimento de papéis sociais ( . .. ).
A prática médica moderna é organizada sob a aplicação de co-
nhecimento cientifico para os ·problemas do doente e sua saúde,
bem como para o controle da doença" (Parsons, 1964:431-2).
A observação que se faz a esta teoria social de Parsons
é a mesma que Garcia faz :
" o funcionalismo, ao considerar a medicina como determinada
teleologicamente, ou seja, por sua finalidade de curar e prevenir
a doença, impossibilita de se perceberem outras determinações
procedentes da totalidade social ou de algumas de suas instân-
cias. Mais ainda, ao considerar a doença como motivada, reduz
a análise da medicina ao nivel individual, psicológico e, portanto,
a prática médica é percebida como orientada para o controle
destes desvios individuais. Este tipo de análise oculta os confli-
tos existentes na sociedade e a forma como a medicina intervém
para preservar os interesses dos grupos dominantes. Do mesmo
modo, impossibilita a introdução, na análise, do papel que de-
sempenham os grupos ou classes sociais na prática médica. Tais
limitações são importantes, se for levado em conta. que a exis-
tência de diferentes tipos de práticas médicas de acordo com os
grupos ou classes sociais a que se destinam, em um tempo e
espaço social dados, destroem o mito de uma medicina abstrata
e geral" (Garcia, in Nunes , 1983:107).
Esta análise que se faz para a prática médica, faz-se tam-
bém, da mesma forma, para a enfermagem.
No Brasil, a produção de teorias de enfermagem teve
como autora principal W anda de Aguiar Horta, que passa a
comunicar seus trabalhos no início da década de 70, nos Con-
gressos Brasileiros de Enfermagem e com uma influência
marcante também no ensino de graduação e pós-graduação,
e na produção de trabalhos de tese.
Os seus trabalhos sobre conceitos, teoria e processos de
enfermagem, apresentados em congressos e publicados em pe-
riódicos, foram agrupados no seu livro Processo de enferma-
gem, editado em 1979, e sua teoria chama-se teoria das ne-
cessidades humanas básicas (Horta, 1970 :119-25). A autora
declara : "em trinta anos de vida profissional, temos acurou-
99
lado observações, aprendido, estudado, refletido; enfim, te-
mos vivido a enfermagem. Isto nos levou a procurar desen-
volver uma teoria que pudesse explicar a natureza da enfer-
magem, definir seu campo de ação específico, sua metodolo-
gia científica" ( Horta, 1979 : 27). A teoria é desenvolvida a
partir da teoria da motivação humana de Maslow, que se
fundamenta nas necessidades humanas básicas. Os pressu-
postos da autora são : a) a enfermagem é um serviço presta-
do ao ser humano, este é parte integrante do universo dinâ-
mico e está em constante interação com ele, e a dmâmica do
universo provoca mudanças que o levam a estados de equilí-
brio e desequilíbrio, no tempo e espaço; b) a enfermagem é
parte integrante da equipe de saúde e, como tal. mantém o
equilíbrio dinâmico, previne desequilíbrios e reverte desequi-
líbrios em equilíbrio do ser humano, no tempo e no espaço.
O ser humano tem necessidades básicas que precisam ser
atendidas para seu completo bem-estar. O conhecimento do
ser humano a respeito do atendimento de suas necessidades
é limitado por seu próprio saber, exigindo, por isso, o auxilio
de pessoal habilitado. A enfermagem assiste ao ser humano no
atendimento de suas necessidades básicas, valendo-se para
isto dos conhecimentos e princípios científicos das ciências
físico-químicas, biológicas e psicossociais, concluindo que:
a enfermagem, como parte integrante da equipe de saúde, im-
plementa estados de equilíbrio, previne estados de desequilí-
brio e reverte desequilíbrios em equilíbrio pela assistência ao
ser humano no atendimento de suas necessidades básicas;
procura sempre reconduzi-lo à ·situação de equilíbrio dinâmi-
co no tempo e espaço (Horta, 1979 :28-9). A autora conceitua
enfermagem dizendo que "é a ciência e a arte de assistir ao
ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, de
torná-lo independente desta assistência, quando possivel, pe-
lo ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover
a saúde em colaboração com outros profissionais" ( Horta,
1979 :29). A partir deste conceito, define que as funções da
enfermeira podem ser consideradas em três áreas :
"a) A área específica: assistir ao ser humano no atendimento
de suas necessidades básicas e torná-lo independente desta assis-
t~ncia, quando possivel, pelo ensino de autocuidado; b) área de
interdependência: a sua atividade na equipe de saúde nos aspec-
tos de manutenção, promoção e recuperação da saúde; c) área
social: dentro de sua atuação como um profissional a serviço da
sociedade, função de pesquisa, ensino, administração, responsabi-
lidade legal e de participação na associação de classe" (Horta,
1979:30).
100
A autora desenvolve, ainda, uma metodologia d trolu
lho fundamentada no método científico que é d nomlniu o
processo de enfermagem, que é a dinâmica das aç · . 1 t.1
matizadas e inter-relacionadas, visando a assistência no Ir
humano. Os passos deste processo são o histórico d nft r
magem, o diagnóstico, o plano assistencial, o plano de cuidn
dos ou prescrição de enfermagem, a evolução, e o prognósti
(Horta, 1979 :35).
N'o ensino de enfermagem, no Brasil, no desenvolvimento
do seu corpo de conhecimentos específicos, Horta, no final
da década de 60, introduz os "instrumentos básicos de enfer-
magem":
"durante os nossos anos de experiência no ensino de Fundamen -
tos de Enfermagem, sentimos que não era suficiente e não satis-
fazia aos estudantes, nem a nós, a ênfase dada ao desenvolvi-
mento da habilidade técnica. ( ... ) Consideramos que as funções
básicas da enfermeira sejam: a determinação do diagnóstico de
enfermagem, a colaboração e execução do plano de cuidados, a
liderança da equipe de enfermagem e a colaboração com outros
profissionais para atendimento das necessidades globais do pa-
ciente (. .. ). No ensino de Fundamentos de Enfermagem, alguns
desses conhecimentos e dessas habilidades são considerados ins-
trumentos básicos indispensáveis ao desenvolvimento profissio-
nal do estudante. São eles: comunicação, planejamento, avalia-
ção, método científico de problemas, observação, trabalho em
equipe, destreza manual e criatividade" (Horta, 1971:159-69) .
A Organização Panamericana de Saúde, em 1973, também
encampa esta idéia e estabelece para as escolas de enferma-
gem na América Latina o ensino destes instrumentos, ou seja,
"desenvolvimento de habilidades tais como: observação (direta,
indireta, formal ou informal) ; comunicação (interpessoal e co-
municação terapêutica); aplicação de principias cientificas, cria-
tividade (o uso da imaginacão, que é fundamental para as inves--
tigações e o progresso profissional) ; trabalho em equipe (ine-
rente à atenção da saúde); planejamento (organização sistemá-
tica de suas atividades de trabalho); avaliação (incluindo a au-
to-avaliação e a de outros, com objetividade e juizo critico)"
(Organização Panamericana de la Salud, 1975:5).
Horta, ao conceituar as necessidades humanas básicas,
além de basear-se em Maslow, usa também as definições de
João Mohana, que estabelece necessidades de nível psicobio-
lógico, psicossocial e psico-espiritual (Horta, 1979 :39 ). É inte-
ressante notar que todas as áreas de necessidade vêm prece-
didas do termo psico. Portanto, além de elaborar o objeto de
enfermagem sob a forma de necessidades, ela o faz com ênfa-
se na área da psicologia, e reelabora, também, como devem
ser as ações de enfermagem que são traduzidas através do
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§ (O ::, ~l p_. Ma rt h a Rogers 1970 O nome do A ciência da enfermagem é - Fisiologia - An introd1tc tion to the theo-
,....rnrni:;;oco autor dirigida para descrever o pro- retical basis o/ nursing.
cesso vita l do homem e para - Biologia
('D ~ p.. 5· p.. ~ explanar e predizer a nature- - Psicologia
CO, O p, O o-; za e direção de seu desenvol- - Antropologia
ro ~ p.. rn .c5· vimento. A enfer magem é uma - Sociologia
t-1::SnOrn~1 CÍência humanistica dedicada
p p, o (O o a um interesse compassivo pa-
o-;~ ::s s·~ ra manter e promover a má-
cop_.n,....rnp.. xima potencialidade de saúde
p,Pl~C'DOO do homem, que é um todo uni-
'°P..~~o ficado.
~1cooo::srn
o~~ OnP' Alcance - Toward a theor-y for nurs-
co ~coo' Imogene K!ing 1971 A enfermagem é um processo - Teoria de sistemas.
1981 dos de interação humana entre ing: general r oncepts of
p,,....ôo'"'·CO objetivos - Sistemas pessoais, in-
enfermeira e cliente. através terpessoais e sociais. hmnan behav-ior, 1971.
~~.§~Õo-; do qual um percebe o outro - A theory for ,u,rsing: sys-
,_. ,....rnrnP.. e a situação; e. através da - Psicologia tems, conceptR, process,
comunicação. eles fixam os - Teorias sociais. [981 .
?:1-~~~C'D(O
objetivos. exploram os recur-
8. C'D, p,· ; ('D sos e concordam sob re meios
,.... rn~ 0 ts para alcancarem objetivos. É
(O~~p,o-;H, um processo de acão, reacão ,
rllp,Ple-t-,_..co interacâo e transação.
I"'\ ..... o-; p, :::l
Õ ...... ::S ~!'2 ~ Elizabeth D. 1971 Aurocuidado A enfermagem é necessâria - Teoria de - Nursin.g: conrepts of prac-
CO ,..._ p, CO, 'd p, Orem sempre que a manutencão de Kotarbinsky. da ação tice.
rn~S-Ulco~ continuo autocuidado requer o eficiente, 1965.
uso de técnicas especiais e a - Teoria da acão
i ~~ g-sp apJicacão de conhecimentos social de
e à procura da definição do seu objeto. Henderson é a autora
que mais conceitua sobre o objeto de trabalho da enferma-
gem, definindo-o como o cuidado do paciente e especificando
o que ele é, e que a enfermeira é "autoridade deste cuidado
básico".
Henderson é o marco-limite que separa os conceitos das
teorias e estas se propõem, de acordo com a literatura, a
construir um corpo de conhecimentos específicos de enferma-
gem e conferir-lhe desta maneira o estatuto de ciência. Nota-
-se que o número de teorias que surge na década de 70 é rela-
tivamente grande e este número também significa uma
preocupação em colocar a enfermagem no mesmo nível de
outras áreas do conhecimento que já têm uma posição defi-
nida e, desta maneira, dar uma resposta para a presente crise
da prática de enfermagem.
A primeira conclusão a que se chega em relação à cons-
trução do corpo de conhecimentos específicos da enfermagem
é de que muitas teorias expressam a formalização da organi-
zação das ações de enfermagem para a prestação do cuidado,
mais que, propriamente, teorizam sobre o cuidado. As auto-
ras que expressam este direcionamento, dentre as estudadas,
são : Roy ( teoria da adaptação); Levine ( teoria holística);
Brodt (teoria sinergística); Rogers; King (teoria de alcance
dos objetivos); e Horta (teoria das necessidades humanas
básicas). Através do princípio da teoria dos sistemas gerais e
das relações e respostas do comportamento humano perante
o próprio homem e o mundo que o cerca, as autoras propõem
como a enfermagem deve se organizar, como processo, para
dar respostas aos problemas da saúde do homem. E este ho-
mem de quem as teorias falam é de um nível de generalização
muito grande, é um todo biopsicossocial em interação com
o meio ambiente temporal-espacial, perdendo, desta maneira,
sua historicidade e concretude, passando a ser universal. To-
das as teorias falam deste homem abstrato e a-histórico.
Assim, o objeto de trabalho da enfermagem, o cuidado, é
conceituado do ponto de vista de uma abordagem interna da
saúde, privilegiando o equilíbrio, a homeostasia. a interação
de partes, a adaptação, etc. Mesmo quando as teorias têm
como fundamentação o social, este é analisado também sob
o ponto de vista das ações sociais, papéis, status, e outros,
numa visão funcionalista, dificultando a compreensão da
doença do doente ·e da prática de enfermagem como totalida-
de historicamente determinada.
104
?11tr_a a~álise a ser feita das teorias de enfermagem é a
relativa a ongem do campo do conhecimento. Até a década
de 60, quando predominava o modelo dos princípios científi-
cos, os conhecimentos predominantes, como visto são trazi-
do_s ?ª ?iologia, fisiología, medicina, etc., e, a partir de então,
pnv1leg1a-se a área da psicologia, com ênfase nos aspectos
com~ortamentais e das relações humanas : a ·enfermeira diag-
nostica o problema de relação de adaptação (Roy); o whole
man é o foco_ da enferm_agem e esta é vista como interação
humana ( Levme); as açoes devem ser sinérgicas ( Brodt) • a
enfermagem visa o indivíduo total (Rogers); o foco da enfer-
~agem é o cuidado de seres humanos, no sistema pessoal,
mterpessoal e social (King); enfermagem é assistir o ser
h~aJ?-º no a~ndime~t? de suas necessidades básicas, psico-
b10l_óg1cas, ps1cossocia-1s e psico-espirituais (Horta), etc.
Assrm sen~o, agrega-se ao cuidado de enfermagem a pessoa
que necessita desse cuidado. Desenvolve-se, então, um vasto
conhecimento de teorias para compreender este homem ora
como doente, ora como sadio, ora como indivíduo total.' per-
tencente a uma família, ambiente, etc. Ora relacionando-se
com outras pessoas, no tempo e no espaço, desempenhando
seu papel e desenvolvendo seu autoconceito e autocuidado
etc. É a psicologia, antropologia, sociologia, ecologia, etc. qu~
emprestam seus elementos para que seja feita a síntese do
novo conhecimento, a enfermagem. O que se observa é a
substituição de fontes de conhecimento· substituem-se os co-
nhecimentos da biologia, fisiologia e medicina pelos da psico-
logia, com ênfase nos aspectos comportamentais e de relacões
humanas e os da sociologia (função, papel, ação social, etc.).
Seria esta substituição a procura de um distanciamento da
medicina e, conseqüentemente, uma busca de autonomia da
enfermagem? Ou significa agregar-se a uma área que está
alcançando um destaque no conhecimento? · Ou por aue os
elementos da psicologia favorecem uma relação positiva en-
fermeira-paciente e traduzem um trabalho mais intelectual
que manual? Ou por que o papel da enfermeira seria o de
anteparo ou apoio para a realização plena do homem na so-
ciedade capitalista monopolista? Todas estas questões não
podem ser descartadas.
Viu-se que o saber da enfermagem sempre esteve muito
próximo da medicina; seus limites são irregulares e até so-
brepostos. Isto tem dificultado a compreensão do que seja a
enfermagem e sua conceituação ainda é um campo em deba-
105
te, como mostraram as teorias. As relações da enfermagem
com a medicina têm sido uma questão muito discutida no
que diz respeito à dependência daquela para com esta. Se-
gundo Stevens,
"o cr escimento da enfermagem como uma prática independente
tem ocorrido no contexto de determinar o lugar da enfermagem
em relação ao da medicina. As soluções propostas têm explorado
as seguintes a lter nat ivas , nas quais a enfermagem pode relacio-
nar-se à medicina:
1 ) a enfermagem tem os mesmos pacientes e os mesmos
objetivos da medicina;
2 ) a enferma gem tem os mesmos pacientes, mas diferentes
objetivos da medicina;
3 ) a enfermagem tem diferentes pacientes, mas os mesmos
objetivos da medicina ;
4 ) a enfermagem tem diferentes pacientes e diferentes <inje-
tivos da medicina" (Stevens, 1979:90-1 ).
O que caracteriza a primeira alternativa é a complexida-
de do estado de saúde do paciente. A enfermeira cuidaria da-
queles em estado de saúde ainda dentro dos limites normais
ou prestaria cuidados primários de saúde à população. Se-
ria uma assistente médica. Na segunda, o que se evidencia é
a essência de cada 'trabalho; se o objeto da enfermagem é o
cuidado do paciente, seu objetivo é diferente do da medicina.
Na terceira, seria a substituição do médico em regiões ou po-
pulações que não dispõem de serviços médicos. Aqui teri,'.1mos
uma extensão dos serviços médicos. Na quarta alternativa, a
enfermagem estaria com pacientes sãos, atuando na manu-
tenção da saúde e na educação, e a medicina voltada para a
doença. Evidenciam-se nestas propostas dois caminhos: pa-
cientes diferentes para a enfermagem dos da medicina; neste
caso caberiam à enfermagem pacientes com saúde que ne-
cessitam de orientação para a manutenção dessa saúde e,
como segundo caminho, a enfermagem trabalharia com os
mesmos pacientes com os quais a medicina trabalha, sendo
os objetos diferentes nas duas propostas. A medicina perse-
guiria a restauração de uma norma através da cura, e a en-
fermagem, a restauração de uma norma através do cuidado.
O substantivo "cura" e o substantivo "cuidado", no caso dos
mesmos pacientes para a enfermagem e a medicina, ou mes-
mo no caso de pacientes diferentes, parecem direcionar me-
lhor a questão. Mesmo a enfermagem voltada para os aspec-
tos preventivos da saúde, no caso pacientes diferentes, seu
106
objeto é o mesmo, ou seja, o cuidado, e neste caso este se
traduz mais pelas ações educativas. Portanto, a questão cen-
tral para a definição da enfermagem não se coloca na propos-
ta de dife-rentes pacientes, pois, mesmo com diferentes pa-
cientes da medicina, seu objeto é o cuidado de enfermagem,
que pode se efetuar por ações preventivas e/ou educativas
e/ou curativas e/ou de reabilitação. A questão central deve
então ser relativa ao objeto da enfermagem. Assim, o conhe-
cimento de enfermagem direciona-se para dar conta do seu
objeto de trabalho, e, como este objeto ainda não está clara-
mente definido, seu saber também se apresenta com estas
indefinições. A exploração de propostas alternativas para o
direcionamento da enfermagem revela a questão do equacio-
namento de sua independência e especificidade e, conseqüen-
temente, coloca ·em pauta a questão polêmica da enfermagem
como ciência. Para discuti-la, dois aspectos da questão podem
ser evidenciados : o primeiro diz respeito ao campo do saber
e o segundo diz respeito ao objeto da enfermagem, o cuidado
do paciente. O saber relativo aos princípios científicos das
ações de enfermagem e das teorias mostrou que a enferma-
gem vai buscar em outras áreas do saber conhecimentos e
teorias para fundamentar sua prática, ou seja, teorizar em
enfermagem. Um novo conhecimento se faz, que é a síntese
de outros conhecimentos, mas que não é uma pura ciência de
enfermagem; "o conhecimento pode ser desenvolvido na for-
ma de ciência aplicada e ciência prática" ( Nursing Deve-
lopment Conference Group, 1979 :38) . O que não se entende
é que este conhecimento, assim formulado , seja específico da
enfermagem, pois o que se tem é uma prática cientificamente
fundada. Tirar-lhe o significado de ciência, ou melhor, dizer
que a enfermagem não é ciência, não lhe retira o significado
de trabalho necessário para a saúde do homem. Mesmo a
acumulação de conhecimentos, o que poderá ir ocorrendo no
tempo, não lhe possibilitará ser vista como ciência, pois seu
objeto é o cuidado do paciente e, como tal, trata-se de uma
prática que ajuda a restaurar e promover a saúde. O cuidado
do paciente aqui é visto em todas as dimensões : o do próprio
cuídado físico, psicológico, readaptação social ou, ainda, o
cuidado relativo às práticas educativas de saúde, etc. Em
quaisquer destas dimensões, o cuidado de enfermagem está
voltado para a manutenção e/ou restabelecimento de uma
norma do indivíduo e, como tal, são ações subjetivas que es-
capam da objetividade da ciência.
107
 Canguilhem contribui efetivamente nesta questão quan-
do, no seu estudo do "normal e patológico", refuta a "tese, se-
gundo a qual, os fenômenos patológicos são idênticos aos
fenômenos normais correspondentes, salvo pelas variações
quantitativas" ( Canguilhem, 1978: 17 ).
"A ambição de tornar a patologia e, conseqüentemente, a
terapêutica, integralmente cientifica, considerando-as simples-
mente procedentes de uma fisiologia previamente instituida, só
teria sentido se, em primeiro lugar, fosse possivel dar-se uma
definição puramente objetiva do normal como de um fato; e se,
além disso, fosse possivel traduzir qualquer düerença entre o
estado normal e o estado patológico em termos de quantidade,
pois apenas a quantidade pode dar conta, ao mesmo tempo, da
homogeneidade e da variação" (Canguilhem, 1978:36).
"Em matéria de patologia, a primeira palavra, historica-
mente falando, e a última palavra, logicamente falando, cabem
à clínica. Ora, a clínica não é uma ciência e jamais o será, mes-
mo que utilize meios cuja eficácia seja cada ,;ez mais garantida
cientificamente. A clínica é inseparável da terapêutica, e a tera-
pêutica é uma técnica de instauração ou de restauração no nor-
mal, cujo fim escapa à jurisdição do saber objetivo, pois é a
satisfação subjetiva de saber que uma norma está instaurada.
Não se ditam normas à vida, cientificamente. O conceito de
norma é um conceito original que não pode ser reduzido - e
menos ainda em fisiologia - a um conceito objetivamente de-
terminável por métodos cientificos. Portanto, na verdade, não
há uma ciência biológica do normal. Há uma ciência das situa-
ções e das condições biológicas consideradas normais. F,sta ciên-
cia é a fisiologia. ( ... ) Ocorre com a medicina o mesmo que
com todas as técnicas. É uma atividade Que tem raizes no es-
forço espontâneo do ser vivo para dominar o meio e organizá-lo
segundo seus valores de ser vivo. (. .. ) Eis por que, sem ser
ela própria uma ciência, a medicina utiliza os resultados de
todas as ciências a serviço das normas da vida. Portanto, existe
medicina, em primeiro lugar porque os homens se sentem doen-
tes. É apenas em segundo lugar que os homens, pelo fato de
existir uma medicina, sabem em que consiste sua doença" (Can-
guilhem, 1978:185 e 188).
Se o objeto de enfermagem é o cuidado do paciente que
tem como objetivo ajudar a recuperar aquilo que lhe falta,
promover sua adaptação, manter o equilíbrio dinâmico, pre-
venir desequilíbrios, ajudar a manutenção do seu autocuidado,
etc., a enfermagem é uma ação que pode, deve e tem que pos-
suir conhecimentos para realizar esta ação com competência,
pois é um serviço dirigido à saúde do homem. Assim, as aná-
lises aqui expressas confirmam as do Nursing Development
Conference Group, vistas anteriormente : "O conhecimento
de enfermagem, quando formalizado e expresso em forma de
leis, teorias, conceitos, categorias de fatos, regras e tecnolo-
108
gias de prática, deveria ter a forma de uma dis ·ipl lni~ pr ti , "
(Nursing Development Conference Group, 197!) :4 ). l•'lh~ oro
que escrevem sobre o conhecimento em r 1 a no de .·c•111pc•
nho prático identificam-no como derivado ou npllrndo e 1t1
contraste com o conhecimento dos campos fundaml nl.111 011
puro. Portanto, a enfermagem é uma disciplina prática e, rn
mo tal, constituida de dois tipos de conhecimento. Um d ,
critivo e explanatório das realidades de enfermagem u.
ciência aplicada de enfermagem. O outro, ciência prática d
enfermagem, especifica regras prudentes para guiar as deci-
sões e áções das enfermeiras ( Nursing Development Confe-
rence Group, 1979 :6-7 ).
Desta forma, o saber da enfermagem desloca-se das téc-
nicas de enfermagem para as teorias e estas duas significações
não se excluem, mas estão presentes no cuidado de enferma-
gem. Portanto, tem uma conotação de arte, ou seja, de uma
prática com uma fundamentação científica buscada no cam-
po da biologia, o que ocorreu marcadamente nas décadas de
40 e 50, e nos campos de psicologia (comportamental) e so-
ciologia. nas duas últimas déc1;1,das. As teorias de enfermagem
são esta última expressão do saber que buscam possibilitar
uma fundamentação para a operacionalização do cuidado.
Assim sendo, refutam-se as teóricas que dizem que
"a fonte de enfermagem deve ser algum mundo idealmente
construido da prática de enfermagem como este deveria ser se
ele fosse feito corretamente. ( ... ) É um mundo construido men-
talmente mais que o mundo real da prática de enfermagem.
(. .. ) A disciplina de enfermagem usualmente está localizada
num construto mental de 'deve ser' e não no que é" (Stevens,
1979:6-7).
A compreensão da enfermagem como um construto de
"deve ser", e como tal, expressando a corrente filosófica idea-
lista, é dominante no entendimento da prática de enfermagem
e a norma desempenha aí papel preponderante. O discurso
da enfermagem é normativo sempre na direção do ideal, do
"deve ser", e assim as questões ético-filosóficas são altamen-
te valorizadas e o concreto real com suas contradições é esca-
moteado.
A seguir, discutir-se-á se a proposta das teorias viabiliza
e orienta a prática de enfermagem, conforme é sua finalidade
expressa pelas teóricas aqui mencionadas. Expressariam as
teorias concretamente a construção da teoria do objeto da
enfermagem? Para responder a esta questão, que é central
neste estudo, pois está-se tentando delinear e entender que
109
saber é este da enfermagem, e qual o seu significado social, é A co·n centração de pessoal auxiliar na r gil H11<h. te •
preciso confrontar as teorias com a prática e verificar se sua ainda maior que a de enfermeiras; os técnicos d 11nf1 rn1111•• ,
gênese vem daí e, por sua vez, se estão direcionando esta contribuem com 68% e os auxiliares com 64%, 111 lo 11111
prática. segunda região com maior concentração, em relaçã no nu
As teorias, como visto, foram geradas nos Estados Uni- liares, é a região Sul, fato não ocorrido com as enf rnu I rn. .
dos e já se encontram sendo difundidas no Brasil, principal- A relação do número de enfermeiras com os auxllh~rt
mente através do ensino de enfermagem no nível de gradua- é a seguinte: o número de técnicos de enfermagem já pu.. n
ção e pós-graduação. Como ainda têm-se poucos elementos da metade do número de enfermeiras e o número de auxilia
conjunturais para o seu estudo na situação norte-americana, res é três vezes maior que o de enfermeiras. Pelos dados d
a análise a ser feita será relativa à enfermagem brasileira. IBGE (Tabela 2), o número de atendentes é dez vezes maior
que o de enfermeiras.
2. As teorias de enfermagem e a dimensão prática
TABELA 1
Na Tabela 1 é apresentada a composição numérica do Pessoal de saúde em atividade, com nivel superior, nos estabelecimentos
pessoal de saúde em atividade com nível superior, no ano de públicos e particulares. Brasil - 1979.
1979, no Brasil, onde se observa: as enfermeiras em relação PESSOAL NúMERO %
aos profissionais da área de saúde representam somente
7,48% do total. O profissional mais numeroso é o médico, que Médico 132.882 74,56
corresponde a 74,56% do total do pessoal, representando Odontólogo 15.526 8,71
quase dez vezes mais o número de enfermeiras. Enfermeira 13.342 7,48
Farmacêutico 4.206 2,36
Quanto à distribuição do pessoal de enfermagem em re- Nutricionista 1.767 0,99
lação às categorias, de acordo com a Tabela 2, também para Assistente social 3.873 2,20
o ano de 1979, a enfermeira contribui com uma pequena por- Outros 6.602 2,70
centagem (5,25%) e o atendente com 65,55%. Somando-se as
TOTAL 178.198 100%
visitadoras sanitárias ( que têm diferentes níveis de escolari-
dade) com as parteiras práticas e os atendentes, esta porcen- Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica - JBGE.
tagem sobe para 69%. Sem esquecer que os auxiliares de en- Anuário Estatistico do Brasil, 1982.
fermagem estão contribuindo com uma porcentagem signifi-
cativa de 23,30%. TABELA 2
Pessoal de enfermagem em atividade, com todos os niveis de escola-
Ainda em relação ao aspecto quantitativo do pessoal de ridade, nos estabelecimentos públicos e particulares. Brasil - 1979.
enfermagem cadastrado nos vinte Conselhos Regionais de
PESSOAL NúMERO %
Enfermagem, até setembro de 1983, a Tabela 3 mostra a sua
distribuição por região geopolítica. O número de atendentes Enfermeira 13.342 5,25
não consta destes dados, pois, a partir de 1978, este procedi- Técnicos
mento de provisionamento feito pelos Conselhos de Enferma- de Enfermagem 6.235 2,45
gem foi suspenso pelo Ministério do Trabalho. Portanto, uti- Auxiliar
de Enfermagem 59.257 23,30
lizam-se os dados do IBGE (Tabela 2 ), quando se refere a Visitadora sanitãria 3.713 1,46
esta categoria. Parteira prãtica 5.056 1,99 69,0%
Então, o número de enfermeiras no Brasil é de 26.720, Atendente 166.660 65,55
sendo que a maioria, 14.701, que corresponde a 55%, está con- TOTAL 254.263 100%
centrada na região Sudeste, seguida da Nordeste, com 21,8%,
e da região Sul, com 12,86%. Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica - IBGE.
Anuário Estatístico do Brasil, 1982.

110
111
 TABELA 3 Mesmo não sendo a questão quantitativa do pequ no
Pessoal de enfermagem cadastrado nos Conselhos Regionais de
Enfermagem até 30/ 09/ 83.
número de enfermeiras e do grande número de p !)SOal el
mentar o fator principal da crise por que passa a enfermag m
~~i::,,
brasileira, esta situação numérica, pelo contrário, é efeito do
...
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-~~ &5 ...~ g, t~ transformações históricas como vistas até agora. Ele é limi-
tante para o desenvolvimento das teorias de enfermagem. E
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Estados e regiões ..., ~ ~ t~
t 00 !°::l,..
tas, embora sendo elaboradas pela elite da enfermagem, para
.e
o .g_ ~~ ~~
~ ~~ ~~
que de fato representem um instrumental da enfermagem,
têm que ser viabilizadas pela prática. E quem irá viabilizá-las
Amazonas 419 2 24 570 19 serão os agentes da enfermagem que estão prestando o cuida-
Pará 632 1 209 1.458 4 do ao paciente. Pela apresentação numérica aqui reita, o
Nº 1.051 3 233 2.1)28 23 maior contingente do pessoal de enfermagem é representado
NORTE % 3,94 0,63 1,66 2,73 23,23
pelos atendentes e pelos auxiliares de enfermagem, sendo os
Alagoas 181 - 3 285 3 primeiros sem instrução formal. Uma quantidade razoável
Bahia 1.496 18 150 2.433 - de investigações de enfermagem realizadas no Brasil, nas últi-
Ceará 1.169 2 85 1.332 8
Maranhão 430 - 200 964 - mas três décadas,2 tem mostrado· que as enfermeiras nas ins-
Paraiba 908 - 3·0 1.137 15 tituições de saúde vêm realizando funções administrativas li-
Piauí 166 - 45 580 - gadas à gerência. das unidades, como controle de medicação,
Pernambuco 956 47 ?,55 15155 13 de rotinas, do pessoal auxiliar, etc., e aquelas referentes ao
Rio Grande do Norte 335 - 85 690 -
Sergipe 185 - 28 608 -
objeto de trabalho, como o cuidado de enfermagem, vêm sen-
N• 5.826 67 881 9.594 39 do realizadas principalmente pelos atendentes.
NORDESTE % 21,80 14,20 6,28 13,23 39,40 Pela a.presentação feita das teorias de enfermagem, elas
Minas Gerais 2.083 1 839 4.732 6 representam uma certa elaboração intelectual, que seria de
São Paulo 7.163 357 3.294 20.177 1 domínio próprio da categoria. enfermeira, para talvez "diferen-
Rio de Janeiro 5.455 21 5.400 21.652 4 ciá-la" das outras categorias. Como então permitir que este
N• 14.701 379 9.533 46.561 11
SUDESTE % 55,01 80,30 67,95 64,20 11,11 saber da enfermeira fosse compartilhado com os auxiliares
e com o pessoal de nível elementar? Não se trata de uma per-
Paraná 815 12 458 1.851 11 missão personüicada na enfermeira.. Vimos que a divisão so-
Rio Grande do Sul 2.023 11 985 6.426 13
Santa Catarina 599 - 678 1.339 1 cial do trabalho no capitalismo divide a concepção da execu-
Nº 3.437 23 2.121 9.616 25 ção reproduzindo, no interior do trabalho de enfermagem, a
SUL % 12,86 4,87 15,11 13,30 25,26 divisão de classes da sociedade e as relações de poder. Por-
Distrito Federal 831 - 840 3.018 1
tanto, a questão deve ser tratada do ponto de vista social;
Goiás 674 - 353 1.312 - todo · profissional procura monopolizar um saber esoecífico.
Mato Grosso 200 - 69 414 - Na saúde, vários são os trabalhadores que prestam serviços;
Nº 1.705 - 1.262 4.744 1 há uma multiprofissionalidade e, ao mesmo tempo, em uma
CENTRO-OESTE % 6,39 - 9,00 6,54 1,00 mesma profissão, há. várias categorias que se diferenciam pe-
Nº 26.720 472 14.030 72.543 99 lo grau de escolaridade, fato ocorrido com a enfermagem. Ao
TOTAL % 100 100 100 100 100 mesmo tempo em que há um monopólio das questões da saú-
de na mão do médico, há também um monopólio do saber
Fonte: Modificado do Conselho Federal de Enfermagem - de enfermagem ( que contém saberes da medicina.) na mão
Noticias, nov./83.
Nota: Não consta o número de atendentes, pois este pessoal passou 2. A respeito ver Alvim et alii. 1966 : Ferreira-Santos & Minzoni,
a não ser provisionado pelo COFEn a par1!i.r de 1978, procedi- 1968; Becker et alii. 1971; Trevizan, 1978; B::iptista. 1979; Botura et alii,
mento suspenso pelo Ministério do Trabalho. 1980; Favero et alii, 1980; Burlamaque, 1971.

112 113
agora da enfermeira e não da enfermagem, sendo que entre
o pessoal auxiliar, aqueles que já têm alguma formacão espe-
cífica, como os auxiliares e técnicos, este saber difunde-se um
pouco e o atendente, que é a categoria mais numerosa do pes-
soal de enfermagem, fica distante deste saber.
Visualizando o trabalho de enfermagem em qualquer
instituição de saúde, -e ste é parte do trabalho de saúde; prá-
ticas que têm uma finalidade técnica, mas que são todas per-
meadas pelas relações econômicas, políticas e ideológicas da
sociedade capitalista. Portanto, as propostas dos agentes para
instrumentalizar seus objetos de trabalho ni;í.o podem ser
propostas neutras, comandadas somente pelo cientificismo
técnico.
As teorias de enfermagem ultrapassaram, no nível dis-
cursivo, as técnicas e os princípios científicos, indo centrar-
-se, principalmente, nos aspectos de adaptação psicológica do
homem, e ,a enfermeira, com este instrume1;1tal teórico, ope-
racionalizaria estas relações positivas. Poderiam os atenden-
tes ou me$mo as enfermeiras desenvolver as teorias no cuida-
do ao paciente, sendo que o trabalho na saúde · é coletivo,
centrado nas funções e sem muita complementaridade, acres-
cido da figura do administrador ou superintendente, que
simboliza a organização formal do trabalho explícita na ra-
cionalidade e rentabilidade econômica através da prestação
de bens de saúde? Acresce a isto o fato de que a qualidade
do cuidado não tem sido fator relevante. É esperado da en-
fermeira que ela desenvolva atividades administrativas, nem
sempre aquelas relativas à coordenação da assistência de en-
fermagem, mas relativas ao controle gerencial e burocrático
de toda a unidade de serviço e, portanto, sem necessidade,
muitas vezes, de um domínio do saber de enfermagem para
desempenhar tais tarefas. Tem-se verificado que, mesmo
quando o número de enfermeiras em uma instituição de saú-
de é adequado para o número de leitos, as funções adminis-
trativas prevalecem. Nestas instituições com grande número
de leitos, o número de pessoal auxiliar e atendente cresce
muito mais ( viu-se que na região Sudeste há concentração de
auxiliares de enfermagem maior que a de enfermeiras), ha-
vendo maior uso de tecnologias e maior divisão de trabalho
e, conseqüentemente, aumentando as funções burocráticas e
de controle das enfermeiras em relação aos auxiliares e aten-
dentes. Nas instituições que empregam um pequeno número
de enfermeiras, principalmente as particulares, os adminis-
114
tradores esperam que essas controlem todo o hospital e, para
tal, vão prevalecer as atividades burocráticas.
O trabalho na saúde é desenvolvido de forma coletiva :
vários trabalhadores cuidam de um mesmo corpo, dificultan-
do mais ainda, no seu interior, a autonomia destas práticas
que se esbarram e se superpõem numa busca do seu espaço.
E as duas práticas que estão ombro a ombro e desenvolvem
um trabalho que busca a manutenção e recuperação dos cor-
pos socialmente investidos é a enfermagem ( exercida por
diferentes agentes ) e a medicina. É neste espaço que se detec-
tam as limitações e se podem também vislumbrar as possibi-
lidades, pois é um espaço social que permite uma prática
transformadora.
Não se tem no caso da enfermagem brasileira a possibi-
lidade de uma prática liberal, no sentido de venda direta de
serviços entre produtor e consumidor, possibilitando uma
produção autônoma de serviços. Caso este direcionamento
fosse possível e visado, a operacionalização das teorias seria
mais exeqüível, pois sua realização dependeria do nível de
decisão da enfermeira. Mas esta assistência de enfermagem
beneficiaria somente aqueles estratos populacionais que pu-
dessem comprar diretamente tais serviços. O que se observa
é que a população brasileira, em grande parte, cada vez pode
consumir menos os serviços produzidos pelo setor saúde.
Portanto, a alternativa de privatização da assistência de en-
fermagem para possibilitar uma prática com maior autono-
mia não parece um caminho que possa ser trilhado.
As teorias possibilitariam a conquista da autonomia pro-
fissional, na sua dupla concepção ética e técnico-científica
como monopólio de um conhecimento específico para a en-
fermeira?
O saber de enfermagem expresso por suas teorias parece
ser uma proposta voltada mais para as dimensões científicas
desta prática sem contemplar a dimensão social, não levando
em consideração as contradições tanto no interior do traba-
lho de enfermagem como as relacionadas à estrutura social.
Assim sendo, este saber está voltado mais para um projeto
ideológico de cientificismo e autonomia da enfermagem. Pos-
sibilitaria a construção de um corpo de conhecimentos para
a enfermagem, mas a crítica que se faz é que não é uma pro-
dução autóctone e de difícil aplicação na prática brasileira.
Acresce-se o fato de que não é um saber crítico, pois não leva
115
em consideração as contradições do processo de trabalho da
enfermagem.-Portanto, o saber de enfermagem expresso pelas
teorias não tem respondido à crise atual da enfermagem bra-
sileira.
A questão da utilização de mão-de-obra elementar exis-
tente no mercado de trabalho da saúde, principalmente a do
atendente de enfermagem, seguido do auxiliar, não pode ser
escamoteada nas propostas dos saberes de Pnfermagem. O
pessoal elementar cada vez é mais utilizado nos serviços de
saúde. "Na América Latina, pessoal auxiliar com muito pou-
co treinamento e, algumas vezes, sem nenhum treinamento
constitui atualmente a maior parte da força de trabalho de
enfermagem" (Souza, 1982 :271 ). Foi visto que a divisão do
processo de trabalho nas sociedades capitalistas é crescente,
fato que ocorre igualmente nos serviços de saúde.
"Fenômeno bem marcante que distingue, modernamente, o
processo de trabalho em serviços de saúde é a crescente coletivi-
zação dos agentes prestadores de serviços, implicando o desen-
volvimento de formas de trabalho associado. A atenção de saúde,
em entidades públicas ou privadas, tende cada vez mais a ser
exercida por um organismo coletivo, composto de profissionais
de diferentes níveis de qualificaqão (. .. ) . A introãução de pes-
soal auxiliar tem origem na própria dinâmica econômica e admi-
nistrativa dos servdços de saúde: de um lado, na incorporação
maciça de tecnologias instrumentais aplicadas à prevenção, diag-
nóstico e tratamento das enfermidades, requerendo todas elas
uma ampliação da divisão de trabalho, ou seja, po~tulando mão-
de-obra capaz de manipulá-las a contento; de out;ro lado, na pro -
cura da rentabilidade ou incremento da produtividade do traba-
lho que faz com que um mesmo quantum de &erv'iços possa ser
obtido a um custo menor tão simplesmente através da redivisão
de tarefas entre pessoal de distintos niveis de capacitação" (Mi-
nistério da Saúde, 1979:1-2) .
Portanto, à proposta da construção de um corpo de co-
nhecimentos específicos para a enfermagem, que é uma pro-
posta que procura o foro de cientificismo, tem que ser agre-
gada uma. alternativa política que leve em conta a constituição
do mercado de trabalho da saúde, os modelos de assistência
de saúde, as lutas internas dos agentes por uma participação
compartilhada. no processo de trabalho, o quadro econômico-
-social e político das sociedades concretas e a viabilização de
extensão de cobertura da atenção de saúde.
A outra proposta que surge na·mesma década das teorias
de enfermagem é a extensão de cobertura a ser alcançada
através da estratégia de atenção primária de saúde. Trata-se
de uma proposta para o setor de saúde em geral, definida na
116
Conferência Internacional de Atenção Primária de Saúde, em
1978, ( Alma-Ata, URSS), subscrita pelos 134 países partici-
pantes. Esta reunião foi patrocinada pela Organização Mun-
dial de Saúde e Fundo das Nações Unidas para a Infância e
estabeleceu que "um dos principais objetivos sociais dos go-
vernos, das organizações internacionais e de toda a comuni-
dade mundial no curso dos próximos decênios deve ser o de
que todos os povos do mundo alcancem no ano 2000 um nível
de saúde que lhes permita levar uma vida social e E:conomi-
camente produtiva. A atenção primária de saúde é a chave
para alcanç_a r esta meta como parte do desenvolvimento con-
forme o espírito de justiça social" (OMS & Unicef, 1978 :3).
A enfermagem encampa estes objetivos na conferência reali-
zada pela OMS, em 1981, sobre a "Enfermagem em apoio à
meta, Saúde para Todos no Ano 2000".
A proposta da atenção primária de saúde propõe a am-
pla utilização de pessoal elementar na prestação de serviços
básicos de saúde, sendo que a presença da enfermeira ainda
é pouco significativa e mesmo reduzida, apesar de que a base
das ações a serem desenvolvidas são tipicamente de enferma-
gem.ª Mas as enfermeiras estão na sua grande maioria cen-
tradas nos serviços hospitalares de saúde, principalmente nos
grandes hospitais e serviços especializados. Portanto, a. pre-
sença da enfermeira seria viável pa.ra treinamento e supervi-
são dessas ações. Mas aqui a proposta não é no sentido de
monopolizar o saber, mas sim de sua desmonopolização. Para
tal, as propostas dos saberes de enfermagem devem estar
voltadas para a sua totalidade e não para alguns agentes desta.
prática, para de fato serem aderentes às realidades históricas.
Mas é preciso deixar claro que a atenção primária de
saúde não é um modelo pronto e acabado a ser implantado
independentemente da organização social de cada país. No
caso brasileiro, há alguns modelos-pilotos já implantados;
outros que não chegaram a ser executados como o PREV-
-SAúDE, que sofreu pressões dos grupos de medicina priva-
da, e o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âm-
bito da Previdência elaborado pelo Conasp ( Conselho Con-
3 . Um exemplo da não -inclusão da enfermeira em programas
de atenção primária foi o ocorrido com o PREV-SAúDE que nem se-
quer mencionava o seu papel, a.ssim como o do técnico e do auxiliar
de enfermagem. Ver a respeito Conselho Federal de Enfermagem &
Associação Brasileira de Enfermagem, 1980.
117
sultivo da Administração de Saúde Previdenciária) , que está
enfrentando lutas políticas para sua implantação com envol-
vimento das empresas médicas de grupo. 4
Com estas duas propostas alternativas da enfermagem
contemporânea - as teorias de enfermagem e a atenção pri-
mária de saúde - , sendo a primeira específica par::.. a enfer-
magem e a segunda, para o setor saúde como um todo, os
caminhos para a enfermagem, de um modo geral, sem levar
em consideração a divisão do trabalho, seriam os seguintes :
no caso das teorias, a enfermagem estaria mais voltada para
a assistência direta aos pacientes; poderia ser chamada de
enfermagem clínica. No caso da atenção primária de saúde,
o seu papel seria ampliado, teria que desenvolver algumas
atividades médicas no cuidado direto ao paciente; poderia ser
chamada de primarista. Estas duas propostas, uma mais cien-
tífica e a outra mais política, preconizam o cuidado direto do
paciente; uma mais no âmbito hospitalar e a outra no âmbito
da comunidade. Mas as duas ainda são idealistas e teriam
que ser trabalhadas, principalmente do ponto de vista polí-
tico, levando em consideração os seguintes fatos empíricos da
assistência em saúde no Brasil :
- os modelos de assistência em saúde com a força política
da medicina de grupo;
- o mercado de trabalho da saúde que já se apresenta com
restrição de vagas para os profissionais;
- a distribuição numérica dos profissionais da saúde com
a concentração de médicos;
- a distribuição numérica das várias categorias de enfer-
magem com a concentração de pessoal elementar;
- a distribuição do pessoal da saúde nos diferentes tipos
de serviços com a concentração hospitalar;
- a divisão de trabalho nos serviços de saúde com a cres-
cente divisão técnica do mesmo e a rígida hierarquia de
poder;
- a expansão de cobertura dos serviços de saúde como pro-
jeto não-hegemônico;
- as lutas políticas dos diferentes grupos de interesse, pre-
valecendo os que monopolizam saberes e detêm o poder
econômico.
Todos os itens acima devem ter como premissa a estru-
tura econômica, política e ideológica da sociedade brasileira.
4. Ver a esse r espeito Possas & Marques, 1983.
118
CONSIDERAÇõES FINAIS
Este estudo teve como objeto central de análise a recons-
tituição da estrutura do saber de enfermagem em uma pers-
pectiva histórica.
O saber foi considerado como o instrumental que a en-
fermagem utiliza para realizar o seu trabalho, instrumental
legitimado e reproduzido pelo ensino desta prática.
Os saberes selecionados para o estudo foram as técnicas,
os princípios científicos e as teorias de enfermagem, por re-
presentarem quase a totalidade do saber desta prática. Foi
definida esta ordem de apresentação por ser cronológica; as
técnicas foram a primeira expressão do saber e as teorias
representam a expressão contemporânea. Mesmo sendo as
teorias a expressão atual do saber, as técnicas e os princípios
científicos também estão presentes na enfermagem.
No primeiro momento, quando da caracterização dos
saberes, verificou-se que estes procuravam sempre uma fun-
damentação e esta foi buscada primeiramente nos princípios
da biologia, fisiologia e prática médica, e, na década de 50,
ampliaram-se com a contribuição da psicologia e sociologia,
no atendimento integral ( biopsicossocial) do paciente. Na dé-
cada de 70, a enfermagem procura construir o corpo de co-
nhecimentos específicos de sua área, buscando principalmen-
te nas ciências comportamentais os fundamentos para fazer
a síntese que seria a enfermagem. Portanto, o movimento des-
tes saberes foi no sentido de buscar a autonomia desta prática
e o foro de ciência para desvendar a crise do seu trabalho.
Mas no momento em que a análise caracterizou a historicida-
119
de destes saberes, verificou-se que estes cumpriam funções
não só técnicas para aproximação, conhecimento e mani-
pulação do objeto de enfermagem - o cuidado -, mas
cumpriam muito mais as funções ideológicas de visualizar
um trabalho carregado de contradições como harmônico e
humanitário. Portanto, nos estudos feitos das práticas, pri-
vilegiando somente a finalidade técnica, este direcionamento
não permite detectar as transformações históricas e as con-
tradições do trabalho.
Apesar de a gênese dos saberes ter ocorrido em momen-
tos históricos específicos, as técnicas, no início do século,
os princípios científicos, na década de 50, e as teorias em 70,
estas expressões não se esgotam com o surgimento de outras.
Não se tem um movimento do intuitivo para o científico, do
conhecimento dependente para o autônomo. Na atualidade, o
trabalho de enfermagem, no Brasil, pode ser caracterizado,
genericamente, como a modalidade funcional, ou seja, é todo
dividido em tarefas e procedimentos, sendo as técnicas e os
princípios científicos os instrumentos de trabalho domi-
nantes.
Não se tem observado a possibilidade de filosofia nortea-
dora e nem pressupostos teóricos para a prática de enferma-
gem que sejam viabilizados pela prática. Apesar de as teorias
de enfermagem preconizarem os pressupostos teóricos para
uma orientação da prática, viu-se que elas seriam dirigidas so-
mente para estratos populacionais que pudessem consumir
estes serviços. Viu-se também a dificuldade de serem viabili-
zadas, levando em consideração a constituição do pessoal de
enfermagem e do processo de trabalho nos diversos modelos
de prestação de serviços de saúde no Brasil.
A outra proposta alternativa, que não é exclusivamente
da enfermagem, e que engloba o serviço de saúde como um
todo, é a atenção primária de saúde, que igualmente ainda
necessita de mais estudos brasileiros para sua viabilização,
principalmente no referente à participação da enfermagem e
da enfermeira.
Assim, o estudo do saber de enfermagem e sua dimensão
prática permitiu identificar a crise da enfermagem brasileira,
crise caracterizada primeiramente pelo afastamento da en-
fermeira de seu pretenso objeto de trabalho, o cuidado de
enfermagem. Com este distanciamento, a enfermeira passou
a gerenciar o processo de trabalho, que foi subdividido, e o
120
pessoal auxiliar ( principalmente os atendentes) passou a ser
representado por trabalhadores parcelados, alienados do
proc~s~o de trabalho. Para controlar este pessoal. a enfermei-
ra utihz~ ~º- seu_sa?er, como instrumental ideológico de po-
?er. A divisao tecmca deste -trabalho não se dá cientifica e
i~oladament~, mas está subordinada à lógica da divisão so-
cial .do capital; A utilização de pessoal elementar pelos
~erviços de saude cada vez é mais acentuada e estes são
mcorporados pela política privatista da saúde. A crise da
enfe~magem não é _isolada da crise da saúde, como tal, não
há, amda uma teoria que articule o processo de trabalho da
saude contemplando todo o pessoal da saúde. A enfermeira
de nível universitário caberia o papel de reflexão e crítica do
process_o de trabalho da enfermagem, para cumprir o seu pa-
p~l de i!ltelectual na geração de teorias. Estas teorias, como
visto, nao cumprem o seu papel crítico e não são aderentes à
realidade brasileira. Portanto, o vazio teórico ainda se faz
presente, caracterizando a crise de legitimidade da enferma-
gem e da enfermeira.
Como a e1:fermagem é uma das práticas de saúde, só po-
derá ha_v er saida para a crise nela existente se, de modo
concomitante, houver saída para a crise da saúde, sem se
esquecer_das relações destas com o modo de produção vigen-
~e no pais. Port'.111-to, a lut~ da enfermagem deve ser agregada
a luta pelo proJeto de saude nacional, atuando nas transfor-
maçõe~ da prática de saúde como um todo, na perseguição
de :pr~Jet_os que l~vem em conta a melhoria da qualidade da
assist~ncia de saude e sua universalização. E, ainda, projetos
de saude que contemplem a peculiaridade dos recursos hu-
ma:1-os para i1:3-cluir todos os trabalhadores da saúde na pres-
taçao de serviços, com a inclusão da enfermagem com todas
a_s .suas categorias de pessoal. Esta participação técnica e po-
htica no processo de transformação da saúde é um dos meios
gerador~s. de s~beres na saúde e na enfermagem, possibilitan-
do a legitimaçao dos espaços sociais dos agentes para a real
cobertura de saúde da população.
É o ensino formal de enfermagem que legitima e repro-
duz o seu saber, cristalizando a divisão social e técnica do
trabalho e favorecendo a crise de identidade dos vários agen-
tes da enfermagem. Portanto, cabe às escolas uma revisão
crítica dos seus currículos e marcos conceituais para que
estes sejam aderentes à realidade histórica da enfermagem
121
brasileira. Mas o nível institucional escolar não é capaz de,
por si só, propor mudanças. Estas devem surgir essencial-
mente ao nível do trabalho prático de todos os agentes da
enfermagem e não só das enfermeiras, mas ainda com a par-
ticipação de outros profissionais.
Assim, os saberes e as práticas da enfermagem não são
o produto somente do cientificismo técnico e o produto da
enfermagem tomada isoladamente. O seu saber é histórico e,
assim sendo, contempla a estrutura organizacional e política
dos serviços de saúde e a estrutura social do país, na dinâ-
mica das relações econômicas, políticas e ideológicas.
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E1te livro lol lmpre•o na
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com filme, lornecldo1 pelo edito,
( .. } Não se trata de uma crise admi-
nistrativa ou gerencial que o bom senso
possa solucionar; não se trata da con strução
0
de um modelo ideal de prática que agradeºe
satisfaça os interesses da maioria, que uma
práxis idealista possa resolver. Trata-se de
uma crise (ruptura ou dissociação entre a
prática, o domínio institucional e o saber)
que exige a tomada de consciência do signi-
ficado atual da Enfermagem profissional, a
sua inserção no projeto capitalista da saúde,
as imposições derivadas da estrutura dos
· serviços da saúde etc. Isto permitirá discernir
perspectivas e caminhos a percorrer. A reor-
ganização dos serviços de saúde com ênfase
nos serviços primários e setor público (não
lucrativo) representará uma abertura impor-
tante de e~paço à Enfermagem? Um modelo
de assistência centrado no papel ampliado
da Enfermagem pode integrar-se adequada-
mente aos níveis primário, secundário e ter-
ciário? Há possibilidade teórica de gerar-se
um saber autônomo carecendo de um proje-
to autônomo de saúde? Ou então é chegada
a hora de pensar na integração da Enferma-
gem de nível superior à medicina, da qual
tem sido até agora um ramo derivado da di-
visão social (sexual) do trabalho?Estas eou-
tras muitas questões deverão ser debatidas
no desenvolvimento do processo de repen-
sar criticamente a Enfermagem.
É uma tarefa para todos os militantes
da área da saúde, principalmente os profis-
sionais específicos da Enfermagem A tarefa
inicial, entretanto, do estudo da natureza e
características da crise na Enfermagem de
nível superior está apenas começada."
Juan Stuardo Yazlle Rocha