Anda di halaman 1dari 29

PNEUMONIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi / Pengertian
a. Pneumonia adalah suatu peradangan dimana terdapat konsolidasi
yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat ( Askep
Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan).
b. Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh
bermacam-macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing ( Kapita Selekta Kedokteran edisi kedua).
c. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid 2 edisi ketiga).

2. Penyebab / Etiologi
a. Virus : virus influenza.
b. Bakteri : Streptokokus pneumonia, Streptokokus
aureus, Hemofilus influenza, Stafilokokus,
Pneumokokus.
c. Jamur : Pseudomonas, Candida albican.
d. Aspirasi : makanan atau benda asing.

3. Patofisiologi
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh
manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat
menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru
meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas,
anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC
dan cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan
bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis
dan batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang
akan membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi
paru menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan
penurunan rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan
kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, yaitu : Risiko
kekurangan volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif,
Gangguan pola tidur, Pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.

4. Klasifikasi
Klasifikasi Pneumonia dapat dibagi menjadi :
a. Klasifikasi klinis
1) Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala
klinis, dibagi atas :
a) Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia
lobaris yg klasik antara lain awitan yg akut dgn gambaran
radiologist berupa opasitas lobus, disebabkan oleh kuman
yang tipikal terutama S. pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, H. influenzae.
b) Pneumonia atipikal, ditandai dgn gangguan respirasi yg
meningkat lambat dgn gambaran infiltrate paru bilateral
yg difus, disebabkan oleh organisme atipikal dan termasuk
Mycoplasma pneumoniae, virus, Chlamydia psittaci.
b. Klasifikasi berdasarkan factor lingkungan dan
penjamu, dibagi atas:
1) Pneumonia komunitas  sporadis atau endemic, muda dan
orang tua
2) Pneumonia nosokomial  didahului oleh perawatan di RS
3) Pneumonia rekurens  mempunyai dasar penyakit paru
kronik
4) Pneumonia aspirasi  alkoholik, usia tua
5) Pneumonia pd gangguan imun  pada pasien transplantasi,
onkologi, AIDS

b. Sindrom klinis, dibagi atas :


1) Pneumonia bacterial, memberikan gambaran klinis pneumonia
yang akut dgn konsolidasi paru, dapat berupa :
a) Pneumonia bacterial atipikal yang terutama mengenai
parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan
pneumonia lobar
b) Pneumonia bacterial tipe campuran dengan presentasi klinis
atipikal yaitu perjalanan penyakit lebih ringan (insidious)
dan jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien
penyakit kronik
2) Pneumonia non bacterial
Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae.

c. Klasifikasi berdasarkan etiologi, dibagi atas :


1) Bakterial : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, H.
influenza, Klebsiella,dll
2) Non bacterial : tuberculosis, virus, fungi, dan parasit

5. Gejala klinis
Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe kuman dan tingkat berat
penyakit. Adapun gejala klinis dari pneumonia yaitu :
a. Dispnoe
b. Hemoptisis
c. Nyeri dada
d. Takipnea
e. Demam, menggigil
f. Malaise
g. Kepala pusing
h. Batuk produktif berupa sputum
i. Peningkatan suhu tubuh
j. Hipoksemia

6. Pemeriksaan Fisik :
Dari hasil pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda-tanda konsolidasi
paru berupa perkusi paru pekak, auskultasi terdapat ronchi nyaring dan
suara pernapasan bronchial, inspirasi rales dan terdapat penggunaan
otot aksesori.

7. Pemeriksaan diagnostik / penunjang


a. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)  teridentifikasi adanya
penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple
abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi
infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
b.Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED)  leukositosis
menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara
spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida
menurun. Bilirubin biasanya meningkat.
c. Analisis gas darah dan Pulse oximetry  menilai tingkat hipoksia
dan kebutuhan O2.
d.Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah  untuk mengetahui
oganisme penyebab
e. Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume mungkin menurun, tekanan
saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan
hipoksemia.
8. Diagnosis
Penegakan diagnosis dibuat dengan pengarahan kepada terapi empiris,
mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit dan
perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikrorganisme
penyebab infeksi mengarahkan pada pemilihan antibiotic yang tepat.

9. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi antibiotic
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan
manifestasi apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal
terhadap kuman penyebabnya.
b. Terapi suportif umum
1) Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-
96 % berdasar pemeriksaan AGD
2) Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
yang kental
3) Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran
untuk batuk dan napas dalam
4) Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih
sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia
bilateral
5) Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
6) Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator
dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang
disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest
7) Drainase empiema bila ada
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
2. Pengkajian
No Data subyektif Data obyektif Kesimpulan
1 - Nyeri dada - Tampak meringis Nyeri (akut)
- Px. Tanda vital : nadi
meningkat (takikardi)

2 - Batuk bercampur - Batuk produktif berupa Bersihan jalan


sputum sputum napas tak efektif
- Px. Fisik : perkusi pekak,
inspirasi rales, ronchi nyaring
3 - Mual - Muntah Perubahan
- Nafsu makan nutrisi kurang
menurun dari kebutuhan
tubuh
4 - Sulit bernafas - Tampak sesak Pola napas tak
- Px. Tanda vital : respirasi efektif
meningkat
- Px. Fisik : penggunaan otot
aksesori, suara nafas bronchial
5 - - Muntah – muntah Risiko
kekurangan
volume cairan
6 - Badan lemas - Tampak lemah Intoleran
- Sulit bernapas - Tampak sesak aktivitas
- Px. Tanda vital : respirasi
meningkat
7 - Badan panas - Tampak menggigil Hipertermi
- Px. Tanda vital : suhu
meningkat
8 - Badan panas - Px. Tanda vital : suhu Risiko terhadap
meningkat infeksi
9 - Sering terbangun - Tampak lelah Gangguan pola
di malam hari tidur
karena sulit
bernapas dan
batuk

3. Perencanaan Keperawatan
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien
mengeluh batuk bercampur sputum, tampak batuk produktif
berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi
nyaring.
2) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim
paru ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada, tampak
meringis, px. Tanda vital : nadi meningkat (takikardi).
3) Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan
sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh
sulit bernapas, tampak sesak, px. Tanda vital : respirasi
menurun, px. Fisik : penggunaan otot aksesori, suara
pernafasan bronchial.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan sekunder
terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh
mual, nafsu makan menurun dan muntah.
5) Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak
lemah, sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun.
6) Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
ditandai dengan pasien mengatakan badan panas, tampak
menggigil, px. Tanda vital : suhu meningkat.
7) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering
terbangun sekunder tehadap gangguan pernapasan, batuk
ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam
hari karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah.
8) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder terhadap
perlengketan secret di saluran pernapasan.
9) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebihan akibat muntah

b. Rencana Tindakan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Bersihan Jalan NOC: NIC
Nafas tidak efektif 1. Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan
berhubungan dengan: Ventilation oral / tracheal
1. Infeksi, disfungsi 2. Respiratory status : suctioning.
neuromuskular, Airway patency 2. Berikan O2 ……
hiperplasia dinding 3. Aspiration Control l/mnt,
bronkus, alergi Setelah dilakukan metode………
jalan nafas, asma, tindakan keperawatan 3. Anjurkan pasien
trauma selama untuk istirahat dan
2. Obstruksi jalan …………..pasien napas dalam
nafas : spasme menunjukkan 4. Posisikan pasien
jalan nafas, sekresi keefektifan jalan nafas untuk
tertahan, dibuktikan dengan memaksimalkan
banyaknya mukus, kriteria hasil : ventilasi
adanya jalan nafas 1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi
buatan, sekresi batuk efektif dan dada jika perlu
bronkus, adanya suara nafas yang 6. Keluarkan sekret
eksudat di bersih, tidak ada dengan batuk atau
alveolus, adanya sianosis dan suction
benda asing di dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara
jalan nafas. mengeluarkan nafas, catat adanya
DS: sputum, bernafas suara tambahan
1. Dispneu dengan mudah, tidak 8. Berikan
DO: ada pursed lips) bronkodilator :
1. Penurunan 2. Menunjukkan jalan 9. Monitor status
suara nafas nafas yang paten hemodinamik
2. Orthopneu (klien tidak merasa 10. Berikan pelembab
3. Cyanosis tercekik, irama udara Kassa basah
4. Kelainan suara nafas, frekuensi NaCl Lembab
nafas (rales, pernafasan dalam 11. Berikan antibiotik :
wheezing) rentang normal, 12. Atur intake untuk
5. Kesulitan tidak ada suara nafas cairan
berbicara abnormal) mengoptimalkan
6. Batuk, tidak 3. Mampu keseimbangan.
efekotif atau mengidentifikasikan 13. Monitor respirasi
tidak ada dan mencegah faktor dan status O2
7. Produksi yang penyebab. 14. Pertahankan hidrasi
sputum 4. Saturasi O2 dalam yang adekuat untuk
8. Gelisah batas normal mengencerkan
9. Perubahan 5. Foto thorak dalam sekret
frekuensi dan batas normal 15. Jelaskan pada
irama nafas pasien dan keluarga
tentang penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, 2. pain control, nyeri secara
kimia, fisik, 3. comfort level komprehensif
psikologis), kerusakan Setelah dilakukan termasuk lokasi,
jaringan tinfakan keperawatan karakteristik, durasi,
selama …. Pasien frekuensi, kualitas
DS: tidak mengalami dan faktor
1. Laporan secara nyeri, dengan kriteria presipitasi
verbal hasil: 2. Observasi reaksi
DO: 1. Mampu nonverbal dari
1. Posisi untuk mengontrol nyeri ketidaknyamanan
menahan nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan
2. Tingkah laku nyeri, mampu keluarga untuk
berhati-hati menggunakan mencari dan
3. Gangguan tidur tehnik menemukan
(mata sayu, nonfarmakologi dukungan
tampak capek, untuk 4. Kontrol lingkungan
sulit atau mengurangi yang dapat
gerakan kacau, nyeri, mencari mempengaruhi
menyeringai) bantuan) nyeri seperti suhu
4. Terfokus pada 2. Melaporkan ruangan,
diri sendiri bahwa nyeri pencahayaan dan
5. Fokus berkurang kebisingan
menyempit dengan 5. Kurangi faktor
(penurunan menggunakan presipitasi nyeri
persepsi waktu, manajemen nyeri 6. Kaji tipe dan
kerusakan proses 3. Mampu sumber nyeri untuk
berpikir, mengenali nyeri menentukan
penurunan (skala, intensitas, intervensi
interaksi dengan frekuensi dan 7. Ajarkan tentang
orang dan tanda nyeri) teknik non
lingkungan) 4. Menyatakan rasa farmakologi: napas
6. Tingkah laku nyaman setelah dalam, relaksasi,
distraksi, nyeri berkurang distraksi, kompres
contoh : jalan- 5. Tanda vital hangat/ dingin
jalan, menemui dalam rentang 8. Berikan analgetik
orang lain normal untuk mengurangi
dan/atau 6. Tidak mengalami nyeri: ……...
aktivitas, gangguan tidur 9. Tingkatkan istirahat
aktivitas 10. Berikan informasi
berulang-ulang) tentang nyeri seperti
7. Respon autonom penyebab nyeri,
(seperti berapa lama nyeri
diaphoresis, akan berkurang dan
perubahan antisipasi
tekanan darah, ketidaknyamanan
perubahan nafas, dari prosedur
nadi dan dilatasi 11. Monitor vital sign
pupil) sebelum dan
8. Perubahan sesudah pemberian
autonomic dalam analgesik pertama
tonus otot kali
(mungkin dalam
rentang dari
lemah ke kaku)

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif berhubungan 1. Respiratory 1. Posisikan pasien
dengan : status : untuk
1. Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan
2. Penurunan 2. Respiratory ventilasi
energi/kelelahan status : Airway 2. Pasang mayo bila
3. Perusakan/pelema patency perlu
han muskulo- 3. Vital sign 3. Lakukan fisioterapi
skeletal Status dada jika perlu
4. Kelelahan otot 4. Keluarkan sekret
pernafasan Setelah dilakukan dengan batuk atau
5. Hipoventilasi tindakan suction
sindrom keperawatan selama 5. Auskultasi suara
6. Nyeri ………..pasien nafas, catat adanya
7. Kecemasan menunjukkan suara tambahan
8. Disfungsi keefektifan pola 6. Berikan
Neuromuskuler nafas, dibuktikan bronkodilator :
9. Obesitas dengan kriteria hasil: ………………..
10. Injuri tulang 1. Mendemonstrasi …………………….
belakang kan batuk efektif 7. Berikan pelembab
dan suara nafas udara Kassa basah
DS: yang bersih, NaCl Lembab
1. Dyspnea tidak ada 8. Atur intake untuk
2. Nafas pendek sianosis dan cairan
DO: dyspneu (mampu mengoptimalkan
1. Penurunan tekanan mengeluarkan keseimbangan.
inspirasi/ekspirasi sputum, mampu 9. Monitor respirasi
2. Penurunan bernafas dg dan status O2
pertukaran udara mudah, tidakada 10. Bersihkan mulut,
per menit pursed lips) hidung dan secret
3. Menggunakan otot 2. Menunjukkan trakea
pernafasan jalan nafas yang 11. Pertahankan jalan
tambahan paten (klien tidak nafas yang paten
4. Orthopnea merasa tercekik, 12. Observasi adanya
5. Pernafasan pursed- irama nafas, tanda tanda
lip frekuensi hipoventilasi
6. Tahap ekspirasi pernafasan dalam 13. Monitor adanya
berlangsung rentang normal, kecemasan pasien
sangat lama tidak ada suara terhadap oksigenasi
7. Penurunan nafas abnormal) 14. Monitor vital sign
kapasitas vital 3. Tanda Tanda 15. Informasikan pada
8. Respirasi: < 11 – vital dalam pasien dan keluarga
24 x /mnt rentang normal tentang tehnik
(tekanan darah, relaksasi untuk
nadi, pernafasan) memperbaiki pola
nafas.
16. Ajarkan bagaimana
batuk efektif
17. Monitor pola nafas

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi
Ketidakseimbang NOC: 1. Kaji adanya alergi
an nutrisi kurang 1. Nutritional status: makanan
dari kebutuhan Adequacy of 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh nutrient gizi untuk menentukan
Berhubungan 2. Nutritional jumlah kalori dan nutrisi
dengan : Status : food and yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan Fluid Intake 3. Yakinkan diet yang
untuk memasukkan 3. Weight Control dimakan mengandung
atau mencerna Setelah dilakukan tinggi serat untuk
nutrisi oleh karena tindakan mencegah konstipasi
faktor biologis, keperawatan 4. Ajarkan pasien
psikologis atau selama….nutrisi bagaimana membuat
ekonomi. kurang teratasi catatan makanan harian.
dengan indikator: 5. Monitor adanya
1. Albumin serum penurunan BB dan gula
2. Pre albumin darah
serum 6. Monitor lingkungan
3. Hematokrit selama makan
4. Hemoglobin 7. Jadwalkan pengobatan
5. Total iron binding dan tindakan tidak
capacity selama jam makan
6. Jumlah limfosit 8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV
line
19. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan 1. Self Care : 1. Observasi adanya
: ADLs pembatasan klien
1. Tirah Baring 2. Toleransi dalam melakukan
atau imobilisasi aktivitas aktivitas
2. Kelemahan 3. Konservasi 2. Kaji adanya faktor
menyeluruh eneergi yang menyebabkan
3. Ketidakseimban Setelah dilakukan kelelahan

2.gan
Gaya antara
hidup tindakan keperawatan 3. Monitor nutrisi dan
yang selama …. Pasien sumber energi yang

dipertahankan bertoleransi terhadap adekuat

. aktivitas dengan 4. Monitor pasien akan

DS: Kriteria Hasil : adanya kelelahan

1. Melaporkan 1. Berpartisipasi fisik dan emosi

secara verbal dalam aktivitas secara berlebihan

adanya kelelahan fisik tanpa 5. Monitor respon

atau kelemahan. disertai kardivaskuler

2. Adanya dyspneu peningkatan terhadap aktivitas

atau tekanan darah, (takikardi, disritmia,

ketidaknyamanan nadi dan RR sesak nafas,

saat beraktivitas. 2. Mampu diaporesis, pucat,

DO : melakukan perubahan
aktivitas sehari hemodinamik)

1. Respon hari (ADLs) 6. Monitor pola tidur

abnormal dari secara mandiri dan lamanya

tekanan darah 3. Keseimbangan tidur/istirahat pasien

atau nadi aktivitas dan 7. Kolaborasikan

terhadap istirahat dengan Tenaga

aktifitas Rehabilitasi Medik

2. Perubahan ECG dalam

: aritmia, merencanakan
iskemia progran terapi yang
tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
13. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
14. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
15. Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
17. Monitor respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : 1. Thermoregulasi 1. Monitor suhu
1. penyak sesering mungkin
it/ trauma Setelah dilakukan Monitor warna dan
2. pening tindakan suhu kulit
katan keperawatan 2. Monitor tekanan
metabolisme selama………..pasie darah, nadi dan RR
3. aktivita n menunjukkan : 3. Monitor penurunan
s yang berlebih Suhu tubuh dalam tingkat kesadaran
4. dehidra batas normal dengan 4. Monitor WBC, Hb,
si kreiteria hasil: dan Hct
1. Suhu 36 – 37C 5. Monitor intake dan
DO/DS: 2. Nadi dan RR output
1. kenaikan suhu dalam rentang 6. Berikan anti piretik:
tubuh diatas normal 7. Kelola Antibiotik:
rentang normal 3. Tidak ada ……………………
2. serangan atau perubahan …..
konvulsi (kejang) warna kulit dan 8. Selimuti pasien
3. kulit kemerahan tidak ada 9. Berikan cairan
4. pertambahan RR pusing, merasa intravena
5. takikardi nyaman 10. Kompres pasien
6. Kulit teraba pada lipat paha dan
panas/ hangat aksila
11. Tingkatkan sirkulasi
udara
12. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
14. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
15. Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: 1. Anxiety Control Sleep
1. Psikologis : usia tua, 2. Comfort Level Enhancement
kecemasan, agen 3. Pain Level 1. Determinasi
biokimia, suhu tubuh, 4. Rest : Extent and efek-efek
pola aktivitas, depresi, Pattern medikasi
kelelahan, takut, 5. Sleep : Extent terhadap pola
kesendirian. ang Pattern tidur
2. Lingkungan : Setelah dilakukan 2. Jelaskan
kelembaban, kurangnya tindakan pentingnya
privacy/kontrol tidur, keperawatan selama tidur yang
pencahayaan, medikasi …. gangguan pola adekuat
(depresan, tidur pasien teratasi 3. Fasilitasi untuk
stimulan),kebisingan. dengan kriteria hasil: mempertahanka
3. Fisiologis : Demam, 1. Jumlah jam tidur n aktivitas
mual, posisi, urgensi urin. dalam batas sebelum tidur
DS: normal (membaca)
1. Bangun lebih awal/lebih 2. Pola 4. Ciptakan
lambat tidur,kualitas lingkungan
2. Secara verbal dalam batas yang nyaman
menyatakan tidak fresh normal 5. Kolaburasi
sesudah tidur 3. Perasaan fresh pemberian obat
DO : sesudah tidur
1. Penurunan kemempuan tidur/istirahat
fungsi 4. Mampu
2. Penurunan proporsi tidur mengidentifikasi
REM hal-hal yang
3. Penurunan proporsi pada meningkatkan
tahap 3 dan 4 tidur. tidur
4. Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
5. Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi
Risiko infeksi NOC : NIC :
1. Immune Status 1. Pertahankan teknik
2. Knowledge : aseptif
Infection control 2. Batasi pengunjung bila
3. Risk control perlu
Setelah dilakukan 3. Cuci tangan setiap
tindakan keperawatan sebelum dan sesudah
selama…… pasien tindakan keperawatan
tidak mengalami infeksi 4. Gunakan baju, sarung
dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat
1. Klien bebas pelindung
dari tanda dan 5. Ganti letak IV perifer
gejala infeksi dan dressing sesuai
2. Menunjukkan dengan petunjuk umum
kemampuan 6. Gunakan kateter
untuk intermiten untuk
mencegah menurunkan infeksi
timbulnya kandung kencing
infeksi 7. Tingkatkan intake nutrisi
3. Jumlah leukosit 8. Berikan terapi
dalam batas antibiotik:
normal 9. Monitor tanda dan gejala
4. Menunjukkan infeksi sistemik dan
perilaku hidup lokal
sehat 10. Inspeksi kulit dan
5. Status imun, membran mukosa
gastrointestinal, terhadap kemerahan,
genitourinaria panas, drainase
dalam batas 11. Monitor adanya luka
normal 12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
15. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam

Rencana keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan/ Masalah Hasil
Kolaborasi
Kekurangan Volume NOC: NIC :
Cairan 1. Fluid balance 1. Pertahankan
Berhubungan dengan: 2. Hydration catatan intake dan
1. Kehilangan 3. Nutritional output yang akurat
volume cairan Status : Food and 2. Monitor status
secara aktif Fluid Intake hidrasi
2. Kegagalan Setelah dilakukan ( kelembaban
mekanisme tindakan keperawatan membran mukosa,

1. pengaturan
Penurunan turgor selama….. defisit nadi adekuat,

kulit/lidah volume cairan teratasi tekanan darah

2. Membran dengan kriteria hasil: ortostatik ), jika

mukosa/kulit diperlukan
3. Monitor hasil lab
kering 1. Mempertahankan
yang sesuai
3. Peningkatan urine output
dengan retensi
denyut nadi, sesuai dengan usia
cairan (BUN , Hmt
penurunan tekanan dan BB, BJ urine
, osmolalitas urin,
darah, penurunan normal,
albumin, total
volume/tekanan 2. Tekanan darah,
protein )
nadi nadi, suhu tubuh 4. Monitor vital sign

4. Pengisian vena dalam batas setiap 15menit – 1


menurun normal jam
5. Perubahan status 3. Tidak ada tanda 5. Kolaborasi

mental tanda dehidrasi, pemberian cairan

6. Konsentrasi urine Elastisitas turgor IV


6. Monitor status
meningkat kulit baik,
nutrisi
7. Temperatur tubuh membran mukosa 7. Berikan cairan oral

meningkat lembab, tidak ada 8. Berikan

8. Kehilangan berat rasa haus yang penggantian


badan secara tiba- berlebihan nasogatrik sesuai
tiba 4. Orientasi terhadap output (50 –
9. Penurunan urine waktu dan tempat 100cc/jam)
9. Dorong keluarga
output baik
untuk membantu
10. HMT meningkat 5. Jumlah dan irama
pasien makan
11. Kelemahan pernapasan dalam
10. Kolaborasi dokter
batas normal
jika tanda cairan
6. Elektrolit, Hb,
berlebih muncul
Hmt dalam batas
meburuk
normal 11. Atur kemungkinan
7. pH urin dalam tranfusi
12. Persiapan untuk
batas normal
tranfusi
8. Intake oral dan
13. Pasang kateter jika
intravena adekuat
perlu
14. Monitor intake dan
urin output setiap
8 jam
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn, E. dkk. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. 2000. Jakarta:


EGC
Muttaqin, Arif. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. 2008. Salemba Medika : Jakarta

Hidayat, A. Aziz Alimul & Uliyah, Musrifatul. Kebutuhan Dasar Manusia. 2012
EGC : Jakarta

International, NANDA. Diagnosis Keperawatan 2009-2011. 2011. EGC : Jakarta

Sutoyo, A. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. 2014. Internal
Publishing : Jakarta.

Ananda, W. Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi Keperawatan. 2012. EGC :


Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai