Anda di halaman 1dari 18

Tatalaksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut/ Primer Sudut Tertutup Akut

DR. Dr. Widya Artini, SpM(K)

Departemen Medik Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

ABSTRAK

Primer sudut tertutup adalah suatu keadaan dimana seluruh anyaman trabekulum tertutup
oleh pangkal iris di sudut bilik mata depan. Keadaan ini dapat dibedakan berdasarkan
gejala klinis, yaitu akut, subakut, dan intermiten. Kejadian primer sudut tertutup akut
(PSTak) termasuk dalam golongan kedaruratan mata karena dapat mengakibatkan
tekanan intraokular yang meningkat secara mendadak. Biasanya PSTak terjadi pada usia
di atas 40 tahun dan lebih sering ditemukan pada wanita. Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi PSTak adalah konfigurasi anatomi yang diturunkan dan kelainan bentuk
anatomis mata seperti bilik mata depan, panjang bola mata, diameter kornea, posisi lensa,
dan ketebalan lensa. Tatalaksana PSTak dapat dibagi menjadi 4 tahap yang meliputi terapi
medikamentosa, perlindungan mata sebelah, iridotomi laser, dan observasi jangka
panjang.

ABSTRACT

Primary angle closure (PAC) is a condition where all of the trabecular meshwork is
covered by base of iris in the angle of anterior chamber angle. This condition can be
differentiated by clinical symptoms, which are acute, subacute, and intermittent. The
occurrence of acute primary angle closure is a part of eye emergency due to sudden
increase of intraocular pressure. Usually, PAC occurs in patients above 40 years old and
found mostly in women. Several factors that can affect PAC are inherited anatomical
configuration and abnormalities in ocular anatomy such as anterior chamber, axial length,
diameter of cornea, lens position, and lens thickness. Managements of PAC can be
differentiated into 4 stages, including pharmacological therapy, protection of side eye,
laser iridotomy, and long-term observation.
PENDAHULUAN

Primer sudut tertutup akut (PSTak) merupakan penyakit yang termasuk dalam
kedaruratan mata. Penyakit itu disebabkan oleh tertutupnya seluruh anyaman trabekulum
oleh pangkal iris di sudut bilik mata depan secara mendadak dan mengakibatkan tekanan
intraokular meningkat secara mendadak. Pasien mengeluh sakit kepala dan mual hingga
muntah yang sering disalah artikan sebagai gejala penyakit non-ocular, keadaan demikian
menyebabkan keterlambatan membuat diagnosis serta penatalaksanaan PSTak sehingga
memberikan prognosis yang buruk, yaitu kebutaan yang tidak dapat dipulihkan kembali
atau buta permanen. Pemeriksaan mata memperlihatkan tanda visus menurun, tekanan
intraokular (TIO) meningkat, mata merah injeksi konungtiva, injeksi siliar, edema
kornea, pupil mid-dilatasi dan katarak Vogt.1

Pada orang Eskimo, frekuensi terjadinya PSTak sebesar 2.12-2.9%, lebih banyak
dibandingkan dengan terjadinya glaukoma primer sudut terbuka (GPSTb) yaitu 0.01-
0.4%. Prevalensi glaukoma primer sudut tertutup (GPSTp) pada orang Eskimo adalah

0.3-0.44% dari populasinya lebih tinggi dibanding dengan ras Kaukasus.2 Insiden kasus
PSTak pada populasi ras Kaukasia adalah 0,09%–0,1% per tahun, sedangkan pada ras
Asia, kasus PSTak cukup banyak, yaitu 0,31%–1,64% per tahun.3

Penyakit PSTak terjadi pada seseorang yang mempunyai faktor predisposisi yaitu
konfigurasi anatomi yang diwariskan (bakat bawaan) berupa sudut bilik mata depan yang
sempit, bilik mata depan (BMD) yang dangkal, panjang bola mata pendek, diameter
kornea kecil, posisi lensa lebih ke anterior, dan ketebalan lensa yang meningkat. Adapun
faktor pencetus terjadinya PSTak antara lain, keadaan emosi cemas, keberadaan di tempat
gelap, posisi badan telungkup, dan pengaruh obat-obat tertentu. 1,4 Umunya PSTak terjadi
pada umur di atas 40 tahun dan lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan dengan
pria dengan insiden mencakup 3 sampai 4 kali lebih sering. Seorang wanita lebih sering
terkena PSTak karena mata normal perempuan memiliki BMD yang lebih dangkal serta
panjang mata lebih pendek daripada pria.4
Patogenesis PSTak adalah seseorang yang memiliki sudut bilik mata depan yang
sempit, akan tertutup pada keadaan pupil yang mid-dilatasi. Karena keadaan mid-dilatasi
pupil membuat iris lebih kendur sehingga ujung iris bersentuhan dengan permukaan
lensa. Akibatnya, terjadi tekanan positif di bilik mata belakang (BMB) yang mendorong
pangkal iris kedepan, dan menutup anyaman trabekulum. Akibatnya aliran humor akuos
dari (BMB) ke bilik mata depan terhambat; keadaan itu disebut blokade pupil relatif.
Keadaan tersebut menjadi serangan akut apabila proses tersebut terjadi secara serentak di
seluruh lingkaran anyaman trabekulum bola mata.1,4

Klasifikasi primer sudut tertutup berdasarkan gejala klinis dibagi menjadi akut,
subakut atau intermiten.5
1. Primer sudut tertutup akut (PSTak)

Tipe PSTak terjadi akibat peninggian TIO tiba-tiba karena tertutupnya anyaman

trabekulum oleh iris secara mendadak. Manifestasi klinis yang ditimbulkan adalah nyeri
mata dan kepala hebat, menurunnya tajam penglihatan, lihat pelangi, halo, mual dan
muntah. Pada pemeriksaan mata dengan lampu celah injeksi konjungtiva dan silier,
kornea edema epitel, BMD dangkal, uveitis ringan, pupil mid dilatasi, reflek cahaya
menurun, lensa terlihat katarak Vogt (katarak kapsul anterior) dan pemeriksaan
gonioskopi tidak terlihat anyaman trabekulum lebih dari 2700 dan tampak sinekia anterior
perifer (SAP). Keadaan mata yang tidak terefek, hanya memiliki BMD dangkal dengan
sudut bilik mata bervariasi yang dilihat dengan gonioskopi, tidak nampak anyaman
trabekulum apabila pemeriksaan gonioskopi di lakukan statis, gunakan teknik gonioskopi
dinamis dengan menekan cerminnya, maka akan terlihat tertutup nya anyaman
trabekulum hanya berupa aposisional/menjadi terbuka, tentukan tidak ada atau ada SAP,
Pada serangan akut TIO yang tinggi (umumnya TIO naik sampai mencapai diatas 40
mmHg) dapat menyebabkan kerusakan serabut saraf retina, sel ganglion dan papil optikus
yang edema menjadi atrofi papil glaukomatosa. Apabila keadaan tersebut masih
berlangsung, makan akan terjadi atrofi sektoral iris, perubahan subkapsularis anterior
lensa, dispersi pigmen iris dan sinekia anterior perifer yang luas. Bila tatalaksana di saat
PSTak tidak dilakukan dengan cepat dan tepat, akan berkembang menjadi glaukoma
primer sudut tertutup akut atau residual glaukoma.
Gambar 1a. primer sudut tertutup akut, 1b. Mata sebelahnya yang tidak terkena proses
akut (tampak BMD dangkal)

2. Subakut atau Intermiten

Serangan prodromal atau intermiten dari primer sudut tertutup tidak jarang
mendahului serangan akut, keadaan serangan akut, sering kali mereda dan berkembang
menjadi bentuk kronis. Di Indonesia pasien PSTak dilaporkan diantaranya mempunyai
riwayat serangan intermiten sebelumnya. Serangan akut prodomal tersebut dapat
berlangsung beberapa saat. Setelah pasien istirahat, gejala tersebut menghilang. Pada
waktu serangan prodromal; penderita melihat bayangan berkabut, pelangi dan halo
disertai pegal di mata. Sudut bilik mata depan tertutup selama serangan tetapi akan
terbuka kembali dengan sendirinya bilaseseorang beristirahat atau faktor pencetusnya
tidak ada lagi. Misalnya bila pasien tidur atau masuk ke ruangan terang. Keadaan ini
dapat berhenti atau berulang (intermiten), bila berlanjut dan mendadak akan menjadi
glaukoma primer sudut tertutup akut (GPSTak) atau bila berjalan lambat, maka glukoma
primer sudut tertutup (GPSTp) akan terjadi, yaitu telah terjadi kerusakan pada papil
optikus dan serabut saraf. Sementara GPSTp, bila faktor pencetus ada disekitarnya dan
terekpose terus menerus, serangan akut dapat terjadi. Walaupun tindakan akut segera
dilakukan kurang dari 48 jam, namun sering kali telah terjadi kerusakan papil optikus,
penipisan lapisan serabut saraf optik dan sel ganglion
Tatalaksana dari PSTak/GPSTak dengan blok pupil dibagi menjadi 4 tahap :1,4,6

1. Terapi segera dibutuhkan untuk menghentikan proses akut dengan cara


menurunkan TIO segera. Dengan tindakan tersebut, akan mengurangi tekanan
yang dapat menimbulkan kerusakan pada saraf optikus, anyaman trabekular dan
lensa atau yang sdh mengalami glaukoma, serangan tersebut memparah keadaan
saraf matanya. Apabila TIO telah dapat diturunkan dan kornea terlihat jernih,
maka intervensi laser dapat dilakukan.

2. Perlindungan untuk mata sebelahnya dengan terapi harus dilakukan, karena


iridotomi profilaksis dilakukan sebagai tindakan definitif.

3. Iridotomi laser apabila dilakukan pada kedua mata baik yang terkena maupun
mata sebelahnya yang mempunyai faktor predisposisi. Tindakan laser iridotomi
mata disebelahnya hampir selalu memberikan hasil seperti: menghilangkan blok
pupil akut dan juga dapat membuka sudut serta juga dapat mengeliminasi
kemungkinan terjadinya serangan PSTak di masa akan datang. Setelah dilakukan
iridotomi, melalui pemeriksaan dengan lampu celah; kedalaman BMD mulai
terlihat dalam dan kontak iridotrabekular juga masih dapat terlihat. Secara klinis,
iridotomi dapat mengurangi namun tidak dapat mengeliminasi seluruh
kemungkinan untuk terjadi serangan PSTak di masa akan datang. Keadan pada
PSTak tindakan bedah katarak disertai dengan intraocular lens (IOL) setelah
terjadinya serangan PSTak dapat menjadi alternatif selain laser iridotomi.

4. Pemeriksaan glaukoma setelah terjadinya PSTak memerlukan observasi jangka


panjang dan ketat disertai tatalaksana TIO yang baik pada kedua mata sangat
diperlukan. Setiap episode serangan, prognosis tajam penglihatan jangka panjang
perlu diawasi. Potensi morbiditas dari PSTak tidak dapat disepelekan, seperti pada
follow up jangka panjang (kurun waktu 4-10tahun) lebih dari 1 dari 6 pasien yang
telah mengalami serangan GPSTak mengalami kebutaan dan hampir separuhnya
memiliki diskus dan lapang pandang glaukomatosa lanjut.
Penanganan Glaukoma primer sudut tertutup akut di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
meliputi:7
1. Pengobatan medikamentosa gabungan inisial

2. Pemilihan dan penatalaksaan tindakan bedah inisial

3. Penatalaksanaan pada mata sebelahnya (fellow eye) dengan iridektomi perifer.

Pengobatan medikamentosa gabungan inisial diberikan secepat mungkin secara serentak


untuk menurunkan TIO dan menghentikan serangan. Medikamentosa yang diberikan
adalah obat gabungan inisial, terdiri dari

- Tetes mata pilokarpin 2%, diberikan setiap setengah jam setelah waktu 3
jam kemudian setelah ½ hari diteruskan menjadi 6 kali 1 tetes sehari;

- Tetes mata timolol 0,5% 2 kali 1 tetes sehari

- Tablet asetazolamid, diberikan 3-4 kali 1 tablet sehari

- Bila perlu pemberian cairan hiperosmotik; seperti gliserin 50% di buat


minuman atau memberikan infus manitol 20% sesuai berat badan

- Terapi kandungan steroid tetes mata

Tetes mata pilokarpin 1-2% akan merangsang pupil menjadi miosis yang
menjadikan iris lebih tipis dan menarik pangkal iris dari anyaman trabekulum, sehingga
sudut bilik mata depan menjadi lebih terbuka dan tetes mata timolol 0,5% adalah suatu
penghambat beta adrenergik topikal yang akan mengurangi produksi humor akuos. Tablet
asetazolamid adalah suatu penghambat karbonik anhidrase yang mengurangi produksi
humor akuos. Cairan hiperosmotik berfungsi mengurangi volume badan kaca dan efektif
untuk mengurangi tekanan bola mata dalam keadaan akut. Untuk mengatasi reaksi
inflamasinya diberikan tetes mata steroid.

Pemilihan tindakan bedah pada mata PSTak di RSCM ditentukan dengan cara :8

1. Beratnya serangan dan lamanya/durasi serangan akut saat datang ke RSCM

2. Respon Tekanan bola mata terhadap pemberian obat gabungan inisial

3. Penemuan saat dilakukan gonioskopi; banyak/tidaknya SAP yang terbentuk.

4. Keadaan saraf optik dan lapang penglihatan.


Bila bila respon terhadap pemberian medika mentosa baik yang biasanya durasi serangan
akut baru terjadi kurang dari 48 jam, maka tindakan laser iridotomi perifer memberikan
hasil yang baik.9 Apabila durasi serangan akut lebih dari 1 minggu, respon terhadap
medika mentosa kurang baik, sehingga TIO tetap diatas 21 mmHg, dan bila ditemukan
SAP lebih 2700 disertai telah terjadi kerusakan saraf optik dan defek lapang pandang:
maka dipilih tindakan trabekulektomi dengan mitomicin C. Bila belum disertai kerusakan
saraf optik dan kornea cukup jernih dipilih tindakan ekstraksi katarak dengan teknik
fakoemulsifikasi + lensa tanam intraokular (LIO). Namun apabila TIO masih di atas 35
mmHg walaupun telah diberikan infus mannitol 20%, lakukan dahulu trabekulektomi
dengan mitomisin C. Satu bulan kemudian lakukanlah ekstraksi lensa-fakoemulsifikasi
ditambah dengan lensa tanam.8

Tindakan bedah trabekulektomi walaupun disertai pemberian mitomicin C pada


mata yang sedang meradang memberikan hasil tindakan bedah tersebut kurang
memuaskan. Diasumsikan bahwa orang Asia mengalami serangan akut yang lebih hebat
dan mengalami reaksi inflamasi yang lebih berat dibandingkan ras Kaukasus, dengan
demikian kerusakan yang ditimbulkan oleh proses inflamasi di sekitar anyaman
trabekulum yang berupa sinekia anterior perifer bersifat permanen serta pula nekrosis
jaringan di anyaman trabekulum juga terjadi.10

Seringkali saat pasien datang dalam keadaan akut dimana TIO sampai mencapai
lebih dari 50 mmHg sehingga menyebabkan edema kornea berat, tindakan iridektomi
perifer akan sulit dilakukan, maka dapat dilakukan parasentesis BMB segera untuk
menurunkan TIO dan membuat kornea lebih jernih sehingga tindakan iridektomi perifer
dapat dilakukan.11 Namun tindakan parasentesis memerlukan kompetensi tersendiri dan
dilaporkan oleh institusi lain memberikan 100% keberhasilan, namun ketika penulis
melakukan tindakan tersebut pada 51 pasien PSTak ras melayu, hanya 30% yang
mengalami keberhasilan, sehingga pasien tersebut harus dilanjutkan tindakan bedah
antara lain trabekulektomi, kemudian fakoemulsifisasi + LIO, atau pada kelompok yang
turun TIO nya di lakukan fakoemulsifikasi + LIO.12 Telah banyak dilaporkan hasil yang
baik apabila ekstraksi lensa segera dilakukan di saat proses akut yang telah di obati baik
TIO sudah turun walaupun TIO tidak turun, yaitu melakukan bedah fakoemulsifikasi
primer, namun tindakan tersebut memerlukan keahlian bedah yang handal.13,14

Penanganan awal pasien GPSTA di berbagai pusat rumah sakit mata bervariasi.
Pemberian medikamentosa gabungan inisial yang dilanjutkan dengan tindakan iridektomi
perifer banyak dianut, akan tetapi di Indonesia pada umumnya setelah pemberian obat
gabungan inisial, maka tindakan trabekulektomi menjadi pilihan.

Penurunan TIO dan kenyamanan pasien merupakan prioritas utama dalam menangani
krisis PSTak dengan pemberian medika mentosa. Apabila TIO sudah sudah turun tetapi
masih diatas 21 mmHg dan dibawah 30 mmHg, maka dapat dilakukan intervensi secara
definitif dengan laser iridotomi digabung dengan laser pupiloplasti atau iridoplasti atau
segera dilakukan tindakan bedah fakoemulsifikasi + LIO dengan goniosineolisis.14
Namun, pasien sebelumnya harus diberitahukan terlebih dahulu bahwa hilangnya tajam
penglihatan hanya bersifat sementara, apabila baru terjadi serangan (kurang dari 48 jam)
dan apabila bila serangan akut telah berlangsung lebih dari 1 minggu, keadaan kehilangan
penglihatan harus di beritahukan ke pasien. Edukasi merupakan hal yang sangat penting,
karena kondisi dan lamanya serangan akut terkait langsung dengan tajam penglihatan
akhir dan kebutaan permanen. Tentunya mata sebelahnya yang tidak mengalami serangan
akut, secara definitif segera dilakukan laser iridotomi atau bedah iridektomi, situasi
demikian merupakan hal yang tidak dapat ditawar lagi.
Gambar 2a. Pasien PSTak setelah pemberian obat gabungan dilakukan laser iridektomi
perifer dan gonioplasti. Satu bulan kemudian dilakukan tindakan bedah fakoemulsifikasi
+LIO. Gambar 2b. Pasien PSTak yang setelah pemberian medika mentosa dan respon
baik, 2 hari kemudian dilakukan fakoemulsifikasi + LIO+ goneosinechiolis.
Pengamatan jangka panjang sangat diperlukan pada pasien yang mengalami
serangan akut tersebut, sering kali terjadi glaukoma residual, artinya kondisi walaupun
telah dilakukan tindakan bedah glaukoma tidak menutup kemungkinan berkembang
menjadi glaukoma primer sudut tertutup kronis. Bedah katarak perlu dipertimbangkan
paska serangan akut, baik pasien akut yang telah mengalami pemberian medika mentosa
gabungan maupun laser iridotomi atau trabekulektomi. Kondisi demikian sangat
bervariasi antar individu. Mata yang tidak mengalami serangan akut pun sangat perlu di
amati dengan cermat. Pemeriksaan TIO, imaging saraf optik (OCT) dan luas pandang
(perimeter Humphrey) secara berkala sangat diperlukan serta edukasi pasien menjadi
pokok utama dalam mencegah kebutaan permanen.

Kesimpulan : pasien yang menderita PSTak merupakan keadaan kedaruratan mata


karena akan menimbulan kebutaan permanen apabila tidak ditindak ataupun terjadi
kekeliruan dalam menindak lajuti pasien tersebut. Pengamatan cermat serta kompetensi
dokter sangat berpengaruh terhadap hasil akhir tajam penglihatan. Mata sebelahnya yang
tidak terkena serangan, iridektomi adalah tindakan definitif.
Daftar Pustaka:

1. Stamper RL, Lieberman MF, Drako MV. Primary Angle Closure


glaucoma. In: Becker-Shaffer's diagnosis and therapy of the glaucoma.8th
ed. St. Louis: Mosby, 2009; p. 196-211

2. Cameron BD, Greenidge KC. Race. In: Gross Ronald L: Clinical


glaucoma management. W.B Saunders Co. 2001:p 81
3. Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011;377(9774):1367-77.

4. Ritch R, Lowe RF. Angle closure glaucoma: clinical types. In: Ritch R,

Shields MB, Krupin T, editors. The Glaucomas. 2nd ed. St. Louis: Mosby,
1996; p. 821-40

5. Ningli W, Li S, Liang Y. Classification. In Angle closure glaucoma. Hong


C, Yamamoto T ed. Kugler pub, The Nederlands. 2007.p 41
6. Boyd BF, Luntz M. Acute and chronic angle closure. In : Innovations in

the glaucomas : etiology,diagnosis and management. Highlights of


ophthalmology 2002. p 269-78

7. Affandi ES. Some data on primary glaucoma at Dr. Cipto Mangunkusumo


hospital, Jakarta. Ophthalmologica Indonesiana. 1986; 1:3-7.

8. Artini W, Gondowiardjo TD, Affandi E. The role of sequential treatment


of paracentesis followed by laser iridotomy in acute primary angle
clousure disease in Indonesia eyes. Asian Journal Ophthalmology. August.

2011.(13):
9. Tin A, Ang LP, Chan SP, Chew PTK. Acute primary angle closure: long
term intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol.
2001;131:7-12.

10. Aung T, Tow SLC, Yap EY, Chan SP, Seah SK. Trabeculectomy for acute
primary angle closure. Ophthalmology. 2000; 107:1298-302.

11. Lam DSC, Chua JKH, Tham CCY, Lai JSM. Efficacy and safety of
immediate anterior chamber parasentesis in the treatment of acute primary
angle closure glaucoma. Ophthalmology. 2002; 109:64-70.
12. Artini W, Gondhowiardjo TD, Supiandi EA. Paracentesis as an initial
intervention in Malay Indonesian eyes with acute primary angle closure.
In Clinical Research. Medical Journal of Indonesia. 2012.Volume 21.(2):

13. Jacobi PC, Diet lein TS, Luke C, Engels B, Krieglstein GK. Primary
phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle
closure glaucoma. Ophthalmology. 2002; 109:1597-63

14. Lam DSC, Leung DYL, Tham CCY, Li FCH, Kwong YYY, Chiu TYH, et
al. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral
iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle
closure. Ophthalmology. 2008;115:1134-40.