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N°HC Fecha: ____/____/_________

Historia Clínica Odontológica

Odontólogo(a): SHAELY Y. LOPEZ GONZALEZ


IDENTIFICACIÓN:
Nombre: _____________________________________________ Edad: años. Género: Masculino ( ) o Femenino ( )
Fecha de Nacimiento:____________________ en la Ciudad ______________________ País: ______________________
Acudiente:______________________________________________________ Parentesco:_________________________
Nivel de Educación: preparatoria Profesión:……………………………………….. Estado Civil:___________ Grupo Sanguíneo:
Dirección Hogar:___________________________________________________ Teléfono:_________ Móvil __________
Dirección Trabajo:………………………………………………………….Teléfono:…..………………………...Móvil:…………………………………………..
MOTIVO DE LA CONSULTA:

Última visita con el Odontólogo(a) Fecha:_____________________ Motivo: ____________________________________


ANTESEDENTES DE SALUD:
Enfermedades Anteriores y Cirugías realizadas. ___________________________________________________________
Alergias Sufridas a Medicamentos, anestésicos, alimentos u Otras: ___________________________________________
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________________________________
HIGIENE ORAL
EXAMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Oral B - R -M B-R-M
Uso de Cepillo
Otras Ayudas
Hábitos
Maloclusión
Gingivopatias
SISTEMA PERIODONTAL
Placa Bacteriana:___________________ Cálculos: _________________ Margen Gingival: __________________
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
___________________________________________________________________________________
SISTEMA DENTARIO
Dentición: Temporal ( ) Mixta ( ) Permanente ( )
CONVERSIONES ODONTOGRAMA
Azul: Tratamiento Presente Bien Realizado Negro: Diente Ausente Desgaste Incisal: -
Rojo: Caríe Activa Azul Rodeado De Rojo: Caries Recurrente Supernumerario: S
Amarillo: Caríe Incipiente – Mancha Blanca Fractura: -------------- Fistula:
Indicado para Exodoncia: Tratamiento de Conducto: Diastema: ( )
Prótesis Removible: Prótesis Total:
Sellaten Indicado: S Sellaten Realizado: s
Pólipo Pulpar: Dientes En Erupción:
Corona Temporal: Corona Definitiva:
Aparato Ortodontico Fijo: Buen estado Mal estado
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Historia Clínica Odontológica

DIAGNOSTICOS
FECHA DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO FIRMA

OBSERVACIONES:
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CD. DRA. SHAELY Y. LOPEZ GONZALEZ ____________________________


Odontólogo(a) Tratante Paciente o tutor
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