1

Módulo 2: Elaboración de un plan de intervención para personas con

demencia y su entorno1

En el curso anterior, revisamos los componentes y la relevancia de la valoración geriátrica
integral, además de aspectos diagnósticos de demencia. En este módulo, abordaremos las
directrices generales para la elaboración de planes de intervención, dirigidos a personas con
demencia y sus familias; incluyendo áreas, como: el reconocimiento de necesidades y
problemáticas, y aspectos prácticos para su ejecución.

Evaluación de necesidades en las personas con demencia y su entorno
Si bien la primera aproximación a una persona con demencia y su familia suele tener un
carácter vinculado a esclarecer el diagnóstico clínico con el fin de destinar un mejor
tratamiento, en toda evaluación de la díada se debe considerar la identificación de
necesidades, debido al dinamismo propio que tiene la patología y al sin número de
condiciones que pueden acompañarla.
Para lograr este objetivo, entenderemos como necesidades y problemáticas a aquellas
situaciones que, de acuerdo a la percepción de la persona, son una dificultad o un desafío
que limitan el alcanzar un estado de bienestar y sensación de óptima calidad de vida2. Esto
adquiere relevancia al ser la demencia una enfermedad para la que no existe cura o acciones
que reviertan los síntomas centrales, pero sí tratamientos que permitan mejorar las
condiciones de vida de quien vive con ella y de su entorno de apoyo. En este contexto, de
déficits existentes y usualmente progresivos,3 se hace prioritario velar por métodos que
favorezcan el que las personas puedan reportar el mejor nivel de bienestar y calidad de vida
posible a lo largo de la trayectoria de la enfermedad.
La evidencia, en relación a intervenciones para personas con demencia y su entorno,
continua demostrando que las estrategias que consideran la mejoría del bienestar y calidad
de vida son la primera línea de abordaje4. Por ejemplo, las intervenciones personalizadas
dirigidas a cuidadores muestran resultados favorables en variables relacionadas a la salud
del cuidador (síntomas depresivos, sensación de carga, tiempo en cuidado) y de la persona
con demencia (síntomas neuropsiquiátricos, funcionalidad, síntomas depresivos).5

1
Autor: José Miguel Aravena Castro
2
Diener E, Suh E, Lucas R, Smith H., 1999
3
Prince M, Bryce R, Ferri CP., 2011
4
Pusey H, Richards D., 2001; Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, et al.,
2017
5 Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, et al., 2017; Aravena JM, Spencer

M, Verdugo S, Flores D, Gajardo J, Albala C., 2016

2

Para alcanzar dicho objetivo, al ser los conceptos “bienestar” y “calidad de vida” constructos
subjetivos, sujetos a la interpretación individual que realizan las personas sobre su situación
cotidiana, el primer paso es poder conocer dichas situaciones desde la perspectiva del
usuario. Se trata de un paso esencial, puesto que no solo entregará información sobre la
percepción de cada persona y familia, como una dificultad y necesidad, sino que favorecerá
el diseño de un plan de intervención ajustado a la medida de las personas y, además,
favorecerá la adherencia al tratamiento terapéutico designado (farmacológico y no
farmacológico), maximizando la efectividad que pueda tener.

¿Cómo se explica que abordar las necesidades incremente la posibilidad de tener un
tratamiento exitoso?
Las personas son capaces de generar un cambio en sus conductas a partir de identificar una
situación que, para ellos, se presenta como un problema. Este cambio se facilita cuando la
persona siente que está resolviendo algo que entiende como problema o situación crítica;6
por lo tanto, presentará mayor adherencia a cualquier recomendación si va dirigida a ello.
El desafío es que, en muchas ocasiones, existe una contradicción o una escasa vinculación
entre lo que el clínico y/o el equipo profesional percibe como principal necesidad y
dificultad, y lo que perciben los usuarios como un problema para ellos. Es por esto que,
en el caso de las personas con demencia, la recomendación es realizar un equilibrio entre
lo que el clínico y/o el equipo profesional identifica y lo que las personas y familias logran
reconocer7. De todas formas, es importante considerar que, en intervenciones dirigidas a la
díada (persona con demencia y cuidador o entorno de apoyo), los tratamientos que
comienzan resolviendo lo que para el cuidador y la persona con demencia es una dificultad,
incrementan significativamente la posterior adherencia a indicaciones farmacológicas y no
farmacológicas entregadas8.

Principales necesidades reportadas por las personas con demencia y cuidadores

Para facilitar la detección de las necesidades de las personas con demencia y sus familias,
se hace necesario conocer, a grandes rasgos, cuáles suelen ser las problemáticas que son
reportadas con mayor frecuencia. Múltiples estudios han establecido distintas categorías,

6 Polenick CA, Flora SR., 2013
7 Miranda-Castillo C, Woods B, Orrell M., 2013
8 Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Hogson N, Hauck., 2010; Gitlin LN, Rose K., 2014

3
tanto para el cuidador, como para las personas con demencia9. Estas problemáticas deben
ser entendidas en el contexto de la enfermedad, puesto que las necesidades irán
cambiando según el estadio en el que se encuentra la persona en relación a su condición.
Por eso, antes de identificar cuáles son las necesidades de la persona que estoy atendiendo,
primero debo tener claro en qué estadio se encuentra el cuadro de demencia (leve,
moderado o severo), con el fin de facilitar la toma de decisiones clínicas y aproximación
terapéutica.

• Necesidades del cuidador
Las necesidades de los cuidadores se dividen en dos tipos:
a) necesidades relacionadas al cuidado de la persona con demencia;
b) necesidades relacionadas al propio cuidado.

Figura 1. Principales necesidades y problemáticas referidas por los cuidadores de
personas con demencia 10

*AVD: Actividades de la vida diaria

9 Hodgson NA, Black BS, Johnston D, Lyketsos CG, Samus QM., 2014; Black BS, Johnston D, Rabins P V.,

Morrison A, Lyketsos C, Samus QM., 2013

10 McCabe M, You E, Tatangelo G., 2016

4

a) Necesidades relacionadas al cuidado de la persona con demencia: estas suelen
reportarse como las principales necesidades que tienen los cuidadores. Usualmente,
se suele pensar que el principal problema para un cuidador es la “sensación de
carga”, sin embargo, debemos entender a partir de qué situaciones y factores se
genera esta sensación. De acuerdo a la evidencia, se relaciona con el cuidado
cotidiano de la persona con demencia11.

De acuerdo a la Figura 1, las principales necesidades reportadas por los cuidadores
a lo largo de la enfermedad son:
1) comprender en qué consiste la enfermedad y por qué se presenta de esa
forma en la persona, e información relacionada a su evolución y pronóstico;
2) que la persona al cuidado participe de actividades durante el día;
3) conocer e incorporar estrategias que permitan manejar los síntomas
psicológicos y conductuales, y otras situaciones desafiantes del día a día.

b) En cuanto a las necesidades relacionadas con el propio cuidado, la mayor
problemática se encuentra en el tiempo para descansar y sentirse apoyado en el
cuidado de la persona con demencia.

• Necesidades de las personas con demencia
Se identifican con mayor facilidad en la etapa leve. Esto debido a que las personas aún
tienen capacidad cognitiva que preserva su “insight”, o conciencia en relación a las
situaciones que se encuentran viviendo. En etapas más moderadas y severas, muchas de las
necesidades que presenta la propia persona con demencia, pueden ser extraídas a partir
del juicio del cuidador o de las observaciones del propio clínico.
Para las personas con demencia las principales problemáticas reportadas son:
1) El poder manejar los problemas cognitivos durante el día a día;
2) Seguir realizando actividades que son biográficamente importantes;
3) Que las familias puedan comprender sus problemas y fallas durante el día a día;
4) El contacto social y sensación de acompañamiento a lo largo de la trayectoria de la
enfermedad.

11 Slachevsky A, Budinich M, Miranda-Castillo C, Núñez-Huasaf J, Silva JR, Muñoz-Neira C, et al, 2013;

Adelman RD, Tmanova LL, Delgado D, Dion S, Lachs MS., 2014

5
Es importante volver a mencionar que estas problemáticas están sujetas a cada individuo
en su situación particular, y que pueden variar bastante según el estadio en el que se
encuentra la enfermedad.
Sumado a lo anterior, un punto importante es la necesidad de contar con un diagnóstico
médico 12 . Muchos familiares pasan por periodos de ansiedad y de baja adherencia a
tratamientos por no comprender cuál es el diagnóstico que acompaña los síntomas clínicos
de la persona. En la misma línea, muchas personas con demencia logran identificar que
presentan algunos problemas cognitivos, pero puede ser un proceso aún más complejo el
identificar que presentan demencia como un problema. Por eso se recomienda que el
proceso diagnóstico sea cauteloso y cuidadoso con cada usuario13; lo que no significa que
las personas no reciban un diagnóstico, por el contrario, para una familia puede ser muy
aliviador saber qué le sucede a su familiar, sobre todo por medio de un proceso de
acompañamiento y apoyo.

• Necesidades de las personas con demencia y sus cuidadores según estadio de la
enfermedad
Como se ha dicho, las problemáticas van sujetas a las características y situaciones
individuales de cada sujeto. De todas formas, es de gran utilidad conocerlas, puesto que
mejoran el proceso de evaluación y determinación de un abordaje terapéutico.

Tabla 1. 14 Necesidades reportadas por personas con demencia y sus cuidadores según
estadio de la enfermedad de acuerdo a instrumento de evaluación Escala de Deterioro
Global (GDS de Reisberg).

Estadio de la
Necesidades de cuidadores y personas con demencia
enfermedad

12 Black BS, Johnston D, Rabins P V., Morrison A, Lyketsos C, Samus QM., 2013
13 Wynn MJ, 2017
14 Hodgson NA, Black BS, Johnston D, Lyketsos CG, Samus QM., 2014

6
 Tratamiento de síntomas cognitivos.
Tratamiento de síntomas psicológicos y conductuales (con especial énfasis
en depresión).
Manejo informado y seguro de medicamentos.
Seguridad en el desempeño de actividades avanzadas de la vida diaria (ej.
conducir un auto, trabajar).
Leve (Escala de Asistencia en actividades instrumentales de la vida diaria (con especial
Deterioro Global: 4 énfasis en administración de dinero, transporte, preparación comidas).
pts) Participación en actividades que reduzcan el aislamiento y la soledad.
Educación a la persona con demencia.
Educación al cuidador.
Soporte emocional cuidador (vinculado al proceso de entender la
enfermedad).
Pesquisa y abordaje de comorbilidad y síndromes geriátricos.
Vinculación a redes sociales y de salud.

Manejo de conductas desafiantes y síntomas psicológicos y conductuales.

Seguridad en general.
Administración informada y seguro de medicamentos.
Participación en actividades (entrenamiento en entrega de
Moderado (Escala
supervisión/falta de iniciativa).
de Deterioro Gobal:
Educación al cuidador.
5-6 pts)
Respiro del cuidador.
Síntomas ansiosos y depresivos en cuidador.
Pesquisa y abordaje de comorbilidad y síndromes geriátricos.
Vinculación a redes sociales y de salud.

Tratamiento para síntomas psicológicos y conductuales (con especial

énfasis en ansiedad).
Manejo de conductas desafiantes.
Severo (Escala de Administración informada y segura de medicamentos.
Deterioro Global: 7 Nivel de cuidado requerido.
pts) Soporte emocional cuidador.
Síntomas ansiosos y depresivos en el cuidador.
Pesquisa y abordaje de comorbilidad y síndromes geriátricos.
Vinculación a redes sociales y de salud.

Elaboración de un plan de intervención

7
El primer paso para elaborar un plan de intervención es saber cómo identificar las
necesidades y problemáticas reportadas por las personas con demencia y sus cuidadores.
En los cursos anteriores, se entregó información relacionada con el proceso diagnóstico y
de evaluación, dicha información es de relevancia puesto que las necesidades serán
identificables desde la aplicación de distintos métodos evaluativos y escalas de medición. A
partir de este conjunto de información, se debería elaborar un diagnóstico de la situación y
un posterior plan de intervención.
Para comprender las necesidades reportadas por las personas con demencia y sus familias
se sugieren dos métodos:
1.- Identificar a través de una pregunta abierta. Por ejemplo:
¿Cuál es, o cuáles son, para usted los principales problemas o desafíos con su
familiar (o nombre de la persona al cuidado)?
¿Qué cosas le generan angustia o son un problema para usted en el día a día con su
familiar?
¿Qué cosas piensa usted que son un problema o una preocupación para su familiar
en su día a día?
¿Qué aspectos o problemas que tiene actualmente en el cuidado de su familiar,
tendrían que cambiar para que usted sienta que las cosas están o pueden estar
mejor?

Luego de que el cuidador identifique los problemas y necesidades, se recomienda precisar
cuánto le angustia cada uno de estos y priorizar cuáles se abordarán. Es importante que, en
una primera instancia, estas preguntas sean dirigidas al cuidador principal (el que pasa más
tiempo con la persona con demencia). Si la persona con demencia tiene una capacidad
cognitiva que lo permita (usualmente en etapa leve o leve-moderada), es adecuado
preguntar a ambos. Si se le pregunta a la persona con demencia, la pregunta cambiaría, por
ejemplo, a:

¿Qué aspectos o problemas que tiene actualmente tendrían que cambiar para que
sienta que las cosas están o pueden estar mejor?

2.- Considerar nivel de preparación al cambio o readiness en el cuidador. Según ha sido
descrito en el capítulo de Abordaje de entornos de apoyo, este concepto se refiere a qué
tan preparado está el cuidador para comprender la problemática de su familiar y para
recibir recomendaciones de intervención15. Debe ser identificado a través de la entrevista y

15 Gitlin LN, Rose K., 2014

8
criterio clínico del profesional. Esta identificación es de alta utilidad para establecer
tratamientos acordes a las personas y mejorar su adherencia.

Consideraciones para la elaboración e implementación de un plan de intervención en
personas con demencia
Recolectada la información para realizar un diagnóstico clínico apropiado, junto con la
relacionada a las problemáticas y necesidades identificadas por las personas con demencia
y sus familiares o entorno de apoyo, se puede iniciar la elaboración de un plan de
intervención.

Un adecuado plan de intervención, entre otras características, debiese tener:
Consensuado
Los objetivos deben ser negociados/acordados con la persona con demencia (si
aplica) y/o el cuidador. Cuando las personas logran comprender el sentido de las
intervenciones en las que se involucrarán se logra una mayor adherencia y una
alianza terapéutica que mejora la percepción de resultados. A su vez, debe ser
consensuado entre profesionales, de modo de esclarecer acciones y metas
comunes.
Centrado en las necesidades y problemáticas
Debido a que las necesidades son múltiples, se sugiere priorizar considerando las
necesidades y problemáticas identificadas por las propias personas como más
relevantes. En ese sentido, algunos aspectos relacionados con los síntomas clínicos
(por ejemplo, los cognitivos) para muchos cuidadores no son, necesariamente, el
principal problema o preocupación, especialmente en etapas moderadas o severas
donde existe una mayor conciencia o aceptación por parte de los cuidadores, dado
que el problema ya es evidente.
El plan debe ser ajustado a la situación y prioridades de cada usuario. Cada
problemática se abordará en la medida que signifique un aporte a la calidad de vida
y bienestar de las personas.
Muchas veces, las necesidades pueden no relacionarse directamente con la
sintomatología misma del cuadro, sino con otras áreas, como el apoyo social o la
derivación a otros programas.

Interdisciplinario, transdisciplinario
El plan de intervención debe ser discutido, idealmente, con más de un profesional
que haya participado de la evaluación, pues entrega una mirada más global de la

9
realidad y situación del usuario y su entorno, pudiendo abarcar de manera
contextual y por distintas aristas la situación del usuario. Por lo tanto, se recomienda
realizar planes transversales para cada usuario. Esto implica que las acciones no
deben ser asignadas según “profesión” o “especialidad”, de lo contrario el
tratamiento se centrará más en la competencia y experticia profesional que en la
necesidad y problemática usuaria. A su vez, tratar de buscar problemas por
profesión más que por persona y familia, dificulta el cumplimiento de objetivos que
sean realmente una prioridad para la situación actual de la persona con demencia.
Sumado a esto, el carácter transdiciplinario se notará de forma concreta en
objetivos transversales para todo el equipo y persona con demencia y entorno de
apoyo, donde cada profesional identificará de qué forma podrá contribuir a cumplir
dichos objetivos, asumiendo que algunos pueden ser cumplidos indistintamente de
los profesionales que se tenga a disposición (por ejemplo, mejorar los
conocimientos sobre la demencia). Esto ayuda a que los planes se cumplan de forma
más efectiva y rápida, y a mantener un monitoreo del cumplimiento de metas y
adherencia a tratamiento.

Considerar áreas de la Valoración Geriátrica Integral en contexto de APS
En lo posible, el plan de intervención debiese considerar las distintas aristas de la
valoración geriátrica integral (aspectos biomédicos, funcionales, cognitivo-
emocionales y sociales). Esto no significa que para cada área se deban identificar
problemáticas, sino que el plan y sus objetivos deben ser desarrollados
considerando estas cuatro aristas. Esto favorece mantener una visión más amplia y
contextual de la situación de salud del usuario y su entorno. Por otra parte, se
recomienda no dividir las áreas según experticia profesional (por ejemplo, lo
biomédico lo hace el médico, lo funcional el kinesiólogo o terapeuta ocupacional),
sino que mirarlo como un conjunto donde todos los profesionales aportarán a cada
área. Nuevamente, esta perspectiva contribuirá a desarrollar un plan más ajustado
a las personas que a los profesionales, facilitando la ejecución de tareas y
cumplimiento de metas.

Visión del profesional – expectativas de las personas – recursos disponibles
Un punto crucial en el desarrollo del plan de intervención es lograr entender las
expectativas que tiene cada uno de los involucrados. En muchas ocasiones, las
expectativas de los cuidadores pueden sobrepasar los límites terapéuticos por
desconocimiento o falta de conciencia en relación con la situación de salud de la

10
persona al cuidado (por ejemplo, querer que la persona vuelva a ser como antes o
que recupere sus capacidades cognitivas). Al mismo tiempo, los profesionales
pueden poner sus propias prioridades y perspectivas por sobre lo que las personas
identifican como problema o por sobre la evidencia disponible sobre la efectividad
de los tratamientos dirigidos (por ejemplo, priorizar la estimulación cognitiva como
estrategia para “mejorar” o “mantener” el rendimiento cognitivo, o la priorización
de terapia farmacológica específica para la demencia por sobre el ajuste
farmacológico de las comorbilidades). Debiese existir un equilibrio entre lo que
esperan las familias y la persona con demencia, las expectativas de los profesionales,
y los recursos disponibles por parte del servicio de salud y familias, con el fin de
generar planes de tratamiento factibles.

Comunicación entre equipo – familias
La comunicación a la hora de desarrollar un plan de intervención es fundamental.
Los equipos de salud deben mantenerse en conversación con las familias en la forma
más constante posible (considerando el contexto de atención). Las necesidades y
problemáticas que presentan las personas con demencia son dinámicas y variables
entre cada caso y a lo largo del tiempo, por lo que, en muchas ocasiones, pueden
aparecer nuevos problemas o situaciones que antes no se habían detectado o
contemplado. Esto no significa que el plan debe modificarse a cada momento, sino
que debe tener una cuota de ajuste que le permita ir amoldándose a los posibles
eventos y cambios de prioridades.

Establecer metas medibles (indicadores de logro) y alcanzables
Uno de los principales acápites al momento de diseñar un plan de intervención es el
establecer objetivos y metas que sean alcanzables y medibles. Para esto, debo
entender cuáles son los límites del tratamiento en las personas con demencia y en
qué áreas encontraré mejores resultados, según las características del tratamiento
que yo puedo brindar. En ese ámbito, la evidencia disponible en relación a la eficacia
de los tratamientos en demencia puede ser de alta utilidad para establecer objetivos
alcanzables. Por lo que, por cada objetivo que se establece, los equipos deben ser
capaces de construir una meta o indicador de logro que refleje de forma fidedigna
el cumplimiento de dicho objetivo, y algún método que permita medir dicho
cumplimiento.
Por ejemplo, supongamos que para un cuidador su principal problema puede ser el
manejo de los síntomas psicológicos y conductuales. En este caso, un objetivo podría

11
 ser “reducir la severidad y frecuencia de aparición de irritabilidad (da manotazos y
escupe) cuando le piden colaborar en su autocuidado. Para este objetivo, la forma
de evaluar su cumplimiento podría ser mediante la aplicación de la escala NPI-Q al
comienzo y a los 2 meses después de comenzado el tratamiento, con el fin de
verificar si se cumplió o no el objetivo establecido (dicha escala precisa frecuencia
de aparición de los síntomas y la intensidad o severidad de estos de acuerdo a la
observación del cuidador o familiar).
Ámbitos en los cuales se pueden establecer metas, pueden ser los siguientes:
funcionalidad, sintomatología, bienestar general, sobrevida, uso del tiempo libre,
rol o vínculo social etc. En funcionalidad, podemos considerar aspectos como,
realizar ciertas actividades de forma independiente o con una frecuencia deseada;
en sintomatología, puede ser el manejar o evitar síntomas, como por ej. disnea,
dolor, agitación, entre otros; en sobrevida, querer mantenerse con vida o en una
determinada situación hasta que ocurra un determinado hito, etc.
Cabe destacar, que los objetivos o metas que se planteen no necesariamente
implican mejora o cambio de una situación, simplemente muchas veces lo que se
puede buscar es mantener una situación.
En cuanto a funcionalidad, tiempo libre y conducta, es de utilidad plantearle a la
persona o al familiar que nos cuente cómo es la situación ahora y como sería
mucho mejor y mucho peor respectivamente, de modo que, luego en el
seguimiento, podamos de forma más objetiva saber cómo le ha ido a la persona.

Re-evaluar
La re-evaluación es uno de los procesos de mayor relevancia, puesto que facilitará
el identificar de forma apropiada el cumplimiento del plan, y levantar nuevas
necesidades y problemáticas si es necesario. La re-evaluación otorga un feedback
necesario del cumplimiento y pertinencia del plan de intervención elaborado, y
facilita la monitorización del cumplimiento de este mismo.

Finalmente, y recapitulando los aspectos abordados en este capítulo, es importante
considerar algunos aspectos para la adecuada implementación de un plan de intervención
en personas con demencia. Algunas recomendaciones para facilitar la implementación y
transferibilidad de un plan de intervención integral son:
Reconocer a los profesionales que participaran de la evaluación y/o intervención
con las personas con demencia y sus familias.

12
 Diseñar una ficha de evaluación conjunta con los profesionales que participaran del
proceso de evaluación y tratamiento, si es posible.
Diseñar una ficha de plan de intervención que contenga a lo mínimo: antecedentes
personales; diagnósticos y/o problemáticas principales; objetivos,
metas/indicadores de logro y la forma de verificar su cumplimiento; periodo de
cumplimiento del plan o de re-evaluación para el cumplimiento del plan.
Establecer fechas de cumplimiento y reevaluación para asegurar el cumplimiento.
Favorecer la conversación entre profesionales, si es posible antes de establecer los
problemas y objetivos del tratamiento.
Evitar la separación por profesional o área profesional. Preferir el diseño de planes
transversales a todos los profesionales y las personas.
Incluir las necesidades y problemas reportados por las personas con demencia y
cuidadores (a lo menos estos últimos), como prioridad a resolver dentro del plan.
Establecer cuáles serán las metas a priorizar. Si bien el plan puede tener diversos
objetivos, es importante establecer un mínimo a cumplir que asegure una atención
de calidad.
Verificar el plan de intervención periódicamente. Recordar que las prioridades
pueden ir cambiando a lo largo de la trayectoria de la enfermedad o del periodo en
el que la persona se encuentra del tratamiento.
Ajustar el plan a las características del dispositivo de salud en el que se está
desarrollando, sus recursos y la oferta de tratamientos.
Incluir estrategias farmacológicas y no farmacológicas basadas en la evidencia, con
el fin de ejecutar tratamientos que lleven a resultados exitosos y de forma segura.
Monitorizar de forma planificada el cumplimiento del plan y la adherencia de los
usuarios al plan establecido.
Efectuar un plan de intervención que sea flexible en relación a las características de
las personas evaluadas, y a la identificación de nuevas problemáticas y necesidades.
La tabla número 2, muestra ejemplos de situaciones y actividades genéricas que podrían
ser de utilidad al momento de evaluar necesidades y plantear respuestas.

Tabla N° 2 Descripción de problemáticas frecuentes16

Ejemplos de Intervenciones
Problemáticas Objetivos
sugeridas

16
Fuente: Centro KINTUN, Peñalolén. 2017

13
Funcionales • Riesgos en la • Promover • Entregar ficha de datos a
comunidad desempeño seguro carabineros, hacer tarjetas con N°
• Riesgo de en la comunidad de teléfono de emergencia para el
extravíos • Prevenir estafas usuario, gestionar uso de GPS
• Riesgo de estafas • Prevenir extravíos • Entregar solo billetes de $1000 y
• Riesgo de • Prevenir accidentes $2000 pesos. Establecer tope
accidentes en el en el hogar, máximo en tarjetas bancarias.
hogar promover un Acompañar en trámites de pensión
• Riesgo caídas ambiente seguro o bancarios.
• Rutina pasiva • Promover uso • Informar a vecinos sobre problemas
escasa de significativo del de memoria del usuario en caso de
actividades tiempo libre situación de riesgo.
significativas • Mejorar orientación • Adaptación para un ambiente
• Desorientación en dentro del hogar seguro: iluminación, accesibilidad,
la casa ventilación, sistemas de seguridad,
entre otros.
• Entregar sugerencia de rutina con
actividades concretas de
estimulación cognitiva, física y
actividades recreativas.
• VD con enfoque en seguridad
ambiental dentro del hogar
• Educar sobre estrategias de
orientación dentro del hogar: Uso
de calendario, pizarra de
actividades para organizar rutina,
iluminación. Uso de señalética, uso
de fotos.

Social • Desorganización • Promover • Apoyo familiar para facilitar la
en los cuidados organización en los organización de los cuidados, activar
• Escasa red de cuidados la red familiar, promover la
apoyo/ Red de • Ampliar y/ o participación de más cuidadores,
apoyo frágil fortalecer red de disminuir o evitar la sobrecarga.
• Deprivación apoyo • Educación en relación a la demencia
sociocultural • Promover seguridad • VD para conocer configuración y
• Sospecha de en los cuidados dinámicas familiares asociados al
maltrato • Promover cuidador y al usuario.
participación social • Diagnóstico de redes de apoyo social

14
 • Escaso • Gestión con asistente social para
conocimiento de apoyos sociales
la demencia • Vinculación con talleres en la
comunidad
Biomédica • Reacción adversa a • Promover • Educación en relación a uso de
medicamentos administración fármacos y su función (vía de
• Uso de fármacos segura de fármacos administración, forma de
potencialmente • Evitar fármacos administración segura, dosis y
inapropiados potencialmente horario.)
• Presencia de SPCD inapropiados • Seguimiento telefónico para
• Síndromes • Disminuir aparición corroborar comprensión de
geriátricos que de SPCD indicaciones médicas
limiten la • Prevenir y optimizar • Entrega de cartillas educativas con
participación o el manejo de SPCD signos de alerta en salud (Síndrome
expongan a riesgos • Prevenir presencia Geriátricos, Delirium,
• Comorbilidades de Síndrome comorbilidades)
descompensadas Geriátricos • Entrega de cartillas educativas con
• Delirium/ cuadros • Favorecer manejo signos de alerta para manejo de
agudos apropiado de SPCD
• Déficit sensoriales Síndrome • Manejo farmacológico de SPCD en
no compensados geriátricos caso correspondiente
• Favorecer • VD con foco en manejo de SPCD
independencia en • Prescripción o derivación para
AVD entrega de ayudas técnicas
• Mantener • Derivación a servicio de urgencias y
estabilizadas las seguimiento posterior en caso de
comorbilidades descompensación.
• Favorecer la
compensación de
déficit sensoriales

Cognitiva/ • Baja percepción • Mejorar • Promover la participación del
emocional del usuario en autopercepción en usuario en actividades acorde a sus
relación a su salud. salud del usuario. capacidades e intereses. Adaptar las
• Baja percepción • Mejorar actividades para facilitar el
del cuidador en autopercepción en desempeño exitoso.
relación a su rol. salud del cuidador. • Educación en prevención y manejo
• Sobrecarga • Promover la de SPCD.
asociada a los sensación de

15
 cuidados (manejo confianza del • Acompañamiento en el desarrollo
de SPCD, manejo cuidador respecto a de competencias para el cuidado.
de emociones, su rol. • Derivación del cuidador a salud
cansancio). • Incentivar uso mental en caso que corresponda.
• Hábitos de vida efectivo del tiempo • Incentivar la participación del
poco saludable libre en el cuidador. cuidador en actividades de apoyo
(trastorno del • Promover instancias mutuo.
sueño, trastorno de respiro. • Incentivar la participación en
de alimentación, • Prevenir sobrecarga talleres comunitarios.
etc.). • Favorecer manejo • Entrega de material educativo con
• Uso poco efectivo de situaciones estrategias de estimulación
del tiempo libre estresantes en cognitiva.
(cuidador). relación al cuidado
de la Persona con
Demencia.
• Favorecer rutina
saludable en
cuidador.












Referencias

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16
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