CONTENIDO

I. RESUMEN ........................................................................................................ 3

II. ABSTRAC ......................................................................................................... 4

III. OBJETIVOS .................................................................................................. 5

a. GENERAL......................................................................................................... 5

b. ESPECÍFICOS .................................................................................................. 5

IV. JUSTIFICACION ........................................................................................... 6

V. METODOLOGÍA ............................................................................................... 7

VI. RESULTADO................................................................................................. 7

VII. INTRODUCCION........................................................................................... 8

1. MARCO TEORICO ......................................................................................... 10

1.1. ALCOHOLISMO ....................................................................................... 10

1.2. CIRROSIS ................................................................................................ 10

1.2.1. DEFINICION ...................................................................................... 10

1.2.2. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................. 11

1.2.3. ETIOLOGÍA ....................................................................................... 11

1.3. CIRROSIS ALCOHÓLICA ........................................................................ 11

1.3.1. FISIOPATÓLOGIA............................................................................. 12

1.3.2. FACTORES DE RIESGO DE LA CIRROSIS ALCOHOLICA ............. 14

1.3.3. PRESENTACION CLINICA ............................................................... 15

1.3.4. COMPLICACIONES .......................................................................... 17

1.3.5. EXPRESIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ÓRGANOS Y SISTEMAS . 19

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES............................................................ 19

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS ....................................................................... 19

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS ............................................................ 20

 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ............................................................ 20

SISTEMA DERMATOLÓGICO ....................................................................... 21

SISTEMA ENDOCRINO ................................................................................. 22

1.3.6. DIAGNOSTICO.................................................................................. 23

1.3.6. TRATAMIENTO ................................................................................. 31

CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 34

BIBLIOGRAFÍA: .................................................................................................... 35
 I. RESUMEN
INTRODUCCION: Esta revisión bibliografía trata al alcoholismo como agente causal
de la cirrosis hepática, y como se presenta su fisiopatología, desde el consumo,
hasta que esta sustancia provoca una lesión en el hígado, y los signos y síntomas
que esta lesión provoca en el organismo.

OBJETIVOS: Realizar una recopilación bibliográfica concerniente a Cirrosis

hepática, mediante la cual se proporcione información clara y adecuada a los
estudiantes de noveno ciclo de la Universidad Católica de Cuenca.

METODOLOGÍA: El presente estudio se ha fundamentado principalmente en una

búsqueda sistemática de la bibliografía existente acerca del alcoholismo como
agente causal de la cirrosis.

RESULTADOS: Obtener una revisión bibliográfica completa y actualizada sobre el

tema investigado.

Palabras Claves: hepatopatía, fibrosis, alcoholismo, hepatitis, cirrosis

 II. ABSTRAC
INTRODUCTION: This literature review treats alcoholism as the causative agent of
liver cirrhosis, and how its pathophysiology is presented, from consumption, until this
substance causes an injury to the liver, and the signs and symptoms that this injury
causes in the body .

OBJECTIVES: To carry out a bibliographic compilation concerning liver cirrhosis, by

means of which clear and adequate information is provided to ninth cycle students
of the Catholic University of Cuenca.

METHODOLOGY: The present study has been based mainly on a systematic

search of the existing literature about alcoholism as the causal agent of cirrhosis.

RESULTS: Obtain a complete and updated bibliographic review on the subject

investigated.

Key words: liver disease, fibrosis, alcoholism, hepatitis, cirrhosis

III. OBJETIVOS

a. GENERAL
Realizar una recopilación bibliográfica concerniente a Cirrosis hepática, mediante la
cual se proporcione información clara y adecuada a los estudiantes de noveno ciclo
de la Universidad Católica de Cuenca.

b. ESPECÍFICOS
 Establecer las características clínicas de Cirrosis Hepática.
 Describir las manifestaciones clínicas que se presentan en una
cirrosis hepática.
 Conocer el impacto de la cirrosis hepática en otros órganos.
 Suministrar información sobre el correcto diagnóstico y tratamiento
de la patología en estudio.
 Proporcionar recomendaciones para el manejo de los pacientes
que presentan esta enfermedad.
IV. JUSTIFICACION
La cirrosis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo
occidental, siendo la tercera causa de muerte en personas de 45 a 65 años de edad.
Como principal factor de riesgo se encuentra el abuso de alcohol. La finalidad de
este trabajo de investigación es dar a conocer las características clínicas y
epidemiológicas de la Cirrosis hepática, para establecer sus medidas de
prevención; ya que en la actualidad esta enfermedad ha incrementado
considerablemente su cifra de casos a nivel mundial; siendo los jóvenes un grupo
de riesgo, por la gran cantidad de alcohol que consumen, por lo tanto es de gran
importancia conocer con claridad todo lo relacionado con esta patología, para así
diagnosticar, tratar y prevenir las complicaciones de la Cirrosis Hepática.

Además del alcohol, otra causa principal de Cirrosis Hepática es la enfermedad viral
crónica; entre las causas menores se describen a enfermedades hepáticas
autoinmunes, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria, y
enfermedades metabólicas.
 V. METODOLOGÍA
El presente estudio se ha fundamentado principalmente en una búsqueda
sistemática de la bibliografía existente acerca del alcoholismo como agente causal
de la cirrosis. Para ello se ha recurrido a diferentes motores de búsqueda entre los
que se encuentran las bases de datos PubMed, Lilacs, SciELO, Google Scholar,
Scielo Sciendirect y Scopus. revisiones, estudios, libros y manuales, que han sido
seleccionados particularizando en los últimos 5 años, aunque también se han
considerado otros trabajos más antiguos, pero de especial trascendencia con la
temática tratada.

VI. RESULTADO
Obtener una revisión bibliográfica actualizada sobre la cirrosis de causa alcohólica,
con bibliografía de los últimos 5 años tomadas a partir de revistas de renombre
sobre el tema estudiado.
VII. INTRODUCCION
Enfermedad hepática o hepatopatía se aplica a muchas enfermedades y trastornos
que pueden alterar su función, las cuales se detectan por medio de pruebas de
función hepática. Estas patologías son muy frecuentes en nuestra ciudad cuya
causa principal creemos que es el alcohol. El alcohol es una sustancia fácilmente
disponible y su consumo está amparado por costumbres sociales y culturales,
determinando de esta manera al alcoholismo como un problema de salud pública
en numerosos países.(1–3)

La hepatopatía alcohólica es el conjunto de enfermedades hepáticas producidas por

el consumo excesivo de alcohol. En su desarrollo influyen la cantidad de alcohol
consumido, el tiempo de consumo y la susceptibilidad de cada persona. La
enfermedad hepática producida por el alcoholismo presenta una gran variabilidad
respecto a la sintomatología y pruebas de laboratorio con que se presentan las
diferentes lesiones anatomopatológicas producidas por el alcohol. La lesión más
frecuente a nivel del hígado es la conocida como esteatosis hepática, y las más
graves, como la hepatitis alcohólica y la cirrosis hepática. De un 10 a un 35% de
grandes bebedores desarrollan hepatitis alcohólica, y entre un 10 a un 20%
desarrollan cirrosis. El pronóstico de la hepatopatía alcohólica grave es sombrío; la
mortalidad de los sujetos que tienen hepatitis alcohólica y cirrosis es de alrededor
de 60% a los cuatro años. Se considera al alcohol una hepatotoxina directa. (1–3)

El consumo crónico de alcohol es la causa de 3,3 millones de muertes alrededor del

mundo, que corresponde al 5,9% del total anual, siendo 7,6% en varones y 4,0% en
mujeres; asimismo, es uno de los factores de riesgo con mayor morbilidad y
mortalidad en enfermedad general. Adicionalmente, se le atribuye el 5,1% de la
carga global e invalidez (1). Existe evidencia de la relación causal entre el consumo
de alcohol y por lo menos 200 enfermedades como gastritis, pancreatitis,
enfermedad cardiovascular, cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, cáncer
gástrico, entre otros; las patologías asociadas con el consumo crónico de alcohol
son determinadas por el volumen consumido, el patrón de bebida y la calidad del
alcohol ingerido (1, 2). El metabolismo del alcohol es un proceso complejo que
implica absorción, distribución y eliminación; en el hígado se metaboliza más del
90% del alcohol en el organismo, se convierte en acetaldehído mediante la acción
de las enzimas alcohol deshidrogenasa (ADH), citocromo P540-2E1 (CYP2E1) o
catalasa; luego el acetaldehído se convierte en acetato y agua por la enzima
aldehído deshidrogenasa (ALDH) (3). Se ha demostrado in vitro que algunos
polimorfismos en los genes que codifican las enzimas ADH, CYP2E1 y ALDH
estarían asociados con mayor actividad enzimática y con la acumulación de
metabolitos, como el acetaldehído, que presenta un efecto tóxico en el organismo y
produce daño en el tejido hepático. (1–3)
1. MARCO TEORICO
1.1. ALCOHOLISMO

La dependencia alcohólica o el alcoholismo se define según los criterios de

consenso descritos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV, del inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
IV) como un patrón desadaptativo de consumo de una sustancia que conlleva a un
deterioro o malestar clínicamente significativo en un periodo continuado de 12
meses, donde además se deben cumplir 3 o más criterios:

1. Tolerancia.
2. Síndrome de abstinencia.
3. Pérdida de control.
4. Negligencia en actividades.
5. Reducción de la vida social ocupacional o recreativa (abandono de las fuentes
de placer o diversiones).
6. Seguir bebiendo pese a las consecuencias.
7. Pasar la mayor parte del tiempo bebiendo o intentando conseguir el alcohol o
recuperándose de la intoxicación

El alcoholismo supone un serio riesgo para la salud que a menudo conduce a un

desarrollo de enfermedades crónicas que afectan al hígado, al corazón o al sistema
nervioso.

1.2. CIRROSIS
1.2.1. DEFINICION

Según la OMS, la cirrosis hepática se define como un proceso difuso caracterizado

por la fibrosis y cambio de la arquitectura hepática normal, en nódulos
estructuralmente anómalos. Los nódulos no poseen una organización lobular y
contribuyen a la pérdida de la arquitectura normal. El proceso es difuso y debe
afectar a toda la víscera(1).
La cirrosis hepática es con frecuencia la consecuencia del curso prolongado de
diferentes enfermedades que ocasionan daño parenquimatoso reiterado(4).

1.2.2. EPIDEMIOLOGÍA
La cirrosis provoca 800.00 muertes al año en todo el mundo, en Europa y EEUU
tiene una prevalencia de alrededor de 250 casos anuales por cada 100.000
personas. En los varones la prevalencia de 2 veces mayor que en las mujeres. En
España se estima una prevalencia de entre el 1 y el 2% de la población, y es más
frecuente en varones a partir de los 50 años(3).

En el mundo occidental, la causa más común de cirrosis es el alcoholismo, seguido

de la hepatitis viral, aproximadamente el 12% de alcohólicos crónicos desarrollan
cirrosis(4).

En el Ecuador, la cirrosis hepática y las enfermedades del hígado, son la novena

causa de muerte en hombres y es la décima causa en mujeres. La tasa de
mortalidad en el 2008 fue de 9.7 por cada 100.000 en mujeres; mientras que en
hombres fue de 13.7 por cada 100.000. En los Estados Unidos la incidencia es del
0.15%, una afectación de 400.000 personas por año. (5)

1.2.3. ETIOLOGÍA
Son numerosas las causas que provocan una injuria en el hígado que ocasione una
cirrosis. En España el 90% de cirrosis de origen alcohólica y en hepatitis virales (5).

1.3. CIRROSIS ALCOHÓLICA

El desarrollo de la cirrosis alcohólica está relacionado con la cantidad y duración del
consumo de alcohol (6).

El consumo crónico y excesivo de alcohol es una de las principales causas de

enfermedad hepática. En varones, el riesgo relativo de cirrosis hepática es 6 veces
mayor con un consumo de 40-60 gr de etanol por día que, si se ingieren 20gr al día,
y la dosis y umbral cirrógeno medio son más bajos en mujeres que en hombres,
este riesgo aumenta 14 veces si el consumo es de 60 a 80 gr al día. La patología
de la hepatopatía alcohólica consiste en tres lesiones principales, la lesión
progresiva rara vez existe en forma pura: 1) hígado graso, 2) hepatitis alcohólica y
3) cirrosis. El hígado graso existe en >90% de los bebedores cotidianos y los que
beben en forma compulsiva (6).

1.3.1. FISIOPATÓLOGIA
Debido a la injuria crónica que se produce en el hígado, este sucumbe ante una
serie de procesos fisiopatológicos independientes de la etiología que la produce. Se
cumplirán cuatro procesos importantes que son: a) Necrosis del hepatocito con
pérdida de parénquima e inflamación hepática; b) fibrogénesis; c) regeneración e
hiperplasia y d) alteraciones de la arquitectura vascular. La fibrosis es iniciada por
la activación de las células estrelladas. Estas son activadas por varias citoquinas,
receptores, reactivos intermediarios al oxígeno y otras señales paracrinas y
autocrinas. La formación de tejido fibroso depende no sólo de la síntesis excesiva
de matriz, sino también de los cambios en su remoción. Esto depende del equilibrio
entre las enzimas que degradan la matriz y sus inhibidores (4-7).

Son tres las vías fisiopatológicas en el desarrollo de la fibrosis: respuesta inmune,

lesión crónica con cicatrización permanente y respuesta a agentes inductores de
fibrosis; sin embargo, en la mayoría de las enfermedades coexisten más de una vía.
Existen químicos y minerales (etanol, hierro, cobre) que ocasionan incremento en
la producción de colágena y tejido conjuntivo. La fibrosis hepática tiene dos etapas:

a. La primera de ellas es potencialmente reversible y consiste en la modificación

de la matriz extracelular a expensas del depósito de colágena densa con
formación de enlaces cruzados (5).
b. La segunda etapa involucra, no sólo al depósito de colágena, sino también a
la proliferación celular a expensas de miofibroblastos de localización en el
espacio de Disse, con la consecuente aparición de fibrosis sinusoidal y portal.
Estas alteraciones producen distorsión de la arquitectura con formación de nódulos
de regeneración. El incremento de tejido fibrótico modifica la función de los
hepatocitos, por alteraciones de la microcirculación hepática. Finalmente, existe una
mayor respuesta fibrótica en ciertos pacientes con antecedentes genéticos y
factores nutricionales y ambientales aún no caracterizados (5).

El factor transformante del crecimiento b1(TGF-b1) que proviene de las células de

Kupffer y de las plaquetas, y las prostaglandinas PDGF Y EGF provenientes de las
plaquetas, constituye las principales citosinas profibrogénica que activan a las
células estrelladas hepáticas para que se transformen en miofibroblastos. Estas son
las principales células que producen la fibrogénesis con el gran incremento de
colágeno y otros compuestos de la matriz extracelular. El proceso inflamatorio
también contribuye a la fibrosis mediante la secreción de citocinas. El desarrollo
interrumpido de la fibrogénesis produce septos que conectan entre los espacios
portales y los espacios porta de las venas centrolobulillares, produciendo así las
alteraciones en la morfología hepática y formando nódulos de regeneración.
Además, en el espacio de Disse, la matriz extracelular es reemplazada por
colágeno, predominantemente de tipo 1 y 3, y por fibronectina. La fibrosis
subendotelial produce la pérdida de las fenestraciones endoteliales y las funciones
metabólicas del hígado. La formación de depósitos de matriz extracelular y colágeno
da como resultado la formación de pseudomembranas localizadas en el endotelio
sinusoidal, conocida como “capilarización de las sinusoides”. Este proceso dificulta
el intercambio de sustancias entre la sangre sinusoidal y el hepatocito, originando
isquemia y angiogénesis. Con el proceso fibrogénico, aparece la consecuente
formación de neovasos; ésta desempeña un papel importante ya que conlleva a la
descompensación del paciente, debido a los cambios fisiológicos que se producen
por la hipertensión portal debido al aumento de la resistencia vascular portal
intrahepática y la alteración en la relación entre el flujo y resistencia vascular del
territorio portal (6,7).

El sitio de resistencia vascular en la cirrosis ha sido difícil de establecer. En los

pacientes con cirrosis alcohólica las presiones de las venas suprahepáticas (GPSH)
son igual a la presión de la vena porta (PVP), lo que sugiere que el sitio de aumento
en la resistencia incluye la sinusoide completa y que existe una menor
descompresión por anastomosis intersinusoidales en esta enfermedad,
posiblemente debido a una mayor fibrosis intrasinusoidal. Cuando la presión portal
alcanza un valor crítico, se desarrollan vasos colaterales portosistémicos. Las venas
colaterales son el resultado de la dilatación de conductos embrionarios o de la
redirección del flujo dentro de venas existentes, más que de la formación de nuevos
vasos. De acuerdo a como se formen los vasos colaterales, se espera que se
descomprima el sistema portal y disminuya su presión. Paradójicamente, la
extensión de las venas colaterales se correlaciona con el grado de presión portal.
La hipertensión portal se mantiene durante la formación de vasos colaterales por un
incremento en el flujo portal y como consecuencia de la presión elevada, aunque
exista fuga del flujo portal hacia colaterales. La presión en el sistema venoso portal
es directamente proporcional al flujo venoso de ingreso y a la resistencia al paso del
flujo sanguíneo (8,9).

Su fórmula matemática se deriva de la ley de Ohm: P = QXR, en donde P representa

el gradiente de presión portal; Q, el flujo sanguíneo dentro del sistema venoso portal,
y R, la resistencia vascular de todo el sistema portal (7-9).

El incremento de uno o del conjunto de los factores aumenta y perpetúa la presión

portal. Las modificaciones en la resistencia del sistema venoso portal y esplácnico
están determinadas por una serie de mediadores humorales, especialmente el óxido
nítrico (NO) y las prostaglandinas.

1.3.2. FACTORES DE RIESGO DE LA CIRROSIS ALCOHOLICA

El desarrollo de cirrosis depende de varios factores, pero incide la dosis y su

cantidad (100gr/día); cuanto mayor sea la ingestión de alcohol, más aumenta la
probabilidad de presentar cirrosis. En un meta-análisis en que se incluyeron 15
artículos, se demostró que incluso un bajo consumo aumenta el riesgo, con el
consumo de 25g/día, el riesgo relativo estimado fue de 1.5 a 3.6. De acuerdo con
varios estudios, el umbral es de cerca de 40 g / día, que corresponde a 1,1 L de
cerveza, 0,44 l de vino o 0,11 L de licor. El consumo excesivo de 40-80 gr/día en
hombres y de 20-40 gr/día en mujeres por un tiempo de 10 a 20 años producirá 25
indefectiblemente una enfermedad hepática crónica. Sin embargo, no todos los
alcohólicos crónicos desarrollan cirrosis, ya que ésta también se halla relacionada
con factores nutricionales, inmunológicos y genéticos. La mayoría de los pacientes
que consumen alcohol en grandes cantidades desarrollarán hígado graso, pero solo
el 10 al 35% presentarán hepatitis y solamente el 8 al 20% progresara a cirrosis. La
supervivencia de los pacientes, en todos los estadios de la enfermedad hepática
alcohólica, aumenta con la abstinencia, esto se observa en un 66% de los pacientes
(10).

1.3.3. PRESENTACION CLINICA

La historia natural de la cirrosis hepática se divide en 2 fases, que son la

compensada y la descompensada (11-13).

1.3.3.1. FASE COMPENSADA

La fase compensada de la cirrosis se caracteriza por ser asintomática; los pacientes
pueden tener hipertensión portal y várices esofágicas, pero sin clínica alguna.
Mientras progresa, esta enfermedad causa más daño hepático, hasta llegar a la fase
de descompensación en donde ya muestra clínica. Los pacientes pasan de un
estadio compensado a descompensado en una tasa del 5 al 7% por año. En un
estudio que contiene el seguimiento por 10 años, a pacientes con cirrosis hepática
compensada de 43 origen vírico, se observó el desarrollo de hepatocarcinoma en
un 21-32% de los casos, ascitis en un 19.5-23%, ictericia 17%, hemorragia digestiva
alta 4.5-6% y encefalopatía hepática del 1-2%. La fase compensada de la cirrosis
puede manifestarse con anorexia y pérdida de peso, debilidad, fatiga, e incluso la
osteoporosis como resultado de la mala absorción de vitamina D y posterior
deficiencia de calcio (13).

1.3.3.2. FASE DESCOMPENSADA

La fase descompensada es donde hay más deterioro de la función hepática y
produce una mortalidad más alta; dando lugar a complicaciones como la ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía, insuficiencia hepática y
hemorragia por várices debidas a hipertensión portal. Los síntomas y signos clínicos
de presentación pueden incluir ictericia, prurito, hemorragia gastrointestinal,
coagulopatía, ascitis y cambios en el estado mental. Cada uno de estos hallazgos
clínicos es el resultado de la alteración de la función hepatocelular. Se le puede
dividir en 4 estadios clínicos, cada uno con diferente pronóstico (13):

Ilustración 1 Fases de la Cirrosis

 1.3.4. COMPLICACIONES

1.3.4.1. ASCITIS

La ascitis es una complicación que se caracteriza por retención anormal de líquidos

a nivel abdominal; y es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente
cirrótico. El 85% de los pacientes que presentan esta patología tienen cirrosis; el
15% restante se debe a diferentes causas. El 66 % de los pacientes compensados
desarrollarán ascitis en un periodo de 10 años (12).

1.3.4.2. VÁRICES ESOFÁGICAS E HIPERTENSION PORTAL

Las várices esofágicas y la hipertensión portal son de las complicaciones más

comunes en los pacientes con cirrosis. La hipertensión portal está definida como el
incremento de la presión hidrostática del sistema venoso portal, el cual se obtiene
mediante el gradiente entre la vena porta y la vena hepática, y debe ser menor de
5 mmHg (12).

El 90% de los pacientes desarrollarán esta complicación y su mortalidad varía entre

el 25-50%. La hipertensión portal aparece principalmente en pacientes cirróticos,
pero puede haber otras causas que la desencadenen, como trombosis de la vena
porta, tumores malignos, cavernomatosis, traumas, parasitosis y otras causas más.
Las várices esofágicas se forman principalmente cuando el gradiente de presión es
mayor de 10 mmHg. El 50% de los pacientes con cirrosis desarrollan várices a 2-5
cm de la parte distal del esófago (12).

Las várices esofágicas se pueden clasificar endoscópicamente en 4 grados, según

Plaquet: la supervivencia depende de este estadiaje:

 Grado I: venas ligeramente congestivas no tortuosas (12).

 Grado II, venas tortuosas que no protruyen hacia la luz del órgano (12).
 Grado III: venas dilatadas que protruyen hacia la luz del órgano, no
ocluyéndola (12).
  Grado IV, venas que ocluyen completamente la luz del esófago (12).

1.3.4.3. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico complejo presente

en pacientes con enfermedades hepáticas, principalmente cirrosis. La EH cubre un
amplio rango de alteraciones neurosiquiátricas como alteraciones del sueño,
deterioro cognitivo y de la función motora, alteración de la personalidad y pérdida
de consciencia, pudiendo llegar al coma y la muerte. La EH clínica se clasifica en 3
tipos: A, B y C (12, 13)

a. EH tipo A: EH aguda, suele ocurrir en el marco de un fallo hepático fulminante

con necrosis masiva del hígado y una rápida progresión de los síntomas.
Entre las causas cabe destacar las hepatitis virales agudas, intoxicación por
paracetamol o por las reacciones idiosincrásicas a fármacos. Puede ser
reversible o conducir a la muerte. El grado de mortalidad en la EH aguda es
muy elevado y se debe frecuentemente a un aumento de la presión
intracraneal como consecuencia de un edema cerebral (13).
b. EH tipo B: EH crónica, por derivación porto-sistémica sin enfermedad
hepatocelular intrínseca (13).
c. EH tipo C: EH crónica, asociada a cirrosis hepática e hipertensión portal. Es
la más frecuente. También genera derivaciones portosistémicas como
consecuencia de enfermedades crónicas del hígado, generalmente cirrosis,
con 2 una apreciable derivación de la sangre portal a la circulación sistémica
(Encefalopatía Porto-Sistémica, PSE) (13).

1.3.4.4. SÍNDROME HEPATORREANAL

Se trata de una condición clínica grave cuya patogénesis es menos clara. Puede
ser considerada esencialmente como una falla renal funcional originada y agravada
por los mismos factores que generan la ascitis. Hay un aumento paradójico en la
resistencia vascular, con disminución marcada del flujo sanguíneo cortical renal,
reducción en la tasa de filtración glomerular y disminución de la excreción urinaria
de sodio. La mortalidad del trastorno es muy alta, a menos que sea realizado un
trasplante de hígado (12, 13).

1.3.4.5. CARCINOMA HEPATOCELLULAR

La cirrosis es considerada, en la actualidad, como una condición premaligna. En las

últimas dos décadas la incidencia de cáncer de hígado ha venido aumentando,
debido a la diseminación de las hepatitis B y C. El pronóstico de dicha neoplasia en
extremo pobre, pues la tasa de sobrevida es de menos de un año. Existen
alternativas terapéuticas como el trasplante de hígado y la resección selectiva de
lesiones pequeñas, cuando la enfermedad hepática no es muy avanzada, que han
demostrado mejorar este oscuro panorama (14).

1.3.5. EXPRESIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ÓRGANOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
Las personas que padecen cirrosis hepática presentan diarrea, y aumento en la
frecuencia de desarrollo de cálculos biliares pigmentarios; además de hipertrofia de
parótida, siendo frecuente en la cirrosis alcohólica, con un 50%; varices esófago-
gástricas, varices rectales, ectasia vascular, hernia hiatal y gastropatía por alcohol
y úlcera péptica. (5)

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
Se presenta en cirrosis hepáticas avanzadas, la encefalopatía portosistémica, el
flapping tremor o asterixis, exageración de los reflejos tendinosos profundos con
signo de Babinski, rigidez de la musculatura periférica y signos característicos de
degeneración hepatolenticular. También se exterioriza casos de mielopatía
portosistémica. (4,5)
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Los factores de la coagulación, excepto el factor VIII, se ven afectados ante un daño
hepático, ya que son sintetizados en el hígado. El grupo de riesgo incluye a
enfermos con trombocitopenia extrema menor de 25.000 por mm3, alteraciones en
la función plaquetaria o estados de fibrinólisis. (3)

Entre las enfermedades más frecuentes relacionadas a cirrosis hepática se

encuentran:

- Coagulopatía intravascular diseminada CID no es frecuente en la cirrosis

hepática, salvo en casos de sepsis sobreañadida o en los portadores de un
shunt de Le Veen. Recientemente, se ha descrito un aumento del riesgo de
trombosis en los pacientes con cirrosis hepática. (3)
- Anemia con un patrón microcítico, debido a pérdidas gastrointestinales,
macrocítico, por déficit de folato o alcohol y mixto. La anemia se asocia a
leucopenia o trombocitopenia, como una manifestación de hiperesplenismo.
(2)
- Hemosiderosis, provocado por el excesivo consumo de alcohol. (1)

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
- La osteopenia dependiente de una malabsorción de vitaminas liposolubles
en la cirrosis biliar primaria. (3)
- Osteoporosis en pacientes con cirrosis de etiología alcohólica. (2)
- La amiotrofia y la osteopenia, producidas por el sedentarismo, en pacientes
con enfermedad hepática avanzada. )1,2)
- La contractura de Dupuytren es el resultado de un engrosamiento y
acortamiento de la fascia palmar y se atribuye a una proliferación de
fibroblastos y a un anormal depósito de colágeno en la fascia. Su prevalencia
es superior en la cirrosis alcohólica, y en personas con hábito tabáquico y
enólico, diabetes, algo distrofia y en la enfermedad de Peyronie. (2,3)
-
 Ilustración 2 Nódulos de Dupuytren

SISTEMA DERMATOLÓGICO
En la cirrosis hepática son característicos algunos estigmas cutáneos como:

- Los spiders o arañas vasculares, consisten en lesiones vasculares con una

pequeña arteriola central rodeada de pequeños vasos, en la cara, tronco y
extremidades superiores. Las arañas vasculares no son específicas de la
cirrosis hepática, ya que pueden presentarse en el embarazo, los estados de
malnutrición e incluso en personas normales. (2,3)
- El eritema de las eminencias tenar e hipotenar, que además aparece en el
embarazo, el hipertiroidismo y la artritis reumatoide.
- Cambios en las uñas, con la presencia de bandas o estrías horizontales
blanquecinas separadas entre sí por otras zonas de color normal,
denominadas uñas de Muehrcke. Acompañado de desaparición de las
lúnulas ungueales y el enrojecimiento de la porción distal de las uñas. (4)
 Ilustración 3 Enfermedad de Dupuytren

Ilustración 4 Uñas de Muehrcke

SISTEMA ENDOCRINO
- En el alcoholismo se da una sobreproducción de débiles esteroides
andrógenos que son transformados en estrógenos en los tejidos periféricos
como piel, tejido adiposo, músculo y hueso.
- El hiperestrogenismo contribuye a la formación de spiders, y eritema palmar,
así como a los cambios en la distribución del vello corporal. (4)
- La ginecomastia es un signo típico, agravado por el uso de espirolactona, y
consiste en la proliferación de tejido glandular en la mama del varón.
- El hipogonadismo representa un efecto directo del consumo de alcohol y
menos de la cirrosis en sí; no es habitual en otro tipo de cirrosis, salvo en la
hemocromatosis donde existe un depósito de hierro, tanto en la hipófisis,
como en los testículos. Ambos sexos son afectados por elevadas tasas de
infertilidad, cambios en los caracteres sexuales secundarios y pérdida de la
líbido. En el varón se ha documentado atrofia testicular, impotencia y
oligospermia. En la mujer son características la oligomenorrea y una
disminución en los niveles de estradiol y progesterona. (4,5)
 Ilustración 5 Testosterona

1.3.6. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la cirrosis hepática puede establecerse por la historia clínica,

la exploración física, las pruebas de laboratorio y la identificación de las
manifestaciones histológicas características (15).
El descubrimiento de una cirrosis hepática puede llevarse a cabo por distintas
circunstancias:

- El hallazgo de estigmas característicos de una enfermedad crónica del

hígado en el examen físico.
- El descubrimiento de anomalías de laboratorio en el curso de una analítica
rutinaria.
- La aparición de signos de descompensación de la enfermedad.
- El hallazgo de cirrosis hepática en el curso de una laparotomía o de una
necropsia indicadas por otra causa (14)

El proceso diagnóstico de una cirrosis hepática incluye cuatro fases.

 1.3.6.1. HISTORIA CLÍNICA

Son frecuentes la astenia, malestar general y pérdida de fuerza. Pueden

aparecer otros síntomas secundarios a complicaciones de la enfermedad
hepática evolucionada a cirrosis o de la cirrosis en sí (15).

1.3.6.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

En la mayoría de los pacientes cirróticos, el hígado se encuentra aumentado de

tamaño y es palpable por debajo del reborde costal. El lóbulo hepático izquierdo
con frecuencia se extiende hacia hipocondrio izquierdo, debajo del apéndice
xifoides. Un hígado de consistencia dura, pequeño y retraído es signo de cirrosis
avanzada (5).

Otros hallazgos característicos son el eritema palmar, ginecomastia, arañas

vasculares, atrofia testicular, contractura de Dupuytren y manifestaciones de la
hipertensión portal como esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas y venas
superficiales prominentes en la pared abdominal (5).

1.3.6.3. LABORATORIO

Los exámenes bioquímicos que se consideran de utilidad en la cirrosis hepática

son la bilirrubina sérica (conjugada y no conjugada), la alanina y aspartato
aminotransferasa (AST y ALT), la fosfatasa alcalina, la gamma-
glutamiltranferasa (GGT), las proteínas séricas y la proteinograma,
concentración de inmunoglobulinas y tiempo de protrombina (2,5).

 Las Transaminasas: Suelen estar moderadamente elevadas,

normalmente menos de 5 veces el límite superior de la normalidad (<200-
300 U/I). La aspartato aminotransferasa (AST) se halla más elevada que
la alanina aminotransferasa (ALT). La AST se eleva en aproximadamente
el 90 % de los casos y la ALT en el 65 % de los casos, por lo que un valor
normal, no excluye el diagnóstico (2,5).
 El hallazgo de un cociente AST/ALT >2 es muy indicativo de hepatopatía
alcohólica independientemente de la presencia de cirrosis. En la
hepatopatía crónica no alcohólica, el cociente AST/ALT >1, es muy
indicativo de evolución a cirrosis hepática más que de hepatitis crónica
(2,5).

 Enzimas de colostasis: La γ-glutamiltransferasa (GGT) se cree que es

más sensible que las aminotransferasas o la fosfatasa alcalina (FA) en
pacientes con sospecha de hepatopatía crónica y tiene utilidad como
marcador de alcoholismo activo cuando está desproporcionadamente
elevada en comparación con la AST, ALT y la fosfatasa alcalina sérica
(2,5).

La relación GGT/FA > 2,5 es altamente sospechosa de abuso alcohólico,

en especial en pacientes sin enfermedad histológica avanzada (2,5).

La FA suele estar elevada en el 70 % de las cirrosis. Normalmente, sus

valores son menores de tres veces el valor normal. Una elevación
marcada obliga a descartar cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria o carcinoma hepatocelular. Por sí sola no tiene valor en el
diagnóstico de la cirrosis (2,5).

 Concentración sérica de albúmina: Suele estar reducida en fases

avanzadas de la enfermedad. El origen de la hipoalbuminemia es
multifactorial (descenso de la síntesis, hemodilución, menor secreción).
Cuando la hipoalbuminemia es intensa, contribuye a la formación de
ascitis y edemas (2,5).

 Globulinas séricas: Están incrementadas en la cirrosis debido a un

aumento policlonal de inmunoglobulinas. La Ig A está elevada
preferentemente en la cirrosis hepática alcohólica, la Ig G aumenta de
forma preferente en la hepatitis autoinmune y la cirrosis citogenética y en
menor intensidad en la hepatitis viral, y la Ig M se halla incrementada de
 manera preferente en la cirrosis biliar primaria (2,5).

 Tiempo de protrombina: Junto con la albúmina, son índices

diagnósticos útiles y se usan para estimar la función hepática de manera
cuantitativa. Suele estar prolongado en fases avanzadas (2,5).

 Colinesterasa: se trata de una enzima plasmática que se sintetiza en el

hígado y es capaz de hidrolizar distintos ésteres de la colina. Los niveles
séricos están bajos en los procesos hepáticos que cursen con una
disminución de la función hepatocelular, siguiendo un curso paralelo a la
albúmina sérica (2,5).

Además de los exámenes bioquímicos convencionales, la investigación

etiológica en un paciente cirrótico debe incluir:

 Serología viral (VHA, VHB, VHC y VHD).

 Autoanticuerpos (mitocondriales, nucleares de musculo liso, microsomales
hígado-riñon tipo 1 y 2).
 Hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina.
 Cupremia y concentración de ceruloplasmina sérica. Cupruria (2,5).
 α1- antitripsina.
 α- fetoproteína, para el despistaje del carcinoma hepatocelular (2,5).

1.3.6.4. TÉCNICAS DE IMAGEN

Rx SIMPLE DE ABDOMEN: Cuando existe ascitis puede mostrar aspecto borroso

de todo el abdomen con pérdida de las líneas del psoas. Habitualmente se observa
centralización y separación de las asas intestinales (5,6).
 Ilustración 6 Rx Simple de Abdomen

ECOGRAFÍA ABDOMEN: Se utiliza de manera rutinaria en la evaluación de los

pacientes cirróticos. Su principal indicación es la detección precoz del carcinoma
hepatocelular. Permite valorar el tamaño, forma y contorno del hígado, detección de
ascitis y evaluación de la existencia de hipertensión portal. En la cirrosis, la forma
del hígado normalmente está alterada, con hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo
y atrofia del lóbulo hepático derecho. La hipertrofia del lóbulo de Spiegel también es
común. Una relación de lóbulo caudado/lóbulo derecho superior a 0,65 parecía tener
una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cirrosis hepática,
pudiéndose diagnosticar esta con una sensibilidad 84%, una especificidad del 100%
y una exactitud del 93,8%. Algunas series globalmente alcanzan una sensibilidad
del 70%, e incluso menos del 44%. La ecogenicidad del parénquima hepático está
incrementada y es ligeramente irregular, probablemente relacionado con la grasa y
fibrosis, y simplemente indica la presencia de hepatopatía difusa.

Son signos ecográficos de hipertensión portal el aumento del diámetro de la vena

porta (un diámetro > 15mm es diagnóstico de hipertensión portal con una
sensibilidad del 50% y especificidad del 100%), presencia de venas colaterales y
esplenomegalia (5,6).
Con frecuencia la vesícula biliar se encuentra aumentada de tamaño y con paredes
gruesas a consecuencia de la ascitis, la dilatación de las venas vesiculares o la
hipertensión portal (5,6).

Ilustración 7 Ecosonografía de Hígado

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): Las principales indicaciones de la RMN son la

cuantificación y el seguimiento de la sobrecarga de hierro en la hemocromatosis y
para el diagnóstico diferencial entre un nódulo benigno y un carcinoma
hepatocelular de pequeño tamaño (< 3 cm de diámetro) (5,6).

La RM tras la inyección de un agente de contraste, como el gadolinio, se usa para

detectar la hipervascularización de los nódulos, lo cual es sugiere malignidad (5,6).

Ilustración 8 RM de Abdomen
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Debe realizarse ante la sospecha fundada de
cirrosis hepática para detectar las consecuencias de la hipertensión portal (varices
esofágicas y gástricas, gastropatía hipertensiva). La gradación de las varices es
importante, puesto que el riesgo de hemorragia aumenta con el tamaño y es
superior cuando existen anomalías mucosas (5,6).

Ilustración 9 Várices Esofágicas

BIOPSIA HEPÁTICA: Se acepta que es el único método que permite el diagnóstico

seguro de cirrosis hepática en fases compensadas. Es sencilla, barata, de fácil
aceptación por el paciente y segura. La ultrasonografía y la TC se emplean para
guiar la aguja de biopsia (5,6).

En fases avanzadas de la enfermedad, puede estar contraindicada por el riesgo que

conlleva la hemorragia debido a los bajos niveles de protrombina y plaquetas. En
estas situaciones, se puede llegar al diagnóstico con los métodos de laboratorio e
imagen antes señalados o bien realizando una biopsia hepática por vía transyugular
(5,6).

En la cirrosis, la biopsia hepática además de confirmar el diagnóstico, puede

establecer el tipo y la gravedad, así como el grado de actividad histológica, tipo
morfológico y etiología de la cirrosis. La presencia de grasa es sugestiva de
alcoholismo, obesidad y diabetes, aunque también se observa con fármacos (5,6).
 Ilustración 10 Biopsia de Hígado

Los hepatocitos en vidrio esmerilado se observan en la infección crónica por el virus

de la hepatitis B. La lesión de los conductos biliares se observa en la cirrosis biliar
primaria, y la fibrosis periductal sugiere colangitis esclerosante primaria. El cúmulo
marcado de hierro sugiere hemocromatosis. La biopsia es a menudo esencial en el
diagnóstico de carcinoma hepatocelular asociado a la cirrosis.

1.3.6.5. ESTRATIFICAR EL RIESGO

Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis se estratifica de

acuerdo con el estadío en el que se incluye el paciente. (5)

Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cirrosis hepática compensada

desarrollarán un episodio de descompensación o un hepatocarcinoma antes de
morir. Ambos acontecimientos, el episodio de descompensación o el desarrollo de
hepatocarcinoma, están íntimamente relacionados con la presencia de hipertensión
portal clínicamente significativa y el grado de insuficiencia hepática, valorado por el
índice MELD, un índice pronóstico que incluye en una fórmula matemática compleja,
la bilirrubina, el INR y la creatinina. (3,4)
 Ilustración 11 Clasificación de Child-Pugh

1.3.6. TRATAMIENTO

La posibilidad de efectuar una terapia específica sobre la etiología de la cirrosis es

limitada, ya que es relativamente frecuente que la enfermedad se diagnostique
cuando ya está avanzada. En el caso de la cirrosis alcohólica, es importante que el
paciente abandone el alcohol, aunque desgraciadamente ello no supone la remisión
de la enfermedad; una situación similar se presenta también para las cirrosis de
origen vírico (15-17).

El efecto de las terapias específicas tales como las sangrías (hemocromatosis), los
antivirales (hepatitis B y C en etapas tempranas previas al desarrollo de cirrosis), la
D-penicilamina para quelar el cobre (enfermedad de Wilson), los inmunosupresores
(cirrosis de origen autoinmune) y el ácido ursodesoxicólico (cirrosis debidas a una
colestasis), es bastante limitado, estando incluso contraindicado en la cirrosis vírica
una vez que se tiene la confirmación diagnóstica mediante biopsia.

Se aconseja reposo y una dieta para pacientes con hepatopatía:

a. Ingesta de proteína animal: 0,5 g/Kg de peso.

 b. Restricción de sodio en función de los electrolitos presentes en orina.
c. Restricción de la ingesta líquida a 1.200 ml/día.

Es importante evitar los estados de desnutrición, pudiendo valorarse la introducción

de complejos vitamínicos en caso de que existan estados carenciales,
fundamentalmente de vitaminas B, C, K y ácido fólico. Los hepatoprotectores no son
necesarios.

En cualquier caso, la terapia definitiva de la cirrosis es el trasplante de hígado.

Actualmente la supervivencia de los pacientes trasplantados al cabo de 5 años se
sitúa en el 80%. Sin embargo, no hay que olvidar que el riesgo quirúrgico en el
paciente cirrótico, y especialmente la cirugía abdominal necesaria para el trasplante,
es elevado, lo que hace que la cirugía deba reservarse para situaciones en las que
su no realización conlleve un riesgo mortal para el enfermo.

Es fundamental, por tanto, optimizar el tratamiento de los pacientes con cirrosis,

tanto para mejorar su calidad de vida como para prevenir las complicaciones más
graves y minimizar los riesgos del trasplante hepático.

Actualmente y dadas las limitaciones que tienen los tratamientos existentes, se

están buscando nuevos blancos terapéuticos potenciales para revertir la cirrosis. A
esta búsqueda ha contribuido, sin ningún género de dudas, la gran cantidad de
información disponible respecto a los mecanismos fisiopatológicos que participan
en el desarrollo de la fibrosis hepática; en este sentido, se han estudiado un
sinnúmero de estrategias terapéuticas para enlentecer el progreso de la cirrosis o
incluso revertir el proceso fibrótico, pero lo cierto es que ese blanco terapéutico tan
ansiada mente buscado aún no ha sido encontrado. A continuación, se analiza
someramente el abordaje terapéutico de las principales complicaciones de la
cirrosis hepática.

Ascitis: Se recomienda dieta hiposódica, cuya finalidad es la consecución de un

balance negativo de sodio. Diuréticos: espironolactona (compuesto más utilizado y
de mayor eficacia), furosemida. Se empieza usando el primero y si no es suficiente
se añade el segundo fármaco, incrementando siempre la dosis de forma progresiva.
Las dosis máximas son 400 mg para la espironolactona y 120 mg para la
furosemida.

Síndrome hepatorrenal: El tratamiento definitivo es el trasplante ortotópico

hepático. El tratamiento puente es la terapia vasoconstrictora: telipresina 0,5-2
mg/4-6 h; noradrenalina en perfusión IV continua 0,5-3 mg/h; midorina más
ocreótido 2,5-12,5 mg/8 h más 100-200 μg/8 h; albúmina (administrada junto con
los vasoconstrictores): 1 g/kg/día (19).

Varices esofágicas: Se emplean fármacos betabloqueantes adrenérgicos no

selectivos: propanolol y nadolol. Estos fármacos previenen la aparición de
hemorragias secundarias a las úlceras esofágicas, ya que reducen la presión portal,
disminuyendo simultáneamente el riesgo de ascitis o peritonitis bacteriana
espontánea. También se realiza ligadura endoscópica con bandas, que en la
actualidad representa el tratamiento de elección (20).

Encefalopatía hepática: Se trata con disacáridos no absorbibles (lactulosa,

lactitiol) y antibióticos no absorbibles: neomicina, paramomicina, metronidazol.

Peritonitis bacteriana Espontánea: Se utilizan cefalosporinas de segunda o

tercera generación vía IV y seroalbúmina humana para expandir el volumen
plasmático, porque disminuye la incidencia de insuficiencia renal y la mortalidad.

Carcinoma hepatocelular: En estos casos se opta por el trasplante de hígado, en

pacientes con un tumor único inferior a 5 cm o tres tumores de 3 cm cada uno.
CONCLUSIÓN
La cirrosis es una enfermedad que afecta a varones en mayor proporción, siendo el
consumo crónico de alcohol la principal causa. El sangrado digestivo es el principal
motivo de hospitalización. La mayoría de casos llegan en estadios avanzados de
enfermedad.

La cirrosis hepática representa una de las principales causas de morbimortalidad en

el mundo occidental. El abuso de alcohol y la infección por el VHC constituyen las
causas más frecuentes en nuestro medio. La mayoría de las manifestaciones
clínicas y biológicas de esta enfermedad tienen su origen en el deterioro progresivo
de la función hepática y en las consecuencias del shunt portosistémico asociado a
la hipertensión portal. El diagnóstico viene sugerido por el hallazgo de estigmas
característicos en el examen físico, el descubrimiento de anomalías de laboratorio
en el curso de una analítica rutinaria o por la aparición de signos de
descompensación de la enfermedad. Aunque el manejo de la cirrosis y de sus
complicaciones requiere de un medio especializado, el médico de atención primaria
puede desempeñar un papel primordial, si conoce los principios básicos que ayudan
a prevenir y tratar las complicaciones.
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