LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama pasien : Tn.h

 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 56 tahun
 Alamat : Turida
 Agama : Islam
 Suku : Sasak
 No. RM : 61 15 66
 Ruang : ICU
 MRS : 11 Januari 2019
 Tgl. Pemeriksaan : 23 Januari 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium 11/01/2019

 Hb : 14,3 gr/dl
 RBC : 6,24 103/µl
 HCT : 43 %
 WBC : 9,6 103/µl
 Plt : 230 103/µl
 Na+ serum : 136 mmol/ l
 K+ serum : 4,1 mmol/ l
 Cl- serum : 105 mmol/ l

 Kimia Klinik (11/01/2019)

 GDS : 319 mg/dl
 Kreatinin : 1,0 mg/dl
 Ureum : 26 mg/dl
 SGOT : 12 mg/dl
 SGPT : 14 mg/dl
Laboratoirum tgl 12/01/1

As URAT: 3.8

Glukosa darah puasa: 253

Glukosa 2 jam PP: 279

Hba1c: 11.8

Lemak

Kolesterol total: 237

HDL Kolesterol: 30

Ldl kolesterol: 165

Triligserida: 163

 laboratorium 17/01/2019
 Hb : 13,1 gr/dl
 RBC : 5,63 103/µl
 HCT : 39 %
 WBC : 32,570 103/µl
 Plt : 193 103/µl
 Neutrofil : 90.3
 Albumin : 3.3
 GDS: 155

Lab tgl 21/01/19

HB: 13.4

LEUKOSIT: 51490

RBC: 5.84

PLT: 129.000
HCT: 45

Urinalisa tgl 21/01/19

Protein: +1

Glukosa +3

Keton +2

Bilirubin +2

Leukosit +2

Sedimen urin tgl 21/01/19

Leukosit: 101

Eritrosit: 101

Bakteri 611

Jamur 81

Lab tgl 22/01/19

 Ureum: 88
 Kreatinin: 1.0
 Gds: 325
 Albumin: 3.1

Lab tgl 23/01/10

Hb 14.0

Leukosit 45680

Rbc; 6.21

Plt: 130.000

Hct: 47

GDS : 224 (09.00)

GDS: 180 (16.58)

MRI Brain 12/01/19

- Tampak pelebaran spinal cord, stinggi VC, disertai lesi yang tampak isointens
pada TIWI dan hiperintes pada T2 W1 spinalis setinggi VC 2-6
- Indensitasi ringan canalis spinalis setinggi VC 5-6 (Sugestif ec bulging disc VC 5-
6, namun sulit dinilai karena terdapat axial section
- Strukut cerebral supratentorial tak tampak tanda mengarah lesi iskemik,
perdarahan, SOL dan malformasi vascular
- Kesan : sugestif transverse myelitis level VC 2-6
-

CT SCAN THORAKS + KONTRAS (16/01/19)

- Tak tampak discrete masa pada cavum pleura/ cavum thoraks

- Pleuropneumonia sinistra ( efusi pleura bilateral)

Imunoserologi ( 22-01-19)

Anti HSV 1 IgG : POSITIF

Anti HSV 1 IgM: Negatif

Pemeriksaan ANA TEST (22-01-19)

Titer 1: 100

Pola ini dapat ditemukan pada kondisi/ keadaan : Overlap syndrome Polymyositis and
Sclerosis/Scleroderma, Progesive Systemic Sclerosis (PSS) (difuse form), Polymositis
Dermatomysitis,SLE, Rheumatoid arthritis, Mixed Connective Tissue, Disease (MCTD),
Raynauds syndrome, Sjogen Syndrome

Hasil ANA IF positif masih dapat ditentukan populasi sehat, dengan umumnya titer rendah
Disarankan untuk pemeriksaan lanjutan ANA Profile jika indikasi klinis yang mengarah
kepada penyakit autoimun

Ventilasi : 02 masker 10 lpm

Terapi ; :

 Aminofluid 1000 cc/24 jam

 Tutofusin ops 500 cc/24 jam

 Asering 500 cc/24 jam

 Micafungin 100 mg/hari

 Meropenem 1g/8jam (Hari ke 7)

 Moxifloxacin 500 mg/ hari (hari ke 7)

Novorapid dan lavemir injeksi (dari neuro)

Gds >300 +dosis 4 IU

>200 +dosis 2 iu

120-200 dosis tetap 38 IU

Itu obat yang ditulis di cppt tgl 23

List semua OBAT DIBERIKAN KE PAK HARYONO dari berbagai dokter

Fartison 1A/8 JAM

PCT 1GR/8 JAM

COMBIVENT NEBU/8JAM

MEROPENEM 1 GR

MOXIFLOXACIN 500 MG
FLUCONAZOLE/MICAFUNGIN

RANITIDIN 1a/12 JAM

NEUROBION 1a/12 JAM

Meticobam1 a/12 jam

Lavemir 1x34 IU

Novorapid 3x34 IU

Trimenza 3X1 K/P

Gabapenem 2x1

Mional 3x1 K/p

VIP albumin 3x2 cap

Atrovastatin 0-0-20

New diatab 3x2 tab(bila mencret)

Cek gds
FOLLOW UP

TANGG SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

AL

11/01/19 kelemahan GCS = E4V5M6 TIA dd cvd -MRI BRAIN

anggota gerak infark + DM
(+) KU: lemah +HT Cek lab

TD 146/66 mmHg Tx:

RR 18 x/menit Bed rest head up

30
N 80 x/menit
Infuse rl 14 tpm
Temp. 36,5 0C
Drip neuro bion 1
Motorik ampul dalam
RL/hari
2 5
Inj santagesik 1 A
5 5 bila nyeri kepala

Inj ranitidine 1A/

12 jam
Lab tgl 11 dl dan kimia klinik P.o aspilet 4x1 tab
besok 1x80 mg

Atrovastatin 1x40

CPG 1x75 mg

12/01/20 kelemahan GCS = E4V5M6 Susp progresif Mri brain dan

19 anggota gerak stroke dd cervical
(+), lemas KU: lemah myelitis
memberat +DM+HT Tx:
pada tangan TD 125/60 mmHg Stop CPG+
dan kedua RR 18x/menit ASPILET
kaki Stop atrovastatin
N 80 x/menit Inj MP 250 mg/6
jam
Temp. 36,6 0C Inj ranitin 1A/12
jam
Motorik Inj santegsik stop
KIE kondisi pasien
1/2 3
Pasang foley
3 3 kateter
13/01/20 kelemahan GCS = E4V5M6 Myelitis -Gabapentin 1x300
19 anggota gerak KU: lemah transversal +DM mg
(+), kram dan TD 116/70 mmHg Blader training
terasa RR 18 x/menit Atrovastatin 1x20
kesemutan di N 78 x/menit Tx lain lanjut
ekstrimitas 0
Temp. 36,5 C
Motorik
1 1
1 1

Hasil ct brain tgl 12 :

14/01/20 kelemahan GCS = E3V4M6 Myelitis TAX LAIN

19 anggota gerak KU: lemah transversa LANJUT
(+), batuk (+) TD 140/61 mmHg cervical Prolaxan syrup

RR 20x/menit +DM+HT 3x15 cc

N 78 x/menit
Temp. 36,7
Motorik
11
11

15/01/20 Kelemahan GCS = E3V4M6 Myelitis -durogesic patch

19 anggota gerak KU: lemah transversa 12,5
(+) TD 130/67 mmHg cervical Gabapentin 2x300

RR 20x/menit +DM+HT mg

N 80 x/menit -Myonal 3x1

Temp. 36,8 Tx lain lanjut

Motorik
11
1 1
17/01/19 Kelemahan nEURO Myelitis -inj metylcobal
anggota gerak transversal 1A/hari
(+), nyeri (-), GCS = E3V4M6 Injeksi MP hari
 SESAK (+) KU: lemah terakhir
TD 106/75 mmHg SARAN: TES
RR 20x/menit ANA IF
N 80 x/menit TES IGg IGm hbv
Temp. 36,6 1 dan hbs
Motorik
11
11

HASIL LAB TGL 17 ADA

KONSUL PARU
DARI IPD

18/01/19 SESAK (+) PARU Pneumonia+ -inj ceftriaxone

08.00 Rh -/-, wh -/- efusi pleura Inj meropenem
bilateral 1gr/8 jam
02 8-10lpm

Neuro HAP (Hospital Tx

10.45 Sesak (+) S/ sesak acquired Lanjut Chest FT
Motorik pneumonia)+ bila ku baik
11 myelitis Nb : bagian fisio
11 transversal sudah chest
FT sejak tgl
17) jadi ada
chest FT dan
lat ROM
11.00 SESAK Td: 154/70
N : 90
RR: 30X

15.30 SESAK (+), Ku/lemah ADVICE IPD :

FEBRIS Td : 60/P VASCON
NADI 102 0.05
 02 10 LPM Observasi
GDS 108
ADVICE PARU
MOXIFLOXAN
400 MG
Pindah ICU

Advice neuro
Pindah icu

19/01/19 Sesak (+) Anastesi MYELITIS O2 masker

S: sesak TRANVERSA+ reservoir 10
0: TD 168/80 hap+sepsis lpm
N: 111X Head up
T: 40.5 Nebulizer
GCS 456 combivent/4
jam
Pasang NGT
Sonde susu
diabetasol
6x150 cc
Infus infumal 1000
cc/24 jam
VIP albumin 3x2
caps
PCT 1 gr/8 jam
Kompres dingin
Cek gds/hari
Neuro : tx lanjut Cek AGD ULANG
Motorik Levosol stop
1/0 1/0 Tx lain lanjut
 1/0 1/0

20/01/19 sesak Ku lemah

Td; 110/57
Hr: 74
T : 37

Anestesi Kultur DUS

Rh +/+, wh -/- Nacl 3% 8 tpm
Pneumonia (+) IUFD aminofilin
Efusi pleura sin ista 500/24 jam
Spnde susu 6x 150
Tx lain lanjut
21/01/19 Sesak (-) Anestesi Myelitis anestesi
Td: 133/79 +paraplegi+pne 02 NC 2 lpm
N: 81x monia Coba diit oral
Rh +/+ Plan : kultus DUS
Tx lain lanjut

Dari neuro
Coba diit per oral
Bubur dm 3x/hari
Diatab 3x2
Loperamid 3x1 tab
Tx lain lanjut
22/01/19 Sesak (+) Anestesi MYELITIS+pne Tx lain lanjut
T: 38,5 umonia+sepsis Plan : anti jamur
Vesikuler +/+, rh +/+, wh -/- Cek BUN, SC,
TD: 145/85 ALBUMIN
N: 80
URINE 450 ml/24 jam
CM : 1800
 Perawat
Spo2 100%
Infuse aminofluisd dan asering
14 tpm
02 masker NRB 10 LPM
24/01/19 Sesak (-) Anestesi MYELITIS ANESTESI
Tidak ada TD: 140/72 TRANSVERSA Infuse asering
keluhan N; 70X +pneumonia 1000cc/24
GDS ; 120 membaik jam
Spo2: 99 Diet DM 3x1
T: 36,7 (2000) kkal
Minum bebas
Motorik ekstra jus
0-1 0-1 1x200 cc
0-1 0-1 tanpa gula
Lain” lanjut

Ipd
Novorapid 3x34
Levemir 1x34