FDEUG02/01

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
PROYECTO SERVICIO COMUNITARIO

Ciudad Guayana, ____de ________de 20__

Proyecto de Servicio Comunitario

del Estudiante de Educación Superior

Período Académico: ___________

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________
Cédula de Identidad: _____________ Exp: __________ Año/Semestre: _________
Carrera: __________________ Mención: __________________________________
Dirección de Habitación: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono de Habitación: _____________Teléfono Celular: ______________________
Correo Electrónico: _____________________________________________________

2. DATOS DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto:________________________________________ ___________
Institución receptora del Servicio: _________________________________________
Dirección:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Teléfonos:___________ Correo Electrónico:_________________________________
Representante de la Institución receptora del Servicio: _________________________
Teléfono de Oficina: _______________ Teléfono Celular:_________________ ____
Lugar de Prestación del Servicio: _________________________________________
Fecha de inicio: ______ Número de Horas semanales de Prestación del Servicio: _____
Horario de prestación del Servicio:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Observaciones: _________________________________________________________

__________________________________
Coordinador(a) de Servicio Comunitario
del Estudiante de Estudiante Superior
Estudiante
C.I.:__________________ Escuela de ____________