A. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 5 s/d Rp.

10 JUTA
- Persyaratan Administrasi Rekanan :
1. SIUP/SIUJK
2. TDP
3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta
perubahan
4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT
5. FC KTP Direktur
6. FC Tanda Terima SPT Tahunan

- Mekanisme pencairan melalui GU

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas
- Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir)
1. Surat Pesanan
2. Kuitansi
3. Nota Pembelian
4. PPHP

B. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 10 s/d Rp. 50 JUTA

- Persyaratan Administrasi Rekanan :
1. SIUP/SIUJK
2. TDP
3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta
perubahan
4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT
5. FC KTP Direktur
6. SK Domisili Usaha
7. FC Tanda Terima SPT Tahunan

- Mekanisme pencairan melalui GU

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas
- Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir)
1. Surat Kesepakatan Harga
2. Lampiran Surat Kesepakatan Harga
3. SPK
4. Kesanggupan Kerja
5. Kuitansi
6. PPHP

C. PENGADAAN Rp. 50 s/d Rp. 200 JUTA

- Persyaratan Administrasi Rekanan :
1 SIUP/SIUJK
2 TDP
3 Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan
4 FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT
5 FC KTP Direktur
6 Sertifikat Keahlian /SKA
7 SK Domisili Usaha
8 Referensi Bank Jatim
 9 FC Tanda Terima SPT Tahunan
10 SBU Konversi (khusus untuk pengadaan konstruksi dan konsultan)
11 Form Isian Kualifikasi

- Mekanisme pencairan melalui LS

- Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas
- Lampiran yang diperlukan untuk pencairan :
1. Dokumen Kontrak (Contoh file terlampir)
2. Kuitansi
3. SSP
4. PPHP (BA Serah Terima dan BA Pemeriksaan / P1)
5. BPJS Ketenagakerjaan (Oleh Rekanan)
6. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran (Dari Rekanan)
7. Foto Barang / Kegiatan
8. Referensi Bank Jatim
 Contoh Blanko Surat Pesanan Kop UPTD Puskesmas

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/ …(Nomor pada saat tgl awal pesanan)... /418.48..../2016

Paket Pekerjaan : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Alamat : ...........................
Selanjutnya disebut : Pejabat Pengadaan

Dengan ini memerintahkan :

Nama : ............................
Alamat : ………………….
yang dalam hal ini diwakili oleh : .........................
selanjutnya disebut : Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

Kuan Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama Barang Satuan
titas (Rp.) (Rp.)

1 …………………. …. …. …. ….

2 …………………. ….. ….. ….. …..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) ….

TERBILANG : ..........................

2. Tanggal Barang Diterima : ……………….. (Tgl Selesai Pekerjaan)

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian : dihitung awal pekerjaan sampai dengan Tgl selesai pekerjaaan (berdarakan hari
kalender)

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : (Puskesmas ……..)

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Kediri, ……………. (Tgl Awal Pekerjaan)

a Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas ………………
Pejabat Pengadaan

Paraf PPTK

Paraf PPK
b ……………………………..
NIP: ………………..

Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama CV. …………………

………………………………
Direktur
Contoh Blanko Kuitansi

Kwitansi No : 03/rtb/II/2016

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Adan-

Adan

Banyaknya uang : Delapan Juta Rupiah

Untuk Pembayaran :Belanja Modal peralatan dan mesin - alat kedokteran gigi
UPTD Puskesmas Adan-Adan 2016, berdasarkan Surat
Pesanan Nomor : ……………………… (Terlampir)

Program : Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pd BLUD

Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Kode Rekening : 39.01.5.2.3.34.02
Perincian :
Penerimaan : Rp 8.000.000,-
PPN Rp. 727.275,-
PPH 22 Rp. 109.100,-
Jumlah : Rp. 7.163.625,-

Terbilang : Rp. 8.000.000,-

Kediri, Pebruari 2016

YANG MENERIMA

Mengetahui/ menyetujui Lunas dibayar tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drg. PRIYATNO SANTOSO

NIP. ............................ ETIK JUMIATI
NIP ................................
 Contoh Blanko PPHP pengadaan 5 – 10 juta

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA
Nomor : 602.1/…………/……../2016

Pada hari ini ……… tanggal …………….. bulan ……… Tahun Dua Ribu Enam
Belas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 188/
……/418.48/2016 tanggal ….. Januari 2016 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

………………………….. pada UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab. Kediri Jabatan PPHP

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang/jasa ………………………… UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab.
Kediri dari :

Nama Perusahaan : CV. …………………

Alamat Perusahaan : ……………………….

Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) / Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/
………/418.48/2016 tanggal ………….. dengan jumlah/jenis pekerjaan :

HARGA JUMLAH
KUANTI
NO. NAMABARANG SATUAN SATUAN HARGA
TAS
(Rp) (Rp)

1 …….. …….. …….. …….. ……..

2 …….. …….. …….. …….. ……..

3 …….. …….. …….. …….. ……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) …….. …

TERBILANG: ……………………

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik
b). Kurang / tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang dan/atau
Pengurus Barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAAN

(Nama PPHP)

PENYEDIA BARANG
CV. ………………..

………………
Direktur
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 602.1/…………./……/2016

Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan ………. Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….
NIP : …………..
Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas …………….Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188.45/

…../418.32/2016 tanggal ……….. tentang Penetapan Penyimpan Barang Pada Satuan Kerja
Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016 telah menerima barang yang diserahkan
oleh : CV. ………………. sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/
…………../418.48/2016 tanggal …………………..
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
KUANTI
NO. NAMABARANG SATUAN SATUAN HARGA
TAS
(Rp) (Rp)

1 …….. …….. …….. …….. ……..

2 …….. …….. …….. …….. ……..

3 …….. …….. …….. …….. ……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) ……..

TERBILANG: ……………………

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 6 (enam)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ………………….
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
CV. …………………. Penyimpan Barang

…………………. ………………….
Direktur NIP…………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
D I N A S K E S E H ATA N
Jl. Pamenang No. 1 C Telp. 0354-683756 Fax. 0354-680445
Website :www.dinkes.kedirikab.go.id – email : kesehatan@kedirikab.go.id
KEDIRI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEMBELIAN ALAT ……………………………
NOMOR : 602.1/………… /……./2016

Pada hari ini ………… tanggal ………… Bulan ………… Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Pemberi Pekerjaan :
Nama : …………
Jabatan : Pejabat Pengadaan /
Alamat : Jln. Pamenang No.1 C Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).

II. Pelaksana Pekerjaan :

Nama : …………
Jabatan : Direktur CV. …………
Alamat : …………
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan)

Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor :
602.1/…………/418.48/2016 tanggal …………, dimana Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak
Kesatu semua Barang/Jasa : ………… UPTD Puskesmas ………… Dinkes Kab Kediri dalam keadaan
baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/………… /

418.48/2016, tanggal …………
b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602.1/………… /……/2016,
tanggal …………

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan, Yang Menyerahkan,

Pihak I Pihak II
Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas ………………. CV. …………

……………………….. ………………….
NIP. ………… Direktur

Mengetahui,
Kepala UPTD ………….
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

………………………..
NIP. …………
Blanko Nota Pembelian

- Blanko Nota Pembelian Rekanan bervariasi karena berasal

dari Rekanan, diharapkan yg ada Kop CV dan alamat
(Minimal Stempel) di bagian atas
- Pada kiri bawah, di tanda tangani oleh Penerima Barang
(Pengurus Barang Puskesmas)
- Pada kanan bawah, di tanda tangani oleh Rekanan dan
dibubuhi Stempel)
- Dibalik nota Mengetahui PPK